MESLEK HASTALIKLARI VE ÇEVRESEL ZEHIRLENMELER

MESLEK HASTALIKLARI VE ÇEVRESEL ZEHIRLENMELER 1

HASTANELER Ülkemizde MESLEK HASTALIKLARININ TEŞHİSİ ile ilgili çalışmalar sadece MESLEK HASTALIKLARI HASTANELERİNDE yürütülmektedir. Hastanelerin sorumluluk alanları çok geniş ancak bu alanlarda hakimiyet sağlayabilecek gezici hizmet ekipleri YETERSİZDİR. 2

Mevcut iş kanunu sadece sigortalıları ve kendi hesabına çalışanları (eski adıyla Bağ- Kur) kapsar. Sigortalı sayısı 12.900.000, Bağ-Kur lu sayısı 1.900.000 kişidir. Yeni İSG Kanunu ise tüm çalışanların sağlığını güvence altına alır. Ancak iş sağlığı hizmeti alacak nüfusa yaklaşık 3.000.000 memur eklenmiştir.toplam kayıtlı çalışan nüfus 18.000.000 u aşacaktır. *10.000.000 kayıtsız çalışan TUİK Eylül 2009 ) 3

MESLEK HASTALIKLARI SINIFLANDIRMASI A Grubu: Kimyasal maddelerle olan meslek hastalıkları, B Grubu: Meslekî cilt hastalıkları, C Grubu: Pnömokonyozlar ve diğer meslekî solunum sistemi hastalıkları, D Grubu: Mesleki bulaşıcı hastalıklar, E Grubu: Fizik etkenlerle olan meslek hastalıkları 4

Kimyasal Maddeler-1 Ağır Metaller (Kurşun, Kadmiyum, Cıva, Krom, Alüminyum, Nikel, Çinko, Bakır, Vanadyum, Arsenik vb..) (Kurşun Örneği) Hastanemize bir çok akü, geri dönüşüm, döküm fabrikalarından başvuran işçilerin kan kurşun seviyesinin toksik ensefalopati sınırında (120µg/dl), olduğu tespit edilmektedir. Bu hastalarımızın bir çoğu hastanelerimize endoskopi, FMF taraması, anemi sebebi ile kemik iliği biyopsisi, apendektomi ve en son psikiatri kliniği ile son bulan bir süreçten geçtikten sonra başvurmaktadırlar. İş yeri çalışma koşullarına müdahale ve hastalara şelasyon tedavisi sonrası 30 µg/dl ortalamaya geriletilmesi sağlanarak taburcu edilmektedirler. Halen hastanemize aynı işyerlerinden 22. defa Kurşun Şelasyon Tedavisi için yatan hastalar mevcuttur. İşçilerin daha önce yapılan periyodik muayenelerinde kan kurşun seviyelerinin 5-12 µg/dl olarak dosyalandığı tespit edilmektedir. İşverenden bağımsız çalışma ortamı bulabilen bir işyeri hekimi ile bu sorunlarla daha az karşılaşılabilirdi. 5

Kimyasal Maddeler-2 Solvent (Yapıştırıcı, boya, benzen, tiner vb..) Sanayide 330.000 değişik solvent tanımlanmıştır. Alerji, astım, kanser etkeni olabilen bu maddeler, nörotoksik, ototoksik, nefrotoksik vb.. etkileri de olabilen maddelerdir. Maalesef hiçbir hekimin eğitimi boyunca bilgilendirilmediği bu maddelerin tespiti için gerekli toksikolojik laboratuvar alt yapısı da; kamu, özel veya üniversite hastanelerinde mevcut değildir. Bu laboratuarlarda AAS, GC, GC-MS-MS, ICP-MS, ICP-MS-MS, LC-MS-MS, HPLC gibi cihazlara ihtiyaç vardır. Ancak bu cihazların eğitimini almış profesyoneller henüz ülkemizde yeterli mevcuda ulaşmamıştır. Bu maddelere maruz işçiler hem klinisyen desteği hem de laboratuvar desteği olmadığından; değişik tanılarla, değişik hastanelerde tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Bu maddeler ve cihazların eğitimi ülkemizde Toksikoloji master ve doktora programlarında verilmektedir. 6

Mesleki Cilt Hastalıkları Alerjenler Sanayide yüzbinlerce kontakt dermatit etkeni olan madde kullanılmaktadır. Piyasada bulunan Standart Alerjik Yama testlerinde bu kadar çok kimyasala ait alerjen bulunmamakta ve tanı alamayan hastalar sürekli ilaç tedavisine tabi tutulmaktadır. İşyerinde maruz kalınan kimyasallara özel testler, kamu hastanelerimizde yapılmamaktadır. Bu hastalarımızın önemli bir kısmının haftada bir kez reçete başvurusu ve ortalama ayda bir kez cildiye uzman hekim başvurusu dikkat çekicidir. Meslek Hastalıkları Hastanelerinde, işyerinde kullanılan maddelerle hazırlanan testler, etken tespitini yaparak tedavisiz iyileşmeyi sağlamaktadır (Sıklıkla petrol türevlerine allerji) 7

