OTOJEN HAMSTRİNG TENDON GREFTİ İLE ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRUKSiYONU ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. MUSTAFA CANİKLİOĞLU OTOJEN HAMSTRİNG TENDON GREFTİ İLE ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRUKSiYONU ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ UZMANLIK TEZİ Dr. Erhan DALYAMAN İSTANBUL 2009

ÖNSÖZ Asistanlığımın son döneminde bizi sahiplenen sadece bilimsel değil deontolojik bilgi ve birikimlerini de bizden esirgemeyen kliniğinde çalıştığım kısıtlı zamanda çok şey öğrendiğim hocam Doç. Dr. Mustafa Caniklioğlu na sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Kliniğimize vekil şef olduğu dönemde ve sonrasında desteğini bizden hiç esirgemeyen, her türlü sıkıntımızda yanımızda olan Taksim İlkyardım Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şefi Doç Dr. Yavuz Selim Kabukçuoğlu na saygı ve şükranlarımı sunarım. Kliniğimizde uzun süre vekil şeflik yapan ve bize rahat bir çalışma ortamı sağlayan Klinik Eski Şef Yardımcımız Op. Dr. Şükrü Berin e teşekkürlerimi sunarım. Rotasyonlarım sırasında bilgi ve birikimlerinden faydalandığım Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Nil Sayıner Çağlar a, Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Acar Eren e, Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Emine Özyuvacı ya ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım değerli ağabeylerim Klinik Şef Yardımcımız Op. Dr. Mahmut Karamehmetoğlu na, Doç. Dr. Bilge Sürel e, Doç Dr. Erdem Bagatur a, Op. Dr. İ. Erhan Mumcuoğlu na, Op. Dr. Ahmet Doğan a, Op. Dr. Nikola Azar a, tezimin yazım aşamasında yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Başasistanımız Op. Dr. Onat Üzümcügil e, Op. Dr. Yusuf Öztürkmen e, Op. Dr. Murat Mert e, Op. Dr. İlhan Açıkgöz e, Op. Dr. Ali Volkan Özlük e teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığımın ilk yıllarında beraber çalıştığım kıdemlilerim Op. Dr. Mehmet Albayrak a, Op. Dr. Utku Erdem Özer e, Op. Dr. Mirza Zafer Dağtaş a, birlikte çalştığım asistan arkadaşlarım Dr. Yunus Emre Aman a, Dr. Mehmet Yetiş e, Dr. Gürdal Nüsran a, Dr. Merter Yalçınkaya ya, Dr. Özgür Çetinkaya ya, Dr. Zafer Solak a, Dr. Hakan Kıvılcım a, Dr. Hilmi Karadeniz e, Dr. Yunus Atıcı ya, Dr. Kaddafi Duymuş a, Dr. Sinan ii

Erdoğan a, Dr. Engin Çarkçı ya, Dr. Sertaç Topalhafızoğlu ve Dr. Gökhan Barbaros a teşekkür ederim. Servisimizde ve ameliyathanemizde görev yapan hemşire ve personel arkadaşlara, servis tıbbi sekreterlerimize teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde payı büyük olan ilgi, destek ve şevkatlerini her zaman hissettiğim haklarını hiçbir şekilde ödeyemeyeceğim aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. iii

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii TABLOLAR... v ŞEKİLLER... vi 1-GİRİŞ vetarih... 1 2-GENEL BİLGİLER... 4 2-1. EMBRİYOLOJİ... 4 2-2. HİSTOLOJİ... 5 2-3. ANATOMİ... 6 2-4. ÖN ÇAPRAZ BAĞ BİYOMEKANİĞİ... 11 2-5. DİZDE BAĞ YARALANMALARINA GENEL BAKIŞ... 15 2-6. ÖÇB YARALANMALARINDA ETYOLOJİ VE MEKANİZMA... 23 2-7. ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TANI... 25 2-8. ÖÇB YARALANMALARINDA DOĞAL SEYİR... 35 2-9. ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ... 36 3-HASTALAR VE YÖNTEM... 60 3.1-CERRAHİ TEKNİK... 66 3.2-AMELİYAT SONRASI REHABİLİTASYON... 74 3.3-SONUÇLAR... 76 4- VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER... 81 5-TARTIŞMA... 86 6-SONUÇ... 99 7-ÖZET... 101 8-SUMMARY... 103 9-KAYNAKLAR... 105 iv

TABLOLAR Tablo 1: Dizde bağ yaralanmalarının mekanizması Tablo 2: Lachman testinin derecelendirilmesi Tablo 3: Lysholm Değerlendirme Kriterleri Tablo 4: IKDC Değerlendirme Kriterleri Tablo 5: Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası fizik muayene profili Tablo 6: Hastaların ameliyat öncesi ve son kontrol Lysholm skorları Tablo 7: Hastaların ameliyat öncesi ve son kontrol IKDC değerleri Tablo 8: Hastalarımızın ameliyat öncesi ve sonrası profilleri v

ŞEKİLLER Şekil 1: Ön çapraz bağın histolojik yapısı Şekil 2: Ön çapraz bağın femoral yapışma anatomisi Şekil 3: Ön çapraz bağın tibial yapışma anatomisi Şekil 4: ÖÇB liflerinin ekstansiyon ve fleksiyondaki konumları. Şekil 5: ÖÇB nin kanlanması Şekil 6: Diz Ekleminin 3 Planda Hareketi Şekil 7: Diz ekleminde kayma ve yuvarlanma Şekil 8: Burkulma Tipleri Şekil 9: Anteromedial Rotatuar İnstabilite Şekil 10: Anterolateral rotatuar instabilite Şekil 11: Posterolateral Rotatuar İnstabilite Şekil 12: Rotatuar instabilitelerin şematik görünümü (sağ dize göre) Şekil 13: Lachman Testi Şekil 14: Öne Çekmece Testi Şekil 15: Pivot Shift Testi Şekil 16: Fleksiyon- Rotasyon Çekmece Testi Şekil 17: Mac Intosh ve Jerk testleri Şekil 18: Loosee testi Şekil 19: KT-1000 Artrometresi Şekil 20: Tibial tünelin normal ve yanlış yerleşimine göre impingement Şekil 21: Femoral tünelin giriş yerinin isimlendirilmesi Şekil 22: Femoral tünelin giriş yerinin (over the top) belirlenmesi. vi

Şekil 23: Metal interferans vidaları Şekil 24: Biyobozunur interferans vidası Şekil 25: Endobutton tekniği Şekil 26: Transfix sistyemi ve uygulanışı Şekil 27: Aperfix sistemi femoral implantı Şekil 28: Staple tipi tespit materyali Şekil 29: Pul vida sistemi Şekil 30: Aperfix tibial tesbit implantı Şekil 31: Hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu Şekil 32-33:İnsizyon ve greftin alınması Şekil 34: Notchplasti işlemi. Şekil 35: Tibial tünelin hazırlanması için kılavuz yerleştirilmesi Şekil 36: Kılavuz telin eklem içinde femura giriş bölgesi Şekil 37: Greft adapte edilmiş femoral implant Şekil 38: Greftin el aparatı ile femoral tünelde stabilizasyonu vii

