1.AMAÇ: Ameliyathane personelinin çalışma esaslarının belirlenmesi, hizmete hazır bulundurulması, ameliyathaneye giriş-çıkış kurallarının belirlenmesi, ameliyathanenin hazırlanması, temizliği, hastanın ameliyathaneye kabulü ve transferi, ameliyathane ihtiyaçlarının temini, mevcut alet ve malzemelerin bakım onarım ve sterilizasyonunun sağlanmasını açıklar. 2.KAPSAM: Ameliyathanede yapılan tüm faaliyetleri kapsar. 3. KISALTMALAR 4.TANIMLAR 5.SORUMLULAR: Ameliyathane Hizmetler Anestezi ve Reanimasyon Doktorları (Uzman/Asistan) Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi Ameliyathane Hemşiresi Cerrahi Branş Uzmanları Anestezi Sorumlu Teknikeri Anestezi Teknikerleri ve Teknisyenleri Ameliyathane Yardımcı Sağlık Teknisyenleri Ameliyathane ( KEİ )Yardımcı Personelleri Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Çalışanları Biyomedikal Teknikeri Hasta Kabul Yatış İşlemleri Prosedürü Ameliyathane Hemşiresi Görev Tanımı Yardımcı Sağlık Teknisyeni Görev Tanımı Hastanın Ameliyat Öncesi ve Ameliyat Günü Hemşirelik Bakım Talimatı Bakım Talimatları 6.PROSEDÜR DETAYI/ FAALİYET AKIŞI Hastanemizde toplam 3 adet ameliyat odamız mevcuttur. Ameliyathane daimi çalışanları; Anestezi Anabilim Dalı Doktorları, Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi, Hemşireleri, Anestezi Sorumlu Teknikeri ve Anestezi Teknikerleri/Teknisyenleri, Ameliyathane Yardımcı Sağlık Teknisyenleri, Ameliyathane (KEİ) Yardımcı Personelleri, Biyomedikal Teknikerleri ve Sterilizasyon Ünitesi Çalışanlarıdır. Ameliyathanenin genel sorumluluğu Ameliyathane Hizmetler tarafından yürütülür. Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi lik tarafından görevlendirilir. Ameliyathane Giriş ve Çıkışı: Ameliyathaneye hasta ve personel girişi birbirinden ayrıdır. Ameliyathaneye hasta girişleri ameliyathane ana kapıdan yapılmaktadır. Ameliyathaneye personel girişleri erkek ve bayan olmak üzere soyunma odaları ile ayrılmıştır. Ameliyathaneye görevli personel dışında girişi önlemek için şifreli giriş kapısı kullanılmaktadır. Ameliyathane steril olmayan alan, yarı steril ve steril olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Ameeliyathane Hiz. Sayfa Sayısı: 1 / 7
Steril Olmayan Alan: Ameliyathane ana girişi steril olmayan alan olup, kat girişinden soyunma odaları girişine kadar olan bölümler steril olmayan alandır. Bu bölgelerde günlük kıyafetle ancak ayakkabı üzerine geçirilen galoş ile dolaşılabilinir. Yarı Steril Alan: Ameliyathane personel soyunma odalarına galoşla girilir. Dış kıyafetler çıkartılıp mevcut dolaba konulur ve ameliyathane kıyafetleri (bone/cap ve maske takılıp) ameliyathane terlikleri giyilerek ameliyathane steril alanına geçilir. Steril Alan: Yarı steril alanın bitiminden itibaren başlayan ameliyat koridorları, ameliyat odaları, cerrahi el yıkama yapılan alan, ameliyathane malzeme deposu steril alan olarak kabul edilir. Bu alanda bulunmak için personel özel ameliyathane forması ve terlikleri giyer, maske ve bone/cap takar. Ameliyat sırasında steril tekstil ameliyat gömlekleri bu formanın üstüne giyilir. Steril alanlar kırmızı bantlar ile belirtilmiştir. Bu alan hastalar içinde steril alan olarak kabul edilir. Hasta bu bölümde sedye üzerinde ameliyat boks önlüğü ve bonesi takılı vaziyette bulunurlar. Çalışma Listeleri Anestezi uzman