ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ T.C.SaðlýkBakanlýðý AnaÇocukSaðlýðýveAilePlanlamasý GenelMüdürlüðü BirleþmiþMiletlerNüfusFonu Aile Planlamasý ve Üreme Saðlýðý
ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ Cilt I AÝLE PLANLAMASI VE ÜREME SAÐLIÐI T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ANKARA 2005
Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü Ankara, 2005 ISBN 975-590-042-x (Takým No) ISBN 975-590-043-8 (Birinci Cilt) Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya da tamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü nden izin alýnmalýdýr. Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafýndan saðlanmýþtýr. Birinci Basým 1994 Ýkinci Basým 1995 (týpký basým) Üçüncü Basým 2000 (yenilenmiþ basým) Dördüncü Basým 2005 (yenilenmiþ basým) Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý Kredi Yayýnlarý, Ekim 1995 Kapak Tasarýmý ve Basým : Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti. Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik 06010 ANKARA Tel: (0312) 321 75 16-352 79 50 Faks: (0312) 325 60 42 E-posta: damlayayin@yahoo.com ii
BÝRÝNCÝ BASIM (1994) ÝKÝNCÝ BASIM (1995) YAYIN KURULU DANIÞMA KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Marmara Üniversitesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Baþkan Prof. Dr. Ayþe Akýn Doç. Dr. Ayþen Bulut Nuray Fincancýoðlu Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Hikmet Pekcan Dr. Doðan Güneþ Tomruk Prof. Dr. Akýn Çanga Doç. Dr. Hakan Þatýroðlu Prof. Dr. Hikmet Yavuz Prof. Dr. Sevin Ergin Prof. Dr. Yusuf Öztürk Doç. Dr. Rýfat Gürsoy Prof. Dr. Mülazým Yýldýrým Prof. Dr. Erdal Akalýn Yrd. Doç. Dr. Þefkat Bahar Prof. Dr. Eflatun Gökþin Prof. Dr. Hüsnü Kiþniþci Prof. Dr. Hikmet Pekcan Prof. Dr. Turgay Atasü Doç. Dr. Ayþen Bulut Doç. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Yalçýn Eðeci Doç. Dr. Hacer Karanisoðlu Dr. Nuriye Ortaylý Doç. Dr. Fatih Durmuþoðlu Prof. Dr. Ayla Gürsoy Prof. Dr. Sakýp Pekin Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp iii
Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Saðlýk Bakanlýðý Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Prof. Dr. Selma Çivi Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Asuman Karaman Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Tuna Yavuz Dr. Berk Arsan Doç. Dr. Doðan Baþak Doç. Dr. Moþe Benhabip Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Berna Özbey Uður Aytaç Prof. Dr. Ayþe Akýn Adviye Temiz Tugay Nuray Fincancýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Dr. Behire Özek iv
ÜÇÜNCÜ BASIM (2000) DANIÞMA VE YAYIN KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Prof. Dr. Ferda Özyurda Dr. Haldun Sümer Prof. Dr. Yusuf Öztürk Prof. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Ayþen Bulut Prof. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Atilla Yýldýrým Dr. Burcu Açýkalýn Dr. Ýbrahim Açýkalýn Dr. Güldalý Aybaþ Uður Aytaç Dr. M. Ali Biliker Dr. Gönül Demir Dr. Rýfat Köse Zübeyde Ozanözü Dr. Nilüfer Özaydýn Adviye Temiz Tugay Dr. Gün Aký Dr. Aykut Barut Dr. Sena Bekar Dr. Nihal Bilgili Dr. Belma Biliker Dr. Neriman Demirpolat Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Muzaffer Kocabaþ Dr. Sema Soysal Dr. Berna Özbey Dilbaz Dr. Türkan Türkay Dr. Gökhan Yýldýrýmkaya v
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Association for Voluntary Surgical Contraception Manageent Sciences for Helath Futures Group International Diðer Kuruluþlar Editörler Dizgi Dr. Muhtar Çokar Nuray Fincancýoðlu Dr. Demet Güral Dr. Asuman Karaman Dr. Behire Özek Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Zeliha Saat Prof. Dr. Çiðdem bumin Dr. Levent Çaðatay Dr. Ersin Topçuoðlu Dr. Hulki Uz Dr. Zerrin Baþer Dr. Meltem Aðzýtemiz Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Meliha Ýsen (dil) Dr. Behire Özek Dr. Þelale Özmen (içerik) Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Tavbiy Tunga Tüzer vi