1-GİRİŞ vetarih Günümüzde sportif faaliyetler günlük hayatın bir parçası haline gelmiş ve bunun sonucu olarak spor yaralanmalarında önemli bir artış olmuştur. Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanması bu spor yaralanmalarının en sık görülenlerinden biridir. Bununla beraber yüksekten düşme, trafik kazası gibi travmalar da ön çapraz bağ yaralanmasına neden olan diğer nedenlerdir. ÖÇB yaralanması insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte sporun günlük hayatın bir parçası olması ile beraber son zamanlarda bu yaralanmalarda artış olduğu görülmektedir. Ön çapraz bağ yaralanmalarındaki bu artış ortopedistlerin de ilgisini çekmiş ve özellikle son 30 yılda ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi ile ilgili önemli gelişmeler olmuştur. Ancak halen farklı tedavi yöntemlerinin varlığı ve birbiriyle çelişen yayınların yapılıyor olması tam bir fikir birliğine varılamadığının göstergesidir. ÖÇB hakkında tarihte ilk bilgiler M.S. 2. yüzyılda Bergama Roma krallığında hekimlik yapmış olan Claidius Galen e aittir. O zamana kadar ön çapraz bağların kasılabilir olduğuna inanılıyordu. Galen ise çapraz bağları menteşe tipi eklemlerin anormal hareketlerini kısıtlayan statik yapılar olarak tanımlamıştır. Bundan sonra geçen 16 asır boyunca ÖÇB ile ilgili dikkate değer bir kayıt bulunamamıştır (1). 1836 yılında Weber kardeşler, ÖÇB kesildiğinde tibianın anterior posterior yöndeki hareketini göstermişler ve ön çapraz bağ yapısındaki bantları tanımlayarak ön çapraz bağın dizin anteriora kaymasını önlediğini fark etmişlerdir. 1845 yılında Amedee Bonnet diz 1

zedelenmelerinden sonra hareketin önemine dikkat çekmiş ve ön çapraz bağ yetmezliği olan dizde ilk kez pivot shift fenomenini tanımlamıştır (2,3). 1850 yılında Stark ilk defa ÖÇB rüptürünü tanımlamış ve alçılı tespit ile 2 hastayı tedavi etmiştir (116). Lachman testi ilk kez 1875 yılında Georges Noulis'in "Diz yaralanmaları" adlı tezinde tanımlanmıştır. 1879 yılında Segond, ön çapraz bağ yırtıklarını tanımlayan yayınlar yapmıştır (2,3). İlk primer ÖÇB tamiri 1900 yılında Battle tarafından tanımlandı. 1903 yılında Mayo Robson ön ve arka çapraz bağ kombine yaralanmasında dikiş uyguladığı olgunun 8 yıllık sonucunda maden isçisi olarak işine devam edebildiğini bildirmiştir (4). 1913 yılında Goetjes kadavra çalışmalarında ÖÇB lezyonunun mekanizmasını incelemiş anestezi altında muayeneyi ve akut olgularda erken tamiri önermiştir. Jones 1916 da primer ÖÇB tamirlerin başarısızlığından bahsetmiştir. 1917 yılında Hey Groves distal saplı olarak tibial tünelden geçirdiği Fascia lata ile ilk intraartikuler ön çapraz bağ rekonstruksiyon olgusunu açıklamıştır. 1919 yılında ise bu sefer proksimal saplı olarak kullandığı Fascia lata ile rekonstrukte ettiği 14 vakayı yayınlamıştır (5,3). 1918 yılında Kenji Takagi ilk olarak diz eklemini bir sistoskop ile incelemiştir (6). 1919 da Eugen Bircher ÖÇB lezyonu şüphesi olan 18 dizi Jacop-laporoskopu ile incelemiş ve daha sonra 13 vakada artrotomi ile lezyonu doğrulamıştır (1). 1931 yılında Takagi, Watanabe, Takeda tarafından bugünkü anlamda artroskopi ilk kez uygulanmıştır (7). 1936 yılında Campell ilk defa patellar tendonun medialini kullanarak ÖÇB rekonstrüksiyonu yapmıştır. İlk ekstraartiküler ÖÇB rekonstrüksiyonu 1936 yılında Bosworth tarafından, eklemin medial ve lateralinden fascia lata parçaları kullanılarak yapılmıştır (8). 2

1950 de Lindemann ilk defa hamstring tendonlarını kullanarak intraartiküler rekontrüksiyon yapmıştır(9). 1955 yılında Watanabe ilk kez artroskopik bir diz operasyonu ile benign bir tümörü çıkarırken, 1962 yılında ilk artroskopik parsiyel medial menisektomiyi bildirmiştir (7). 1963 yılında Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik bloğuyla beraber kullanarak ÖÇB tamiri yapmış sonuçları kötü olmasına rağmen birçok cerraha yol göstermiştir (3). Slocum 1968 te ilk Pes Anserinus transferini 1972 de Macintosh iliotibial bant transferini tarif etti ve ekstra artiküler rekonstrüksiyonlar dönemi başladı. Ancak zaman içinde izometrik olmayan bu tamirler greftin elongasyonu ve klinik laksitenin tekrar ortaya çıkması ile sonuçlanınca tek başına ekstraartiküler rekonstrüksiyon popülaritesini kaybetti. 1979 yılında sentetik materyaller Wok tarafından yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Ancak uzun süreli takiplerinde görülen problemler nedeniyle, ortopedik cerrahlar yeniden otolog ve homolog biyolojik materyallere yönelmiştir (2). 1982 yılında Clancy patellar tendon kullanarak yaptığı rekonstruksiyonlarda greftin kemik bloklar halinde kullanılmasını önermiş ve BTB olarak adlandırılan bone-tendonbone serbest patellar tendon greftini tanımlamıştır. 1989 yılında Rosenberg ilk kez artroskopi destekli ön çapraz bağ tamirinde tek insizyon tekniğini uygulamış ve başarılı olmuştur. Artroskopik yöntemlerin gelişmesi kombine yöntemlerdeki geniş insizyonların morbiditesi 90'lı yıllarda cerrahları sadece intraartiküler teknikler kullanmaya yöneltti ve böylece modern ön çapraz bağ cerrahisinin temelleri atılmış oldu (10). Günümüzde artroskopik ön çapraz bağ rekonstruksiyonu altın standart haline gelmiş ve tartışmalar ve çalışmalar hangi greftin kullanılacağı ve bu greftin tespitinin hangi tespit materyali ile yapılacağı konusuna yoğunlaşmıştır. 3

2-GENEL BİLGİLER 2-1. EMBRİYOLOJİ Literatürdeki çalışmalar, diz ekleminin embriyolojik gelişimin sekizinci haftasında femur ve tibianın mezenkimal kalıntıları arasındaki yarıktan geliştiğini göstermiştir. Gelecekte diz eklemi olacak bölgedeki mezenkim, eklem kapsülü ve diz ekleminin prekartilajını oluşturacak şekilde yoğunlaşırken, bazı vasküler mezenkim hücreleri eklem içinde izole olur. Bu doku, çapraz bağlar ve menisküslerin prekürsörüdür (11). Literatürdeki ilk yayınlar, dizin intraartikuler kas ve ligamentlerden geliştiğini, eklemin embriyonik gelişimi sırasında içeriye ilerlediğini öne sürüyorlardı. Daha sonraki çalışmalarda, çapraz bağların yalnızca kapsüler veya kas yapısına ait sekonder bir türev olmadığı, bazı genetik faktörlere yanıt olarak insitu geliştiği gösterilmiştir (12,13). Diz eklemi çapraz bağları ilk olarak gelişmenin yaklaşık 7. ve 8. haftasında vasküler sinovyal mezenkimde yoğunlaşmalar olarak gözlenir. 9. haftada çapraz bağlar, dar sitoplazmalı, uzun eksenleri ligamentlere paralel olan fuziform çekirdekli çok sayıda immatur fibroblastlardan oluşmaktadır. Ön çapraz ve arka çapraz bağın birbirinden ayrılmaları 10. haftadan itibaren başlar. Bu sırada çapraz bağlarda hiç kan damarı yoktur ve bağlara bitişik blastemde kapiller yapılar dikkati çeker. Daha sonraki dört haftada çapraz bağlar, çevre dokulardan daha iyi 4

farklılaşırlar ve yapışma yerleri daha belirginleşmeye başlar. Bu sırada, çapraz bağları çevreleyen gevşek dokuda kan damarları görülmeye başlar. 18. haftada çapraz bağlar tamamen izole olurlar. Çapraz bağların önünde ve patellanın inferiorundaki bağ dokuda, yağ hücreleri vaskülaritenin artması ile infrapatellar yağ yastıkçığını oluşturur (13). 2-2. HİSTOLOJİ Ön çapraz bağ ağırlıklı olarak düzenli bir biçimde dizilmiş birbirine paralel uzanan kollajen fibrillerinden oluşur. Ayrıca ön çapraz bağ kollajen yanında fibroblastlar ve onların salgıladıkları proteoglikandan oluşan ekstrasellüler matriks ihtiva eder. Ön çapraz bağın önde gelen yapısal birimi Tip I kollajendir ve tüm kollojenin %90 ını oluşturur. Yaklaşık %10 civarında da tip 3 kollojen içerir (13). 20 Mikron çapındaki kollajen lifleri birleşerek 100-250 mikron çapında subfasiküler üniteleri oluşturur. Subfasikülleri ince ve gevrek bir bağ dokusu çevreler, buna endotenon denir. Birçok subfasikül birbiri ile birleşerek kollajen fasiküllerini (Çapları 250 mikrondan birkaç milimetreye kadar değişen) oluşturur. Kollajen fasikülleri epitenon ile çevrilidir. Kollajen fasikülleri de birleşerek fibroblast ve ekstrasellüler matriks ile birlikte bağı meydana getirir. Tüm bağı paratenon sınırlar, bağın etrafını sinovya çevreler ve onu ekstrasinovyal yapar (14,15) (Şekil 1). Ön çapraz bağın kemiğe yapışma yerlerinde bir geçiş dokusu bulunur. Bu geçiş sırasıyla; Ligament-fibrokartilaj-mineralize fibrokartilaj ve kemik şeklindedir. Bu ligamentten, kemiğe geçiş zonu bağ yapışma yerlerindeki stres yüklenmesini engeller. Bu bölge aynı zamanda endosteal damarların ÖÇB içine geçmesini engeller (3,16). 5

