Derleme / Review RAED Dergisi 2012;4(2):52-58 2012 RAED doi:10.2399/raed.12.009 Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 7, 2012 Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 17, 2012 Çevrimiçi yay n tarihi / Published online: A ustos / August 13, 2012 Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan sal zorluklar ve güncellenmifl tan algoritmalar Catastrophic antiphospholipid syndrome: diagnostic difficulties and updated diagnostic algorithms Yelda Deligöz Bildac 1, Doruk Erkan 2 1 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Ankara 2 The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, ABD Özet Katastrofik antifosfolipid sendromu (KAFS), birden çok organda akut tromboz ve genellikle küçük damar tutulumuyla seyreden antifosfolipid sendromunun (AFS) ciddi bir formudur. Erken tan ve agresif tedavi KAFS hastalar n n prognozu için hayati önem tafl r. Akut dönemde ay r c tan içerisinde KAFS düflünülse bile, baz hastalarda tan n n kesin olarak konulmas mümkün olmayabilir. Bu yaz n n amac, KAFS tan s ndaki zorluklar özetlemek (örne in yalanc pozitif/negatif antifosfolipid antikor [afl] testi sonuçlar, di er trombotik mikroanjiopatiler ile çak flmas ) ve KAFS için güncellenmifl tan algoritmalar n tart flmakt r. Güncellenmifl tan sal algoritmalarda dikkat edilmesi gereken önemli basamaklar flunlard r: i) hikayede AFS tan s veya kal c afl pozitifli i, ii) üç veya daha fazla organda bir haftadan k sa sürede geliflen yeni tromboz varl, iii) mikrotrombozun biyopsi ile gösterilmesi ve iv) çoklu organ trombozuna veya mikrotromboza yol açabilecek di er nedenlerin ekarte edilmesi. Anahtar sözcükler: Antifosfolipid sendromu, katastrofik antifosfolipid sendromu, antifosfolipid antikorlar, lupus antikoagülan testi, tromboz Summary Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) is the most severe form of APS with acute multiple organ involvement and small vessel thrombosis. Early diagnosis and aggressive treatment are crucial for the prognosis of CAPS patients. When CAPS is considered in the differential diagnosis of a patient with multiple organ thromboses, several factors can impede the timely diagnosis. The purpose of this paper is to discuss the diagnostic challenges (i.e., false-positive/negative antiphospholipid antibody [apl] results, overlap with other thrombotic microangiopathies) as well as the updated diagnostic algorithms for CAPS. Important steps of the diagnostic algorithms include: i) history of APS or persistent aplpositivity; ii) three or more organ new thromboses developing in less than a week; iii) biopsy diagnosis of microthrombosis; and iv) other explanations for multiple organ thromboses and/or microthrombosis. Key words: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant test, thrombosis Antifosfolipid sendromu (AFS), tromboz veya gebelik komplikasyonlar ile birlikte antifosfolipid antikorlar n n (afl) sürekli pozitif oldu u durum olarak tan mlan r (Tablo 1). [1,2] Katastrofik AFS (KAFS) ise AFS nin a r bir formu olup, akut, birden çok organ trombozuna (genellikle küçük damar tutulumu ile birlikte) ek olarak afl varl - n n gösterilmesi fleklinde tan mlan r (Tablo 2). [3] Antifosfolipid sendromu hastalar n n yüzde birinden az nda KAFS geliflmesine ra men, hastal n %30-40 oran nda ölümcül olmas KAFS nin klinikteki önemini vurgulamaktad r. letiflim / Correspondence: Dr. Doruk Erkan. The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA. 535 E70th Street, New York, NY 10021 e-posta: ErkanD@HSS.EDU Ç kar çak flmas / Conflicts of interest: Ç kar çak flmas bulunmad belirtilmifltir. / No conflicts declared. www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.12.009 Karekod / QR code:
Tablo 1. Güncellenmifl Sapporo antifosfolipid sendromunu klasifikasyon kriterlerinin özeti*. [1] Klinik kriterler Vasküler tromboz - 1 arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu Gebelik morbiditesi - 1 fetal kay p ( 10. gestasyonel haftada), - 1 eklampsi, ciddi preeklampsi, veya plasental yetmezlik nedeniyle geliflen prematür do um (34 haftadan önce), - 3 tane ard fl k embriyonik kay p varl (<10. gestasyonel hafta) Laboratuvar kriterler - Lupus antikoagülan testi pozitifli i (en az 12 hafta aral kla iki ya da daha fazla durumda) - Antikardiyolipin antikoru (IgG ve/veya IgM) nin orta veya yüksek titrede (>40 GPL veya MPL veya 99 persentil üzerinde) tespit edilmesi (en az 12 hafta aral kla iki ya da daha fazla durumda) - Anti-β2-glikoprotein-I antikorunun (IgG ve/veya IgM) nin orta veya yüksek titrede (99 persentil üzerinde) tespit edilmesi (en az 12 hafta aral kla iki ya da daha fazla durumda) *En az bir klinik ve bir laboratuvar kriteri bulunmas AFS tan s için gereklidir. Katastrofik AFS nin karakteristik özellikleri afla daki gibi özetlenebilir: Çoklu organ disfonksiyonuna ve yetmezli ine yol açan akut yayg n tromboz, Sistemik inflamatuar yan t sendromu (Tablo 3), Trombotik mikroanjiyopati, ve Ola and fl organ tutulumunun varl (örne in; kemik ili i infarkt, üreme organ trombozu). [3] Hastal n nadir görülüyor olmas sistematik çal fl lmalar zorlaflt rmaktad r. Uluslararas KAFS kay t sistemine (www.med.ub.es/mimmun/forum/caps.htm) kaydedilen 280 hasta incelendi inde, hastalar n %72 sinin kad n ve yafl ortalamas n n 37 yafl (11-60 aras ) oldu u tespit edilmifltir. [4] Hastalar n yar s nda altta yatan di er otoimmün bir hastal k bulunmamaktad r (primer KAFS). Katastrofik AFS nin klinik belirtilerini üç ana faktör belirler: (a) hangi organlarda tromboz geliflti i, (b) trombozun büyüklü ü, ve (c) etkilenmifl olan veya nekroza giden dokulardan salg lanan sitokinlerin neden oldu u sistemik inflamatuar yan t sendromunun klini e nas l yans d. [4] En s k tutulan organlar kar n içi organlard r (böbrek, adrenal, dalak, intestinal, mezenterik, pankreas) (%86). Bunu s ras yla akci erler (akut respiratuar distres sendromu, pulmoner emboli, intraalveoler hemoraji) (%66), nörolojik sistem (enfarkt, ensefalopati, nöbet, serebral venöz t kan kl k) (%60) ve kalp (miyokard enfarktüsü, kalp yetmezli i veya kapak hastal klar ) (%52) izlemektedir. [4,5] Trombositopeni genellikle mevcut olup, KAFS kay t sistemine kaydedilen hastalarda %46 oran nda saptanm flt r. Hastalar n üçte birinde hemoliz bulgusu olmakla beraber %15 inde dissemine intravasküler koagülopati (D K) bulgular na rastlanm flt r. Katastrofik AFS hastalar nda optimal tedavi bilinmemesine ra men, bugüne kadar yay nlanan hastalar incelendi inde, en baflar l sonuçlar n intravenöz heparin, kortikosteroid ve intravenöz gammaglobulin ya da plazmaferez kombinasyon tedavisi ile elde edildi i görülmektedir. [6,7] Bu tedavi yaklafl mlar yla mortalite son 10 y lda %50 den %30 a inmifltir. [8] Son zamanlarda KAFS kay t sistemindeki hastalar üzerinde yap lm fl olan çok de iflkenli bir analiz göstermifltir ki, SLE tan s alm fl olan KAFS hastalar, primer KAFS hastalar na göre, siklofosfamid tedavisinden fayda görebilmektedirler. [9] Bu nedenle siklofosfamid kullan - m özellikle SLE belirtilerinin bulundu u KAFS hastalar nda düflünülebilir. Tedaviye yan t vermeyen trombositopeni veya otoimmün hemolitik anemi durumlar nda rituksimaba cevap veren vakalar bildirilmifltir. [10] Bu yaz n n ana amac, KAFS tan s ndaki zorluklar özetlemek ve KAFS hastalar için güncellenmifl tan algoritmalar n tart flmakt r. Katastrofik AFS nin klini i, tedavisi ve prognozu konusunda daha detayl