Mesleki Göğüs Hastalıkları Pnömokonyozlar-1 Kumlama Örneği(Kot, Metal, Cam, Teflon, İnşaat, Diş protez vb..) Kumlama sanayide ağartma, yıpratma, boya kavlatma, çapak alma gibi amaçlarla kullanılan bir yöntemdir. Değişik kumlama yöntemleri olmakla beraber; ülkemizde silika içeriği yüksek ve ucuz olan; deniz kumu kullanılmaktadır. Yasaklanma öncesi sadece İstanbul da 1000 rodeo(kumlama) atölyesi vardı.yöntem ülkemizde 10 yıldır kullanılmaktadır.akselere Silikozis için yeterli maruziyet süresi 3 yıldır. Bu Hastalarımızın bir çoğu Milier TBC tanısı ile tedavi almışlardır. Bilimsel olmayan bir tahminle 5.000 dolayında ölüm yaşanacaktır. 20.000 den fazla kişinin belirli düzeylerde sağlığını kaybedeceği açıktır. 8

Mesleki Göğüs Hastalıkları Pnömokonyozlar-2 Diş Protez Örneği Diş protez teknisyenlerinde PNÖMOKONYOZ. Son 5 yılda tesadüfen tespit edilmiş 5 vaka 2 ölüm üzerine Ankara Meslek Hastalıkları hastanesi tarafından incelemeye alınmıştır. Diğer bazı vakaların incelenmesi ile teknisyenlerin yoğun toksik madde buharına maruz kaldıkları ve kumlama yaptıkları tespit edilmiştir. Bakanlığımız vasıtası ile tüm illerden yaklaşık 2000 teknisyenin SFT, PA AC grafileri istenmiş ve değerlendirme sonucunda %7 oranında pnömokonyoz tespit edilmiştir. Ölümlü vakaların ve bazı teknisyenlerin değişik göğüs hastalıkları uzmanları tarafından Milier TBC tanısı ile takip edildiği ve 10 yıl tedavi aldıkları anlaşılmıştır. 9

Fiziksel Etkenlere Bağlı Meslek Hastalıkları 27 yaşında erkek hasta 3 yıldır endüstriyel radyografi işinde çalışıyor. 2 yıl önce doğal gaz borularının çekimi sırasında, cihazın (I 192 ) kırık olması nedeniyle yaklaşık 15-20 dk. boyunca radyasyona maruz kalmış. KAYNAK THULİUM 170 IRIDIUM 192 CESIUM 137 COBALT 60 Uygulama Kalınlık Sınırları Plastikler, odun, hafif alaşımlar, 1,25 cm çelik ve eşdeğeri 4 6.5 cm çelik ve eşdeğeri 2.5 9 cm çelik ve eşdeğeri 6.5 23 cm çelik ve eşdeğeri

Beklenen Meslek Hastalığı Sayısı? TEKNOLOJİ KULLANIM DÜZEYİ, RİSKLİ İŞ KOLLARININ YOĞUNLUĞU, ÜLKENİN POLİTİKALARI, İŞÇİ-İŞVEREN VE DEVLETİN SORUMLU YAKLAŞIMI, SAĞLIKLI ÇALIŞMA ORTAMI. Her bin işçi için yılda 4-12 yeni meslek hastalığı vakası beklenmelidir Harrington J.M., Gill F.S., Aw T.C., Gardiner K. Occupational Health; 4 th Edition 1998 11

Türkiye de Durum (2012 Verileri) Sigortalı işçi sayısı: 12.900.000 Saptanan Meslek Hastalığı Sayısı: ~~ 400 Saptanan Meslek Hastalığı Oranı: Yüz binde 3 Beklenilen Meslek Hastalığı Sayısı:(Binde4-12) 50.000-150.000 TUİK 2007 Araştırması İş kazası (Binde 28):250.000 Meslekle ilişkili rahatsızlık (Binde 37):333.000 Sigortasız işçi, kendi hesabına çalışanlar ve memurlardan oluşan 13.000.000 kişi dahil edilmemiştir. 12

Mevcut Sistemde Sorunlar I. İşyeri hekimleri İŞVERENDEN MAAŞ almakta özgür iradelerini kullanamamaktadır. II. İşverenlerin tercihi nedeniyle Koruyucu Hekimlik değil TEDAVİ EDİCİ HEKİMLİK ön plandadır. İşçiler hastalanıp tedavi olmaya çalışmaktadırlar. İşyeri hekimlerinin REÇETE yazmak haricinde sistemde herhangi sorumluluğu yoktur. III. İŞYERİ ORTAM ÖLÇÜMLERİ ve PERİYODİK MUAYENELER gerçeği yansıtmamakta, sahteciliğe karşı önlem alınamayan koşullarda yapılmaktadır. IV. Tıp eğitimi müfredatında İş Sağlığı yer almamaktadır. V. İş müfettişi sayısı ve ara iş gücü kullanmama DENETİMİ İMKANSIZ hale getirmiştir. İş Müfettişi başına 6000 iş yeri düşmektedir. 13