Şekil 1: Ön çapraz bağın histolojik yapısı 2-3. ANATOMİ Ön çapraz bağ tibia ile femur arasında uzanan intraartikuler, fakat sinovyal kılıfı içinde ekstrasinovyal, 31-38 mm uzunluğunda ve 10-11mm eninde kollajen bir bağdır (17,18,19). Multiple longitudinal liflerden oluşan bağ proksimalde lateral femur kondili medialine, distalde ise anterior tibia platosuna yapışır. Ön çapraz bağ lifleri femurdan tibia ya doğru arka çapraz bağın önünde ve bu bağı çaprazlayarak posterosüperiordan anteroinferiora ve lateralden mediale doğru seyrederken spiral dışa rotasyon tarzında açılım gösterir (17,18,19). Bağın diz içindeki uzanımı distal, anterior ve mediale olmak üzere üç boyutludur. Girgis ve arkadaşları ön çapraz bağın femoral yapışma yerini 23 mm çapında dairenin bir segmenti olarak tanımlamışlardır ( D şeklinde ) (Şekil 2a). Odensten ve Gillquist ise femoral yapışma yerini maksimal çapı 18mm, minimal çapı 11 mm olan oval alan olarak tarif etmişlerdir (Şekil 2b),(17,18,20,13). 6

Şekil 2 a,b: a-girgis ve ark. göre; b- Odensten ve Gillquist'e göre ön çapraz bağın femoral yapışma anatomisi. Tibial yapışma yeri için Girgis ve arkadaşları tibia eklem yüzeyinin ön kenarının 15 mm posteriorunda 30 mm uzunluğunda bir alan tarif ederken (Şekil 3a). Odensten ve Gillquist maksimal çapı 17 mm, minimal çapı 11 mm olan oval bir alan olarak bildirmişlerdir (Sekil 3b),( 17,18,20,13). 7

a b Şekil 3 a,b: a-girgis ve arkadaşlarına göre ; b-odensten ve Gillquist e göre ön çapraz bağın yapışma anatomisi. 1993'te Morgan ve arkadaşları total diz protezi yapılan hastalarda ameliyat içi yaptıkları ölçümlerde diz 90 fleksiyonda iken ön çapraz bağın tibial yapışma alanının orta noktasını arka çapraz bağın anteriorundan, dizin büyüklüğünden bağımsız olarak, daima 7 mm. uzaklıkta bulduklarını bildirdiler (13). Tüm otörlerin birleştikleri nokta ön çapraz bağın femoral yapışma yerinin femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma yerinin tibia anteroposterior aksına paralel olduğudur. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona geçerken ön çapraz bağ liflerinde çok iyi bilinen kendi ekseni etrafında dönme hareketi olur ve posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar (Şekil 4), (17,20,3). Koronal planda da ön çapraz bağ lifleri femurdan tibiaya uzanırken 90 ' lik dışa rotasyon gösterirler. Ayrıca sagittal planda femur ve ön çapraz bağın uzun aksları arasında diz 90 iken ortalama 28 lik açı bulunur (17,20,3). Ön çapraz bağın anatomik açıdan anteromedial ve posterolateral olarak iki ayrı banttan oluştuğu genelde kabul edilmekle beraber, bu konu halen tartışmalıdır (17,18,20). Norwood ve Cross ek olarak intermediate bir bant tanımlamışlardır. 1990 yılında Sapega ve arkadaşları bağın 4 ayrı anteromedial, anterolateral, santral ve posterolateral banttan 8

oluştuğunu ileri sürmüşlerdir (13). Buna karşılık Hackenbruch ve Minter olgularının % 20 sinde makroskopik olarak iki ayrı bantı ayırt edebildiklerini, % 80 olguda ise tek bant gördüklerini bildirmişlerdir (13). Şekil 4: ÖÇB liflerinin ekstansiyon ve fleksiyondaki konumları. Ön çapraz bağ dizin değişik fleksiyon derecelerinde farklı gerginliktedir. Klasik görüşte 30-45 fleksiyonda en gevşek durumda olduğu, artan ekstansiyon ve fleksiyon derecelerinde gerginliğinin arttığı kabul edilir (17,18,20). Gene klasik görüşte daha ince olan anteriomedial bant fleksiyonda gergin olup, ekstansiyonda gevşer. Asıl kalın kısmı oluşturan posterolateral bant ise ekstansiyonda gergin olup fleksiyonda gevşer (17,18,20). Nörovasküler Anatomi ÖÇB kanlanması temel olarak orta genikuler arterin ligamentöz dallarından gelir ve inferior geniküler arterin terminal dalları bu damarlanmaya katılır. Popliteal arterden çıkan orta geniküler arter kapsülü geçerek interkondiler aralığa girer. ÖÇB ın femoral yapışma 9

yerinin posterosüperiorundan giren ana dal, sinovya üzerinde periligamentöz bir ağ yaparak bağı sarar. Bu ağdan bağa giren damarlar birbirleri ile anastomozlar oluştururlar ve kollajen liflere paralel uzantılar verirler. Ayrıca ÖÇB ın infrapatellar yağ dokusu ile olan ilişkisi nedeniyle de lateral ve medial geniküler arterden de bir miktar beslenir. Bağın osseoz yapışma yerlerinde kanlanma minimaldir (21,22). Şekil 5: ÖÇB nin kanlanması Tibial sinirin bir dalı olan posterior artiküler sinir ön çapraz bağı innerve eder. ÖÇB ın dış sinovyasında ve damar yapılarının yüzeyinde propriosepsiyonda önemli rolleri olan mekanoreseptörler bulunur. Reseptörler aynı zamanda bağın yapışma yerlerinde özellikle femoral yapışma yerinde de bulunur. ÖÇB da dört farklı mekanoreseptör bulunmuştur. Bunlar; Ruffini, Pacini, Golgi ve serbest sinir uçlarıdır. Prosprioseptif özellikleri olan bu reseptörlerin çoğu Ruffini tipi mekanoreseptörlerdir ve gerilmeye duyarlı olup dizin ekstansiyonu sırasında aktivite olurlar. Az sayıda olan Pacini tipi mekanoreseptörler ise basıya duyarlı olup fleksiyon sırasında uyarılırlar. Serbest sinir uçları temel olarak eklem inflamasyonuna ve ağrıya duyarlıdırlar. Ayrıca nöropeptidler 10

salgılayarak lokal vazomotor cevabı yönetirler. Bu özellikleri ile greft revaskülarizasyonunda düzenleyici rol oynadıkları bilinmektedir (23,24,25). Tedavi edilmemiş ÖÇB lezyonlarında travmadan sonraki 3 ay boyunca mekanoreseptörlerin seviyesi aynı kalır. Daha sonra mekanoreseptörlerin sayısı yavaş yavaş azalır ve 9. ayda sadece serbest sinir uçları bulunabilir (24). 2-4. ÖN ÇAPRAZ BAĞ BİYOMEKANİĞİ Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olarak kabul edilmiş olsa da, sadece tek düzlemde fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapmayıp, yürüme siklusu boyunca her 3 düzlemde ve değişen akslarda karmaşık hareket biçimleri göstermektedir (Şekil 6). Bu hareketler; Sagittal düzlemde----- fleksiyon-ekstansiyon Transvers düzlemde-- iç rotasyon-dış rotasyon Koronal düzlemde---- abduksiyon-adduksiyon Diz ekleminin bu düzlemlerin tümünde translasyon yapma özeliği de vardır. Şekil 6: Diz Ekleminin 3 Planda Hareketi 11