bilgiler baflka kaynaklarda bulunabilir. [6,7,11] Tan sal Zorluklar Erken tan ve agresif tedavi KAFS hastalar için hayati önem tafl r. Birden fazla organda tromboz gelifltiren hastalarda, e er doktorlar taraf ndan ay r c tan içinde KAFS düflünülmez ise, KAFS hastalar n tamamen gözden kaç rma ve bu yüzden prognoz aç s ndan kötü sonuçlar elde etme riski oldukça yüksektir. Ancak, ay r c tan içerisinde KAFS düflünülse bile, afla da tart fl lan nedenlerden dolay tan n n zaman nda konulmas mümkün olmayabilir. Pozitif afl testi, enfeksiyonlara (genellikle düflük titrede afl ELISA) veya antikoagülasyona (pozitif lupus antikoagülan [LA] testi) ba l olabilir; bu nedenle baz hastalarda trombozun gerçekten patolojik afl e ba l olup olmad n bilmek mümkün olmayabilir. Enfeksiyonlar sonras nda geliflen KAFS tan mlanm fl olsa da, [12] geçici afl pozitifli i, enfeksiyonlar s ras nda geliflebilir. [13] Ayr ca heparin veya varfarin ile yap lan antikoagülasyon da yalanc pozitif veya yalanc negatif LA testi sonucuna neden olabilir. [14] Örnek vermek gerekirse, yaklafl k 50 hasta ile yo un bak m ünitesinde yap lm fl olan bir çal flmada, koagülopatisi bulunmayan hastalar n %69 unda uzam fl aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) ve %53 ünde pozitif LA testi geliflti i gösterilmifltir (medyan yat fl süresi 13 gün, 2-28 gün aras nda). [15] Ancak, tüm hastalar n taburculuk sonras nda tekrarlanan LA testleri negatif bulunmufltur. Bu pozitif LA testleri, büyük olas - RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 4 Say / Issue 2 Aral k / December 2012 53
l kla enfeksiyon taraf ndan indüklenen ve patolojik olmayan afl ile iliflkilendirilmifltir. Akut AFS s ras nda yalanc negatif afl sonuçlar görülebilir. Klasik AFS bulgular gösteren baz hastalarda, tromboz s ras nda afl testinin negatifleflti i, ancak k sa bir süre sonra afl in yeniden tespit edildi i rapor edilmifltir. [16] Benzer flekilde, KAFS hastalar nda (olas l kla afl tüketimi nedeniyle) yayg n tromboz s - ras nda afl saptanamayabilir. [17] Trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HÜS), HELLP (hemoliz, yükselmifl karaci er enzimleri, düflük trombositler) sendromu ve KAFS, bir trombotik mikroanjiopatik durumun farkl versiyonlar n temsil edebilirler. Akut trombotik mikroanjiopati (mikro damarlarda iskemi), flistozitlerle birlikte giden hemolitik anemiyle birlikte olsun veya olmas n, genifl bir ay r c tan gerektirir. Bazen klinik olarak çak flan özellikleri olan TTP, HUS, HELLP sendromu ve KAFS hastalar n birbirinden ay rt etmek zor olabilir. Katastrofik AFS nin bir baflka trombotik mikroanjiopatik durum olmas ve trombositopeni ile seyreden KAFS hastalar nda (trombositopeni olmayanlar ile karfl laflt r ld nda) daha yüksek oranda dissemine intravasküler koagülasyon (D K), hemoliz, flistositler, ve fibrin y k m ürünleri (FDP) görülmesi nedeniyle, mikroanjiopatik AFS olarak yeni bir terim önerilmifltir. [18] Bu nedenlerden dolay, baz çoklu organ trombozu olan afl pozitif hastalarda, afl pozitifli i gerçekte AFS oldu u anlam na gelmeyebilir. Ne yaz k ki, farkl mikroanjiopatik durumlar için afl prevelans bilinmemektedir ve KAFS ile di er trombotik mikroanjiopatik durumlar aras nda karfl laflt rmal çal flmalar bulunmamaktad r. Sepsis ve KAFS pek çok benzerlikler içerirler ve klinik olarak çak flabilirler. Sepsis, sistemik inflamatuar yan t sendromu (SIRS) (Tablo 3) sonucunda enfeksiyona verilen sistemik cevapt r. Çoklu organ disfonksiyonu ile seyreden sepsise a r sepsis denir. Sepsis veya a r sepsis D K ile birlikte oldu unda kanama, trombositopeni ve mikrotromboz gibi komplikasyonlar görülebilir ki bu komplikasyonlar KAFS hastalar nda da saptanabilen durumlard