Epidemiyoloji YETİŞKİNLERDE ATEŞ Dr. E. Sabri ŞEYHANLI FÜTF ACİL AD. Ateş; acil servise başvuran tüm erişkinlerin (18-65 yaş) primer şikayetidir. Yaşlı populasyonunda (65 yaş üstü) %10-15, peiatrik populasyonda %20-40 başvuru şikayetidir. Morbidite ve mortalite yaş gruplarına göre farklılık gösterir. Ateşle başvuran genç erişkinlerin hastalıkları benign, kendini sınırlayan ve mortalitesi %1in altındadır. Epidemiyoloji 65 yaş üzerinde ise ateşin en sık nedeni enfeksiyondur çoğunlukla bakteriyeldir morbidite ve mortalitesi yüksektir. Solunum sistemi, üriner sistem ve yumuşak doku enfeksiyonları %80lik kısmı oluşturur. %70-90 hospitalize edilir ve %7-9u ilk bir ay içerisinde ölür. Vücut ısısı hipotalamusta kontrol edilir. Vucut ısı aralıgı genellikle 36.0-37.8 C(96.8-100.4F) arasında tutulur. 38.0C nin üzeri genellikle yüksek ateş olarak tanımlanır. Ateş ve hipertermi birbiriyle karıştırılmamalıdır. Hipertermi vücut sıcaklığı kontrolunün bozulması sonucu yükselen vücut ısısıdır. 41.0 C den yüksek olgular ateşten çok hipertermiye bağlıdır Vücut ısısı degişikleri sonrasında vazomotor değişiklikler, titreme, metabolik ısı üretimi ve davranış değişiklikleri kombinasyonu ile kontrol altında tutulur. Ateş, pirojen denilen endojen ve eksojen maddeler ile oluşur. Endojen pirojenler; infeksiyoz, inflamatuar ve neoplastik olaylara yanıt olarak lökositlerden salınan sitokinlerdir. Eksojen pirojenler ise çeşitli bakteri ve viral toksinlerdir. Bu toksinler immun sistemi etkileyerek endojen pirojen salınımına neden olur. Salınan bu İL-1, İL-6, TNF ve İFN gibi endojen pirojenler hipotalamustan PGE2 üretimini artırır. Yaş, malnutrisyon ve kronik hastalıklar da febril yanıtta azalmaya neden olur. Ateşin hafif yükselmesi; kemotaksisin artması, lökosit fonksiyonlarının artması ve bakteri replikasyonunun azalması ile vücut direncinde artışa katkıda bulunur. Komplikasyonların önlenmesinde ateşin antipiretiklerle düşürülmesinin yararı kanıtlanmamıştır. 1
Diagnostik Yaklaşım Acil servise ateşle başvuran hastaların tanı yelpazesi çok geniştir. Ciddi olguların büyük çoğunluğu enfeksiyon orijinlidir. Bunlardan *septik şok, *respiratuar yetmezlik (pnömoni) ve *SSS enfeksiyonu (menenjit) hayati önem taşır. Bazı kritik olgularda da ateş olabilir ancak bunlar çok nadir olgulardır ve ateş genellikle primer semptom değildir Erken Tanı ve Stabilizasyon Mental durum değişikliği, respiratuar distres, kardiovasküler instabilite gibi hayati risk taşıyan bulgu ve semptomlu hastlarda acil tedavi gerekir. Acil havayolu yönetimi, Monitörizasyon, Damaryolu, Sıvı resisitasyonu, Solunum ve oksijen desteği çoğu zaman gerekir ve ateşin kaynağı hakkında kısmi bilgi verir. 41C üstü ateş oldukça nadirdir fakat sinir dokusuna hasar verir ve acil soğutma gerektirir. Erken Tanı ve Stabilizasyon Gençlerde, komorbit hastalığı olmayan febril hastalarda hayati risk taşıyan hastalıklar *Septik şok, *Menenjit, *Meningokoksemi ve *Peritonittir ve bunlar ampirik tedavi gerektirir. Yaşlılarda, febril ve kronik hastalığı bulunanlarda ciddi hastalıkların kaynağı *Solunum sistemi, *Üriner sistem ve *Yumuşak doku enfeksiyonlarıdır. Bu grupta menenjit nadir olmasına rağmen morbidite ve mortalitenin büyük kısmını oluşturur. Infectious Causes SS bakteriyel pnomoni ve respiratuvar yetmezlik --- bakteriyel pnomoni, peritonsiller abse, retrofarengeal abse, epiglotit --- Otitis media, sinuzit, farenjit, bronşit, influenza, tuberküloz