Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS)

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) Nilgün Yılmaz Demirci Giriş Akciğer kanserinde mediastenin evrelemesi, tedaviyi planlamak için oldukça önemlidir. Uzak organ metastazı olmayan olgularda, mediastinal lenf nodu tutulumu cerrahi rezektabilitenin ve prognozun önemli belirleyicisidir. Özellikle rezektabilite şansı olan olgularda sadece radyolojik bulgulara dayanılarak tedavi planı yapılmamalıdır. Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Derneği nin (ACCP) 2007 yılında yayınladığı rehberde güvenilir mediastinal evreleme için doku tanısına gerek olduğu belirtilmektedir [1]. Evrelemede mediastinoskopi veya mediastinotomi altın standart kabul edilse de transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) ve endosonografi eşliğinde aspirasyon yöntemleri (EBUS-TBİA, EUS-İA) cerrahiye alternatif yöntemlerdir. Fleksibl bronkoskopi Bronkoskopi, havayolunun değerlendirilmesinde tanısal ve terapötik amaçla yaygın bir şekilde kullanılan, rijit veya fiberoptik bronkoskopla uygulanan girişimsel işlemdir. Akciğer kanserinde iyi bir radyolojik değerlendirmenin ardından, bronkoskopi ile önce endoskopik inspeksiyon yapılır. Radyolojinin klavuzluğu ile de santral örnekleme ( endobronşiyal forseps biyopsi, endobronşiyal iğne aspirasyonu, bronşiyal fırçalama, bronş lavajı, otofloresans bronkoskopi), periferik örnekleme( transbronşiyal akciğer biyopsisi, elektromanyetik navigasyon, bronkolveolar lavaj) veya bronş dışı örnekleme( transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisi, endobronşiyal ultrasonografi) yöntemlerinden hangisinin kullanılacağına karar verilir [2]. Endobronşiyal forseps biyopsi(efb); bronş duvarından histolojik örnekleme imkanı sağlar. Submukozal ve peribronşiyal lezyonlarda tanı değeri düşük olup görünen akciğer kanserinde tanısal değeri ortalama % 80 dir. Histolojik olarak tanı değeri skuamöz hücreli karsinom ve küçük hücreli akciğer kanserinde en yüksektir (sırası ile % 88 e %85) [3]. Bronşiyal fırçalama; proksimaldeki şüpheli lezyonlardan veya floroskopi eşliğinde periferik lezyonlardan özel fırçalarla hücre kümeleri alınmasına olanak sağlar [2]. Sant- 281

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Akciğer Kanserinde Teknikleri (FOB, Tanı ve Otofloresan Evreleme Teknikleri bronkoskopi (FOB, EBUS, Otofloresan EUS) bronkoskopi EBUS, EUS) ral tümörler olan skuamöz hücreli karsinom ve küçük hücreli akciğer kanserinde tanıya katkısı yüksektir. Endoskopik lezyonlarda EFB ile birlikte kullanımı ile tanı oranı artmaktadır (%79-%96) [3]. Bronş lavajı; malign hastalıkların sitolojik incelemesinde kullanılan bu yöntemde, lezyonun bulunduğu havayoluna bronkoskopik kanaldan serum fizyolojik verilip bir kaba aspire edilir. Forseps ve fırça biyopsilerinden sonra alınan bronş lavajı, alınan örnekteki hücre sayısını arttırır. İngiliz Toraks Derneği nin tanısal fleksibl bronkoskopi rehberinde, endoskopik olarak görülen tümörü olan hastaların en az % 80 inde tanı başarısını artırmak için biyopsi, fırçalama ve bronş lavajı yöntemlerinin birlikte kullanılması önerilmektedir [4]. Endoskopik olarak görülebilir lezyonun olmadığı durumlarda, fiberoptik bronkoskopi ile tanı daha zordur. Fluoroskopi rehberliğinde transbronşiyal biyopsi (TBB), bronşiyal fırçalama ve yıkama örnekleri ile periferik akciğer tümörlerinin % 40-80 ine tanı konabilmektedir. Periferik lezyonlarda transbronşiyal iğne aspirasyonunun (P-TBİA) fluoroskopi eşliğinde kullanılması, periferik yerleşimli akciğer kanserlerinde ortalama % 60 oranında tanı verimliliği sağlayan yararlı bir tekniktir. Periferik lezyonlarda bronş lavajı, bronşiyal fırçalama ve TBB ye P-TBİA nun eklenmesi bronkoskopinin tanısal duyarlılığını artırabilir. P-TBİA nın tanısal verimliliğini etkileyen faktörlerden birisi de lezyonun büyüklüğüdür. Çapı 2 cm den küçük lezyonlarda tanı oranı % 33 iken, 2 cm den büyük lezyonlarda bu oran % 76 dır [5]. Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA); Bronkoskopi esnasında TBİA tanı değerini arttırmakla birlikte akciğer kanserinde tanı ve evrleme olanağı da sunmaktadır. 21 veya 22 gauge lik sitolojik transbronşiyal aspirasyon iğneleri ile gerçekleştirilir. TBİA derin submukozal alan ile trakea veya bronşlara komşu kitleler, lezyonlar ya da lenf nodlarından iğne aspirasyonu ile örnekleme yapılmasıdır. Bu sayede TBİA akciğer kanserinin tanısı ve lenf nodu evrelemesinde önemli role sahiptir. TBİA ile evrelemede örneklemeye N3 lenf nodundan başlanır, daha sonra N2 ve N1 lenf nodları örneklenir. TBİA oldukça güvenli bir işlem olup komplikasyonları nadirdir. Hemoraji, perikardit, pnömotoraks, pnömomediasten, hemomediasten ve bakteriyemi bildirilen komplikasyonlardır [6]. İşlem öncesinde iyi bir radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde TBİA yapıldığı zaman akciğer kanseri tanısında sensitivite % 58, spesifite % 100, pozitif perdiktif değer % 100, negatif prediktif değer % 37 ve doğruluğu % 66 bildirilmiştir [7]. Pozitron emisyon tomografi (PET)-BT rehberliğinde TBİA yapıldığı zaman ise akciğer kanser evrelemesinde sensitivite % 100, spesifite % 94, pozitif perdiktif değer % 100, negatif prediktif değer % 79 ve doğruluğu % 95 e çıkmaktadır [8]. TBİA nda başarı bronkoskopistin eğitim ve deneyiminden doğrudan etkilenmekle birlikte lenf nodunun lokalizasyonu, boyutu, kullanılan iğnenin türünden de etkilenir. Küçük hücreli akciğer kanserinde pozitif aspirasyon olasılığı küçük hücreli dışı akciğer kanserine göre daha yüksektir [9]. TBİA nun akciğer kanseri tanı ve evreleme duyarlılığı % 14-100 arasında değişmekte olup ortalama sensitivite % 78 dir [1]. 13 çalışmanın yer aldığı bir meta-analizde akciğer kanseri tanısında TBİA nun sensitivitesi % 39, spesifitesi % 99 olarak bildirilmiştir [10]. TBİA nun yalancı negatiflik oranı ortalama % 28 ( 0-66) yalancı pozitiflik oranı ortalama % 0 iken spesifite % 100 olarak bildirilmiştir. Malign tüm olgulara bronkoskopi yapıldığından uygun olgularda TBİA denenmelidir ancak yalancı pozitiflik oranı yüksek olduğundan lenf nodu boyutu çok büyük olmayan olgularda tercih edilmemeli ve negatif sonuçlar verifiye edilmelidir [11]. TBİA nun sağ paratrakeal ve subkarinal alandaki metastazı saptama sensitivitesi sol 29 2

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Akciğer Kanserinde Teknikleri (FOB, Tanı ve Otofloresan Evreleme Teknikleri bronkoskopi (FOB, EBUS, Otofloresan EUS) bronkoskopi EBUS, EUS) alt paratrakealdekine göre daha yüksektir [12]. Otofloresans Bronkoskopi Akciğer kanserinde prognozu etkileyen en önemli faktör hastalığın evresi olması nedeniyle küratif tedavi için erken teşhis çok önemlidir. Karsinogenez yavaş ilerleyen bir süreçtir ancak metaplaziden displaziye geçiş 3-4 yılda olurken, displaziden karsinoma in situ (CIS) ya geçiş ortalama 6 ayda olmaktadır. Ayrıca skuamöz hücreli akciğer kanserlerinin büyük çoğunluğu santral havayollarında gelişmektedir. Bu iki durum erken akciğer kanseri tespitinde önemli olabilir [13]. Konvansiyonel bronkoskopinin (beyaz ışık bronkoskopisi-bib) kullanımı aşikar tümörle sınırlıdır. Erken neoplastik değişikliklerin tespit edilebilmesi amacıyla geliştirilmiş otofloresans bronkoskopi (OFB), malign ve premalign dokuların normal dokulardan farklı floresans göstermesi prensibi ile çalışan sistemdir. Floresans oluşturan molekül florofor olarak adlandırılmaktadır. CIS ve mikroskopik invaziv lezyonlar beyaz ışık ile normal olarak izlenebilir. Normal bronş mukozası dalga boyu 380-440 nm olan mavi ışığa maruz bırakıldığı zaman endojen floroforların ışıması ile yeşil renkli floresans gösterirken, displazi veya CIS eflatun veya kırmızı/ kahve renkli floresans oluşturur. Kollajen ve elastin havayollarında bulunan endojen floroforlardır. Otofloresansdaki bu farklılık