r. Bu nedenle, trombositopeni ve koagülopatinin akut çoklu organ disfonksiyonu ile birlikte olmas KAFS ve D K i ay rt etmede zorlu a neden olmaktad r. Ayr ca, KAFS hastalar ndaki patofizyolojik mekanizmalar da çoklu organ disfonksiyonu geliflen SIRS l sepsis hastalar na benzemektedir. [6,19] Heparin ile tetiklenen trombositopeni (HIT) ve KAFS patofizyolojileri aç s ndan benzerlikler içerirler ve klinik olarak çak flabilirler. HIT genellikle Tablo 2. Katastrofik antifosfolipid sendromunu klasifikasyon ön kriterleri. [3] 1. Üç veya daha fazla organ, sistem ve/veya dokuda tutulum oldu unun kan tlanmas * 2. Bulgular n ayn anda veya bir haftadan k sa sürede geliflmesi 3. Küçük damar trombozunun en az bir organ veya dokuda histopatolojik olarak gösterilmesi** 4. Antifosfolipid antikorlar n n kal c olarak varl n n gösterilmesi (lupus antikoagülan ve/veya antikardiolipin antikorlar )*** Kesin katastrofik AFS 4 kriterin ayn anda varl Olas katastofik AFS Kriter 2-3-4 ve sadece iki organ, sistem ve/veya doku tutulumu varl Kriter 1-2-3 ve hastalarda afl varl n n en az 6 hafta arayla gösterilememifl olmas (örnek: katastrofik AFS öncesinde afl test edilmemifl hastan n erken dönemde kaybedilmesi) Kriter 1-2-4 Kriter 1-3-4 ve bir haftadan daha uzun ancak bir aydan daha k sa sürede üçüncü vasküler olay n geliflmesi * Damar oklüzyonunun klinik kan t n n olmas ve mümkünse görüntüleme yöntemleriyle gösterilmesi gerekmektedir. Serum kreatininde en az %50 art fl olmas, a r sistemik hipertansiyon (180/100 mmhg) ve/veya proteinüri (>500 mg/24saat) varl renal tutulum olarak tan mlan r. **Histopatolojik konfirmasyon için tromboz varl n n gösterilmesi gerekir (vaskülit olsun ya da olmas n). ***E er hasta daha önce AFS tan s almam fl ise, antifosfolipid antikor varl n n kal c olarak gösterilmesini gerektirir (en az 6 hafta arayla, iki veya daha fazla pozitif afl testi). heparin tedavisinin 4-10. günlerinde ortaya ç kar. Hafif immün olmayan formunun (Tip I) klinik olarak önemi yoktur. A r formu (Tip II) ise, heparin-platelet faktör 4 (PF4) kompleksine karfl antikorlar n olufltu u immün bir problemdir. [7] Heparin tedavisi al rken paradoksik tromboembolik olay gelifltiren bu hastalardaki trombositten zengin, yayg n, arteriyel tromboz ile seyreden bu durum beyaz p ht sendromu olarak da adland r l r. [7] Tan, anti-heparin-pf4 antikorlar n n varl n n tespit edilmesi ile konur. Ancak, anti-heparin PF4 antikorlar, heparin hikayesi olmayan lupus ve/veya afl-pozitif hastalarda da görülebilir. [20] Anti-heparin PF4 antikorlar n n varl n n, afl pozitif hastalarda olas HIT geliflimindeki rolü bilinmemektedir. Bu antikorlar çoklu organ trombozu ve trombositopeni gelifltiren afl pozitif hastalarda tan - sal zorluklara neden olabilirler. Tablo 3. Sistemik inflamatuar yan t sendromu tan kriterleri. [24] Vücut s s >38 C veya <36 C Kalp h z >90/dk Solunum h z >20/dk, PaCO2 <32 mmhg Beyaz kürenin >12,000/mm 3 veya <4000/mm 3 olmas veya periferik yaymada >%10 immatür formlar n saptanmas 54 Deligöz Bildac Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan sal zorluklar ve güncellenmifl tan algoritmalar
Güncellenmifl Tan sal Algoritmalar Yukar da tart fl lan nedenlerden dolay, KAFS nin akut dönemde tan s oldukça zor olabilir. Ay r c tan n n tek bir tan ya indirgenemedi i durumlarda hastan n sürekli olarak de erlendirilmesi gerekmektedir. 