doktorları çalışma ve icap/nöbet listeleri aylık olarak hazırlanıp birim sorumlusunun onayına sunulur. Çalışma ve icap/nöbet listeleri anestezi doktor odasına ve ameliyathane dinlenme odasına asılır ve bir nüshası da ameliyathane sekreterliğine verilir. Ameliyathane sorumlu hemşiresi; ameliyathane hemşirelerinin, ameliyathane yardımcı sağlık teknisyenlerinin, ameliyathane yardımcı personellerinin çalışma, nöbet ve icapçılık listelerini yapar. Onay için lik e gönderir. Listelerin aslı lik te kalır. Fotokopisi ise ameliyathane dinlenme odasındaki panoya asılır. Anestezi teknikerleri/ teknisyenleri çalışma ve icapçılık listeleri aylık olarak sorumlu tekniker tarafından hazırlanır. Anestezi Anabilim Dalı Birim nun onayına sunulur. Çalışma ve icap/nöbet listeleri ameliyathane dinlenme odasındaki panoya asılır. Bir nüshası ameliyathane sekreterliğine verilir. Ameliyathane Çalışma Programı Ameliyathanede ameliyat hizmetleri günlük planlanan tüm vakalar bitene kadar ve acil vakalarda 24 saat kesintisiz olarak sürdürülür. Ameliyat Kararı ve Ameliyat Listesi Hastaneye müracaat eden hasta/ hasta yakını şikayetleri için ilgili poliklinikten telefonla randevu (Aciller dışında) alır. Randevu günü ve saatinde hasta, ilgili polikliniğe gelerek muayenesi cerrahi branş uzman doktoru/asistanı tarafından yapılarak durumu değerlendirilir. Ameliyat kararı ilgili cerrahi branş doktoru/ asistanı tarafından (gerekli ise), ilgili cerrahi anabilim dalına danışılarak alınır. Ameliyat kararı verilen hastanın ameliyat öncesi tetkikleri istenir. Tetkik sonuçları doktor tarafından değerlendirildikten sonra yine doktor tarafından ameliyathane sekreterliği aracılığıyla bilgisayar ortamında hastanın ameliyat randevusu verilir. Doktor, hasta ve yakınına ameliyatı hakkında (ameliyat için ne zaman geleceği, neler yapması gerektiği, tetkikleri ve varsa konsültasyon değerlendirme sonuçları gibi) bilgi verir. Hasta/ hasta yakınına, ameliyat günü veya ameliyattan kaç gün önce kliniğe gelmesi gerekiyorsa Hasta Yatış Formu ile birlikte Hasta Kabul Ünitesi ne başvurması gerektiği doktor tarafından söylenir. Ameeliyathane Hiz. Sayfa Sayısı: 2 / 7
Ameliyathane sekreteri, ameliyat gününden bir gün önce ameliyat listesinde yer alan ameliyatları kontrol edip ameliyat onaylarını bilgisayar ortamında verirprogramlı ameliyatlar dışındaki acil vakalar; ameliyat listesine Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi ve Anestezi Uzman Doktoru tarafından dahil edilerek, randevu gözetmeksizin ilk boşalan ameliyat odasına alınır. Ameliyat sorumlu hemşiresi bir sonraki günün vakalarına girecek hemşire ve teknisyenleri, anestezi uzman doktoru ise anestezi teknikerleri/ teknisyenleri ve anestezi doktorlarını belirler. Ameliyat Öncesi Yapılacak İşlemler Serviste Yatan Hasta İçin; Ameliyat için yatış karar verilen hasta Hasta Kabul Hizmet Prosedürü ve Klinik Hizmetler Prosedürü ne göre servise kabul edilir. Ameliyat olacak hastanın doktoru tarafından sistemik muayenesi yapılarak tetkik ve varsa konsültasyon sonuçları tekrar değerlendirilir. Hasta ve/veya hasta yakınına/hastanın velisine doktor tarafından, yapılacak ameliyat hakkında bilgi verilir ve ilgili bilgilendirilmiş onam formu imzalatılır. İmzalı bilgilendirilmiş onam formu hasta dosyasına yerleştirilir. Hasta, ameliyattan önce