KVS - Endokardit, perikardit GİS - Peritonit --- Appendisit, kolesistit, divertikülit, intraabdominal abse --- kolit/enterit Infectious Causes GÜS - Piyelonefrit, tubo-ovariyan abse, PID --- sistit,epididimit,prostatit NÖRÖLOJİK - Menenjit, kavernöz sinüs trombozu,ensefalit, beyin absesi CİLT ve YUMUŞAK DOKU - selülit, enfekte dekübit ülseri, yumuşak doku absesi SİSTEMİK -Sepsis/septik şok, meningokoksemi NONINFECTIOUS CAUSES OF FEVER Critical Diagnoses AMI Pulmoner emboli / enfarkt İntrakraniyal hemoraji SVH Noroleptik malign sendrom Troid fırtınası Akut adrenal yetmezlik Transfüzyon reaksiyonları Pulmoner ödem 2
Emergent Diagnoses KKY Dehidratasyon Sickle cell disease Transplant rejeksiyonu Pankreatit Derin ven trombozu Nonemergent Diagnoses İlaç ateşi Malignensi Gut Sarkoidoz Crohn disease Post-myokardiyomyotomi sendromu Anahtar Bulgular Ateşin diagnostik aralığı çok geniş olmasına rağmen tedavi edilebilir olgular genellikle enfeksiyonlardır. Bunların yaklaşık %85i sadece anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilecek hastalıklardır. Yaş ve altta yatan diğer patolojiler tedavi planlanmasında bilgi verebilir. Anahtar Bulgular Yaşlı ve immünsuprese hastalarda apandisit, kolesistit, menejit ve divertikülit gibi hastalıklar atipik belirtiler gösterebilir. Bu populasyonda şiddetli bir hastalığın tek belirtisi anlaşılması güç olan davranış değişikliği olabilir. Hipotansiyon ve takipne gibi anormal vital bulgular genellikle şiddetli hastalığı gösterir. Bu vakaların çoğunluğu evde de bakım gerektiren hastalardır. Ateşin başlangıcı, süresi,şiddeti ve yandaş semptomlar hastalık hakkında bilgi verir. Dizüri ve prodüktif öksürük tanıya özellikle yardımcı olur. Ateşin süresi ve tipi bazı hastalıklar için tipiktir. Uzak seyahat, kronik hastalık, geçirilmiş cerrahi ve hospitalizasyon endemik ve nozokomial hastalıklara yöneltebilir. Kardiyak kapak değişimi veya diğer prostetik maddelerin varlığı tanı aşamasında çok değerlidir. Acil tedavi gerektiren MRSA (metisiline dirençli staf. Aures) da ailede cilt enfeksiyonu anamnezi önemli bir yer tutar. MRSA ayrıca askeri personel, mahkumlar ve yakın temas gerektiren mesleklerde sık görülür. 3
Hastanın antipiretik kullanım öyküsü önemlidir. Ayrıca yaşlılar ve çocuklarda aile üyelerinde anamnez almak yararlı olabilir. Genellikle nefes darlığı, üriner inkontinans, iştahsızlık ve kilo kaybı aile bireyleri tarafından fark edilir. Bazı hastalıklarda tek semptom mental değişikliktir ve bu da ancak bireyin yakından tanıyan birinin sayesinde öğrenilir. Yaşlı hastalarda sıklıkla atipik semptomlar görülür. Pnömoni veya idrar yolu enfeksiyonlarının tek belirtisi mental durum değişikliği olabilir. Disüri, idrara sık çıkma ve yan ağrısı yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonunda genellikle görülmez. Pnömonili hastalarda öksürük bulunmayabilir. Diğer sık görülen ama nonspesifik olan semptomlar iştahsızlık, kilo kaybı, letarji ve bulantıdır. Kanser veya kemoterapi öyküsü nötropeni ve immunsupresyon hakkında bilgi verir Ateşin büyüklüğü ve şiddeti fizik muayenin önemli bir parçasıdır ancak yaşlılarda ve çocuklarda febril yanıtta azalma olabilir. Ayrıca vücut ısısı değişkenlik gösterir ve kontrol ölçümler yapmak gerekir. Rektal ölçümler en doğru sonuçları verir ve oral ölçümlerden 0.7-1 C yüksek bulunur Ateş; taşikardi ve taşipneyle de ilişkilidir. Her 0.55C(1F) artışta kalp hızında 10 atım/dakika hızlanma