DÖRDÜNCÜ BASIM (2005) Saðlýk Bakanlýðý UNFPA Dr. Rukiye Gül Dr. Yasemin Yakut Dr. Selen Örs Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Not: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr. vii
ÖNSÖZ Günümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey, kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýk hizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üreme saðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili bir danýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmeti yaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasý normlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir. Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyallerinin geliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlar kapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerde kullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr. Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle 1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerli rehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýný ümit ediyorum. Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýn yerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacý ile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün koordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazý üniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýk personeli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programý danýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerli rehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum. Dr. M. Rýfat KÖSE Saðlýk Bakanlýðý Ana ve Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürü 2000 ix
ÝÇÝNDEKÝLER 1. Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinin Düzenlenmesi ve Yönetimi...1 Giriþ...3 Yerel hizmetlerin düzenlenmesini etkileyen ulusal politika sorunlarý...4 Toplum gereksinimlerinin deðerlendirilmesi...5 Hizmet türleri...7 Hizmet Birimleri...9 Hizmet akýþý...10 Halka yönelik bilgi, eðitim, iletiþim kampanyalarý...11 Klinik hizmetler için araç ve gereçler...12 Personel gereksinimi...13 Hizmetlerin denetimi...15 Kontraseptif yöntemlerin maliyeti...16 Kontraseptif malzemenin yönetimi...18 Kaynaklar...22 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...22 Kayýt tutma...20 Ek 1-A 2827 sayýlý nüfus planlamasý hakkýnda kanun ve ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler...23 Ek 1-B Aile planlamasý hizmetlerini sunmada Saðlýk Bakanlýðýnýn örgütlenmesi...47 Ek 1-C Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ruhsat verilen ve piyasada bulunan kontraseptifler...51 2. Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinde Kalitenin Saðlanmasý...53 Giriþ...55 Aile planlamasý hizmetlerinde kalitenin tanýmý...59 Kaynaklar...63 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...63 3. Bölüm Danýþmanlýk...65 Giriþ...67 Aile planlamasý danýþmanlýðýnýn önemi...67 Danýþmanlýk ilkeleri...68 Danýþmanlýkta iletiþim becerileri...69 Hizmet verenin ve hizmet alanýn haklarý...72 Baþarýlý bir danýþman olmak...75 Danýþmanlýk süreci ve bilinçli kabul...76 Danýþmanlýk türleri...77 Kaynaklar...80 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...80 Ek 3-A Aile planlamasý danýþmanlýðýnda "KAYNAK" yaklaþýmý...81 Ek 3-B Grup eðitimi...83 4. Bölüm Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi...85 Giriþ...87 Týbbi öykü...87 Fizik muayene...89 Laboratuvar tetkikleri...107 Kaynaklar...110 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...110 Ek 4-A Gebeliðin erken dönemde saptanmasý...111 Ek 4-B Kontraseptif yöntem vermeden önce yapýlmasý gereken deðerlendirmeler...115 5. Bölüm Enfeksiyonun önlenmesi...117 Enfeksiyonu önlemenin amacý...119 Tanýmlar...119 El yýkama...122 Eldiven kullanýmý...123 xi