displastik epitelin normal epitele göre daha kalın olması, daha iyi kanlanıyor olması ve ekstrasellüler matriks bileşiminin farklı olması yani florofor konsantrasyonunun düşük olmasından kaynaklanmaktadır [14-16]. Klinik kullanımda olan değişik OFB sistemleri vardır: DAFE (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya), AFI (Olympus Optical Co., Ltd, Tokyo, Japonya), Storz D-Light (Storz, Tuttlingen, Almanya), Novadaq Pinpoint (Novadaq Technologies Inc., Ontario, Kanada), OncoLIFE (Xillix Technologies, Vancouver, Canada), and Pentax Safe-3000 (Pentax Corp., Tokyo, Japonya). Bu, yeni geliştirilmiş sistemler sayesinde otofloresans ve BIB, görüş modları arası kolay geçiş imkanı sağlayan tek skopta birleştirilmiştir. Her sistem uyarma ışığı olarak lazer, filtreli cıva arkı lambası veya ksenon lambası gibi farklı kaynak kullanır. Çoğu sistemde dalga boyu 380-460 nm olan mavi ışık kaynağı kullanılır [13].OFB nin en önemli endikasyonu premalign veya malign bronş mukozasının normal dokudan ayırt edilmesi olup diğer endikasyonları Tablo 1 de özetlenmiştir [17]. Tablo 1. Floresan bronkoskopi endikasyonları -Balgam sitolojisinde yüksek atipi saptanan, radyografi negatif hastalar -Yüksek risk gruplarında yeni solunumsal semptomlar -Cerrahi sınır biyopsilerinde ve küratif cerrahi sonrası izlemde -Cerrahi tedavi planlanan olgularda senkron tümör araştırması -Kanser riski yüksek gruplarda tarama amaçlı (40 yaş üzeri sigara içen KOAH lı olgular ve radon, uranyum veya asbeste mesleki maruziyeti olan olgular) OFB nin prekanseröz lezyonları saptamada sensitivitesinin yüksek olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir ancak spesifitesi düşüktür. BIB ile BIB+OFB nin doğruluğunun karşılaştırıldığı bir meta analizde BIB+OFB nin BIB ne karşın rölatif sensitivitesi 1.15 (95% CI 1.05 1.26) iken spesifitesi 0.65 (95% CI 0.59 0.73) saptanmıştır [18]. Buna karşın senkron lezyonların saptanmasında ve akciğer kanseri yaygınlığının değerlendirilmesinde OFB nin spesifitesi yüksektir [19]. Van Rens ve arkadaşları OFB-LIFE sistem kullanarak evreleme esnasında senkron tümörü değerlendirmişler ve tedavi planında belirgin değişiklik yapmışlardır [20]. Yine başka bir çalışmada BIB ile %7 olan senkron tümör belirleme oranın OFB ile % 23 bulunmuştur [21]. OFB nin akciğer 30 3

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) kanserinde tarama amaçlı kullanılması hala tartışmalı olup mevcut çalışmaların sonuçları rutin kullanımı desteklememektedir [19]. Prekanseröz lezyonların saptanmasında BIB ne göre OFB 1.5-6.3 kat daha sensitifdir [22-23]. BIB ne OFB eklenmesi ile şiddetli displazi tanısında sensitivite % 46 dan % 86 ya çıkmaktadır [24]. OFB nin cerrahi sınırın belirlenmesinde de kullanımı olup Zaric ve arkadaşlarının yaptığı iki pilot çalışmada OFB nin cerrahi sınır belirlenmesindeki spesifitesi ilkinde % 85, ikicisinde % 92 iken, sensitivite % 90 a % 93 bulunmuştur [25-26]. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeni ile küratif cerrahi uygulanan olgularda yılda %1-3 oranında ikincil primer kanser ortaya çıkabilmektedir [27]. Weigel ve arkadaşları daha önce küratif cerrahi uygulanan 25 olguyu BIB ve OFB ile takip etmişler ve 3 olguda yeni lezyon saptamışlar, BIB ile sensitivite %25 iken OFB ile %75 bulmuşlardır [28]. Son olarak şiddetli displazilerin hepsinin invaziv kansere dönüşmeyip % 30 unun normal epitele gerileyeceği akılda tutulmalıdır [29]. Şiddetli displazi saptanan olgular 3 ay süreyle takip edilip lezyonun sebat edip etmemesine göre tedavi planlanmalıdır [30]. Resim 1 ve 2 de OFB örneği görülmektedir. Resim 1. 72 yaşında erkek hastanın hemoptizi nedeni ile bronkoskopi ve otofloresan bronkoskopi görüntüsü. Endoskopik Evreleme Endoskopik evreleme teknikleri olan endoskopik ultrason eşliğinde iğne aspirasyonu (EUS-İA) ve endobronşiyal ultrasonongrafi eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) cerrahi evrelemeye alternatif minimal invaziv evreleme teknikleridir. Günümüzde EBUS un kullanılan iki tipi mevcuttur; Radiyal EBUS (Dairesel Miniprob- RP-EBUS) ve Lineer EBUS (Real time, Doğrusal Konveks prob CP-EBUS). 31 4

