JOPP Derg ():-6, 00 Eğitim Hastaeside Sezarye Oraları Ali ismet TEKİRDAĞ *, Rahmi CEBECİ ** ÖZET Sezaryedeki geel artış edei, ultrasoografıi, fetal moitorizasyou, yardımcı üreme tekiklerii yaygı kullaılması yaıda, sosyoekoomik seviyei yükselmesi, hasta istemi ve mediko-legal uygulamalar olduğuu söyliyebiliriz. Vajial doğum, morbidite, fiyat/yararlılık ilişkisi, hastaede kalış süresii kısa olması gibi edelerle sezarye doğuma göre daha avatajlıdır. Sezarye sorası vajial yolla doğurtma çabası, daha öce sezarye olmuş gebeleri tekrar sezaryei riskleride korumaya yöeliktir. Sezarye edikasyolarıı yaklaşık yarısıı geçirilmiş eski sezaryeler olduğuu görmekteyiz. Bu durum so yıllarda ülkemizde sezaryee ola eğilimi bir göstergesi olarak yorumlaabilir. Sezarye edikasyolaı daha dikkatli koulması ülkemiz içi de bir gereksiim olarak görülmektedir. Gerek özel gerekse devlet hastaeside sezaryele doğum yüzdelerie baktığımızda 45-50 oraıda daha öcede sezarye olmayı görmekteyiz Hastaemizdeki sezarye edikasyolarıı 44.7 si eski-mükerrer sezarye, daha sora fetal distres.7, CPD 0.9, makat prezatasyou 8., ilerlemeye travay 6. olarak sıralamıştır. Eski-mükerrer sezarye grubudaki ilk sezarye edikasyoları fetal distres.5, ilerlemeye travay 9, makat prezetasyo 8, CPD.4 idi. Eski sezaryeli vakaları ilk sezarye edikasyoları ile, hastaemizde ilk kez sezerya olaları sezarye edikasyolarıı karşılaştırdığımızda ilk 4 sıraı ayı olduğuu görüyoruz. Kedi isteği ile sezarye olaları 75 i özel hastaede, 5 i devlet hastaeside sezarye olmuştur. Özel hastae lehie alamlı bulumuştur. Hastaemizdeki sezarye edikasyoları ile, ülkemizdeki ve diğer ülkelerdeki edikasyoları bezer olduğuu gördük. Sezarye oralaı azaltmak içi hedef ilk sezarye kararıı çok ciddi tartışılarak verilmeside yatmaktadır. Gerekli doğum öcesi kotroller ve doğum kousuda eğitim sağlaır, doğum sırasıda uygu aaljezi yapılabilir, travay ebeler tarafıda sabır ve şefkatle izleir, motor güce uygu yardımlar yapılırsa, sezarye yerie daha çok vajial doğum yaptırılabilir. Eski sezaryeli hastaları aydılatılmış oam şartı, çok yakı takip ve operasyo, trasfüzyo olaaklarıı her a mümkü olduğu merkezlerde gerçekleştirilmesi mümküdür. Bu kou ile ilgili mediko-legal sorular yalızca doğum ekibi tarafıda değil, hastae yöetimi ve sağlık bakalığıı ortak iradesi karşılamalıdır. Bu şartlar oluştuğu takdirde ilk sezarye kara ve eski sezaryeli uygu hastaı doğurtulması daha kolay olacaktır. Aahtar kelimeler: arta sezarye oraları, tekrar sezarye, sezarye sorası vajial doğum, doğum aaljezisi GİRİŞ ve AMAÇ So yıllarda sezarye ile doğumları tüm düyada artması ve sezaryei daha sık tercih edile bir Alıdığı tarih:.0.009 Kabul tarihi: 04..009 * İstabul Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Kliik Şefi ** İstabul Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi Rotasyoel Aile Hekimliği, Ass. Dr. SUMMARY Icrease i cesarea ratios is due to ot oly wide usage of ultrasoud, fetal moitorizatio ad assisted reproductive techologies but also related to icrease i socio-ecoomical high level, desicio of the patiet ad medico-legal rules. Post-cesarea vagial birth attempt is a precautio to prevet patiet from risks of secod cesarea. Its see that half of the idicatios of cesarea are due to previous cesareas. This fact ca be evaluated as a result of icreased tedecy for cesarea i Turkey. Tryig to decrease rate of cesarea with trials of vagial birth ad selectio of cesarea idicatios more critically is a cotemporary eed for Turkey as well as other coutries. I private ad govermetal hospitals, cesarea patiet percetages are betwee 45-50 who had a operatio previously which shows the fact that oe time cesarea meas always cesarea.ceserea idicatio statistics i our hospital shows that repeated cesarea comes first with 44. 