Antisepsi...125 Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer malzemelerin temizlenmesi...129 Enfeksiyonu önleme iþlemleri...132 Ýþlem türünün seçilmesi...139 Güvenli bir ortam saðlanmasý...143 Kaynaklar...143 Ek 5-A Yeniden kullanýlabilir eldivenler için iþlemler...147 Ek 5-B Cerrahi yýkanma iþlemi...149 Ek 5-C Cerrahi araç ve malzemenin dekontamine edilmesi ve temizlenmesi...153 Ek 5-D Atýklarýn toplanmasý ve yok edilmesi...155 Ek 5-E Laparoskoplarýn dekontaminasyoru, temizlenmesi, dezenfeksiyonu ve kimyasal sterilizasyonu...165 6. Bölüm Kadýn Üreme Sistemi...169 Giriþ...171 Kadýn üreme sistemi anatomisi...171 Kadýn üreme sistemi fizyolojisi...175 Kaynaklar...180 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...180 7. Bölüm Erkek Üreme Sistemi...181 Giriþ...183 Erkek üreme sistemi anatomisi...183 Erkek üreme sistemi fizyolojisi...186 Kaynaklar...187 8. Bölüm Cinsellik ve Üreme Saðlýðý...189 Giriþ...191 Cinsel anatomi...191 Cinsel öykü alma...192 Cinsel saðlýk danýþmanlýðý...195 Cinsellik ve kontrasepsiyon...197 Kaynaklar...201 9. Bölüm Ýnfertilite: Hizmetlerin Düzenlenmesi...203 Giriþ...205 Tanýmlar...205 Ýnfertilitenin sýklýðý...206 Fertilite koþullarý...206 Ýnfertilite nedenleri...207 Fertiliteyi etkileyen faktörler...207 Ýnfertil çifte yaklaþým...209 Ýnfertilite tetkikleri...211 Ýnfertilite ve saðlýk hizmetleri...211 Aile planlamasý hizmetlerinde doðurganlýðýn korunmasý...213 Tedavi seçenekleri...214 Kaynaklar...216 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...217 Ek 9-A Kadýnda infertilite...219 Ek 9-B Erkekte infertilite...235 10. Bölüm Cinsel Yolla Bulaþan Enfeksiyonlar...239 Giriþ...241 Aile planlamasý klinikleri için CYBE lerin önemi...242 Hizmet alanýn deðerlendirilmesi...246 Mikroskobik inceleme...268 GYE tedavi rehberi...277 HIV (Human Immunodeficiency Virus)...288 Hepatit A ve B (aþýyla önlenebilen CYBE ler)...299 Kaynaklar...304 Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...307 xii
1 Aile Planlaması Hizmetlerinin Düzenlenmesi ve Yönetimi
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² 1 1 AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝN DÜZENLENMESÝ VE YÖNETÝMÝ GÝRÝÞ Bir aile planlamasý programýnýn baþarýyla yürütülebilmesi için eðitim, hizmet, yönetim ve denetim sistemlerinin iyi iþlemesi gerekir. Kýrsal yörelerde, kentsel alanlarda ve özellikle gecekondu bölgelerinde halk, eldeki tüm eðitim kurumlarý ve olanaklarý kullanýlarak eðitilmelidir. Bu kurumlar arasýnda, eðitim ve saðlýk alanýnda faaliyeti olan tüm kamu kuruluþlarý, sivil toplum ku+ruluþlarý ve diðer özel kuruluþlar sayýlabilir. Örneðin, Milli Eðitim Bakanlýðý, üreme saðlýðý ile ilgili konularý ülkedeki eðitim kurumlarýnýn öðrenim programýna ekleyerek aile planlamasýnýn öneminin kavranmasýna katkýda bulunabilir. Saðlýk evi, saðlýk ocaðý, ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin yaný sýra, özel hastane ve muayenehanelerde ve eczanelerde aile planlamasý hizmetleri sunularak toplumun tümüne ulaþýlabilir. Klinik koþullarda sunulacak yöntemler (örn. gönüllü cerrahi sterilizasyon) için sevk sistemleri kurulabilir. Yapýlan tüm çalýþmalarý koordine etmek ve denetlemek yerel saðlýk ve aile planlamasý yöneticilerinin sorumluluðudur. Aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerini etkili bir biçimde yönetmek ve denetleyebilmek için program yöneticilerinin hem üreme saðlýðý ve kontraseptif yöntemler, hem de hizmetin deðerlendirilmesi konusunda eðitilmeleri gereklidir. Bu bölümün amacý, program yöneticilerine, aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerinin düzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili sorunlar konusunda bilgi vermek ve aþaðýdaki konularda temel ilkeleri belirlemektir: Toplumun kontraseptif gereksinimlerinin deðerlendirilmesi Kontraseptif hizmetlerinin sunumu Personel, donaným ve mekan gereksinimlerinin karþýlanmasý Personelin denetimi Yeterli kontraseptif stoðunun saðlanmasý Son yirmi yýlda tüm dünya ülkelerinde yaþanan önemli sosyodemografik deðiþiklikler nedeniyle, mevcut aile planlamasý yaklaþýmý üreme saðlýðý kapsamýna giren tüm saðlýk sorunlarýný karþýlamaya artýk yetmemektedir. Bu nedenle Üreme Saðlýðý dünya ülkelerinin gündemine yeni bir kavram olarak girmiþtir. Üreme saðlýðý: Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) tanýmýna göre Yalnýzca üreme sistemi iþlevleri ve süreci ile ilgili hastalýk ve sakatlýðýn olmamasý deðil, üremenin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasýdýr. 3