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) Resim 2. Sağ alt lob süperior segment karinasının otofloresan bronkoskopi görüntüsü. RP-EBUS; ultrason sistemi, işlemci, ve dairesel incelemeye izin veren minyatürize probdan oluşur. 2.8 mm çalışma kanalına sahip bronkoskoplarla kullanılabilir. 20 Mhz frekansa sahip US dönüştürücüsünden oluşur. Probun havayolu temasını ve ultrason dalgalarının iletimini sağlayan, probu çevreleyen ve serum fizyolojik ile şişirilebilen balon mevcuttur. Yüksek frekanslı (20mHz) radiyal problarla bronş duvarının yüksek çözünürlüklü görüntüleri elde edilebilirken derin dokular seçilememektedir. Öte yandan daha düşük frekanslı (7,5mHz) konveks problarla derinde yer alan paratrakeal alandaki yapılar görüntülenebilmektedir. RP-EBUS un penetrasyon derinliği 4-5 cm dir. Örneklenecek alanın yeri önce radiyal probe ile belirlenir. Prob bronkoskobun dışına çıkarılır. Daha sonra belirlenen lokalizasyondan TBİA yapılır. RP-EBUS- TBİA endikasyonları konvansiyonel TBİA ile aynıdır. Randomize bir çalışmada konvansiyonel TBİA ile RP-EBUS TBİA nun tanı değerinin karşılaştırılmış ve EBUS-TBİA nun tanı değeri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur ( % 85 e % 66). Negatif konvansiyonel TBİA sonuçlarının endoskopik yöntemlerle doğrulanması gerektiği belirtilmiştir [11]. CP-EBUS; CP-EBUS un ultrasonik frekansı 7.5-12.5 mhz dir ve penetrasyon derinliği 20-50 mm dir. 6.9 mm dış çapa 2.2 mm lik bir çalışma kanalıyla birlikte 30 derece ileri oblik görüntü alan optiğe sahiptir. B-mod ve renkli doppler modu entegre haldedir. Bu modlar damar ve lenf bezi ayırımının kolaylıkla yapılabilmesine olanak sağlar. Görüntü skobun bronşa direkt teması ile sağlanabilir veya görüntülerin kalitesini arttırmak için serum fizyolojikle doldurulabilen probun ucuna yerleştirilen balon kullanılabilir. İşlem esnasında ultrason görüntüleri dondurularak lezyonun veya lenf nodunun çapı ve çevresi ölçülebilir. Ultrason ve beyaz-ışık bronkoskopi görüntüleri aynı anda görülebilmektedir. CP- EBUS un çapı kalın olduğundan oral kullanıma uygundur. CP- EBUS un çapı kalın olduğundan ve görüntülerin 30 derece horizontalden alınma- 32 5

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Akciğer Kanserinde Teknikleri (FOB, Tanı ve Otofloresan Evreleme Teknikleri bronkoskopi (FOB, EBUS, Otofloresan EUS) bronkoskopi EBUS, EUS) sı nedeni ile hava yollarının tam olarak değerlendirilebilmesi için öncesinde mutlaka konvansiyonel bronkoskopi uygulanmalıdır. EBUS ile eş zamanlı TBİA için özel üretilmiş 21 veya 22 gauge luk iğneler kullanılmaktadır. Her iki iğnenin de tanı değeri aynıdır [11-31]. CP-EBUS ile paraaortik-paraözefageal (5,6,8 ve 9 no lu lenf nodu istasyonları) lenf nodları hariç tüm mediastinal ve hiler lenf nodları örneklenebilir. Evreleme olgularında kontaminasyonu önlemek için örneklemeye N3den başlanır, sonra N2 ve en son N1 lenf nodları örneklenir. CP-EBUS-TBNA avantajları; tanı değeri yüksek, lokal anestezi- bilinçli sedasyon ile ayaktan hastalara yapılabilen, komplikasyonları nadir, mediastinoskopiden farklı olarak posterior subkarinal ve hiler lenf nodları örneklenebildiği işlem olmasıdır. Ancak paraaortik ve paraözefageal lenf nodlarının örneklenemez ve 21 ve 22 gaugelik iğne kullanımı ile küçük örnek alınır. Hangi durumda hangi ultrason tekniğinin seçileceği Tablo 2 de belirtilmiştir [32]. Tablo 2. Endikasyona göre seçilecek ultrason tekniği Endikasyon Hava yoluna invazyon derinliği Hava yoluna komşu kitlelerin tanımlanması Endobronşiyal tedavi seçimi Mediastinal/Hiler adenopati Soliter pulmoner nodül CP-EBUS: Konvex prob endobronşiyal ultrasonongrafi EUS: Endoskopik ultrason RP-EBUS: Radiyal