AĞIR METAL ve PESTİSİT MARUZİYETİ ERİŞKİN VAKA ÖRNEKLERİ

Kurşun vaka-1 Hk: 32 yaşında hasta, 3 yıldır kurşun sanayiinde çalışıyor. 1 yıldır devam eden karın ağrısı, yakın zamanda başlayan her iki elde güçsüzlük şikayeti mevcut.hastanın ilk başvuru merkezinde yapılan kolonoskopi ve karın USG si normal bulunmuş ve araştırma hastanesine sevk edilmiştir. FM: Hastanın fizik muayenesinde her iki elde kuvvet kaybına sebebiyet veren ekstensör kasların paralizi (düşük bilek) tespit edilmiş. LAB: Bulguları: Hb:8.9 gm% (N: 14 16 gm%); Trmb:1.68 lac/cumm (N: 1.5 4.0 lac/cumm); PY: anizopoikilositoz gözlendi. Bazofilik noktalanma yok. Kan kurşun düzeyi: 106.5 μg/dl. (N:<15μg/dl.) : Kan ZnProtoporfirin düzeyi:150 μg/dl. 16

Kurşun vaka-1 MARUZİYET: İşyeri ortamında kurşun maruziyetine karşı yeterli koruyucu önlem alınmadığı, havalandırmanın yetersiz olduğu, hastanın da işyerinde kişisel koruyucu gereçleri (maske eldiven vb.) kullanmadığı yapılan sorgulamada anlaşılmıştır. TED/SONUÇ: Hastaya Kronik Kurşun Zehirlenmesi tanısıyla D- penicillamine (25 35 mg/kg) şelasyon tedavisi başlandı. 3 haftalık tedavi programı sonunda kan kurşun düzeyi 35μg/dl e düştü, Hb seviyesi(12.8 g/dl) yükseldi, hastanın şikayetlerinde ( abdominal kolik ve düşük bilek) anlamlı iyileşme görüldü. Dsouza HS, Dsouza SA, et al. Evaluation and treatment of wrist drop in a patient due to lead poisoning: case repor t.ind Health. 2009 Dec;47(6):677-80. 17

Kurşun vaka-2 Hik: 33 yaşında bekar, özgeçmişinde fiziksel ve ruhsal hastalık hikayesi bulunmayan -genel olarak sağlıklı görünümlü, görsel halüsinasyonlar, uykusuzluk, bilişsel yetersizlik, ruhsal varlıklarla görüşme ve vahiy alma gibi delüzyonel düşünceleri mevcuttu. Ailesi tarafından davranışlarında ani değişiklikler olduğu gerekçesiyle üniversite hastanesine getirilmiştir. Mar: 15 yıldır matbaa firmasında çalışıyor ve çeşitli kimyasal toksinlere doğrudan cilt teması ve solunum yolu ile maruz kalmakta ve işyeri ortamında havalandırma yetersizdir. Ted: 2 yıl sonunda yapılan toksikolojik analizler sonucunda kanında yüksek seviyede kurşun tespit edilmiş. İşyeri ortamı değişikliği sonucu daha fazla maruziyetin önlenmesi, kimyasal şelatör ile kurşunun kimyasal detoksifikasyonu sonucu kurşun düzeyi kademeli olarak düşmüştür 18 Genuis SJ. Elimination of persistent toxicants from the human body. Hum ExpToxicol. 2011 Jan;30(1):3-18.

Kurşun vaka-3 Hik: 45 yaşında erkek hasta yeme ve içmeyi reddetme, konuşmama, dış uyaranlara cevap vermeme gibi şikayetlerle ailesi tarafından psikiyatri kliniğine götürüldü. Son iki aydır da uyku bozukluğu ve iştah azlığı şikayetleri mevcut olup ailesinin ifadesiyle de uzun süredir günlük işlere karşı ilgisizdi. Bunun yanında yıllardır süren defekasyon problemi ve karın ağrısı mevcuttu. FM/LAB: Fizik muayenede parmaklarında parestezi olduğu, periferik yaymada toksik granülasyon, Dohle cisimciği, bazofilik noktalanma tesbit edildi. Hastanın kan kurşun düzeyinin 12.8 μg/dl olduğu diğer laboratuar bulgularının normal olduğu saptandı Mar: Hastanın emekli olmadan önce çalıştığı maruz kaldığı düşünülmüştür. matbaa da kurşuna 19 Modabbernia MJ, Mirsafa AR, Modabbernia A, Pilehroodi F, Shirazi M. Catatonic syndrome associated with lead intoxication: a case report. Cases J. 2009 Aug11;2:8722

Cıva vaka-1 HK: 48 yaşında hasta kimya profesörü, 5 gündür devam eden ilerleyici denge, yürüme ve konuşma bozukluğu şikayetleri var. Son 2 ayda 6.8kg kilo kaybı,bulantı, diyare ve abdominal rahatsızlık mevcut. FM: Üst ekstremitede orta derecede dismetri, distaksik el yazısı, yürüyüş ve konuşma bozukluğu tespit edildi. İlerleyen günlerde hastada parmaklarda karıncalanma, gözlerde ışık çakması, kulaklarda uğultu, konuşma,yürüme, işitme ve görmede ilerleyici güçlük gelişti. Hastanın nöropsikiyatrik testlerinde anlamlı bozukluklar gözlendi. LAB/GRN: Rutin laboratuar testleri normaldi.beyin MR ve CT görüntüleme normaldi. Hastanın kan civa düzeyi 1000 μg /L olarak tespit edilmiştir. 20