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Cinsel saðlýk: Ýnsan cinselliðine yapýcý bir yaklaþým kapsamýnda; cinsel yaþamýn bedensel, ruhsal, zihinsel ve sosyal açýdan bir bütün olarak ele alýnmasý yoluyla, kiþilik, iletiþim ve sevginin zenginleþmesi ve güçlenmesidir. Bu nedenle cinsel saðlýk, yalnýzca üreme ve cinsel yolla bulaþan hastalýklarla sýnýrlý týbbi bakým ve danýþmanlýðýn ötesinde, kiþisel iliþkiler ve yaþamýn güçlendirilmesi anlamýný taþýr Üreme haklarý: Uluslararasý insan haklarý kapsamýnda, çiftlerin ve bireylerin, çocuklarýnýn sayýsý ve doðum aralýðýna özgürce ve sorumlu bir þekilde karar vermeleri için gereken bilgiye sahip olabilme; en yüksek standartlarda üreme ve cinsel saðlýk hizmetlerine ulaþabilme; üremeyle ilgili kararlarýný þiddet, baský ve ayrýmcýlýkla karþýlaþmaksýzýn verebilme hakkýdýr. Günümüzde hükümetlerin üreme saðlýðý alanýndaki politika ve programlarýný bu haklar temelinde, cinsel saðlýk ve aile planlamasýný da içine alacak þekilde herkes için düzenlemeleri önerilmektedir. YEREL HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝNÝ ETKÝLEYEN ULUSAL POLÝTÝKA SORUNLARI Geniþ kapsamlý aile planlamasý programlarýnda izlenecek genel politikalar saptanýrken, sistemin tüm düzeylerindeki uygulama ve sorunlarýn göz önüne alýnmasý gerekir. Bu politikalar, kimlerin aile planlamasý hizmetlerine gereksinimi olduðunu, programda kimlere hizmet verileceðini ve toplumun belli bölümlerine hizmetin en iyi nasýl ulaþtýrýlacaðýný belirlemelidir. Üst düzey ve yerel yöneticilerin programla ilgili kararlarýný, devlet politikalarý ve yasalar yönlendirir. Bu çerçeve içinde yönetici, belli konularda uygulama politikalarý geliþtirir: Aile planlamasýnýn hangi saðlýk ve/veya diðer toplum hizmetleriyle birlikte sunulacaðý, Hizmetlerin nasýl ve kimler tarafýndan verileceði (hizmet türleri, hizmet birimleri), Aile planlamasý hizmetlerinin, diðer kamu veya özel hizmetlerle nasýl koordine edileceði. Yöneticiler aþaðýdaki gibi sorularla karþýlaþabilir: Sýnýrlý çalýþma saatleri olan klinikler yeterli mi? Sosyal pazarlama, topluma dayalý aile planlamasý ve özel sektör aracýlýðý ile daðýtým, program kapsamýna alýnmalý mý? Toplumun ve hizmet alanlarýn aile planlamasý gereksinimlerini ve hedeflerini karþýlamak için hangi kaynaklar gerekli? Kaynaklar nasýl düzenlenmeli ve ne tür personel çalýþtýrýlmalý? Türkiye de aile planlamasý hizmetlerinin yürütülmesine iliþkin, 2827 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanun un tam metni ile ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler Ek 1-A da verilmiþtir. 4
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² TOPLUM GEREKSÝNÝMLERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ 1 Doðurganlýðýn düzenlenmesinde, doðurganlýðý belirleyen biyolojik, psikososyal, kültürel etkenler, kontraseptif kullanýmý ile seçimini etkileyen faktörler ve kontraseptif teknoloji birlikte ele alýnarak deðerlendirilir. Uygulama politikalarý bu bilgiler ýþýðýnda oluþturulmalýdýr. Toplumun kontraseptif gereksinimi ve istenen hizmet biçimleri, hem doðrudan hem de dolaylý olarak belirlenebilir. Doðrudan yaklaþým, toplum araþtýrmalarýnda bireylere bir dizi soru sorulmasý ve yanýtlarýn deðerlendirilmesidir. Kontraseptif gereksinimi dolaylý olarak, istenmeyen veya planlanmamýþ gebelik oranlarýndan ya da benzer toplumlarýn deneyimlerinden belirlenebilir. Anne, çocuk/bebek ölümlerinin yüksekliðinden de kontraseptif gereksinimi tahmin edilebilir. Türkiye de doðurganlýðý etkileyen faktörler þöyle sýralanabilir: Toplumun yapýsý: Ülkemiz nüfusunun %64,7 si kentsel alanda oturmaktadýr. Kýrdan kente olan hýzlý göç doðurganlýk davranýþýný deðiþtirse de, özellikle gecekondularda yaþayanlar kýrsal yapýnýn etkisi altýnda kalmaya devam etmektedir. Aile yapýsý: Kentleþmeyle birlikte çekirdek aile yapýsýnýn giderek yaygýnlaþmasýna raðmen, kýrsal alanda geleneksel geniþ aile yapýsý korunmakta, bu da çiftin doðurganlýðýný planlama konusunda edilgen kalmasýna yol açmaktadýr. Ailelerin ekonomik durumu: Ülkemizde gelir paylaþýmýnda dengesizlik söz konusudur. Yýllýk gelirin %70 ini, nüfusun %30 u; geriye kalan %30 luk kýsmýný ise nüfusun %70 lik büyük çoðunluðu paylaþmaktadýr. Bu nedenle, ülke genelinde düþük gelir gruplarý çoðunluktadýr. Kadýnýn statüsü: Kadýnýn statüsünü belirlemede, eðitim düzeyi ve gelir getiren bir iþte çalýþýyor olmasý önemlidir. 