EVDE MEKANİK VENTİLASYON Dr. Tülay YARKIN SB Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi,İstanbul 19.04.2006
TARİHÇE Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir 1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması 2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970 li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi 3. USOT un KOAH da sağkalımı arttırdığının ve EMV nin USOT a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981) 4. Son 15-20 yıl içinde EMV nin tekrar yaygınlaşması Muir JF Thorax 1993;48:1264-73
beklenen sayı kümülatif vakalar yeni vakalar sonlanan vakalar
UZLAŞI KONFERANSLARI Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCP O Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S
PREVALANS 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136
EMV nin Fizyolojik Etkileri
Restriktif Akciğer Hastalıkları Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir Göğüs duvarı/akciğer kompliansı vital kapasite ve tidal volüm Solunum sayısı Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur
Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma Akciğer ve toraks kompliansında düzelme Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması Solunum merkezi duyarlılığında artma
Duchenne Müsküler Distrofi (DMD) 1. Prevalans: 30/100.000 erkek doğumu, X e bağlı resessif 2. Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş 3. Noninvaziv noktürnal ve /veya günboyu ventilasyon ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş 4. Trakeostomi ile MV de sağkalım: 23 yaş (17-28) (10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005 Lyon)
Obstrüktif Akciğer Hastalıkları KOAH Noktürnal uygulama ile REM deki oksijen desatürasyonunun önlenmesi Gündüz PaO2 nin düzelmesi Solunum işinin azalması Akciğer ve toraks kompliansı Hiperkapnide düzelme Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol altına alınması amaçlanır
KOAH Randomize Kontrollü 4 çalışma: Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham Jones 1995; Casanova 2000. FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif Wijkstra PJ. A Meta-analysis Chest 2003; 124:337 Bu çalışmalarda hasta sayısı az, hastalar hafif derecede hiperkapnik, hatta bazı hastaların normokapnik ve uygulanan basınç düzeyleri düşük Pozitif etki bulan tek RCT da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995
KOAH Kontrolsüz çalışmalarda bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme bildirilmiş Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997 47 USOT hastası ile 43 USOT+nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nnppv grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002 Rehabilitasyonla birlikte NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma Garrod R. AJRCCM 2000 PaCO2 de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma Janssens JP. Chest 2003
Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalization Karakurt Z,Yarkın n T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp Supp.. 49 Abstract 644 20 RAH OVERLAP KOAH Acile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) Evde NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)
KOAH Etkinliğini Gösteren Çalışmalar 1) Meecham Jones. AJRCCM 1995;152:538-544 2) Sivasothy P. ERJ 1998; 3) Perrin C. ERJ 1997 4) Janssens JP. Chest 2003;123:67-69 5) Karakurt Z,Yarkın T. ERJ 2005; 26: 49S (Abstract) Etkinliğini Gösterememiş çalışmalar 1) Strumpf DA. ARRD 1991:144:1234-1239 2) Lin CC. Respir Crit Care Med. 1996: 154 3) Casonova C Chest 2000; 118:1582-90 4) Clini E. ERJ 2002; 20: 529-38 (sürvi üzerine)
KOAH Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV tüm dünya ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır Eurovent çalışmasında hastaların %34 ü akciğer hastası (çoğu KOAH) Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı İsviçre çalışmasında (Janssens) %27 si KOAH lı
Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Astım EMV nin astımda kullanımı ile ilgili veri yok Biz 2 kronik persistan astımlı kadın hastada kullandık: NK: 60 y, 1 yıl içinde sık tekrarlayan akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile İMV uygulaması evde NPPV programına alındı. 2 yıllık takibinde tekrar entübasyon gerekmedi. Nazofarenks Ca nedeniyle eksitus oldu. HÖ: 55y; SA ile uzun süren İMV, steroid ve kürara bağlı miyopati ile MV bağımlılığı gelişti. Trakeostomi ile EMV takibinde, 3 ay sonra trakeostomi kapatıldı. Halen NPPV ile takibimizde.