2002 y l nda KAFS için önerilen s n fland rma kriterleri Tablo 2 de özetlenmifltir. [3] Bu kriterler olas (probable) KAFS hastalar n n, kesin (definite) KAFS hastalar ndan ayr labilmesi aç s ndan önemlidir. Ayr ca bu kriterler, son on y l boyunca, KAFS hastalar için sistematik bir flekilde tan imkan sa lam flt r. 2010 y l nda Galveston, Teksas, ABD de yap lan 13. Uluslararas afl Kongresi nde, toplant organizasyon komitesi taraf ndan oluflturulan Katastraofik AFS Çal flma Grubu güncellenmifl KAFS tan algoritmalar n gelifltirmifltir. [21] Bu algoritmalar, çoklu organ trombozu olan hastalar de erlendirilirken, klinisyenler (ve araflt rmac lar) için basamakl yaklafl m önermektedir (bkz. Algoritma A-C). 1. Hastada AFS veya persistan afl pozitifli i öyküsü var m? Katastrofik AFS geliflen hastalar n yaklafl k yar s daha önce herhangi bir tromboz öyküsü olmayan hastalard r. [4] Tan sal algoritmadaki ilk basamak detayl bir öykü almakt r; güncellenmifl Sapporo AFS s n fland rma kriterlerine göre [1] tan da AFS olup olmad, veya klinik olarak afl pozitifli i ile iliflkilendirilmifl bulgusu olmayan hastalarda kal c afl pozitifli i (LA testi pozitif ve/veya orta-yüksek titrede afl ELISA) tan da önem tafl maktad rlar (bkz. Algoritma A). Her ne kadar antikardiyolipin (acl) IgA ve anti-β2-glikoprotein-i (aβ2gpi) IgA güncellenmifl Sapporo s n flan- Algoritma A. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal c antifosfolipid antikor (afl) pozitifli i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan s : [21] (Elsevier Oxford un izni ile kullan lm flt r). *Pozitif afl tan m için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli inin Uluslararas Tromboz ve Hemostaz Toplulu u rehberlerine göre belirlenmifl olmas ; [25] antikardiyolipin antikorunun (acl) IgG/M 40 U olmas, ve/veya anti-β2- glikoprotein-i antikorunun (aβ2gpi) IgG/M 40 U olmas. Dikkatli olunmas gereken ve ileri de erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt ndaki hastalarda bak lm fl olmas, (b) acl veya aβ2gpi IgG/M titrelerinin 20-39 U aras nda olmas ve/veya (c) acl veya aβ2gpi IgA n n tek pozitif afl ELISA testi sonucu olmas. RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 4 Say / Issue 2 Aral k / December 2012 55
d rma kriterlerinin parças olmasa da, son zamanlarda AFS klinik bulgular gösteren ve izole acl IgA ve aβ2gpi IgA pozitifli i olan hastalar bildirilmifltir. [22,23] Son olarak, e er bir hastada baflka bir otoimmün hastal k öyküsü var ise (özellikle lupus), KAFS için klinik flüphe daha yüksek olmal d r. Çoklu organ trombozu olan ancak AFS veya kal c afl pozitifli i öyküsü olmayan hastalar için Algoritma B ve C kullan lmal d r. 2. Hastan n bir haftadan k sa sürede geliflen üç veya daha fazla organ trombozu bulunuyor mu? K sa süre içerisinde geliflen (bir haftadan k sa) çoklu organ (üç veya daha fazla) tutulumuna dair klinik kan t n olmas, KAFS için önemlidir. Ancak bir haftadan k sa süre içerisinde geliflmifl olan iki yeni organ trombozun varl, (bir haftadan uzun ve bir aydan k sa sürede geliflen üçüncü bir organ trombozu olsun veya olmas n) tan y olas KAFS olarak de ifltirebilir. Ayr ca hematolojik bulgular ayr bir organ tutulumu olarak say lmamal d r. 3. Hastan n biyopsi ile kan tlanm fl mikrotromboz tan s var m? Kesin KAFS tan s için gerekli kriterler- Algoritma B. Antifosfolipid sendromu öyküsü olmayan veya kal c antifosfolipid antikor (afl) pozitifli i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan s [21] (Elsevier Oxford un izni ile kullan lm flt r). *Pozitif afl tan m için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli inin Uluslararas Tromboz ve Hemostaz Toplulu u rehberlerine göre belirlenmifl olmas ; [25] antikardiyolipin antikorunun (acl) IgG/M 40 U olmas, ve/veya anti-β2-glikoprotein-i antikorunun (aβ2gpi) IgG/M 40 U olmas. Dikkatli olunmas gereken ve ileri de erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt ndaki hastalarda bak lm fl olmas, (b) acl veya aβ2gpi IgG/M titrelerinin 20-39 U aras nda olmas ve/veya (c) acl veya aβ2gpi IgA n n tek pozitif afl ELISA testi sonucu olmas. **12 hafta arayla iki kez pozitif afl testi (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt hafta arayla iki pozitif afl testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta olarak de ifltirilmifltir). [1] 56 Deligöz Bildac Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan sal zorluklar ve güncellenmifl tan algoritmalar