1998 Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý na (TNSA) göre okuryazar olmayan ya da ilkokulu bitirmeyen kadýnlarda toplam doðurganlýk hýzý 3,89 iken, ortaokul ve üzeri okul mezunlarýnda bu oran 1,61 e düþmektedir. Düþük eðitim düzeyli grupta çalýþan kadýnlarýn %77 si tarým sektöründe ücretsiz aile iþçisi konumunda çalýþmaktadýr. Bu da kadýnýn statüsünü olumsuz yönde etkilemektedir. Evlilik ve evlenme yaþý: Kadýnlarda ilk evlenme yaþý ortanca deðeri 19 dur. Evlenme yaþýnýn erken olmasý fertil dönemin uzun olmasýna neden olmakta ve doðurganlýðý etkilemektedir. Ýstenen çocuk sayýsý: Kadýnýn ve erkeðin eðitim düzeyi istenen çocuk sayýsýný etkilemektedir. 1998 TNSA ya göre, istenen ortalama çocuk sayýsý eðitim düzeyi arttýkça kadýnlarda 2,9 dan 2,1 e; erkeklerde ise 4,1 den 2,4 e düþmektedir. Cinsiyet tercihi: Erkek çocuk tercihi ülkemizde doðurganlýðý etkileyen bir faktördür. Bununla birlikte, cinsiyet tercihi ortadan kalktýðýnda kadýnlarýn kontraseptif kullanýmýnýn yalnýzca %1,8 lik bir artýþ göstereceði hesaplanmýþtýr. 5
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Çocuðun maliyeti ve aileye ekonomik yararý: Kýrsal kesimde çocuðun aileye maliyeti kentle karþýlaþtýrýldýðýnda yok denecek kadar az, iþgücüne katkýsý ise fazladýr. Bu da kýrsal kesimde doðurganlýðý artýrmaktadýr. Bebek ve çocuk ölümleri: 1993-1998 dönemine iliþkin bebek ölüm hýzý binde 42,7; beþ yaþ altý ölüm hýzý ise binde 52,1 dir. Laktasyon: Ülke genelinde emzirmenin çok yaygýn olmasýna raðmen, ek gýdalara erken baþlanmasý nedeniyle laktasyonun kontraseptif etkisi yeterli olmamaktadýr. Kontraseptif kullanýmý: 1998 TNSA ya göre evli kadýnlarýn %37,7 si modern, %25,5 i ise geleneksel yöntem kulanmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn sonuçlarý Aþýrý doðurganlýðýn kadýn saðlýðýna etkileri: Erken yaþta (18 yaþýn altýnda), çok sayýda (4 doðumdan fazla), çok geç yaþta (35 yaþýndan sonra) ve çok sýk (iki yýldan sýk) olan gebeliklerde anne ve çocuðun hastalýk ve ölüm riski yüksektir. Aþýrý doðurganlýk annede tükenme sendromu; gebelik, doðum ve doðum sonu kanamalarý; toksemi, gebeliðe baðlý hipertansiyon ve doðumla ilgili enfeksiyon risklerini artýrmaktadýr. Ülkemizde gebelerin yalnýzca %68 i eðitimli bir saðlýk personelinden en az bir kez doðum öncesi bakým hizmeti almaktadýr. 1998 araþtýrmasýna göre, doðum öncesi bakýma en sýk gebeliðin üçüncü ayýnda baþlanmaktadýr ve gebe baþýna düþen ortanca izlem sayýsý 4,2 dir. Ülkemiz genelinde doðumlarýn %19,4 ü herhangi bir saðlýk personelinin yardýmý olmadan kendi kendine gerçekleþmekte ya da geleneksel ebeler tarafýndan yaptýrýlmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn çocuk saðlýðýna etkileri: Kentsel bölgelerimizde bebekler daha çok 0-1 aylýkken ölmekteyken, kýrsal kesimde 1-11 aylýk dönemde kaybedilmektedir. Bu dönemdeki ölümler baðýþýklama, çevre saðlýðý gibi önlemlerle azaltýlabilecek ölümlerdir. 1998 araþtýrmasýna göre Türkiye de iki yýldan daha kýsa aralýklarla doðan bebeklerin ölme riski, iki yýl ya da daha uzun aralýklarla doðan bebeklere göre 2,15 kat daha fazladýr. Genellikle ölüm riski birinci çocukta yüksekken, ikinci ve üçüncü çocukta en düþük düzeye inmekte ve daha sonra her doðumda giderek artmaktadýr. Çocuðun büyümesi ve geliþmesinin annenin yaþý, doðum sayýsý ve doðum aralýklarý ile doðrudan iliþkili olduðu gösterilmiþtir. Sonuç olarak, ülkemizde gebe kalabilecek tüm kadýnlarýn %64,7 i riskli grupta, son beþ yýl içinde doðan çocuklarýn da %40,2 si herhangi bir risk kategorisindedir. Çok genç, çok geç, çok sayýda ve çok sýk gebelikler engellenebilirse, bir yýlda oluþabilecek anne ve bebek ölümlerinin yaklaþýk yarýsýnýn önlenebileceði unutulmamalýdýr. Yöntemin kabul edilebilirliði En çok hangi kontraseptif yöntemlerin benimsendiði de toplum araþtýrmalarý ile belirlenebilir. Klinik personeli, hizmet alanlarýn gereksinimleri ve kaygýlarýný öðrenerek, klinik kayýtlarýný deðerlendirerek kontraseptif yöntemlerin her birinin kabul edilebilirliði konusunda bilgi edinebilir. 6