Diz eklemi fleksiyona giderken femur ve tibianın birbirine göre hareketi başlıca iki hareketin karışımıdır. Bu iki hareket kayma ve yuvarlanmadır. Bu iki hareket sayesinde eklem dar bir hacim içinde fakat geniş açısal değerlerde hareket eder. Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlansa idi 45 derecelik fleksiyonda femur tibia platosunun dışına çıkardı eğer femur tibia üzerinde sadece kaysa idi bu seferde tibia platosunun arka kenarına çarpardı (Şekil 7-A, 7-B, 7-C). Bu femoral kayma ve yuvarlanma hareketi bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır. Bu sistemde dört bar, ön ve arka çapraz bağların lifleri ile, bağların femoral ve tibial yapışma yerlerini birleştiren çizgilerden oluşur (17,26,27). Şekil 7 A: Normal kayma B: Sadece C: Sadece yuvarlanma kayma yuvarlanma Bu modele göre; ön çapraz bağ ile arka çapraz bağ arasındaki kesişme noktası, diz fleksiyonu sırasında arkaya doğru yer değiştirerek kayma yuvarlanma hareketini sağlar. Bağlaşık dört bar sistemi geri kayma sırasında femurun tibia posterioruna düşmesini engeller. Diz 0-90 derece arasındaki hareketi esnasında femur ile tibia arasındaki temas noktası 14 mm arkaya kayar. Çapraz bağlar, bağlaşık dört bar sisteminden anlaşıldığı gibi eklemde birer dişli görevi görürler (17,26,27). Ön çapraz bağ anterior tibial translasyonun primer kısıtlayıcısıdır. Maksimum anterior tibial translasyon 30 fleksiyondayken meydana gelir ve ortalama 5-8 mm dir. Tibianın öne translasyonunu engelleyen ikincil yapılar ROM esnasında değişir. Dış yan bağ ve posterolateral yapılar ekstansiyonda, iç menisküs arka boynuzu, iç yan bağ ve posteromedial kapsül tüm fleksiyon açılarında, iliotibial bant ve mid lateral kapsül 15-90 12

derece arasında tibianın öne translasyonunu engelleyen ikincil yapılardır. Ön çapraz bağ ın sağlam olduğu durumlarda bu yapılardan hiçbiri anterior translasyonu primer olarak engelleyici değildir (28,29,30). Diz fleksiyonu esnasında diz ligamentlerinin uzunluklarının değişmesinin minimum olması izometrisite kavramı olarak bilinir. Ancak ÖÇB tümü ile izometrik değildir. ÖÇB ın anatomik yapısı nedeniyle diz ekstansiyonda iken posterolateral bandı, fleksiyonda iken anteromedial bandı gergindir. Bu geçiş uyumlu bir şekilde ve tedricen olur. Böylece her fleksiyon derecesinde bağın belli bir bölümü gergin kalır yani, her fleksiyon derecesinde bağın belli bir bölümü izometriktir (17,26,27). ÖÇB 90 derece fleksiyonda ve tam ekstansiyonda iken 30 derecedeki fleksiyona göre daha gergindir. 30-40 derece arasında izafi olarak gevşektir. Aynı zamanda medial femur kondilinin yarıçapı lateral kondilin yarıçapından daha büyüktür. Bu iki önemli faktörden dolayı fleksiyon ile tibiada iç rotasyon ekstansiyon ile tibiada dış rotasyon olur. Bu olaya femurun vidalama hareketi (screw home mekanizması) denir. ÖÇB bu harekette klavuzluk yapar (17,26). Normal bir yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki tip yük biner; stance fazında yer reaksiyon kuvveti, swing fazında ise inersiyel yük. Bu yükleri diz eklemi çevresi kasları özellikle quadriseps, hamstring grubu kaslar, çapraz bağlar ve yan bağlar karşılar. Normal bir yürüme sırasında dize vücut ağırlığının 2 ile 5 katı yük biner, bu yükler koşma sırasında 25 katına kadar çıkabilir (27). Normal günlük aktiviteler sırasında ön çapraz bağa binen kuvvetler genellikle gerilme yükleridir. Bu yükler günlük aktiviteler sırasında 285-400 newton arasındadır. ÖÇB, elastik deformasyon sınırını aşan yükler altında kopar. Bağa giderek artan yükler uygulandığında ön çapraz bağ elastik deformasyon, plastik deformasyon ve yetmezlik dönemi olmak üzere 3 evreden geçer (26,27,31). Elastik deformasyon sırasında bağ gerilir, ancak bağın bütünlüğü bozulmaz. Yük ortadan kalktığında eski haline döner. Klinik stabilite testlerinde bağa uygulanan gerilme kuvveti buna örnektir. Bağa uygulanan gerilme kuvveti arttırıldığında bağ plastik deformasyon fazına girer. Bu aşamada kollajen fibrilleri arasındaki çapraz bağlar kırılır ve bağ uzar. Bu histolojik değişiklik oluştuktan sonra bağın 13

eski uzunluğuna erişmesi söz konusu olamaz. Makroskobik olarak bağın bütünlüğü bozulmamasına rağmen fonksiyonel olarak bağda yetmezlik görülebilir. Uygulanan gerilim kuvveti dahada arttırılırsa bağ makroskopik olarak kopar. Fonksiyonel ve anatomik olarak bağ yetmezliği ortaya çıkar (17,27,32). Bağın gücünü, elastisitesini ve plastik deformasyon eşiğini düşüren birçok faktör vardır. Bunlar; immobilizasyon, yaşlanma, sistemik hastalıklar, steroid kullanımı, damar yetmezlikleri ve tekrarlayan travmalardır. Özellikle immobilizasyonun etkisi büyüktür. Sağlam bir ÖÇB altı haftalık bir immobilizasyon ile gerilim kuvvetinin %60 ını kaybeder ve eski gücünü kazanması 10 ay kadar sürebilir (17,32). 1976 yılında Noyes ve Groove insan ön çapraz bağının tensil özelliklerini gösteren bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada 6 genç erişkin donörden alınan ön çapraz bağların maksimum dayanımının 1725 + 269 N olduğunu göstermişlerdir (2,33). Karşılaştırmalı bir başka çalışma da Rauch ve arkadaşları tarafından yapılmış ve yüklenme sınırı 2500 N olarak bulunmuştur. Woo ve arkadaşları femurun ön çapraz bağ-tibia kompleksinin yüklenme sınırı değerlerinin artan diz fleksiyonu ile değiştiğini göstermişlerdir (34,35). Böylece ön çapraz bağın ekseni boyunca olan yüklenmelerde femurun ön çapraz bağ- tibia kompleksinin yüklenme sınırı değerlerinin diz fleksiyona geldiğinde belirgin olarak düştüğü konusunda fikir birliğine varılmıştır. Bu sonuca göre diz ekstansiyondayken daha fazla ön çapraz bağ lifi yük taşıyabilmektedir. Bu durum ön çapraz bağ yırtıklarının çoğunlukla diz fleksiyondayken meydana gelen travmalarla oluşunu da açıklar (2,33,36). ÖÇB yapısında 4 tip nöral reseptörün varlığı tarif edilmiştir. Bunlar Golgi tendon organı, Ruffini ve Pacinian korpuskülleri ile serbest sinir lifleridir. ÖÇB nin yapısındaki bu sensoryal reseptörlerin varlığı proprioseptif fonksiyonlarının da olduğuna dikkat çeker. ÖÇB reseptörleri dizin hareket arkı boyunca pozisyonuna ait bilgileri algılayıp santral sinir sistemine aktarmaktadırlar (33). ÖÇB gerildiğinde reseptörler aktive olurlar ve bir feed back döngüsü oluştururlar. Böylece dinamik olarak tibianın öne translasyonu engellenmiş olur. Reseptörlerin aktive olması Quadriseps kasını inhibe eder (negatif feed back), hamstring grubunu ise aktive 14