Cıva vaka-1 MARUZİYET: Hastanın yaklaşık 5 ay önce laboratuarda çalışırken bir miktar sıvı dimetil civanın kabından tüpe taşınması esnasında eldivenli elinin dış yüzüne döküldüğü ve hastanın solunum yolu ile civaya maruz kaldığı anlaşılmıştır. TED/SONUÇ: DMSA ile şelasyon tedavisi başlanmış olup ertesi gün ölçülen Civa düzeyi kanda 4000 μg/l (N1-8 ; toksik düzey>200),idrarda 234 μg/l(n: 1-5; toksik düzey >50) bulunmuştur.şelasyon tedavisi sonrası idrarla civa atılımı artmıştır ( 39,800 μg/l 24 saat).bir üst sağlık merkezine sevk edilen hastanın klinik durumu giderek kötüleşmiş ve civa maruziyetinden yaklaşık 10 ay sonra hasta kaybedilmiştir. Nierenberg DW, Nordgren RE, Chang MB, et al.delayed cerebellar disease and death after accidental exposure to dimethylmercury. N Engl J Med. 1998 Jun 4;338(23):1672-6. 21

Cıva vaka-2 HK: 5o yaşında hasta metal işleme laboratuarında 30 yıldır çalışıyor. 3 aydır devam eden ciddi başağrısı ve buna eşlik eden görme kaybı şikayeti mevcut. Hastanın ayrıca 6 aydır devam eden güçsüzlük, iştahsızlık,. uykusuzluk,davranış değişikliği,jeneralize kas ağrısı şikayetleri de var FM: Nörolojik muayenede nesne üzerinde odaklanmada yetersizlik (hypoprosexic), ellerde hafif simetrik distal kas atrofisi ve tremor tespit edildi. Kardiyovasküler, respiratuar ve karın muayenesi normaldi. 22

Cıva vaka-2 LAB/GRN: CBC, KCFT, BFT, biyokimyasal ve serolojik testler normaldi. Hastanın toksikolojik analizinde kan civa düzeyi 61.5 μg/l (N: <15 μg/l). olarak tesbit edildi Motor ve duyusal sinir iletim değerleri ekstremitelerin EMG bulguları ve görme alan testleri de normal idi.bos analizleri infeksiyon hastalıkları açısından negatif idi. MR görüntülemede hidrosefali ve aquaduktus stenozunu düşündüren değişiklikler gözlendi.endoskopik 3. ventrikülostomi ile baş ağrısı geçici de olsa azaldı. MARUZİYET: Hastanın mesleki hikayesinden iş yerinde civaya maruz kaldığı anlaşılmıştır. TED/SONUÇ: Kronik civa zehirlenmesi teşhisi konularak dimerkaprol ile şelasyon tedavisi başlandı.ancak haastanın baş ağrısı, kas ağrısı ve psiklojik semptomları devam etti. Sebebi bilinmeyen hidrosefalide mesleki maruziyet hikayesi ile civa zehirlenmesi ayıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır 23 Silva Sieger FA, Díaz Silva GA, Ardila GP, García RG.Mercury chronic toxicity might be associated to some cases of hydrocephalus in adult humans? Med Hypotheses. 2012 Jul;79(1):13-6.

Cıva vaka-3 Hik: 45 yaşındaki hasta ailesi ve özgeçmişinde ruhsal hastalık hikayesi yok Mar/Klinik: İnorganik civa ile temasının olduğu bir lamba fabrikasında çalışmaktadır. Civa ile günlük temasının başlamasından yaklaşık 6 ay sonra şiddetli depresyon (zevk alamama,sosyal kaçınma, psikomotor retardasyon, depresif duygudurum, kendini değersiz hissetme, suçluluk duygusu ve sinirlilik), uykusuzluk, yakın hafıza kaybı, ekstremitelerde tremor, başağrısı ve dişeti kanaması şikayetleri ortaya çıkmıştır. Aynı işyeri ortamında bir yıl daha çalışmaya devam etmiş ve söz konusu şikayetleri daha da şiddetlenmiştir. Hastanın idrarında yapılan toksikolojik incelemede civa düzeyinin 105 mg/l (normal: 25mg/L) olduğu tespit edilmiştir. Ted: Hasta iş değişikliği yapmıştır. Civa maruziyetinin sona ermesiyle fiziksel semptomların kaybolmuştur.

Cıva vaka-3 Nöropsikiyatrik semptomlar devam eden hasta üç yıl boyunca hasta poliklinikte takip edilmiş ve o dönem yapılan idrar analizinde civa saptanmamıştır. Depresif semptomları için sertralin (250mg/gün) tedavisi alan hastanın semptomları düzelmiş ancak yakın hafıza kaybı ve uykusuzluk şikayeti devam etmiştir. Civa maruziyetinin sona ermesi ve idrar civa düzeyinin normal olmasına rağmen nöropsikiyatrik belirtilerin devam etmesi civanın nörotoksik etkisinin akut dönemle kısıtlı olmayıp kronik dönemde sekel olarak devam ettiğini düşündürmektedir. 25 Cordeiro Q Jr, de Araújo Medrado Faria M, Depression, insomnia, and memory loss in a patient with chronic intoxication by inorganic mercury. JNeuropsychiatry Clin Neurosci. 2003 Fall;15(4):457-8.