Tanımlar 1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır 2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile yapılır
Evde Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları
Evde NPPV Endikasyonları Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği varlığında Gün boyu anlamlı CO2 retansiyonu ( 50 mmhg) Gündüz ya da gece hafif derecede CO2 retansiyonu (45-50 mmhg) ile birlikte kronik hipoventilasyona bağlı semptomlar (sabah başağrıları, rahatsız uyku, gece kabusları, enurezis, gündüz uyku meyil, vb), Belirgin noktürnal hipoventilasyon ya da oksijen desatürasyonu (en az 2L/dk nazal oksijen ile satürasyonun kesintisiz 5 dakika %88 in altında olması) Bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği (ph<7.35 ve PaCO2 50mmHg) ile hastaneye yatırılmak. okulşa
Evde NPPV Endikasyonları Aşağıdaki durumlar sağlandığında a) Hasta altta yatan akciğer hastalığı için optimal medikal tedaviyi alıyor olmalı, b) Hava yolu açık ve sekresyonlarını kendisi temizleyebiliyor olmalı, c) Geri döndürülebilir durumlar tedavi edilmiş olmalı (obstrüktif uyku apne sendromu, hipotiroidizm, konjestif kalp yetersizliği, elektrolit bozukluğu)
Evde NPPV Endikasyonları Spesifik tanılar ilgili branş hekimlerince raporlandığında a) Nöromüsküler hastalıklar, b) Toraks deformiteleri, c) Santral hipoventilasyon, obezite hipoventilasyon, d) Nazal CPAP ile düzelmeyen obstrüktif uyku apne sendromu, e) Ciddi hiperkapni ve gece oksijen desaturasyonu olan KOAH (cihaz denenerek verilmeli)
Evde İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
Evde İMV Endikasyonları NPPV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu c) NPPV intoleransı ya da NPPV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği d) İleri derecede solunum kas yorgunluğu nedeniyle günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklar g) Hasta ya da ona bakan kişilerin invaziv mekanik ventilasyonu tercih etmeleri
Evde İMV Endikasyonları Mekanik Ventilatör Bağımlılığı Akut solunum yetmezliği nedeniyle MV uygulanan hastalarda mekanik ventilasyondan ayırma çabalarının başarısızlıkla sonuçlanması: 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar
EMV Endikasyonu Olan Spesifik Tanılar
Spesifik Tanılar Santral Sinir Sistemi Hastalıkları a) Arnold-Chiari Malformasyonu b) SSS Travması c) Serebrovasküler Hastalıklar d) Santral Hipoventilasyon e) Miyelomeningosel f) Spinal kord travması
Nöromüsküler Hastalıklar Spesifik Tanılar a) Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) b) Konjenital çocukluk çağı hipotonisi c) Guillain-Barre Sendromu d) Yeni doğan botulizmi e) Müsküler Distrofiler f) Miyasteni Gravis g) Frenik sinir paralizisi h) Polio ve post-polio sekeli ı) Miyotonik Distrofi
İskelet Sistemi Hastalıkları Spesifik Tanılar a) Kifoskolyoz b) Toraks Deformiteleri c) Torakoplasti Kardiyovasküler Hastalıklar a) Konjenital kalp hastalıkları b) Akkiz kalp hastalıkları
Spesifik Tanılar Solunum Sistemi Hastalıkları Üst Solunum Yolu: a) Pierre-Robin Sendromu b) Trakeomalazi Alt Solunum Yolu a) Bronkopulmoner Displazi b) KOAH c) ALI komplikasyonları d) Kistik Fibrozis e) Pulmoner fibrotik hastalıklar
Spesifik Tanılar KOAH da Hasta Seçimi Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10 undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PaCO2=50-54 mm Hg ve bir yılda 2 den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği Hill N. Consensus report. Chest 1999:116:521-34
KOAH da Hasta Seçimi Spesifik Tanılar Karakurt S. Chest 2001;119:1379
EMV Hastasının Eve Gönderilmesi
Medikal Stabilite En az 1-2 hafta süreyle aşağıdaki durumlar sağlanmalı: a) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı b) Hemodinamik olarak stabil olmalı c) Kontrol altına alınmamış aritmi ya da kalp yetersizliği bulunmamalı d) Renal fonksiyonlar ve asit-baz dengesi stabil olmalı ya da kronik diyaliz programında bulunmalı e) Tedavi planı sık sık değişmemeli ve evde uygulanabilir olmalı f) Tercihen enteral yol olmak üzere beslenme programı uygulanabiliyor olmalı
Solunumsal Stabilite En az 3-4 hafta süreyle aşağıdaki kriterlere uyulmalı: a) Hava yolu açık: Kanül değiştirilmesine uygun stoması olan trakeostomili ya da NPPV ile stabil olmak b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmeli c) Ağır dispne atakları olmamalı d) Stabil FiO2 ( 0.40) ve düşük PEEP ( 5cmH2O) ile SaO2 90% olmalı e) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmamalı f) Ventilatör parametreleri stabil olmalı
Hastanın Sosyo-Psikolojik Durumu a) Kişisel bakımını yapan kişiyi kabullenmiş olmalı ve doğru yönlendirebilmeli b) Evde bulunmasını zorlaştıracak majör affektif bozukluğu olmamalı c) Yerleşik bir evde oturmalı d) Ev koşulları hastanın gereksinimine göre düzenlenmeli e) Masraflar için yeterli mali destek ya da sosyal güvencesi bulunmalı
Evde MV Planlama Ekibi
Hasta ve ailesi Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.