anestezi doktoru tarafından değerlendirilir. Hasta ve/veya hasta yakınına/hastanın velisine anestezi doktoru tarafından, gerekli bilgi verilir ve Anestezi Hizmetleri İçin Bilgilendirme ve Rıza Formu anlatılarak imzalatılır. İmzalı Anestezi Bilgilendirilmiş Onam Formu hasta dosyasına yerleştirilir. Hastanın Ameliyathaneye Kabulü Klinikte Yatan Hasta İçin; Hasta, yattığı klinikteki hemşiresi tarafından, Hastanın Ameliyat Öncesi Bakım Talimatı na göre hazırlanır. Ameliyathane sekreteri tarafından ameliyat saati gelen hastanın yattığı klinik aranarak hastanın hazırlanması konusunda bilgi verilir. Personel hasta sedyesini (temiz pike, sedye örtüsü ve yastık) hazırlar. Serviste ameliyat için hastayı hazırlayan hemşire, ameliyathane yardımcı personeli geldikten sonra yardımcı personel ile birlikte ameliyata gidecek hastanın; dosyasından adı- soyadı, protokol numarası, doğum tarihi kontrolü ile kol bandı kontrolü yapılarak hasta sedyeye alınır. Hastanın dosyası, filmleri, hasta adına oluşturulmuş cerrahi güvenlik formu ve gerekli diğer malzemeleri sedyenin altındaki sepete konulur. Hasta kat hemşiresi ve ameliyathane/servis yardımcı personeli tarafından sedye ile ameliyathaneye getirilir. Kat hemşiresi hemşire gözlem formları ve sözlü olarak ameliyathane hemşiresi/anestezi teknikerine hastanın teslimini verir. Ameliyathaneye gelen hasta ameliyathane hemşiresi/anestezi teknikeri tarafından kimlik bilgileri kontrol edilerek hasta giriş kapısından teslim alınır ve ameliyat odasına götürülür. Ameliyat Odasının Ve Ekibin Hazırlığı Hasta ameliyathane yardımcı sağlık teknisyeni tarafından ameliyat masasına alınır. Ameliyat odasının hazırlığı Ameliyathane Hemşiresi Görev Tanımı nda belirtildiği şekilde yapılır. Ameliyathane hemşiresi Ameliyathane Hemşiresi Görev Tanımı nda belirtildiği şekilde gerekli işlemleri yapar. Ameeliyathane Hiz. Sayfa Sayısı: 3 /7
Ameliyatı gerçekleştirecek olan ekibin üyeleri, Ameliyathane Giriş Çıkıç ve Cerrahi El Yıkama Talimatı na uygun olarak yıkanır. Ameliyatı gerçekleştirecek olan ekibin üyeleri kendi görev tanımları çerçevesinde ilgili talimatlara uyarak hazırlıkları gerçekleştirir. Ameliyatta Hasta ve Çalışan Güvenliği Ameliyat için tüm ekip hazırlıklarını bitirdiğinde vaka başlamadan önce hasta adına çıkarılan cerrahi güvenlik formu ekip tarafından doldurulur. Ameliyatın hazırlığından bitimine kadar olan tüm aşamalarda Hasta Güvenliği Prosedürü ne uygun olarak gerekli işlemler yapılır. Ameliyathane çalışanları koruyucu giysi ve ekipmanı kullanır. Ameliyatın hazırlığından bitimine kadar olan tüm aşamalarda ameliyat ekibinin her üyesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin yayımlamış olduğu İnfeksiyon Kontrol Hizmet Prosedürü nde yer alan talimatlar doğrultusunda, tüm enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulanır. Kullanılan cihazların bakım ve kalibrasyonu tam ve zamanında Ameliyathane Biyomedikal Teknikeri ve Kalibrasyon Ünitesi çalışanları tarafından ilgili prosedürüne uygun olarak yapılır. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu Kan ve Kan Ürünleri Verme Talimatı na uygun olarak yapılır. Ameliyat odasının sessizliği sağlanır. Cerrahi İşlem: Hastaya uygun anestezi tüm ameliyat ekibi hazır olduktan sonra anestezi uzmanı tarafından uygulanır. Anestezi işlemi devam ederken scrap hemşire yapılacak ameliyatın özelliğine göre; masayı ve gerekli malzemeleri sterilizasyon bantlarını kontrol ederek hazırlar. Anestezi işlemi bitince cerrahi hazırlık başlar. Hastaya uygun pozisyon verilir. Hastanın temizliği ameliyathane sağlık teknisyeni tarafından yapılır. Yıkanan sahaya scrap hemşire tarafından kurulama kompresi örtülür. Hastanın ameliyat sahası, cerrah tarafından antiseptik solüsyonla boyanır. Hastanın ameliyatı yapılır. Ameliyat sırasında alınan tüm numune ve örnekleri ameliyathane hemşiresi tarafından ameliyathane sekreterliğine iletilir. Patoloji sekreterliğine iletilmesi sağlanır ( Patoloji Laboratuarı Çiğli ek Hizmet Binası nda olduğundan ameliyathane sekreteri şöför aracılığıyla iletilmesini sağlar.) Ameliyat tamamlanmadan önce scrap hemşire tarafından ameliyatta kullanılan malzemeler sayılır, sayım formu doldurulur, ameliyat tamamlanır. Ameliyatı biten hasta, ameliyat odasında ameliyatta bulunan cerrah eşliğinde, anestezist tarafından uyandırılır. Hasta ameliyat masasından sedyeye alınmadan önce hasta düşmesini önleyecek şekilde gerekli önlemler (Sedyenin tekerleklerinin kilitlenmesi, hastaya uzak taraftaki sedye korkuluğun kaldırılması) alınır. Hasta ameliyat masasından sedyeye alınır. Anestezi doktoru ve ameliyathane sağlık teknisyeni tarafından ayılma odasına/ayaktan gelen hasta ünitesine götürülür. Her ameliyat sonrası ameliyat oda temizliği Ameliyathane Temizlik Talimatı na uygun olarak yapılarak, diğer ameliyata başlanır. Sayfa Sayısı: 4/7
Cerrahi İşlemin Bitmesi; Cerrahi işlemin bitirilmesi takiben hastanın derlenmesi (ayılma) ameliyathane salonunda sağlanır. Postoperatif Derlenme Formu doldurulur ve Anestezi Uzmanı onayı ile ameliyat sonrası dönemde hastanın izleneceği servis (ameliyathane sekreterliği aracılığıyla) aranarak ilgili servis hemşiresi ve personeli ameliyathane steril olmayan alana gelmesi sağlanır. Servis hemşiresine hasta ile ilgili gereken bilgileri (hastaya uygulanan anestezinin şekli, yapılan ameliyat, ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişip gelişmediği ve yapılan uygulamalar, hastaya yapılan ilaç tedavileri ve nedenleri, hemşirelik uygulamaları ve hastayla ilgili diğer durumlar) (Hemşire gözlem formu aneztezi formu ) anestezi teknikeri verir. Hasta dosyasını ve filmleri teslim eder. Hastanın servis hemşiresi ve servis personeli ile transportu sağlanır. Ameliyat sırasında alınan tüm biyopsi örnekleri patoloji plastik kaplarına konur. Cerrahi branş doktoru tarafından bilgisayar ortamında patoloji istemi yapar (Gerekli bilgiler hasta adı ve soyadı, tanısı, protokolü, tarih, doktorun adı ve soyadı, imzası ve numunenin adı vb.). Biyopsi örnekleri aynı gün içinde saat 08:00, 12:00, 17:00 da patoloji zimmet defterine ameliyathane hemşiresi tarafından kayıt edilir. Ameliyathane hemşiresi biyopsi örneklerini Ameliyathane Sekreterliği ne imza karşılığında teslim eder. Ameliyatta kullanılan sarf malzeme, ilaç, serumlar, cerrahi ekibin isimleri gibi bilgiler F.747 No lu forma uygun olarak kayıt yapılarak ameliyathane sekreteri tarafından formun girişi bilgisayara yapılır. Ameliyatı yapan cerrahi branş doktoru ameliyat notunu yazarak hasta dosyasına yerleştirir. ameliyat için hazırlanırlar. İzole Hastanın Ameliyathaneye Kabulü ve Ameliyathane Ortamının