Cıva vaka-4 Hik/Mar: 21 yaşında, 16 yıldır tip 1 diyabet olan erkek hastada şiddetli nevrastenik semptomlar,akut psikozu düşündüren davranış bozukluları, kilo kaybı, yürümede zorlanmaya varan güçsüzlük belirtileri görülmüş ve şeker kontrolü de bozulmuştur. Mar:Hastanın sorgulanmasında 3 haftadır %10 cıva amonyum klorür içeren bir merhem kullanmakta olduğu ve söz konusu şikayet ve belirtilerinin de merhemi kullanmaya başladıktan 1 ay sonra başladığı öğrenilmiştir. Ted: Hasta idrar cıva düzeyinin 252.0 microg/l. olduğu tespit edilmiş, Şelasyon tedavisi Dimaval sodium (2,3)-dimercaptopropane(-1)- sulphonate kapsül tedavisi (12 gün,toplam doz 6.3g) başlanmıştır. Antidot tedavisi esnasında idrarla atılan cıvanın en yüksek düzeyi 2336.0 microg/24 h olarak tespit edilmiştir.hastanın klinik durumu iki hafta içerisinde düzelmeye başlamış ve bir yıl içerisinde nöropsikolojik, elektromiyografik bulguları da normale dönmüştür. Pelclová D, Lukás E et al.mercury intoxication from skinointment containing mercuric ammonium chloride. Int Arch Occup Environ Health.2002 Oct;75 Suppl:S54-9. Epub 2002 Jul 4. PubMed PMID: 12397411

Manganez vaka-1 HK: 44 yaşında hasta, 25 yıldır demir yolu tamir ve bakım işinde kaynakçı olarak çalışıyor.2 yıldır süren başağrısı ve sinirlilik şikayeti var. Son zamanlarda hastada progresif konfüzyon, hafıza zayıflığı, bilişsel yetilerde azalma ve paranoid düşünceler gelişmiş. FM: Nörolojik muayenede sağ hemisensör defisit,sağ kol ve bacakta kuvvet azlığı ve alt ekstremitelerde hiperrefleksi tesbit edildi. Hasta yürürken sağ ayağının aniden boşa gelmesiyle düşebiliyor.konuşması ara sıra kekeliyor ve acayip kelimeler kullanıyor. Hesaplama, yazı yazmada zorluk çekiyor. LAB/GRN: CT, EEG,EMG, kan biyokimyası, B12,Cu düzeyleri normal idi. Kan Mn konsantrasyonu 0-018 um (normal 0.006-0.015 um) tesbit edildi MR da bazal gangliyonda ve orta beyinde T 1 gevşeme zamanının kısalmasına bağlı hiper intense sinyaller gözlendi.pet de tüm kortekste azalmış (alım) uptake, basal gangliyonda ise lokalize azalmalar gözlendi. 27

Manganez vaka-1 MARUZİYET: Hastaya manganez ensefalopatisi tanısı; Parkinson benzeri demans tablosu ile diğer olası tanıların ekarte edilmesi, uzun dönem mesleki maruziyet hikayesi, kan ve idrar Mn konsantrasyonlarının yüksek olması, MR bulgularına dayanılarak konulmuştur. Hastanın ateşe dayanıklı olan ve iş yerinde 2 gün giydiği kıyafetindeki Mn miktarı (9972 mg) bulunurken evde giydiği kıyafette bu miktar (128 mg) idi. TED/SONUÇ: EDTA ile şelasyon tedavisi başlanan hastanın belirgin Mn atılımı gözlendi. (0.31,uM/gün ) (normal< 0.005,uM/gün). Nelson K, Golnick J, Korn T, Angle C. Manganese encephalopathy: utility of early magnetic resonance imaging. Br J Ind Med. 1993 Jun;50(6):510-3. 28

Manganez vaka-2 Hik: 68 yaşındaki hasta, psikiyatrik hastalık öyküsü yok, ailesi tarafından 3 gündür konuşmama, ateş ve diyare şikayetleri ile hastaneye getirildi. 2 ay öncesine kadar sağlık sorunu olmayan, günlük aktivitelerini düzenli yerine getiren hasta huzur evinde kalan eşini çok sık ziyaret etmeye başlıyor ve bu ziyaretler sonrası çok ağlamaya ve üzgün olmaya, az yemeye az konuşmaya başlıyor. Konuştuğunda ise anlamlı ve düzgün konuşuyor, doktorlar tarafından zehirlendiğini iddia ediyor. FM: Acil servis muayenesinde bazı sözel komutlara cevap verdiği ancak spontan olarak konuşmadığı ve hareket etmediği gözlenmiştir Ted: Psikiyatrik konsültasyon önerisiyle depresyon veya deliryuma sekonder psikoz tanısı ile hastaya sertralin ve haloperidol başlanmış ayrıca katatoni ile uyumlu akinezi ve mutizm için lorazepam verilmiş 29