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² HÝZMET TÜRLERÝ 1 Hizmetlerin kapsamýný geniþletmek, kontraseptif yöntemlerin daha çok kiþi tarafýndan kabul edilmesini ve daha çok kiþiye ulaþmasýný saðlamak için, saðlýk sistemi içinde çeþitli hizmet yaklaþýmlarý bir arada kullanýlmalýdýr. Aile planlamasý programlarýnýn birçoðunda, kontraseptif yöntemleri gruplar halinde sýnýflandýrmak yararlý olacaktýr: A Grubu: B Grubu: C Grubu: Hap, kondom, diyafram ve spermisit RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý (± A Grubu hizmetler) Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B Grubu hizmetler) Oral kontraseptifler ve kondom gibi bazý yöntemler hem klinik hem de topluma dayalý hizmetler kapsamýnda saðlanabilir. Bazý B ve C Grubu yöntemler için enfeksiyonu önleme iþlemleri ve RÝA uygulamasýnda olduðu gibi genital yol enfeksiyonu taramasý gerektiðinden, bu yöntemler öncelikle klinik hizmetler kapsamýnda uygulanmalýdýr. Hizmet alanlarla hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Þekil 1.1 de gösterilmektedir. Sistemin deðiþik bölümleri aþaðýda tanýmlanmýþtýr. Þekil 1.1 Hizmet alan kiþi ve hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Eczane Özel Muayenehane Poliklinik Hizmet Alan Saðlýk Evi AÇSAP Merkezi Saðlýk Ocaðý Topluma Dayalý Hizmetler Ýkinci Basamak Hastane Üçüncü Basamak Hastane Tanýmlar Hizmet Alan* : Aile planlamasý hizmetlerinden yararlanan veya potansiyel kullanýcý olan kiþileri genel anlamda tanýmlayan terim. 7
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 Topluma Dayalý Hizmetler : Özellikle ana-çocuk saðlýðý ve aile planlamasý konusunda olmak üzere saðlýk hizmeti veren, klinik özelliði olmayan, kamu sektörü ya da gönüllü kuruluþlar tarafýndan yürütülen hizmetler. Bu basamaktaki yardýmcý saðlýk personeli ve gönüllü saðlýk çalýþanlarý, sorunlarý tanýmlayacak ve ciddi sorunlar olduðunda kiþiyi en yakýn saðlýk merkezine gönderecek þekilde eðitilmelidir. Saðlýk Evleri : Topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþlarý. Saðlýk Ocaklarý AÇS/AP Merkezleri 2. Basamak Hastane : 50-100 yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane. 3. Basamak Hastane : Ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekimi olan hastane. Birçok kontraseptif yöntemle ilgili basit þikayetler ve yan etkiler, tüm merkezlerde giderilebilir. Ancak kullanýcýlarýn küçük bir bölümünün (%5 veya daha az), daha ciddi sorunlarýn çözümü için en yakýndaki, daha kapsamlý hizmet veren bir saðlýk merkezine sevk edilmesi gerekebilir. Kliniðe dayalý ve topluma dayalý hizmetlerin ayrýmýný belirten ek bilgiler aþaðýda verilmiþtir: Kliniðe Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin baþlýca iki çeþidi vardýr: Temel saðlýk hizmetleri ile entegre AÇSAP hizmeti verenler ve yalnýz aile planlamasý hizmeti verenler. Entegre hizmet verebilen kliniklerde (örn. saðlýk ocaklarý, AÇSAP merkezleri), aile planlamasý hizmeti, ana çocuk saðlýðý ve diðer temel saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olarak verilmektedir. Böyle klinikler, kamu saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olabilir veya dernekler gibi resmi olmayan kuruluþlarca yönetilebilir. Özel doktorlar ve saðlýk kuruluþlarý da aile planlamasý hizmetleri verebilir. Birçok yerde, özel doktorlar, saðlýk hizmetlerinin, RÝA, enjekte edilen kontraseptifler, hap ve gönüllü cerrahi sterilizasyon gibi etkili kontraseptif yöntemlerin saðlanmasýnda önemli rol oynar. Kliniðe dayalý