Hazırlığı İzole hastalarda hastanın enfeksiyon bilgisi ve özelliği klinik doktoru ve/veya hemşiresi tarafından bildirilir Ameliyat planlan odanın izolasyon koşulları enfeksiyon bulaştırma yoluna uygun izolasyon çeşitine göre hazırlanır. İzolasyon çeşitine göre oda kapısına izolasyon kategorisini belirten İzolasyon Kartı asılır. İzole hastaların akut ameliyat endikasyonu söz konusu değil ise ameliyatı genellikle günün sonuna planlanır. Ameliyathane odasındaki tüm malzemelerin miktarı sınırlı tutulur, ihtiyaç durumunda dışarıdaki sirküle hemşireden istenir. Ameliyathane ekibi odada İzole Edilmiş Hastaların Bakımı Talimatı na uygun olarak izolasyon çeşitine göre gerekli koruyucu ekipmanları giyerek hastanın hazırlığını görev tanımında yer aldığı şekilde hazırlar. Hastanın ameliyat öncesi hazırlığı bittiğinde cerrahi asepsi yöntemi korunarak ameliyat gerçekleştirilir. Cerrahi sonrası tüm ekibin izolasyon için giydiği koruyucu ekipmanlar oda içerisinde çıkarılarak ayrı şekilde uzaklaştırılır. Hastanın işleminin bittiği kliniğine haber verilerek hastanın hemşiresinin ameliyathaneye gelmesi söylenir. Hastanın kliniğe transferi sonrasında ameliyat odasının, eğer ayılma odasına alınmış ise ayılma odasının ve hasta transferinin sağlandığı asansörün temizliği Kritik Alanlar Temizlik Talimatı na uygun olarak temizlenir. Ameliyat Setleri ve Bohçaları Ameliyathane setleri ve bohçaların temizliği ve saklanması Sterilizasyon Hizmet Prosedürü ne göre yapılır. Tıbbi Atık Yönetimi Ameliyathaneden çıkan tüm atıklar Atıkların Toplanması ve Geçici Depolanması Talimatı na göre ayrılır, toplanır ve ameliyathaneden uzaklaştırılır. Sayfa Sayısı: 5 /7
Genel Bakım ve Temizlik Ameliyathanenin günlük ve haftalık temizliği Ameliyathane (günlük - haftalık) Temizlik Talimatı ve Kritik Alanların Temizlenmesi Talimatı larına göre ameliyathane yardımcı personelleri tarafından yapılır. Ameliyathane sorumlu hemşiresi veya ameliyathane hemşireleri tarafından kontrol edilir. Ameliyathanede oluşabilecek her türlü bakım gerektiren durum ameliyathane sorumlu hemşiresi tarafından günlük olarak tespit edilir ve Otomasyon Sistemi üzerinde Bakım Onarım Ünitesi ne bildirilir. Ameliyathane de kullanılan cihazların kalibrasyonu Hastane Kalibrasyon Ünitesi tarafından yapılır. Ameliyathane de kullanılan cihazların tamir ve bakımı Hastane Biyomedikal Ünitesi tarafından yapılır. Demirbaş, Sarf Malzeme ve İlaç Temini Ameliyathanede, ameliyat ile ilgili malzemelerden Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi sorumludur. Anestezi ile ilgili malzemelerden, Anestezi Sorumlu Teknikeri sorumludur. Ameliyathanede sürekli kullanılan malzemeler haftalık olarak temin edilir. Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi ve Anestezi sorumlu Teknikeri tarafından aylık depo miad kontrolü yapılır. Miadı yaklaşan malzemelerin öncelikli kullanımı sağlanır. Kullanımı sağlanamayacak ilaç hakkında ise eczaneye bilgi verilir. İade işlemi gerçekleştirilir. Sarf malzeme/ilaç istekleri ameliyathane sorumlu hemşiresi tarafından depo minimum/maksimum seviyelerine uygun olarak bilgisayar ortamında istenir. Anestezi malzeme/ilaç istekleri, Anestezi Sorumlu Teknikeri hemşiresi tarafından depo minimum/maksimum seviyelerine uygun olarak bilgisayar ortamında istenir. İstekler bilgisayar ortamında