Manganez vaka-2 Nöroloji kliniğinin önerisi ile takip eden günlerde hastaya Parkinson benzeri semptomlara yönelik yüksek doz levodopa verildi ancak motor fonksiyonlarda bir düzelme olmadı. Nöroloji ekibi, bradikinezi, retropulsiyon, distoni, tremor yokluğu ve levodopaya cevap olmaması nedeniyle de Manganez zehirlenmesinin ayırıcı tanıya dahil edilmesi gerektiğini bildirdi. Mar: Psikososyal hikayesinde hastanın spor muhabirliği, gazetecilik yaptığı çeşitli fabrikalarda işçilik yaptığı ve en son olarak bir fabrikada 1 yıl boyunca kaynakçılık yaptığı anlaşılmıştır. Ted: Manganez toksisitesine bağlı olduğuna inanılan katatoni, psikoz,depresyon ve atipik parkinsonizm için hastaya EKT tedavisine başlanmıştır. 30 Jain S, Ferrando SJ. Manganese neurotoxicity presenting with depression, psychosis and catatonia. Psychosomatics. 2011 Jan-Feb;52(1):74-7.

Manganez vaka-3 Şik: 49 yaşında hafif hipertansiyon dışında herhangi bir rahatsızlığı olmayan hastada paranoid sanrı, davranış bozukluğu ve uyku bozukluğu şikayetleri var. Fm: Fiziksel ve nörolojik muayenede herhangi bir anormallik saptanmadı. Rutin hematolojik ve biyokimyasal testler normal sınırlardaydı.beyin MR görüntülemede globus pallidusda bilateral artmış T1 sinyal yoğunluğu saptanmış olup bu bulgularına dayanarak ölçülen manganez serum düzeyinin 52-97 nmol/l (normal: 7-20 nmol/l) olduğu görüldü. Manganez intoksikasyonuna bağlı organik psikotik bozukluk tanısı kondu. Mar: Hasta uzun yıllar metal ve kaynak işçisi olarak çalışmış. 31

Manganez vaka-3 Ted: Akut paranoid psikoz tanısı konulan hastaya 2 mg risperidon başlandı. 2 hafta içerisinde hastanın psikotik semptomları kademeli olarak azaldı. Hastanı işyerinden ayrılması sağlandı. İlk başvurudan 3 ay sonra MR bulgularının gerilediği ve serum manganez düzeyinin de 31-36 nmol/l a gerilediği görüldü. Kronik manganez maruziyetine bağlı apati sendromu tanısı alan hasta psikososyal destekleyici tedavi verilerek olası parkinsonizm semptomlarını izlemek amacıyla yılda iki kez kontrole çağrıldı. Verhoeven WM, Egger JI, Kuijpers HJ. Manganese and acute paranoid psychosis: acase report. J Med Case Rep. 2011 Apr 12;5:146. doi: 10.1186/1752-1947-5-146. 32

Manganez vaka-4 Şik/Hik: 27 yaşında hasta, depresyon, konuşma bozukluğu, ağlama nöbetleri, kas güçsüzlüğü, halsizlik şikayetleriyle ile hastaneye başvuruyor. Hasta bu şikayetlerinin 18 ay önce kademeli olarak başladığını dinlenmek üzere oturduğunda uyuya kaldığını ifade ediyor. Lab: Depresyon için tıbbi tedavi almış daha sonra kendisini gören nörolog tarafından mesleki hikayesi ve yüksek idrar manganez düzeyine dayanarak manganez zehirlenmesi teşhisi konmuş (50 μg /L). Hastanın kan manganez konsantrasyonu 3.6 μg/dl idi Mar: Son dört yıldır manganez çelik dökümhanesinde çalışan ve işyerinde hiçbir koruyucu önlem almamış 33

Manganez vaka-4 EDTA 1gr İ.V. 6 gün ve klorpromazin 3X1 50mg tedavi başlanan hastanın semptomları bir ay içerinde orta derecede düzelmiş. Takip eden 18 ay boyunca 4 kez ölçülen idrar manganez düzeyi (100-150 μg /L arası ) yüksek bulunurken kan seviyesi ortalama 2 μg/dl idi. Bu süre sonunda hastanın mental ve fiziksel durumu, postur, duygu durum ve düşünce işleyişinde anlamlı düzelmeler oldu.24 ay sonunda hasta işine başlayacak durma geldi. Hine CH, Pasi A: Manganese intoxication. West J Med 123:101-107, Aug 1975 34

Manganez vaka-5 Hik: 57 yaşında hasta mental konfüzyon, tuhaf davranış, yerinde duramam, artmış ajitasyon, ataksi semptomları ile akut beyin sendromu tablosu ile hastaneye başvurdu.hasta 48 saattir konfüze, zaman ve yer oryantasyonu bozuk ve idrar kaçırma şikayeti mevcuttu. Hastanın hikayesinde alkol alımı, ateş yüksekilği, kilo kaybı, koyu idrar gibi şikayetleri mevcut değildi Fm: Hastanın fizik muayenesinde bacaklarda distoni, koyu cit rengi,yürüyüş bozukluğu, Romberg ve Babinski belirtisi positif, bilateral nistagmus, artmış kan basıncı (180/90 mmhg) tespit ediliştir. Lab: Biyokimyasal ve hematolojik laboratuar bulguları normaldi.idrar manganez düzeyleri değişkendi; başvuruda 14 μg/l, bir hafta sonra 98 μg/l hastaneden 1 ay sonra taburcu olduğunda 1 μg/l idi. 35