hizmetlerde, kliniðin yönetimini ve hizmetin sunumunu, bu hizmetleri yeterli ve güvenli olarak verebilmek için gerekli eðitimi almýþ personel üstlenir. Yöneticiler, destekleyici olmalý, ekip çalýþmasýný geliþtirmeli, hizmetlerin sürekli ve zamanýnda verilmesi için yeterli kaynaklarýn bulunmasýný saðlamalýdýr. Klinikte saðlanamayan hizmetlere gereksinimi olan kiþiler için, yerleþik bir sevk aðý bulunmalýdýr. Klinik hizmetlerine talebin * Hizmet alanlar, özellikle ekonomik ve hizmet politikasý içerikli bazý yayýnlarda tüketici terimiyle tanýmlanmakla birlikte, bu terim Ulusal Rehber de kullanýlmamýþtýr. Öte yandan, belirli bir kontraseptif yöntemi kullanmakta olan kiþiler kullanýcý olarak adlandýrýlmýþtýr. 8
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² artmasýna yardýmcý olabilecek yaygýn tanýtým/eðitim çalýþmalarý, klinik hizmetlerinin ayrýlmaz ve temel bir parçasýdýr. 1 Topluma Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin rolünün önemine karþýn, birçok ülkede nüfusun %40-90 ý, kliniklere ulaþýmýn sýnýrlý olduðu kýrsal alanlarda ve kentlerin gecekondu bölgelerinde yaþamaktadýr. Bu bölgelerde genelde, koruyucu, hatta tedavi edici hizmetlere ulaþma olanaðý sýnýrlýdýr ya da talep azdýr. Çözümlerden biri, topluma dayalý hizmet verilmesidir. Bu hizmet þunlarý kapsayabilir: Gezici birimlerle saðlanan hizmetler Yerleþik daðýtým noktalarýnda çalýþan toplum elemanlarý Ev ziyaretleri yapan elemanlar Topluma dayalý hizmet yaklaþýmýnýn üstünlüðü, hizmeti bireylere ulaþtýrmasýdýr. Ancak, gezici birimler gibi bazý hizmetlerin iþletme maliyeti yüksek olabilir. Bu hizmeti veren personelin denetiminde güçlük çekilebilir. Topluma dayalý hizmetler, klinik hizmetleri desteklemeli ve onlarla bir bütün oluþturmalýdýr. Aile planlamasý hizmetlerinin bu iki türü arasýnda verimli iliþki saðlanabilmesi için etkili bir yönetim gereklidir. T.C. Saðlýk Bakanlýðýnýn Örgütlenmesi ve Aile Planlamasý Hizmeti Veren Diðer Kuruluþlar Ek 1-B de verilmiþtir. Ayrýntýlý bilgi için 6 Þubat 1997 tarihli, 22900 sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanan Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Merkezleri Yönetmeliðine bakýnýz. HÝZMET BÝRÝMLERÝ Bazý kontraseptif yöntemler (RÝA, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon) çeþitli yerleþik ya da geçici merkezlerde uygulanabilir. Temel saðlýk hizmetleri veren birçok birim, bu hizmetleri mevcut sistem içinde sunabilir. Ancak kaliteli, geniþ kapsamlý hizmet verebilmek için, hizmetin verileceði ortam açýsýndan karþýlanmasý gereken bazý gereksinimler vardýr: Yeni baþvuranlar ve izlem amacýyla gelen kiþiler için rahat bir bekleme odasý Danýþmanlýðýn yapýlabileceði, ayrý bir alan Hizmet alanlarýn muayene edilebileceði, rahim içi araçlarýn uygulanabileceði veya küçük cerrahi giriþimlerin yapýlabileceði, iyi aydýnlatýlmýþ, lavabosu olan bir muayene odasý Araç ve gereçlerin, yeniden kullanýlabilir eldivenlerin temizlendiði, cerrahi örtülerin yýkandýðý bir temizlik odasý Hizmet alanlar ve personel için tuvalet ve lavabo 9
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 1 RÝA, derialtý implantlarý, enjekte edilen kontraseptifler ve gönüllü cerrahi sterilizasyon iþlemlerinde kullanýlan araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile sterilizasyonunun yapýlacaðý, depolanacaðý alan Serin, güvenli ve havadar týbbi malzeme depolama alaný Büro hizmetleri, kayýt tutulmasý ve saklanmasý, eðitim malzemesinin depolanmasý için alan Personelin dinlenip yemek yiyebileceði bir alan Kadýnlar için gönüllü sterilizasyon iþlemleri yapýlan birimlerde ayrýca: cerrahi temizliðin yapýlabileceði bir bölüm ameliyathane ameliyat sonrasý dinlenme bölümü gibi yerlere gereksinim vardýr. Yeni kurulacak bir hizmet biriminin yeri, potansiyel kullanýcý kitlesinin ulaþýmýna göre belirlenmelidir. Hizmet merkezi çok uzak ise, hizmet alanlar uzaklýk, yol parasý, iþten izin alamama, ücret kesilmesi ya da çocuklara bakacak kimseyi bulamama gibi nedenlerle daha sonraki izlemlere gelmek istemeyebilir. Çalýþma