satın alma prosedürüne uygun olarak yapılır. Acil isteklere acil ibaresi konulur. Ameliyatta firmaya ait malzemeler kullanım sonrası malzeme kağıdına yazılır. Demirbaş malzeme istemi ameliyathane sorumlu hemşiresi tarafından satın alma prosedürüne göre yapılır. Satın alma ünitesine istekler gönderilir. Ameliyathane Havalandırma Sistemi, Sıcaklık ve Nem Takibi,Elektrik kesintisi Tüm ameliyat odalarında HEPA (High Efficiency Particulate Air) filtre mevcuttur. Düzenli aralıklarla (6 ayda bir) partikül sayımı Hastane Teknik Mühendisi tarafından yapılarak sonuçlar liğe sunulur. Çıkan bu sonuçlar ameliyathane sorumlu hemşiresi ve bakım onarım sorumlusu tarafından saklanır. Olumsuz sonuç ile karşılaşılması durumunda lik ve Enfeksiyon kontrol komitesi ne bilgi verilir. Kararları doğrultusunda hastanın enfeksiyon riskinin önlenmesi için ameliyat odalarının kullanımı sınırlandırılır. Sınırlandırma süreci ve süresi Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin verdiği karar doğrultusunda belirlenir. Ameliyat odalarında bulunan ısı ve nem göstergesi günlük olarak ameliyathane hemşireleri tarafından kontrol edilerek Ameliyathane Isı Takip Çizelgesi ne kayıt edilir. Sıcaklık göstergesi 20 C ve 23 C olmalıdır. Ancak ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre sıcaklık 18 C - 26 C arasına ayarlanabilir. Nem oranı minimum % 30, maksimum % 60 arasında olmalıdır. Sıcaklık ve nem oranı belirtilen rakamların dışına çıktığı zaman ameliyathane sorumlu hemşiresi tarafından ameliyathane biyomedikal teknikerine haber verilir ve kayıtları yapılır. Sayfa Sayısı: 6 /7
Afet durumda hastane Deprem, büyük yangın, toplu kaza, toplu zehirlenme gibi hasta yoğunluğunun arttığı durumlarda tüm sağlık çalışanları görev yaptığı hastaneye gelmek ve gerekli hizmeti sunmakla yükümlüdürler. Bu tür durumlarda Hastane Afet Planı uygulanır. Elektrik kesintisi olduğu zaman hastane jenarötörleri 7 sn içinde devreye girmektedir. Elektrik kesintisi devam ettiği süre boyunca jenarötör çalışmaya devam eder. Kesinti bitiminden 2dk sonrasında jenarötör çalışması sonlanır. Ameliyathanede tesis güvenliği tesis güvenliği prosedürüne göre sağlanmaktadır. 7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR: Anestezi Hizmetleri İçin Bilgilendirme ve Rıza Formu İlaç ve Malzeme Formları Hasta Kontrollü Analjezi Uygulama Protokolü Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi Postoperatif Bakım Ünitesi Anestezi-Ameliyathane Kontrol Formları Cerrahi Onam Formları Hasta Yatış Formu Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Ameliyathane Kontrole Tabi İlaçlar Kontrol Çizelgesi Ameliyathane Temizlik Talimatı Elektro Koter Kullanma Talimatı Laparoskopi Cihaz Seti Kullanma Talimatı Mikroskop Kullanma Talimatı Ameliyathane Hemşiresi İşlem Talimatı C Kollu Skopi Kullanma Talimatı Sistoskopi Cihaz Seti Kullanma Talimatı Midas motoru kullanma talimatı Defibrilatör kullanma talimatı Shawer cihazı kullanım talimatı Spanç ve Malzeme Sayımı Talimatı Hasta Güvenliği Prosedürü İnfeksiyon Kontrol Hizmet Prosedürü Ameliyathane Ünitesi Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Prosedürü Hasta Kabul Yatış İşlemleri Prosedürü Ameliyathane Hemşiresi Görev Tanımı Yardımcı Sağlık Teknisyeni Görev Tanımı Hastanın Ameliyat Öncesi Bakım Talimatı Sayfa Sayısı:Sayfa 7 / 7