eder (pozitif feed back) ve tibianın öne translasyonu engellenir. Yani ÖÇB ve hamstring grubu kasları sinerjist, ÖÇB ve quadriseps ise antagonist olarak hareket eder. Bu iki feed back mekanizması arasındaki ilişki fleksiyon derecesine göre değişir. Erken stance fazında fizyolojik yürüme için quadriseps aktivitesi gerekir. 40-45 derecenin altındaki fleksiyon derecelerinde quadriseps kasılır ve tibiayı öne translasyona zorlar. 60 dereceden sonraki fleksiyon derecelerinde ÖÇB üzerinde mekanoreseptörler aktive olur ve hamstring grubunu aktive ederler. Akut ÖÇB yokluğunda bu dinamik refleks arkı bozulur, tibiada öne translasyon gözlenir. Fakat olay kronik hal alınca posterior kapsüldeki mekanoreseptörler önceki refleks yolun yerini alırlar, hamstring grubu kasların kasılmasını sağlarlar ve quadriseps aktivitesini inhibe ederler (33). ÖÇB proprioseptif fonksiyonun bu derece önemli olduğunun anlaşılması üzerine dikkatler ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalardan greftin bu fonksiyonu yeniden kazanıp kazanmadığına yönelmiştir. Hamstring tendonlarıyla rekonstrüksiyon yapılan dizlere elektrik stimulasyon verilerek greft de oluşan somatosensoryal uyarılmış potansiyellerin (SEP) kaydedilmesiyle yapılan bir çalışmada; greftte de sensoryal noronların rejenere olduğu ve SEP yanıtının elde edildiği görülmüştür (33). 2-5. DİZDE BAĞ YARALANMALARINA GENEL BAKIŞ Diz ekleminin biyomekaniği incelendiğinde dizde tek bir bağın yaralanmasının imkansız olduğu görülür. Dizde eğer tek bir bağın yaralanmasından bahis ediliyorsa bu diğer bağ veya bağların iyileşmiş olduğu anlamına gelir. Bu nedenle ön çapraz bağ yaralanmalarına klinik yaklaşımda bulunabilmek için dizdeki diğer bağ yaralanmalarını incelemek uygun olacaktır. Burkulma (sprain) bir ligamanın, ligamentoz liflerini geren veya kısmi yırtılmaya neden olan yaralanmaları tarif eder. The American Medical Association' s (AMA) burkulmayı üç dereceyle sınıflamıştır (Şekil 8). Sınıflama semptom, bulgu ve yaralanmanın şiddetine dayanmaktadır. Burkulma terimi klinik kullanımda bağda komplet yırtık olmadan sadece parsiyel rüptür anlamında kullanılmaktadır. Ancak AMA klasifikasyonuna göre bu sadece I. derecede burkulma için geçerlidir. II. ve III. derece burkulmalarda eklemde anormal hareket ve açılma bulunur (33,37). 15

1. derece burkulma 2. derece burkulma 3. derece burkulma Şekil 8: Burkulma Tipleri 1. derece burkulma: Ligamentin liflerinde minimal yırtılma vardır ancak insitabilite yoktur. Ligament üzerinde hassasiyet vardır. 2. derece burkulma: Ligament liflerinde ki yırtılma miktarı daha fazladır, orta düzeyde anormal hareket vardır ancak tam bir insitabiliteden bahsedilemez. 3. derece burkulma: Ligament liflerinde komplet yırtılma vardır, tam bir instabiliteye neden olur ve kendi içinde üçe ayrılır; Grade I: Eklemde 5 mm'den daha az açılma olması Grade II: Eklemde 5-10 mm arasında açılma olması Grade III: Eklemde 10 mm'den fazla açılma olması. 16

İNSTABİLİTELER Eklem bağlarındaki hasar nedeni ile artan anormal hareketlere bağlı olarak fonksiyonel stabilitenin bozulması olarak tanımlanabilir. İnstabilitelerin en detaylı tarifi ve sınıflandırılması 1976 yılında Amerikan Ortopedi ve Spor Hekimliği Birliği tarafından yapılmıştır. Bu sınıflandırma tibianın deplasman yönüne, varsa yapısal yetersizliklere ve dizin arka çapraz bağ santral aksı etrafındaki rotasyonuna dayanmaktadır. Buna göre diz instabiliteleri 3 tiptir. Rotator, kombine ve düz instabiliteler. Tüm rotatuar ve kombine instabilitelerde arka çapraz bağ sağlamdır. Eğer arka çapraz bağ yırtıksa instabilite düz instabilite halini alır. Çünkü bu durumda subluksasyon veya translasyon bir santral eksen üzerinde olmayacaktır (38). Bazı düz instabilitelerde arka çapraz bağ kısmı hasar görmüş veya tamamen sağlam olabilir. Rotatuar İnstabiliteler: Dört tipi vardır. a. Anteromedial Rotatuar İnstabilite: Tibianın anteromedial subluksasyonu ile birlikte medial eklem aralığında açılma vardır. Tibiayı anteriore translasyona ve arka çapraz bağın aksı etrafında dış rotasyona zorlayan kuvvetler bu instabiliteyi oluşturmaktadır. Bu durumda aşağıdaki yapılarda değişik derecelerde hasar oluşabilmektedir. 1) İç yan bağ (özellikle yüzeyel lifler) 2) Posterior oblik bağ 3) Medial kapsül 4) ÖÇB. Medial menisküs lezyonuyla birlikte olabilir. Fizik muayenede 30 fleksiyonda valgus stres testinde açılma, pozitif Lachman testi ve öne çekmece testleri ile saptanır (Şekil 9), (3,6,39). 17

Şekil 9: Anteromedial Rotatuar İnstabilite b. Anterolateral Rotatuar İnstabilite: Tibianın anterolateral subluksasyonu ile birlikte anormal iç rotasyon söz konusudur. Bu tip instabilitede hasar gören yapılar; 1- Dış yan bağ 2- ÖÇB 3- Popliteal köşe yapılarıdır. Fizik muayenede 30 fleksiyon da varus stres testinde eklemde açılma, pozitif öne çekmece, Lachman testleri ve pivot shift testi ile saptanır (şekil 10). Normalde tibianın dış rotasyona eğilimi olduğundan öne çekmece testi sırasında tibiada dış rotasyon meydana gelip bu tip bir instabilitenin atlanmasına sebebiyet verebilir (2,3,6). Radyolojik değerlendirmede Segond kırığı'nın saptanması (Lateral kapsüler yapıların tibiada oluşturduğu avulsiyon kırığı) ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olduğunda anterolateral instabilite için patogonomonik bir bulgudur (42). 18

Şekil 10: Anterolateral rotatuar instabilite c. Posterolateral Rotatuar İnstabilite: Lateral tibial platonun posteriora translasyonu ile birlikte lateral eklem aralığında açılma olmasıdır. Hasar gören yapılar. 1- Arkuat Ligaman 2- Popliteus tendonu 3- Dış yan bağ 4- Biseps tendonu Fizik muayenede tibianin dış rotasyonunda diz rekurvasyona gider (Şekil 11). Arka çapraz bağ sağlamdır ve dolayısıyla arka çekmece testi negatiftir. 30 fleksiyonda varus stres testinde LCL' deki hasarının derecesine göre hafif veya orta derecede açılma vardır. Öne çekmece, Lachman ve pivot shift testleri negatif olabilir. Jacop testi (Ters Pivot Shift Testi) posterolateral instabilite için hassas bir testir (6,33). 19

Şekil 11: Posterolateral Rotatuar İnstabilite d. Posteromedial Rotatuar İnstabilite: Medial tibial platonun medial femoral kondile göre posteriora rotasyonu ile birlikte medial eklem aralığında açılmanın olmasıdır (6,10). Hasarlanan yapılar; 1- İç yan bağ 2- Posteromedial kapsül 3- Posterior oblik ligament 4- ÖÇB. Semimembranosus tendonunda gerilme veya komplet yaralanmayla birlikte olabilir. Rotatuar instabilitelerin şematik görünümü Şekil 12 de gösterilmiştir. 20