Algoritma C. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal c antifosfolipid antikor (afl) pozitifli i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan s : [21] (Elsevier Oxford un izni ile kullan lm flt r). *Pozitif afl tan m için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli inin Uluslararas Tromboz ve Hemostaz Toplulu u rehberlerine göre belirlenmifl olmas ; [25] antikardiyolipin antikorunun (acl) IgG/M 40 U olmas, ve/veya anti-β2- glikoprotein-i antikorunun (aβ2gpi) IgG/M 40 U olmas. Dikkatli olunmas gereken ve ileri de erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt ndaki hastalarda bak lm fl olmas, (b) acl veya aβ2gpi IgG/M titrelerinin 20-39 U aras nda olmas ve/veya (c) acl veya aβ2gpi IgA n n tek pozitif afl ELISA testi sonucu olmas. **12 hafta arayla iki kez pozitif afl testi (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt hafta arayla iki pozitif afl testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta olarak de ifltirilmifltir). [1] den bir tanesi küçük damar tutulumunun patolojik olarak konfirmasyonu olsa bile, bazen biyopsi al nmas akut KAFS ata s ras nda mümkün olmayabilir. Uluslararas KAFS kay t sistemindeki hastalar n bir k sm nda mikrotromboz konfirmasyonunu sa layan biyopsisinin olmamas, bu hastalar n kesin katastrofik AFS yerine olas katastrofik AFS olarak kaydedilmesinin ana nedenidir. [4] Güncellenmifl KAFS tan algoritmalar na göre, yeni bir biyopsi varl nda veya yeni bir patolojik bilginin (örne in otopsi) elde edilmesi duru- RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 4 Say / Issue 2 Aral k / December 2012 57
munda tan n n yeniden de erlendirilmesi düflünülmelidir (trombotik olaydan birkaç hafta sonra bile olsa). 4. Hastada çoklu organ trombozu ve/veya mikrotrombozlar aç klayacak baflka bir klinik durum var m? Katastrofik AFS tan s koyarken karfl lafl lan en büyük zorluk, çoklu organ trombozu olan hastalarda afl pozitifli inin ilk kez saptan yor olmas ve hastan n di er tromboz risk faktörlerine de sahip olmas d r (örne in; ameliyat sonras dönem, di er trombotik mikroanjiopatilerin belirtilerinin varl sepsis varl nda veya sepsis yoklu unda enfeksiyon varl, D K veya HIT varl ). Bu tip hastalarda genel bir senaryo antikoagülasyon s ras nda ilk kez tespit edilen LA testi pozitifli i ve/veya düflük titrede afl ELISA testidir. Özetle, çoklu organ trombozu için baflka nedenleri olabilecek hastalarda, KAFS tan s çok dikkatli ve sürekli bir de erlendirme sonras nda konulmal d r. Sonuç Tan mland dönemden bu yana afl pozitif hastalar n az bir k sm n n neden KAFS olarak tan mlanan çoklu organ yetmezli i gelifltirdi i halen bilinmemektedir. Ancak erken tan ve agresif tedavi bu hastalar n prognozu aç - s ndan çok önemlidir. Güncellenmifl tan algoritmalar na göre hastalar de erlendirmek hem erken hem de do ru tan aç s ndan önemlidir. Bu algoritmalarda dikkat edilmesi gereken önemli basamaklar flunlard r: i) hikayede AFS tan s veya kal c afl pozitifli i, ii) üç veya daha fazla organda bir haftadan k sa sürede geliflen yeni tromboz varl, iii) mikrotrombozun biyopsi ile gösterilmesi, ve iv) çoklu organ trombozuna veya mikrotromboza yol açabilecek di er nedenlerin ekarte edilmesi. Kaynaklar 1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 2. Tönge Ç, Erkan D. Antifosfolipid Sendromu. RAED Dergisi 2011;3:11-9. 3. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003; 12:530-4. 4. Cervera R. Update on the diagnosis, treatment, and prognosis of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:70-6. 5. Cervera R, Bucciarelli S, Plasin MA, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the "CAPS Registry". J Autoimmun 2009;32:240-5. 6. Erkan D. Therapeutic and prognostic considerations in catastrophic antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2006;6: 98-103. 7. Vora SK, Asherson RA, Erkan D. Catastrophic antiphospholipid syndrome. J Intensive Care Med 2006;21:144-59. 8. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R. The CAPS Registry: morbidity and mortality of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Lupus 2009;18:905-12. 9. Bayraktar UD, Erkan D, Bucciarelli S, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): comparison between CAPS patients with and without thrombocytopenia. Clin Exp Rheumatol 2007;25:14. 10. Kumar D, Roubey RA. Use of rituximab in the antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:40-4. 11. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G, et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropathy, and heart valve lesions. Lupus 2011;20:165-73. 12. Kim S, Moskowitz NK, DiCarlo EF, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome triggered by sepsis. HSS J 2009;5:67-72. 13. Avcin T, Toplak N. Antiphospholipid antibodies in response to infection. Curr Rheumatol Rep 2007;9:212-8. 14. Pengo V, Biasiolo A, Gresele P, et al. Survey of lupus anticoagulant diagnosis by central evaluation of positive plasma samples. J Thromb Haemost 2007;5:925-30. 15. Wenzel C, Stoiser B, Locker GJ, et al. Frequent development of lupus anticoagulants in critically ill patients treated under intensive care conditions. Crit Care Med 2002;30:763-70. 16. Miret C, Cervera R, Reverter JC, et al. Antiphospholipid syndrome without antiphospholipid antibodies at the time of the thrombotic event: transient 'seronegative' antiphospholipid syndrome? Clin Exp Rheumatol 1997;15:541-4. 17. Drenkard C, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D. Fall in antiphospholipid antibody at time of thromboocclusive episodes in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989;16:614-7. 18. Asherson RA, Pierangeli S, Cervera R. Microangiopathic antiphospholipid-associated syndromes revisited new concepts relating to antiphospholipid antibodies and syndromes. J Rheumatol 2007;34:1793-5. 19. Buras JA, Holzmann B, Sithovsky Ml. Animal models of sepsis: setting the stage. Nat Rev Drug Discov 2005;4:854-65. 20. Alpert D, Mandl LA, Erkan D, et al. Anti-heparin platelet factor 4 antibodies in systemic lupus erythematosus are associated with IgM antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:395-401. 21. Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: updated diagnostic algorithms. Autoimmun Rev 2010;10:74-9. 22. Kumar S, Papalardo E, Sunkureddi P, et al. Isolated elevation of IgA anti-beta2glycoprotein I antibodies with manifestations of antiphospholipid syndrome: a case series of five patients. Lupus 2009;18:1011-4. 23. Samarkos M, Davies KA, Gordon C, Loizou S. Clinical significance of IgA anticardiolipin and anti-beta2-gp1 antibodies in patients with systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Clin Rheumatol 2006;25:199-204. 24. "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis". Crit Care Med 1992;20: 864-74. 25. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009;7:1737-40. 58 Deligöz Bildac Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan sal zorluklar ve güncellenmifl tan algoritmalar