Manganez vaka-5 Mar: Hastanın 25 yıl kaya madencisi olarak yer altında çalıştığı son 13 yıldır ise seramik fabrikasında işçi olarak çalıştığı, geçmişte sigara ve alkol kullandığı anlaşılmıştır. Ted: Hastaya tanısal 1 gr CaNa 2 EDTA i.v. verildi ancak takip eden 48 saat içerisinde idrarla atılan manganez düzeyinde anlamlı bir artış gözlenmedi. Hine CH, Pasi A: Manganese intoxication. West J Med 123:101-107, Aug 1975 36

Arsenik vaka-1 HK:27 yaşında hasta, 7 yıldır ağaç işleme tesisinde çalışıyor.hastanın 1 yıldır devam eden sinirlilik, unutkanlık, konsantrasyon sağlamada güçlük, göğüs sertliği, eforla gelen nefes alma güçlüğü gibi şikayetleri var. FM: Nörolojik muayenede kraniyel sinir fonksiyonlarının, denge, koordinasyon ve motor fonksiyonların normal olduğu,distal ekstremitelerin propriosepsiyon ve vibrasyon duyularının normal olduğu fakat ön kolun radiyal trasesi boyunca işaret parmaklarının dorsal bölümüne kadar uzanan distal bölümünde ağrı duyusunun hafifçe azaldığı tesbit edilmiştir.tendon reflekslerinin aktif ve simetrik olduğu hastanın hesaplamada ve sayıları geriye doğru saymada zorlandığı görülmüştür 37

Arsenik vaka-1 LAB/GRN: Hastanın kan biyokimyası,cbc,idrar analizleri normal idi.nörofizyolojik testte konsantrasyon, yeni öğrenme ve kısa dönem hafızada azalma ayrıca mental konfüzyon ve anksiyete gözlendi.idrar örneğinde Arsenik düzeyi 115 μg/l (normal < 20 μg/l). olarak bulunmuştur MARUZİYET: Hastanın meslek hikayesinin sorgulanması sonucu arsenik maruziyetinin mesleki olduğu anlaşılmıştır. TED/SONUÇ: Hastanın iş ortamı değişikliği yapması sağlanmış,4 ay sonra yapılan nörofizyolojik testte kognitif fonksiyonlarda belirgin ve yaygın düzelme anksiyete ve depresyonda anlamlı azalma ve klinik görünümde iyileşme tesbit edilmiştir. 38 Morton WE, Caron GA. Encephalopathy: an uncommon manifestation of workplace arsenic poisoning? Am J Ind Med. 1989;15(1):1-5.

MOLİBDEN Şik: 37 yaşında daha önce sağlıklı,, sağlık çalışanı olan hastada aniden psikotik semptomlar, işitsel ve görsel halüsinasyonlar gelişmiş. Hastanın semptomları ilerlemiş ve hayatı tehdit eden grand mal epilepsi atağı geçirmiş ayrıca diyare, ağrılı ve soğuk ekstremite şikayetleri, tuz yeme arzusu gibi davranış değişikliği ve sonunda intihar etme düşüncesi belirmiş. Hastane acil servisine kaldırılan hasta akut psikoz tanısı daha sonra ise manik depresif psikoz tanısı almış LAB: Hastada yapılan toksikolojik analiz sonucu molibden yüksek bulunmuş. MAR: İki hafta öncesinden hastanın kendisinde gelişen parfüm alerjisi nedeniyle gıda takviyesi (molibden içeren) kullanmaya başladığı öğrenilmiş.ted: CaEDTA şelasyon tedavisi verilmiş.akut semptomlar birkaç günde gerilemiş. Bir yıllık izlem sonucu hasta bilişsel yeti azalması, major depresyon ve post travmatik stres bozukluğunu içeren toksik ensefalopati tanısı almış. :Momcilović B. A case report of acute human molybdenum toxicity from a dietary molybdenum supplement--a new member of the "Lucor metallicum" family. Arh HigRada Toksikol. 1999 Sep;50(3):289-97.

TALYUM HK: 44 yaşında hasta iki haftadır devam eden genel halsizlik ve yerinde duramama hissi şikayetleri mevcut.bir hafta öncesinde göğüs ağrısı şikayeti ile gittiği başka bir hastanede şikayetinin hiatus hernisine bağlı olduğu söylenmiş. FM: Hastanın konfüze ve dezoryante olduğu, saç dökülmesinin olduğu,ellerinde ve parmaklarında morumsu döküntülerin olduğu, ateşinin olmadığı olduğu görülmüştür.nörolojik muayenede bilateral horizontal nistagmus, bilateral alt motor nöron fasiyal zayıflığı ve ekstremitelerde özellikle proksimalde global zayıflık tesbit edildi. Koordinasyonun yavaş fakat doğru olduğu, vibrasyon ve eklem pozisyon duyularının genelde azaldığı hastanın geniş bazlı ataksik yürüyüşünün olduğu görüldü.