Şekil 12: Rotatuar instabilitelerin şematik görünümü (sağ dize göre) Kombine Rotatuar İnstabiliteler: Kombine rotatuar instabiliteler aynı anda 2 rotatuar instabilitenin bir arada bulunmasıyla oluşurlar. Bunlar; a) Kombine anteromedial ve anterolateral b) Kombine anterolateral ve posterolateral c) Kombine anteromedial ve posteromedial Düz ( tek planlı ) İnstabiliteler: Dört alt grupta incelenir. Medial İnstabilite: Medial yapıların hasar gördüğü durumlarda oluşur. 21

Bunlar; 1- İç yan bağ 2- Medial kapsül 3- Posteior oblik ligaman Genellikle ÖÇB de yırtıktır. Fizik muayanede 30 derece fleksiyondayken valgus stres testinde açılma tespit edilir. Tam ekstansiyonda açılma olması arka çapraz bağın da yırtık olduğunu gösterir. Lateral İnstabilite: Lateral yapıların ve arka çapraz bağın hasar gördüğü durumlarda oluşur(41). Hasar gören yapılar: 1-Lateral kapsül 2-Dış yan bağ 3-Arkuat ligaman 4-Arka çapraz bağ dır. Fizik muayenede 30 derece fleksiyon ve tam ekstansiyonda varus stres testi pozitiftir. Posterior İnstabilite: Arka çapraz bağın izole olarak zarar gördüğü durumlarda ortaya çıkar. Arka çapraz bağla birlikte şu yapılar hasarlanabilir; 1- Arkuat ligaman 2- Posterior oblik ligaman 3- Medial kollateral ligaman, lateral kollateral ligaman ve ön çapraz bağlar sağlamdır. Anterior İnstabilite: ÖÇB ın hasar gördüğü durumlarda oluşur. Fizik muayenede ön çekmece testi pozitiftir. Medial ve lateral subluksasyonla birlikte olabilmesine rağmen rotatuar instabilite bulgusu yoktur (42,43). 22

2-6. ÖÇB YARALANMALARINDA ETYOLOJİ VE MEKANİZMA Dizde bağ yaralanmalarının nedenleri arasında ilk sırada spor aktiviteleri yer alır. Spor aktiviteleri etyolojinin hemen hemen %90 ından sorumludur. Spor aktiviteleri sırasında oluşan bağ yaralanmalarının %50 ye yakınını da ÖÇB lezyonları oluşturur (44). Ayrıca motosiklet kazaları, yüksekten düşme gibi nedenlerle de bağ yaralanmaları gelişebilir. Palmer diz ekleminde bağ lezyonu yapan dört mekanizma tanımlamıştır. 1- Femurun tibia üzerinde abdüksiyon-fleksiyon-iç rotasyonu 2- Femurun tibia üzerinde adduksiyon-fleksiyon-dış rotasyonu 3- Hiperekstansiyon 4- Antero-posterior yer değiştirme. Spor aktiviteleri sırasında oluşan spor travmalarını kontakt ve nonkontakt yaralanmalar olarak ikiye ayırabiliriz (45). Spor aktivitelerinde görülen ve diz ekleminin hareket limitlerini zorlayan çeşitli nonkontakt mekanizmalar ÖÇB lezyonlarında etkendir. Nonkontakt mekanizmalar Valgus-dış rotasyon zorlaması: Kayak sporuna yeni başlayan kişilerde kayağın ucunun kara takılması ile oluşan valgus-dış rotasyon zorlanması ile ÖÇB lezyonu gelişir (46). Antero posterior yerdeğiştirme: Profesyonel kayakçılarda kayağın arka kısmına oturur pozisyonda kayarlarken düzensiz bir zeminle karşılaştıklarında kuvvetli quadriseps kontraksiyonu gelişir. Bu kas kontraksiyonu sonucunda tibianın aşırı öne translasyonu oluşur ve bu mekanizma ÖÇB lezyonuna neden olur. Aynı mekanizma futbolcularda da gelişebilir (46). Varus iç rotasyon ekstansiyon zorlanması: Tibianın femura göre varus ve iç rotasyon hareketinin hiperekstansiyon ile kombine olduğu mekanizma sonucunda kayakçılarda ve basketbolcularda ÖÇB lezyonu gelişebilir. Basketbolcu rebaund için 23

sıçradığında ayaklar iç rotasyonda ve diz hiperekstansiyonda iken yere düşer ise ÖÇB lezyonu gelişir. Yine kayakçıların vücutlarını öne eğerek yükseldiklerinde yere inerken kayaklarının uçlarını iç rotasyona getirerek yere hızla temas etmeleri sonucu oluşan ÖÇB lezyonu aynı mekanizmaya örnektir (46). Hiperekstansiyon zorlanması: ÖÇB lezyonu burada hiperekstansiyon travması ile meydana gelir. Örneğin Amerikan futbolu sırasında topu taşıyan rakip sporcuyu tutup durdurmak için rakip oyuncuyla çarpışırken dizde hiperekstansiyon zorlaması oluşur ve ÖÇB kopar. Kişinin ayak fikse bir pozisyonda düşmesi de hiperekstansiyon travmasına örnektir. Bu travma sırasında posterolateral kompleks ve arka çapraz bağda yaralanabilir. Hiperfleksiyon zorlaması: Hiperfleksiyon travması nadirdir. Oyuncunun ikili mücadele sırasında bacağının kendi altında kalması hipefleksiyon travmasına örnektir ve ÖÇB lezyonuna neden olur. Tablo 1 diz bağ yaralanmalarının en sık mekanizmalarını göstermektedir. Tabloda tarif edilen tüm yaralayıcı kuvvetlerde femur sabitken tibia' nın hareketi söz konusudur (33). 24

Tablo 1: Dizde bağ yaralanmalarının mekanizması Yaralayıcı Kuvvet valgus Valgus + eksternal rotasyon varus Varus + internal rotasyon Varus + eksternal rotasyon Hiperekstansiyon Tibia'yi arkaya doğru iten direkt kuvvet Tibia'yi öne doğru iten direkt kuvvet Yaralanan Yapı -Medial kollateral -Medial kapsül -ÖÇB -AÇB -Medial kapsul -Medial kollateral -Medial meniskus ÖÇB -Lateral kollateral -Lateral kapsül -ÖÇB -AÇB -Lateral kollateral ligaman -ÖÇB -Lateral kollateral ligaman -AÇB -Posterior kapsül -ÖÇB -AÇB -AÇB -ÖÇB 2-7. ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TANI Spor yaralanması sonucu gelişen akut travmatik hemartrozda parsiyel veya total ön çapraz bağ yırtığı riski %70 oranındadır (47). Çoğunlukla 20-30 yaşlar arasında zirve yapar. Ön çapraz bağ, arka çapraz bağdan 9 kat daha sık yaralanır. Ülkemizde ön çapraz bağ yırtığının en sık sebebi futboldur. Son çalışmalar ön çapraz bağ yaralanma riskinin interkondiler çentik genişliği daha küçük olanlarda yüksek olduğunu göstermektedir (48). 25