Hekim
Hastayı yakından takip eden hemşire
Ventilatör Özelliklerinin Belirlenmesi Ventilatör Seçimi
Ventilatör Özellikleri 1. Solunumsal stabiliteyi sağlayan minimal MV parametreleri belirlenmelidir: MV modu, Vt, frekans, tetikleme duyarlılığı, Pinsp, Psupp, PEEP, FiO2, I:E oranı 2. Cihazın güç kaynağı açıklanmalıdır: İnternal ve eksternal pil sistemi, şarj süreleri, aralıksız destek gereksinimi olanlarda jeneratör 3. Alarm ve uyarı sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri uygun şekilde ayarlanmalıdır: Düşük oksijen, yüksek basınç, apne, hastanın cihazdan ayrılması, elektrik kesilmesi 4. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilene kadar yedek ventilatörün acil olarak temini için önlem alınmalıdır
Aksesuar ve Yardımcı Gereçler 1. Ventilatör devresi (2 adet): Dezenfekte edilebilir 2. Taşıma arabası 3. Isıtıcılı nemlendirici 4. Oksijen destek sistemi 5. Bakteri filtreleri 6. Trakeostomi ya da T-tüp adaptörü 7. Aspiratör, aspirasyon sondaları, eldiven 8. Ambu seti, trakeostomiye uyumlu ara bağlantı eki 9. Yedek trakeostomi tüpleri (bir küçük boy dahil), enjektör (10ml), steril salin solüsyonu 10. Dezenfektan solüsyon
Hasta Konforunun Sağlanması 1. Tekerlekli sandalye 2. Havalı yatak 3. Yara bakım ürünleri 4. İletişim sistemi
Noninvaziv Ventilatör Ekipmanı 1. Nazal maske ya da yastıkçık 2. Yüz maskesi 3. Çene ve alın bandı 4. Maske başlığı 5. Oksijen kaynağı
Ventilatör Seçimi Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastaya uygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ de denenmelidir
Hastayı Eve Göndermeden Önce Yapılması Gerekenler a) Hasta ve ailesi primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...), c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanınbakımı), d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon),
ALS li bir hasta: *Asp pnömonisi ile yatırıldı *2 kez ekstübasyon başarısızlığı *ALS tanısı kondu *Ev tipi MV ile YBÜ de izlendi *Yutma bozukluğu: PEG açıldı *Klinik olarak stabil: Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildi *Bir hafta boyunca hasta bakımını sadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme) *Bir yıldır evde MV uygulanıyor
İzleme Programı a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidir b) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu süre 1-2 ayı geçmemelidir c) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla veya daha uzun olabilir d) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdır e) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır
Sonuç Evde MV uygulaması, endikasyon saptanması ile birlikte zorlu bir sürecin başlaması anlamına gelmektedir. Bu sürece hasta ve ailesinin en iyi şekilde hazırlanması ve uygulama süresince de yalnız bırakılmamaları sağlanmalıdır.
Teşekkür ederim