saatleri dýþýnda veya hafta sonlarýnda hizmet verilerek daha çok kiþiye ulaþýlmasý saðlanabilir. Geç saatlerde veya hafta sonlarýnda hizmet verilmesi, hem erkeklerin hem de kadýnlarýn aile planlamasý hizmetlerine katýlmalarýný kolaylaþtýrýr. HÝZMET AKIÞI Geniþ kapsamlý, düþük maliyetli hizmet verilebilmesi ve hizmet alanlarýn memnun kalmasý için saðlýk biriminde düzenli bir hizmet akýþý saðlanmasý gereklidir. Aile planlamasý hizmetleri için yönlendirme Klinikte bekleme süresinin kýsa olmasý, hizmet alanlarýn memnuniyetini belirleyen önemli bir etkendir. Kural olarak, genel bir polikliniðe aile planlamasý için baþvuranlarýn hastalarla ayný sýrada bekletilmemesi gerekir. Ayný yaklaþýmla, aile planlamasý için gelenler de kendi aralarýnda en az üç gruba ayrýlmalýdýr: Ýlk kez baþvuranlar Ýzlem için gelenler Sorunu olanlar Ýzlem için gelenler de kendi aralarýnda üç gruba ayrýlabilir: A Grubu yöntem (örn. hap, kondom ve doðal aile planlamasý) kullananlar, B Grubu yöntem (örn. RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý) kullananlar ve C Grubu yöntem (gönüllü cerrahi 10
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² sterilizasyon) kullananlar. Hizmet birimi ne denli büyük ve yoðun ise, kiþileri kapýdan girdikleri anda uygun þekilde yönlendirmek, hizmetin verimliliðini artýrmak açýsýndan o denli önemlidir. 1 Klinik hizmetlerin sunulduðu kuruluþta uygulanan sistemlerin, hizmet alanlarýn kontraseptif elde etmesine engel oluþturmamasýna özen gösterilmelidir. Örneðin oral kontraseptif almak için merkeze baþvuran bir kiþinin, yöntemi klinikten elde etmesi, bir gezici görevliden ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinden almasýndan daha zor olmamalýdýr. Merkezde uygulanan kayýt sistemi veya týbbi deðerlendirme sistemi, gezici ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinin de kullanýlabileceði yapýda olmalýdýr. Þekil 1.2, tüm aile planlamasý yöntemlerini ve hizmetlerini sunan, iyi düzenlenmiþ bir merkezde, hizmet alanlarýn giriþte nasýl sýnýflandýrýlabileceklerini ve hedefi belirlenmiþ hizmet sunumu için nasýl bir sýra izlenebileceðini göstermektedir. Þekildeki klinik görevlisi, doktor, ebe/hemþire ya da diðer görevliler olabilir. Hizmet sunumu Þekil 1.2, hizmet alanlar uygun biçimde sýnýflandýrýldýðýnda, bir klinikteki baþlýca hizmet örüntülerinin neler olacaðýný ve ek olarak, küçük merkezlerde, bir veya iki kiþinin tüm rolleri üstlenebileceðini göstermektedir. Merkez büyüdükçe ve daha yoðun hale geldikçe, personelin konularýnda uzmanlaþmasý gerekir. Bu nedenle, yüksek kapasiteli bir hizmet merkezine gelen kiþi, grup veya bireysel danýþmanlýk hizmetini aldýktan sonra, seçtiði yöntemin uygunluðunun belirlenmesi için ikinci bir danýþmanlýk alabilir. Yöntem uygun ise, danýþman, kiþiyi muayene ve uygulama için klinik görevlisine gönderir. Ayrýca, belli bir kontraseptif yöntem için merkeze gelen bazý kiþilerin isteðinin týbbi nedenlerle kabul edilmemesi veya kiþinin ek bilgi ve danýþmanlýktan sonra, isteðini deðiþtirmesi olasýlýðý da unutulmamalýdýr. Bu nedenle klinik, ya alternatif kontraseptif yöntemler sunabilmeli ya da kiþileri bu hizmetlere yönlendirebilmelidir. HALKA YÖNELÝK BÝLGÝ, EÐÝTÝM, ÝLETÝÞÝM KAMPANYALARI Bilgi, eðitim ve iletiþim kampanyalarý, aile planlamasý hizmet programýnýn önemli bir parçasýdýr. Böyle kampanyalarýn amacý, hizmetleri topluma duyurmak, kiþileri aile planlamasýnýn yararlarý konusunda eðitmek, hizmeti nerede bulabilecekleri konusunda bilgi vermektir. Tanýtým yapmaksýzýn var olan hizmet talebi karþýlandýktan sonra, kampanyalarla daha çok talep yaratýlýr. Ancak, talep artýrmaya yönelik çalýþmalarýn, hizmet düzeyi ile paralel yürütülmesi önemlidir. Kampanya, hizmetler hazýr olmadan önce yapýlmamalýdýr. Tanýtýmýn, hizmetler tam anlamýyla hazýr olmadan yapýlmasý, hizmetler konusunda hoþnutsuzluða yol açabilir. Sosyal pazarlama, satýþ ve pazarlamayý bütünleþtiren, uzmanlaþmýþ bir hizmet daðýtým stratejisidir. Böyle kampanyalarda, bir veya daha çok kontraseptif yöntem, genelde 11