ANAMNEZ ÖÇB yaralanmalarında anamnez çok dikkatli bir şekilde alınmalıdır. Daha önce anlatılan yaralanma mekanizmaları dikkatlice sorgulanmalıdır. ÖÇB yaralanması gelişen hastaların %40 ı ilk travma anında bir kopma hissi algılar (popping sign) ve bu hissi iki yumruğun birbiri üzerinde kayması ile tarif ederler (=iki yumruk belirtisi=two fist sign). Hasta dizindeki travma sonrası hemartoz ile başvurur. Travma sportif faaliyet sırasında oluşmuşsa hasta müsabakaya devam edemez. Anamnez alınırken akut oluşan travma ile kronik ÖÇB yetersizliğinin boşalma atağı arasındaki fark ayırdedilmelidir. Kronik ÖÇB yetersizliği bulunan hastalarda merdiven inme sırasında emniyetsizlik hissi dışında günlük aktiviteler esnasında dizde belirgin bir şikayet ortaya çıkmaz. Ancak spor esnasında ÖÇB yetersizliği bulunan ekstremite üzerine yük verirken yapılan ani dönüş ve yön değiştirmeler sırasında tibianın öne translasyonu nedeni ile dizde boşalma (givingway) ortaya çıkar. Bu ataklar sırasında şişlik veya ağrı oluşmaz. Ancak bu ataklarla ikincil menisküs lezyonu veya kıkırdak lezyonları oluşabilir. Bu lezyonlardan dolayı ağrı ve şişlik gelişebilir (49). FİZİK MUAYENE Akut ÖÇB yaralanmalarında muayene hemartroz ve ağrı nedeni ile güçtür. Aşırı şişlik durumunda aspirasyon ile hastanın rahatlaması sağlanabilir. Hastaya muayenenin ağrılı olabileceği anlatılmalıdır. Lachman testi: ÖÇB yırtığını gösteren en hassas testtir. Özellikle akut dönemde daha hassas ve belirgindir (50). Diz 15-30 derece fleksiyonda iken bakılır. Femur bir elle, tibia sağ taraf için bakılıyorsa sağ, sol taraf için bakılıyorsa sol elle kavranır. Femur nötral pozisyonda tutulurken tibia diğer elle öne doğru çekilir (Şekil 13). 26

Şekil 13: Lachman Testi Ön çapraz bağın sağlam olduğu durumlarda tibiada öne translasyon meydana gelmez veya ön translasyon olsa bile son noktası belirgin ve serttir. ÖÇB yaralanmalarında tibia da meydana gelen anterior translasyon 1 (+) den 3 (+) e kadar derecelendirilir (tablo 2). Tablo 2. Lachman testinin derecelendirilmesi 0 Diğer dizle farklılık yok 1 1-5 mm kayma 2 6-10 mm kayma 3 11 mm den fazla kayma Öne Çekmece Testi: Hasta supin pozisyonda yatarken kalça 45 fleksiyona diz 90 fleksiyona alınarak bakılır. Ayak nötral rotasyonda olmalıdır. Aksi takdirde rotatuar instabilite ile karıştırılabilir (33). Bu test sırasında hasta mümkün olduğunca gevşemeli test öncesi hamstringler palpe edilerek hastanın relaksasyonu kontrol edilmelidir. Bu pozisyonda hastanın ayağının üzerine oturularak tibia stabilize edilir ve her iki elle medial ve lateral tibia platosu 27

kavranır. Öne doğru ani bir kuvvet uygulanarak tibiadaki anterior translasyon değerlendirilir ( Şekil 14). Şekil 14: Öne Çekmece Testi Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak bakılmalıdır. Öne çekmece testindeki anterior tibial translasyon 0-5 mm arasındaysa test 1 pozitif (+), 5-10 mm arasında 2 pozitif (++), 10 mm üzerindeki translasyonlarda test 3 pozitiftir (+++). Bazen Lachman ve öne çekmece testleri birbirleriyle korelasyon göstermeyebilir. Bu durumu genellikle ÖÇB nin anteromedial ve posterolateral bantların farklı hasar görmesiyle oluşur. Lachman testi negatifken öne çekmece testinin pozitif olması, ÖÇB nin anteromedial bantının yırtıldığının posterolateral bantının ise sağlam olduğunun bir göstergesidir. Bu testi yapmadan önce arka çapraz bağın sağlam olduğundan emin olunmalıdır (51,52). Pivot Shift Testi: Bacak iç rotasyonda tutulurken dize valgus kuvveti uygulanır. Bu sırada diz fleksiyonda olduğunda lateral tibia platosu sublukse olur. 20-40 derece fleksiyonda ise iliotibial band tarafindan tekrar redükte edilir (Şekil 15),(53,54). 28

Şekil 15: Pivot Shift Testi Fleksiyon- Rotasyon Çekmece Testi: Noyes tarafından tarif edilmiştir. Tibia platoları her iki elle kavrandıktan sonra öne çekmece uygulanırken dize aynı anda fleksiyon ve ekstansiyon uygulanır. Ekstansiyon sırasında femur kondilleri eksternal rotasyona giderken tibia anteriyora translase olur. Diz fleksiyona alındığında ise femur kondilleri içe rotasyon yaparken tibia tekrar redükte olur. Anterolateral rotatuar instabiliteyi göstermede diğer testlerden daha hassastır (33) (Şekil 16). 29

Şekil 16: Fleksiyon- Rotasyon Çekmece Testi Mac Intosh testi: Pivot shift testinin modifikasyonudur. Diz tam ekstansiyonda, bacak iç rotasyondayken valgus zorlaması yapılır (Şekil 17),(2). Jerk testi: Pivot shift testinin başka bir modifikasyonudur. Bacak yine iç rotasyondayken diğer elle lateral tibia platosu başparmak ile hissedilir. Teste diz fleksiyondayken başlanır. Fleksiyonda lateral plato redükteyken diz yavaş yavaş ekstansiyona getirilir ve bu sırada oluşan subluksasyon başparmak ile hissedilir (Şekil 17),(33). Şekil 17: Mac Intosh ve Jerk testleri 30

Loosee testi: Teste diz fleksiyon ve bacak dış rotasyondayken başlanır. Bu sırada dize valgus kuvveti uygulanır. Diz ekstansiyona alınırken bacağa iç rotasyon yaptırıldığında lateral tibial platonun sublukse olduğu görülür (Şekil18),(33). Şekil 18: Loosee testi Pivot shift testi ve bunun modifikasyonları iliotibial bandın lateral tibia platosunu fleksiyonda redükte etmesine dayanan testlerdir. Eğer dizdeki yaralanma sırasında iliotibial bantta hasar görmüşse ön çapraz bağ yırtık olsa bile Pivot testleri negatif alınabilir (98,132). Pivot shift testlerinde lateral tibial platonun redüksiyonunun oluşturduğu ses "klank sesi" olarak tarif edilir ve muayeneyi yapan cerrah tarafindan hissedilir. Ancak bu tip bir klank sesi diskoid lateral meniskus, dış meniskus yırtığı ve patellofemoral problemlerde de alınabilir. Fakat hiçbirinde tibial platonun subluksasyonu söz konusu değildir (10,13). 31

ALETLİ KANTİTATİF BAĞ LAKSİTE TESTLERİ Tibianın öne translasyonunu kantitatif olarak ölçmeye dayanır. Objektif değerlendirme yöntemleri tedavisi planlanan dizin, normal popülasyonla ve aynı kişinin sağlam dizi ile karşılaştırma imkan sağlamaktadır. Bu değerlendirmeler için birçok cihaz geliştirilmiştir. ÖÇB yetersizliği olan hastalarda en sık KT-1000 artrometresi kullanılmaktadır. Bu aletle dizin anteroposterior plandaki deplasmanı ölçülerek objektif değerler elde edilebilir (Şekil 19). Şekil 19 KT-1000 Artrometresi KT 1000 artrometrisi ile ölçüm ağrısız bir işlemdir ve ölçüm sırasında hastanın kendini kasmaması için bu hastaya anlatılmalıdır. KT 1000 in patellaya ve tuberositas tibiaya dayanan iki alıcısı mevcuttur. Alet ekstremite nötral pozisyonda iken tesbit edilmeli ve ölçüm 30 fleksiyonda iken yapılmalıdır. 32