prob endobronşiyal ultrasonongrafi US tekniği RP RP ya da CP RP RP, CP-EBUS, EUS RP EBUS-TBİA nun komplikasyonları; kanama, pnömotoraks, pnömomediastinum, mediastinit, bronkospazm, laringospazm ve bakteriyel perikardiyal efüzyon, mediastinal abse ve nodal infeksiyon şeklinde bildirilmiş olup oldukça nadirdir [33]. Resim 3,4,5 ve 6 da RP ve CP-EBUS örnekleri görülmektedir. Endoskopik Ultrasonografi (EUS); gastrointestinal sistemde veya komşuluğunda bulunan kitle lezyonlarından veya lenfanopatilerden sitopatolojik teşhis konulması için kullanılan girişimsel bir metoddur. EUS aletleri endoskopun ucuna monte edilmiş ultrasonografi transdüserlerden oluşur. Transdüser 360 derece dönebilmektedir. Alet Resim 3. Lenf nodunun RP-EBUS görüntüsü. 33 6

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) Resim 4. Sağ orta lobdaki tümörün toraks BT ve RP-EBUS görüntüsü. Resim 5. Subkarinal lenf nodunun toraks BT, CP-EBUS görüntüleri ve ana karinadaki iğnenin giriş deliği. Resim 6. Sağ alt paratrakeal lenf nodunun ultrason ve vena cava süperiorun doppler görüntüsü. 34 7

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Akciğer Kanserinde Teknikleri (FOB, Tanı ve Otofloresan Evreleme Teknikleri bronkoskopi (FOB, EBUS, Otofloresan EUS) bronkoskopi EBUS, EUS) türüne göre değişmekle birlikte en çok 7.5 ve 12 MHz lik frekanslar kullanılır. Sıklıkla 22 gauge lik iğne hemen sonra kulanılır ancak 19-25 gauge lik iğneler de kullanılabilir. Lokal anestezi-bilinçli sedasyon ile ayaktan hastalara uygulanabilir. EUS ile en iyi görüntülenebilen lenf nodu grupları, sol paratrakeal (2L, 4L), aorto-pulmoner pencere (5), subkarinal (7), paraözefageal (8) ve inferior pulmoner ligament (9) gruplarıdır [11]. EBUS-TBİA nun mediastinal evrelemede tanı değeri %89- % 98 olup bu konu ile ilgili iki meta-analiz yayınlanmıştır. 11 çalışmanın yer aldığı 1299 olguluk ilk metaanalizde EBUS-TBİA nun sensitivitesi % 93, spesifitesi % 100 bulunmuştur. Sensitivite PET veya BT bulguları pozitif olgularda daha yüksek saptanmıştır [34]. Diğer meta-analizde 10 çalışma değerlendirilmiş ve metastatik lenf nodunu saptamada EBUS-TBİA nun sensitivitesi % 88, spesifitesi % 100 bulunmuştur [35]. EUS-İA, posterior mediastinal lenf nodlarının evrelendirilmesinde kullanıldığı 14 çalışmalık bir meta-analizde sensitivite % 81-%97, spesifite % 83-%100 bulunmuştur [36]. Mediastinal evrelemede endosonografik evreleme ile mediastinoskopinin karşılaştırıldığı çalışma azdır. Annema ve ark randomize kontrollü 245 olguluk çok merkezli çalışmalarında, 118 olguyu cerrahi, 123 olguyu da endosonografik (eus+ebus) olarak evrelemeyi takiben cerrahi evreleme şeklinde randomize etmişler ve endosonografik olarak evrelenen grupta sensitiviteyi % 94, cerrahi olarak evrelenen grupta ise % 79 bulmuşlardır. Yüksek sensitivite ile endosonografik yaklaşım ile gereksiz torakotomileri azaltılacağı sonucuna varmışlardır [37]. Her ne kadar 21 veya 22 gauge lık iğnelerle kısıtlı örnek alınabilse de hazırlanan yayma ve hücre bloklarından immünhistokimyasal çalışma yapılabilmektedir. EBUS, EUS veya cerrahi esnasında alınan örneklerde KRAS, EGFR, BRAF, ve PIK3CA mutasyon uygunluğunun karşılaştırıldığı 43 olguluk çalışmada alınan materyaller arasında % 100 uyum bulunmuştur [38]. Ultrasonografik özelliklere göre benign malign ayırımı ile ilgili çalışmalara baktığımızda lenf nodunun yuvarlak, sınırlarının belirgin, heterojen ekojenitede olması ve koagülasyon nekroz işaretinin varlığı metastatik lenf nodu tahminde bağımsız faktörlerdir. Ve bu dört özelliğin olmadığı durumda lenf nodunun benign olma ihtimali % 96 dır [39]. Schmid-Bindert ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada altta yatan hastalığın bilinmediği 145 olguda lenf nodlarının 6 ultrason görüntüsü ile bir skorlama sistemi geliştirilmiş ve lenf nodunun kısa aksının > 1 cm olması, heterojen, yuvarlak yapıda, sınırlarının belirgin, santral