gözlenir. Bradikardi genellikle beta blokör kullanımına bağlı*** *İlaç ateşi, *Tifoid ateş, *Bruselloz ve *Leptospiroz, *Romatoid ateş, *Lyme hastalığı, *Viral myokardit veya endokardite bağlı gelişebilir. Ayrıca her 1C artışta soluk sayısı da 2-4 artış gösterir. Taşipne ise solunum sistemi enfeksiyonu veya asidoza bağlı gelişir. Birçok hastada semptomların bulunduğu bölgeyi detaylı muayene gerekir. Baş-boyun muayenesi (retrofarengeal abse, peritonsiller abse..vb). Boğuk sıcak patates sesi şiddetli havayolu obstriksiyonunu gösterir ve epiglottit ve üst solunum yolu absesine işaret eder. Fundoskopi nadir olarak dissemine kandidiazis, miliyer tbc, endokardit, toxoplazmozis ve lösemi bulunduğunu kanıtlar. Boyun muayenesinde LAP, kitle ve troid patolojisi araştırılır. Ense sertliği menenjitin bir bulgusudur ancak yaşlılarda ve küçük çocuklarda bulunması anlamsız olabilir. Ayrıca servikal artrit ve Parkinson hastalarında da bulunabilir. AC muayenesinde ral,ronküs, plevral sürtünme sesleri araştırılır. Ayrıca kalp muayenesinde perikardiyal sürtünme sesi araştırılır. 4
Batın muayenesi; yaşlılarda, immünsuprese bireylerde, diyabetiklerde ve steroid kullananlarda yanıltıcı şekilde tamamen normal olabilir. Bazı bulgular eşliğinde rektal tuşe; enterit, perirektal abse ve prastatit tanısına yardımcı olur. Genital muayene ise vajinal ve üretral akıntı varlığında Bartholin absesi, epididimit ve orşit... Semptomatik kadınlarda pelvik muayene PİD ve tubo ovaryen abse tanısı koydurabilir. Deri ve ekstremite muayenesinde döküntü, peteşi ve yumuşak doku enfeksiyonu değerlendirilir. Travma olmaksızın uzun kemiklerde ve spinal kolonda ağrı olması osteomyelit ve metastaz lehine bulgulardır. Yaşlı ve yatalak hastalarda bası yaraları ve dekübit ülserleri özellikle araştırılmalıdır. İdrar tetkiki ve AC grafisi özellikle yaşlılarda en önemli 2 tanısal testtir. AC grafisi pnömoni tanısında oldukça faydalıdır fakat KOAH, KKY ve dehidratasyon varlığında tanı koymak zorlaşabilir. İdrar tetkiki %100e yakın sensitivitede idrar yolu enfeksiyonu tanısı koydurur. Enfeksiyon düşünülen hastalarda en sık başvurulan tetkik beyaz küre sayısıdır ancak beyaz küre sayısı hafif enfeksiyonlarda çok yüksek çıkabilirken hayati risk taşıyan enfeksiyonlarda fazla yükselmeyebilir hatta normal çıkabilir. Enfeksiyon ve inflamasyon tanısında bir başka test de sedimantasyondur ama sensitivite ve spesivitesi oldukça düşüktür. Gram boyama türlerin belirlenmesinde yararlı olsa da acil serviste pek yeri yoktur. MRSA riski taşıyan hastalarda yumuşak doku absesinden kültür almanın önemi artar. Kronik hastalığı olanlarda ve yaşlılarda nedeni bilinmeyen ateş varlığında kan kültürü genellikle kullanılır ve bu hastalar sıklıkla hospitalize edilir ve ampirik tedavi başlanır. Mental durum değişikleri, baş ağrısı veya diğer nörolojik semptomlar varlığında SSS dışı enfeksiyon dışlanamıyorsa serebrospinal sıvı örneklenmesi yapılmalıdır. Eğer troid storm düşünülüyorsa TFT bakılabilir. Tanıda sadece direk batın grafisi kullanmak yeterli olmayabilir. kolesistit tanısı için USG kullanılır. Abdominal BT; apandisit, divertikülit, kolesistit ve intraabdominal abse tanısında yardımcıdır.. Kranial BT; fokal nörolojik semptomları bulunan hastalarda, endokarditten kaynaklanabilen bir embolide, kitle lezyonlarında ve beyin absesi tanısında kullanilabilir. Bu test menenjitten şüphenilen hastalarda antibiyotik tedavisinin ertelenmesine gerek duymaz. 5