Ölçüm yapılarak dize uygulanan sabit bir kuvvet ile tibiada meydana gelen anterior translasyon miktarı değerlendirilebilir. Yapılan çalışmalarda değişen değerler olmakla birlikte insanların %97 sinde iki taraf arasında 3 mm ve üzerinde fark bulunması ön çapraz bağ yırtığı açısından anlamlı olduğu saptanmıştır (49,55). KT-1000 artrometresiyle yapılan ölçümler kişiden kişiye değişebilecek ön çapraz bağ elastisitesi ve buna bağlı anterior tibial translasyonun ortaya çıkaracağı yanlış pozitif değerlendirmeyi de ortadan kaldırmıştır. Buna karşılık KT 1000 artrometresi Rotatuar diz instabilitelerinde kullanılabilinecek bir test değildir (10). KT 1000 testinden başka ölçümleri grafik olarak değerlendirme fırsatı veren KT 2000 ve ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılabilinen KT 1000/S testleri de bulunmaktadır. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Direkt Grafi: ÖÇB lezyonlarında her iki dizin standart tam ön arka, tam yan, diz 70 fleksiyonda tünel ve patella tanjansiyel grafileri alınmalıdır. Bununla beraber ön çapraz bağ lezyonlarında direkt grafi genelde normaldir. Direkt grafide femur lateral kondilinde ve lateral tibia platosunda tibianın öne subluksasyonu ile ortaya çıkan subkondral kırıklar görülebilir. Lateral kapsülün 1/3 orta kısmının tibia platosundan avülsiyon tarzı kırık ile ayrışması segond kırığı şeklinde adlandırılır Anterolateral rotatuar instabilite ve ÖÇB lezyonu için patognomiktir (49). Kronik ÖÇB yetersizliğinde, direkt röntgende medial tibia platosunda, eminensiyada ve patellada osteofitler görülebilir. Tünel grafisinde interkondiler çentiğin eni ölçülür. İnterkondiler çentiğin dar olması ile ÖÇB yaralanması arasında önemli bir ilişkinin varlığı bilinmektedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) : ÖÇB lezyonunu değerlendirmede hem akut hem kronik dönemde en hassas yöntemdir. MRG ile ÖÇB nin görüntülenmesi dizin sagittal eksenine 10-15 derece açılı planda yapılan kesitler ile olur. Dizin MR görüntülerinde rutin olarak T1 ve T2 sekansları kullanılır. Özellikle T2 kesitler akut ön çapraz bağ lezyonlarını ortaya koymada hassastır (2,107,144). Normal ÖÇB T2 ağırlıklı 33

incelemelerde tibiadan femura kadar uzanan kesintisiz, hipointens bir yapı olarak gözlenir (49). Akut ÖÇB Yırtıklarında MR Bulguları 1) T2 ağırlıklı kesitlerde interkondiler notchu dolduran heterojen yalancı bir kitle (hematom) artmış sinyal aktivitesi ile gözlenir. 2) Ligament liflerinin bütünlüğünün bozulması 3) Normalde T2 ağırlıklı kesitlerde hipointens görünen ÖÇB ın hiperintens görünmesi. 4) Kemik ezilmesi (Bone bruise). Kronik ÖÇB Lezyonlarında MR bulguları 1) ÖÇB nin görülmesi gereken kesitlerde görülmemesi. 2) ÖÇB nin fragmanlar halinde görülmesi. 3) Normalde interkondiler notch tavanına paralel uzanan ÖÇB ın bu paralelliğinin kaybolup anormal horizontal uzanım göstermesi. 4) ÖÇB ın arka çapraz bağa güdük lifleri ile skar yaparak yapışması. 5) Arka çapraz bağın bükülmesi (buckling). Bazen fibröz skar dokusu normal ÖÇB ı taklit edebilir. Ancak kalınlığı ile normal ÖÇB dan ayırt edilir (49). Çocuk hastalarda röntgen ile görülmeyen nondeplase eminensiya avülsiyon kırıkları MRG ile görülebilir. ÖÇB yetersizliğinde sekonder MRG bulguları ya primer travmaya ya da instabiliteye bağlı olarak oluşur. Tibianın femura göre öne translasyonu hasta sırtüstü yatarken çekilen MRG de sagittal orta hat kesitinde tibia ve femurun en arka noktalarından görüntünün uzun aksına paralel çekilen çizgiler arası uzaklığın 5 mm den az fazla olması durumudur. 7 mm den fazla bulunması tibianın öne subluksasyonunu kesin gösterir (49). 34

Örtülmemiş menisküs belirtisi tibianın öne translasyonunu gösterir (49). Lateral tibia platosundan uzun aksa paralel çekilen çizgi dış menisküsü kesiyorsa menisküs örtülmemiş demektir. 2-8. ÖÇB YARALANMALARINDA DOĞAL SEYİR ÖÇB nin iyileşme kapasitesi mevcut kanlanma yapısı ve fonksiyonu nedeniyle düşüktür. ÖÇB lezyonları tedavi edilmediği takdirde 8 farklı şekilde seyir gösterir. Bu sınıflandırma Gather tarafından tarif edilmiştir (56,57,58). Sınıf A: ÖÇB güdükleri düzensiz uçlu saçaklanmalar şeklinde kalır. Sınıf B: ÖÇB intrasinovyal yırtık olarak kalır. Sınıf C: Kemik avulsiyonuyla birliktedir. Sınıf D: Kopan ön çapraz bağ güdükleri retrakte olur. Sınıf E: ÖÇB güdüklerinden birisi arka çapraz bağa yapışır. Sınıf F: ÖÇB güdükleri atrofiye olarak tamamen rezorbe olur. Sınıf G: Yırtıklar ön çapraz bağ güdükleri birbirine bağlanarak iyileşir, ancak iyileşme zayıf bir skar dokusuyla gercekleşir. Sınıf H: Bu tiplerden 2' si birarada olur. Yukardaki tipler arasında en sık görüleni; ÖÇB ın arka çapraz bağa yapıştığı (sınıf E) tip olup %65-70 oranında görülür. En az görüleni ise %2 oranı ile sınıf G dir. ÖÇB her ne şekilde iyileşirse iyileşsin biyomekanik olarak fonksiyonunu kaybeder (56). ÖÇB yırtığı olan yüksek ve orta aktiviteli hastaların dizlerinde, yırtık tedavi edilmediği takdirde kronik dönemde gelişen subluksasyon ve boşalma ataklarıyla birlikte osteoartroz geliştiği bilinen bir gerçektir (59). ÖÇB yaralanması dizin normal biyomekaniğini bozmakta ve günlük aktivitelerde dize yansıyan güçlerin paylaşımında ÖÇB dışı yapılara düşen payı arttırmaktadır. ÖÇB tibianın translasyonuna karşı olan güçlerin %90 ını karşılamaktadır (51). ÖÇB yokluğunda bu görevi iliotibial bant, eklem kapsülünün medial ve lateral segmentleri, yan bağlar ve 35

menisküsler özellikle iç menisküs yüklenir. Ancak bu yapılar ÖÇB ın görevini tam olarak yerine getiremezler ve yetmezlik bulguları oluşur. Tibial translasyona engel olan ikincil destek yapılarına binen yük arttığı için boşalma ataklarında bu yapıların yaralanma insidansı artar. Böylece Kronik ÖÇB yetersizliğinde ikincil yapıların zarar görmesi uzun dönemde dizde dejeneratif değişikliklere neden olur (51). 2-9. ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ Ön çapraz bağ yetersizliği tanısı konan bir hastada bundan sonraki aşama tedavinin planlanmasıdır. ÖÇB yaralanmasında tedavi konservatif veya cerrahi olarak yapılabilir. Her iki tedavi yönteminde de amaç diz stabilitesi sağlanarak dizi tekrarlayan travmalardan korumak ve hastayı en kısa zamanda günlük ve sportif faaliyetlerine geri döndürmektir. ÖÇB yaralanmasında tedavinin cerrahi veya konservatif olacağına karar vermede, hastada sadece semptomatik instabilite bulgularının varlığının olması yeterli değildir (60,61,62). ÖÇB yaralanmalarında tedavi şeklini belirlemede göz önünde bulundurulacak diğer faktörler şunlardır. 1. Hastanın yaşı: Yaş, günümüzde ön çapraz bağ rekonstruksiyonuna karar vermede bir kriter olmaktan çıkmıştır (63,64). Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucu orta yaş grubunda da rekonstruksiyonun sonuç açısından genç hastalarınkinden farksız olduğu görülmüştür (65,66,67) 2. Yaşam tarzı: Sedanter hayat tarzı olan veya günlük işlerini ve yaşam tarzlarını değiştirmeye adapte olabilen hastalarda konservatif tedavi başarılı olabilir. 3. Hastanın rehabilitasyon tedavisine uyum sağlayabilmesi 4. ÖÇB yaralanmasına eşlik eden diğer diz içi patolojiler. ÖÇB ile birlikte kapsül, yan bağ, menisküs ve eklem kıkırdağının yaralandığı durumlarda tedavinin cerrahi olması konusunda görüş birliği vardır (62). 36