hilus yapısının olmaması ve dopplerde kan akımının yüksek olması malignite kriterleri olarak öngörülmüştür. Bu kriterlerden heterojen ekojenitenin sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değeri en yüksek bulunmuştur ( sırasıyla 78%, 77%, 73% ve 80%). Sayılan 6 kriterin varlığında maligniteyi tahmin ihtimali % 80, iki veya daha az kriterin varlığında ise malign olma ihtimali % 10 bulunmuştur [40]. Primer tedavi sonrası yeniden evreleme tekniği tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Yeniden mediastinoskopi ilk işleme göre teknik olarak daha zordur ve sensitivite ve doğruluğu daha düşüktür [41]. Yeniden evrelemede PET-BT nin sensitivitesi % 59, spesifitesi % 85, mediastinoskopinin sensitivitesi % 71, spesifitesi % 100, doğruluğu % 81, EBUS-TBİA nun sensitivitesi % 67-76, spesifitesi % 86-100, doğruluğu % 77-82 dir [42-44]. Yeniden evrelemede de endoskopik evrelemenin güvenliği ve doğruluğu daha yüksektir. Mediastinal tümörlerin tanısında EBUS-TBİA nun tanı değeri malign ve benign tü- 35 8

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) mörlerde yüksektir ( sırası ile %% 87.5 e % 96) [45]. Yang ve ark.ları tarafından son olarak yayınlanan 81 lenfoid olmayan torasik lezyonların CP-EBUS ile değerlendirildiği çalışmada EBUS-TBİA nun malign benign ayırımında sensitivitesi % 93.4, spesifitesi % 100, pozitif prediktif değeri % 100, negatif prediktif değeri % 81.0 ve doğruluğu % 95.1 [46]. Sonuç olarak küçük hücreli dışı akciğer kanserinde tedavi planlaması ve prognoz tahmininde doğru evreleme çok önemlidir. Büyümüş lenf nodları olan olgularda rutin bronkoskopi uygulaması sırasında mutlaka konvansiyonel TBİA yapılmalıdır. Negatif TBİA sonucunda hedeflenen istasyona göre yüksek mediastinal, paratrakeal, subkarinal ve hiler lenf nodları için EBUS-TBİA, alt mediastinal ( 8 ve 9 no lu ) lenf nodları için EUS-İA tercih edilmelidir. Prosedüre göre ulaşılabilecek lenf nodları Tablo 3 te özetlenmiştir [11]. Tablo 3. Prosedüre göre ulaşılabilen lenf nodu istasyonları Lenf nodu istasyonları EBUS EUS Mediastinoskopi Süperior Mediastinal Lenf Nodu Yüksek Mediastinal(1R ve1l) + - + Üst Paratrakeal(2R ve 2L) + + + Prevasküler(3A) ve Retrotrakeal(3P) Yalnız 3P Yalnız 3P + Alt Paratrakeal (4R ve 4L) + + + Aortik Lenf Nodları Subaortik (Aortopulmoner Pencere- 5) - + - Paraaortik (6) - - - İnferior Mediastinal Lenf Nodu Subkarinal (7) + + + Paraözefagiyal (8) - + - Pulmoner Ligaman (9) - + - İntrapulmoner Lenf Nodu Hiler (10R ve 10L) + - - İnterlober (11R ve 11L) + - - Lober (12R ve 12L) + - - Segmental (13R ve 13L) - - - Subsegmental(14R ve 14L) - - - Kaynaklar 1. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. American College of Chest Physicians. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidencebased clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007; 132: 202 20. 2. Zamani A. Tanısal Bronkoskopi. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A. (ed). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 2010; 365-79. 3. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC, Matthay RA. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 137-58. 4. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standarts of Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Torax 2001; 56: 1-21. 5. Türk Toraks Derneği. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006: 2; 1-35. 6. Agli LL, Trisolini R, Burzi M, Patelli M. Mediastinal hematoma following transbronchial needle aspiration. Chest 2002; 122: 1106-7. 7. Bayram N, Borekci S, Uyar M, Bakır K, Elbek O. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer. Indian J Chest Dis Allied Sci 2008; 50: 273-6. 36 9