TALYUM LAB/GRN: EEG de solda baskın olmak üzere jeneralize yavaşlama ve serebral vaskulit ile uyumlu idi.emg bulguları periferal nöropati ile uyumlu idi.beyin CT ve MRI normal idi. Alopesi ve periferal nöropati varlığı Talyum zehirlenmesini düşündürmüştür.hastanın kan Talyım düzeyi 108 μg/l (N: <100 μg/l) ve idrar Talyum düzeyi 1350 μg/l ( N:< 200 μg/l) olarak tesbit edilmiştir. MARUZİYET: Hastanın duygu durumu intihar amaçlı Talyum alımını düşündürmediği için içme suyundan zehirlenme ihtimali düşünülmüş ve emniyete haber verilmiş ve ailenin diğer fertlerinde de ciddi olmayan belirtiler gözlenmiştir. TED/SONUÇ Hasta Prusya mavisi ve potasyum takviyesi ile tedavi edilmiştir. Hasta 2 ay sonra taburcu edilmiş ve nörorehabilatasyon merkezinde de 3 ay tedavi görmüştür. McMillan TM, Jacobson RR et al. Neuropsychology of thallium poisoning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Aug;63(2):247-50. PubMed PMID: 9285467; PubMed Central PMCID: PMC2169666.

Pestisit-1 Hik: 28 yaşında bilgisayar operatörü 1 ay önce başlayan baş ağrısı, egzersizle gelen nefes alma zorluğu ve kolay yaralanma şikayetleri ile başvuruyor. Lab.:Tam kan sayımı, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi sonuçları (hiposelüler <%10) aplastik anemi ile uyumlu bulunuyor. Mar: Hastanın sorgulanması sonucu semptomlar başlamadan önce uzun süre eski bir binanın restorasyon işinde çalıştığı ve binanın tahta yüzeylerine bir fungisid olan pentachlorophenol uyguladığı öğreniliyor. Hastanın kemik iliği biyopsi materyalinde yapılan analizde pentachlorophenol ün 200 ug/kg (kontrol 100 ug/kg) olduğu tespit ediliyor. Tx: Hastaya antitrombosit globulin, oxymetholon, prednisolon veriliyor. Rugman, F. P., and R. Cosstick. "Aplastic anaemia associated with organochlorine pesticide: case reports and review of evidence." Journal of clinical pathology 43.2 (1990): 98-101.

Pestisit-2 Hik: 75 yaşında çiftçi 4 gündür devam eden ve ağrı, ateş veya kaşıntı olmaksızın sarılık şikayetiyle başvuruyor. FM: Sklerada ve deride sarılık mevcut Lab: Total ve direk bil. artmış. ALT, AST, GGT, ALP değerleri yüksek. Elektroforez, kanser antijenleri de normal. Ultrasonografi, MR görüntüleme ve ERCP de Kc, safra yolları ve dalak normal izleniyor. MAR: Hastanın sorgulanması sonucu hastaneye başvurmadan önce tarlasında ekinleri ilaçlamak için Quizalofop-p-ethyl adlı herbisid ilacı yeterli önlem almadan kullandığı ve deri yoluyla uzun süre söz konusu ilaca maruz kaldığı öğreniliyor. WHO nün (2006) adverse ilaç reaksiyonları tanımı doğrultusunda hastaya mesleki KC hasarı (kolestatik/hepatoselüler ilaç toksisitesi) tanısı konuluyor. TED: Hasta ursodeoksikolik asit ve prednisolone tedavisi sonrası 2 ay içerinde düzeliyor. Elefsiniotis, Ioannis S., et al. "Case report: mixed cholestatic/hepatocellular liver injury induced by the herbicide quizalofop-p-ethyl." Environmental health perspectives (2007): 1479-1481.

PESTİSİT-3 Hik: 69 yaşında çiftçi karnının sağ taraf ve ortasında devam eden ağrı nedeniyle hastaneye başvuruyor. FM: Subkonjuktival sarılık, konjuktivit ve hepatomegali tespit ediliyor Lab: ALT,AST,ALP,GGT, Total Bil.,değerleri yüksek. Hepatit markerları ve otoantikorlar negatif. Abdominal USG ve ERCP normal. Kc biyopsisinde intrahepatik kolestaz ve safra kanalı epiteli nekrozu gözlenirken alkol hasarı ve fibrozis tespit edilmiyor. Mar: Hastanın yeniden sorgulanması sonucunda paraquat ve diquat karışımı bir herbisid ile korumasız bir şekilde ilaçlama yaptığı ve muhtemelen deri yolu ile bu maddeye maruz kaldığı anlaşılıyor. Ted: Hastaya i.v. steroid, B12, folat, NAC ve ursodeoksikolik asit yanında herbal antioksidan curcumin de veriliyor. Hastaya KC transplantı planlanırken durumunda düzelme olması nedeniyle takip ediliyor ve 2 sene sonunda tamamen iyileşiyor. Peiró, Ana M., et al. "Hepatotoxicity related to paraquat and diquat absorption through intact skin." Digestive diseases and sciences 52.11 (2007): 3282-3284.