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Akciğer Kanserinde Teknikleri (FOB, Tanı ve Otofloresan Evreleme Teknikleri bronkoskopi (FOB, EBUS, Otofloresan EUS) bronkoskopi EBUS, EUS) 8. Bernasconi M, Chhajed PN, Gambazzi F, Budendorf L, Racsh H, Kneifel S, et al. Combined transbronchial needle aspiration and positron emission tomography for mediastinal staging of NCCLC. Eur Respir J 2006; 27: 889-94. 9. Harrow EM, Abi-Saleh W, Blum J, Harkin T, Gasparini S, Addrizzo-Harris DJ, et al. The utility of transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 601-7. 10. Holty JE, Kuschner WG, Gould MK. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Thorax 2005; 60:949-55. 11. Yasufuku K: Endoscopic staging of lung cancer. In : Beamis JF, eds. Interventional Pulmonary Medicine, 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2010: 84-96. 12. Patelli M, Lazzari Agli L, Poletti V, Trisolini R, Cancellieri A, Lacava N, et al. Role of fiberscopic transbronchial needle aspiration in the staging of N2 disease due to non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2002; 73:407-11. 13. Haussinger K, Pichler J, Stanzel F, Markus A, Stepp H, Morresi-Hauff A, Baumgartner R. Autofluorescence Bronchoscopy: The D-Light System. In: Interventional bronchoscopy. Bolliger CT, Mathur PN (eds). Basel: Karger, 2000; 30: 243-52. 14. Hanna WC, Yasufuku K. Bronchoscopic staging of lung cancer. Ther Adv Respir Dis 2012; 0: 1 8. 15. Riker D. High-Resolution Bronchoscopy: Bringing These Modalities into Focus. In: Interventional Pulmonary Medicine. Beamis JF, Mathur P, Mehta AC (eds). Newyork: Informa Healthcare, 2010; 5: 61-83. 16. Zamani A. Tanısal Bronkoskopi. In: Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A (eds). İstanbul Tıp Kitabevi, 2010; 2.7.3: 365-79. 17. Kennedy TC, McWilliams A, Edell E, Sutedja T, Downie G, Yung R, et al. Bronchial Intraepithelial Neoplasia/Early Central Airways Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007, 132:221 33. 18. Sun J, Garfield DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J, et al. The Value of Autofluorescence Bronchoscopy Combined with White Light Bronchoscopy Compared with White Light Alone in the Diagnosis of Intraepithelial Neoplasia and Invasive Lung Cancer J Thorac Oncol 2011; 6: 1336 44. 19. Zaric B, Perin B, Becker HD, Herth FJF, Eberhardt R, Djuric M. Autofluorescence imaging videobronchoscopy in the detection of lung cancer: from research tool to everyday procedure. Expert Rev. Med. Devices 2011; 8(2): 167 72. 20. van Rens MT, Schramel FM, Elbers JR, Lammers JW. The clinical value of lung imaging fluorescence endoscopy for detecting synchronous lung cancer. Lung Cancer 2001; 32: 13 8. 21. Pierard P, Faber J, Hutsebaut J, Martin B, Plat G, Sculier JP, et al. Synchronous lesions detected by autofluorescence bronchoscopy in patients with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal airways. Lung Cancer 2004; 46(3): 341 47. 22. Ikeda N, Honda H, Hayashi A, Usuda J, Kato Y, Tsuboi M, et al. Early detection of bronchial lesions using newly developed videoendoscopy- based autofluorescence bronchoscopy. Lung Cancer 2006; 52 (1):21-7. 23. Hausinger K, Becker H, Stanzel F. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomised controlled multicentre trial. Thorax 2005; 60(6): 496-503. 24. Edell E, Lam S, Pass H, Miller YE, Sutedja T, Kennedy T, et al. Detection and localization of intra-epithelial neoplasia and invasive carcinoma using fluorescence-reflectance bronchoscopy: an international, multicenter clinical trial. J Thorac Oncol 2009; 4: 49-54. 25. Zaric B, Canak V, Stojanovic G et al. Autofluorescence videobronchoscopy (AFI) for the assessment of tumor extension in lung cancer. Technol Cancer Res Treat 2009; 8(1): 79 84. 26. Zaric B, Becker HD, Perin B, Stojanovic G, Jovelic A, Eri Z, et al. Autofluorescence imaging videobrochoscopy improves assessment of tumor margins and affects therapeutic strategy in central lung cancer. Jpn J Clin Oncol 2010; 40: 139 45. 27. Johnson BE. Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1335 45. 28. Weigel TL, Yousem S, Dacic S, Kosco PJ, Siegfried J, Luketich JD. Fluorescence bronchoscopic surveillance after curative surgical resection for non-small-cell lung cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:176 80. 29. Banerjee A K. Preinvasive lesions of the bronchus. Journal of Thoracic Oncology 2009; 4(4): 545 51. 30. Bota S, Auliac JB, Paris C, Metayer J, Sesboue R, Nouvet G, et al. Follow-up of bronchial precancerous lesions and carcinoma in situ using fluorescence endoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1688 93. 31. Nakajima T, Yasufuku K, Takahashi R, Shingyoji M, Hirata T, Itami M, et al. Comparison of 21-gauge and 22-gauge aspiration needle during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Respirology 2011 Jan;16(1):90-4. 32. Çetinkaya E, Çam E. Endobronşiyal Ultrasonografi. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A. (ed). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 2010;397-405. 33. Huang CT, Chen CY, Ho CC, Yu CJ. A rare constellation of empyema, lung abscess, and mediastinal abscess as a complication of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Eur J Cardiothorac Surg 2011 Jul;40(1):264-65. 34. Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for stagingof lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2009; 45: 1389 96. 35. Adams K, Shah PL, Edmonds L, Lim E. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax 2009; 64: 757 62. 36. Kramer H, Groen HJM. Current concepts in the mediastinal lymph node staging of nonsmall cell lung cancer. Ann 37 10

Akciğer Kanserinde Tanı ve Evreleme Teknikleri (FOB, Otofloresan bronkoskopi EBUS, EUS) Surg 2003; 238:180-88. 37. Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers E, et al Mediastinoscopy vs Endosonography for Mediastinal Nodal Staging of Lung Cancer: A Randomized Trial. JAMA 2010;304(20): 2245-52. 38. van Eijk R, Licht J, Schrumpf M, Talebian YM, Ruano D, Forte GI, et al. Rapid KRAS, EGFR, BRAF and PIK3CA mutation analysis of fi ne needle aspirates from non-small-cell lung cancer using allele-specifi c qpcr. PLoS One 2011; 6(3):e17791. 39. Fujiwara T, Yasufuku K, Nakajima T, Chiyo M, Yoshida S, Suzuki M, et al. The utility of sonographic features during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lymph node staging in patients with lung cancer: a standard endobronchial ultrasound image classification system. Chest 2010; 138: 641 7. 40. Schmid-Bindert G, Jiang H, Kahler G, Saur J, Henzler T, Wnag H, et al. Predicting malignancy in mediastinal lymph nodes by endobronchial ultrasound: a new ultrasound scoring system. Respirology 2012; 17: 1190 98. 41. Marra A, Hillejan L, Fechner S, Stamatis G. Remediastinoscopy in restaging of lung cancer after induction therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 843 49. 42. Vansteenkiste J, Dooms C. Positron emission tomography in nonsmall cell lung cancer. Curr Opin Oncol 2007; 19: 78 83. 43. Herth FJ, Annema JT, Eberhardt R, Yasufuku K, Ernst A, Krasnik M, et al. Endobronchial ultrasound with transbronchial needle aspiration for restaging the mediastinum in lung cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3346 50. 44. Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kolodziej M, Figura J, Cmiel A, et al. Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in non-small-cell lung cancer restaging verified by the transcervical bilateral extended mediastinal lymphadenectomy a prospective study. Eur J CardiothoracSurg 2010; 37: 1180 84. 45. Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, Yoshino I, Keshavjee S. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses of unknown etiology. Ann Thorac Surg. 2011;91: 831 6. 46. Yang H, Zhao H, Garfield DH, Teng J, Han B, Sun J. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of non-lymph node thoracic lesions. Ann Thorac Med. 2013 Jan; 8(1): 14 21. 38 11