7, which is followed with fetal distress. 7, CPD 0,9, breech presatatio 8, ad distocia 6.. First cesarea idicatios i repeated cesarea groop are fetal distress.5, distocia 9, breech presatatio 8, CPD.4. The first four idicatios are same. No statistically sigificat result is obtaied whe ex- cesarea patiet s place of operatio is compared o whether its private or govermetal hospital. (p=0.47>0,05). 75 of patiets who had cesarea receieved the operatio i private hospitals with their ow decisio. ad 5 of the patiets i govermetal hospitals. This statistical differece is meaigful i favor of private hospitals. The idicatios of cesarea i our hospital are same with other hospitals i Turkey ad differet Coutries. First goal to decrease cesarea ratios should be discussig the choice critically before takig a step. The umber of vagial births ca be icreased with regular ateatal- cotrols, teachig durig pregacy, appropriate aalgesia durig birth, moitorig of delivery by midwifes cotiuously ad appropriate assistace accordig to uterie cotractio. Medico-legal complicatios o the issue, should be cosidered by hospital admiistratio ad Miistry of Health as well as the delivery room stuff ad all team. I this case, determiatio of the first time ad repeated ceseare patiets will be much easier Key words: icreasig cesarea ratios, reperated cesarea, vagial birth after cesarea, birth aalgesic doğum şekli olmasıda dolayı, sezarye edikasyoları, komplikasyoları, ae ve bebeğe, ülkeye getirdiği ekoomik etkilerii çok iyi bilimesi ve araştırılması gerektiğie iamaktayız. Sezarye doğumları artış edeleri arasıda; ae adaylarıı kariyer kaygısı, ekoomik edelerle ilk gebelik yaşlarıı ileri yaşlara kaydırmaları, ae adayıı doğum korkusu, paritei azalması, ultrasoografi ve fetal izlemi yaygı olarak kullaılmasıa bağlı
JOPP Derg ():-6, 00 fetal distres taısıı daha sık koulması, yardımla üreme tekiklerii yaygı kullaılması soucu oluşa çoğul ve preterm gebelikleri artması, sosyoekoomik seviyei yükselmesi, hastaı kişisel istemi, sezarye dışıda ağrısız doğum olaaklarıı yok deecek kadar az olması ve vajial doğum sırasıda oluşacak doğal komplikasyolarda bile doğum hekimii medikolegal sorularla karşılaşması gibi edeler yer almaktadır (,). Tüm bu sayılalarda ayrı olarak e sık sezarye edeleride biri öceki sezarye sorası yapıla zorulu sezarye olmaktadır. Bu durum, 96 da Cragi tarafıda ileri sürüle Bir kez sezarye, hep sezarye yaklaşımıı devamı ola bir durumdur. Aksi yödeki tüm çalışmalara rağme, bu durum heüz geçerliliğii korumaktadır (3). Güümüzdeki uygulamalarda, sıklıkla bildirile sezarye edikasyolarıa bakıldığıda; fetal distres, distosiler, prezatasyo aomalileri (özellikle makat geliş). İlerlemiye travay gibi edeler ilk sıralarda yer almaktadır (). World Health Orgaizatio (WHO) 005 verilerie göre sezarye oraı Amerika Birleşik Devletleri de 3, İgiltere de,3, İtalya da 3, Brezilya da 38 dir. Gelişmiş ülkeler içide, e düşük sezarye oraı İsviçre 0, Çekoslovakya 4, Hollada 4 olarak görülmektedir. Ülkemizde ise, TNSA 003 verilerie göre sezarye oraı dir. Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları da primer sezarye oraı 008 de 0 dir. Sezarye hızlarıı çoğu WHO ve Health People 000 U.S. tarafıda öerile 5 oraıda yüksektir. Geçtiğimiz o yılda pek çok araştırmacı sezarye doğumları azaltmak ve sezarye sorası vajial doğumu arttırmak amacıyla seçilmiş vakalarda ormal doğum eylemii deemesii desteklemişlerdir. Geiş çok merkezli çalışmalar sezarye sorası uygulaa vajial doğumu, uygu hasta seçimiyle 60-90 lara ulaşa oralarda başarılı olabileceğii göstermiştir (4). Bu çalışmamızda,.03.009-3.03.009 tarihleri arasıda T.C. Sağlık Bakalığı Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi de sezarye kararı alıa gebede kesitsel aalitik bir çalışma ile kedi sezarye edikasyolarımızı literatür bulgularıyla ve de ilk sezaryei başka merkezde ola gebeleri edikasyolarıla karşılaştırmayı amaçladık. GENEL BİLGİLER Sezarye doğum, fetusu, plaseta ve membraları abdome ve uterus duvarlarıdaki isizyo yoluyla doğması şeklide taımlaır (,5). Sezarye terimii kayağı hâlâ bilimemekle beraber buula ilgili olarak 3 ayrı açıklama ileri sürülmüştür () :. Bularda ilki, Julius Caesar ı bu şekilde doğduğudur.. Operasyou ismii Roma Hukukuda türetildiğie çoğuluk tarafıda iaılmaktadır. Bu yasaya göre, operasyo gebeliğii so birkaç haftasıda olup, ölmek üzere ola kadılarda bebeği kurtarmak umudu ile yapılabilir. Bu açıklamaya göre, ilk olarak lex regia olarak bilie bu işlem, daha sora, lex caesarea olarak adladırılmıştır. 3. Üçücü açıklama ise, caesarea kelimesii Orta Çağda Latice bir eylem ola Caedere (kesmek) de türetildiği şeklidedir. Caesarea terimi içi e matıklı açıklama bu gibi gözükmektedir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmamızda T.C. S.B. Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi Doğumhaesi de ilk defa sezarye operasyou geçire gebeleri edikasyoları yaıda, daha öce sezarye olup, hastaemize eski C/S taısı ile gele gebeleri öceki sezarye edikasyolarıı sorguladık. T.C. Sağlık Bakalığı Bakırköy Doğumevi Kadı ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi Kadı Doğum Kliiği de.03.009 ile 3.3.009 tarihleri arasıda sezarye operasyou geçire gebe çalışma kapsamıa alıdı. Çalışmamız kesitsel ve aalitik tipte bir araştırmadır. Aket formu daha öce yapıla çalışmalarda icelee koular ve kouyla ilişkisi olduğu düşüüle sorular temel alıarak oluşturuldu. Aket öcesi gebelere çalışmaı amacı hakkıda bilgi verildi ve oamları alıdı. Aket formu araştırmacı tarafıda gebelerle yüz yüze görüşülerek ve dosya bilgileride elde edile verilerle dolduruldu. Aket formuda hastaları yatış tarihi, dosya umarası, adı, soyadı, yaşı, doğum yerlerii, eşiyle akrabalık durumuu, çalışma durumu, öğreim durumuu, evlilik sayısıı, gebelik, doğum sayıları, çocuk sayılarıı, kaç sezarye geçirdikleri, dışarıdaki öceki sezarye edikasyou, hastaemizdeki ilk sezarye edikasyouu, ilk sezaryeii dışarıda olalara hagi tür hastaede opere oldukları, ilk sezaryede ve hastaemizdeki sezaryede sora ae ve bebeklerde komplikasyo olup olmadığıı, aestezi tipii, hastaede yatış süresii, Ateatal
A. İ. Tekirdağ ve ark., Eğitim Hastaeside Sezarye Oraları bakım alıp almadıkları, ilk sezarye olmada öce aydılatılmış oam belgesi verip vermediklerii sorguladık. Öce geçirdiği sezarye operasyou sayısı, operasyodaki aestezii cisi, sorgulaıp ot edildi. Araştırmamıza çoğul gebeleri bulguları alımadı. Araştırmamızda elde edile bulgular değerledirilirke, istatistiksel aalizler içi SPSS (Statistical Package for Social Scieces) for Widows 5.0 programı kullaıldı. Çalışma verileri değerledirilirke taımlayıcı istatistiksel metodları (Ortalama, Stadart Sapma) yaı sıra verileri karşılaştırılmasıda Studet t testi kullaıldı. Niteliksel verileri karşılaştırılmasıda ise ki-kare testi kullaıldı. Souçlar 95 lik güve aralığıda, alamlılık p<0.05 düzeyide değerledirildi. BULGULAR Tab lo. Çalışmaya katıla hastaları demografik özellikleri. Yaş Öğreim durumu Doğum yeri Eşi ile akrabalık durumu İş durumu 0 yaş ve altı -5 6-30 3-35 35 yaş üstü Okuryazar değil Okuryazar İlkoğretim Lise Üiversite Marmara Ege Akdeiz İç Aadolu Karadeiz Doğu Aadolu Güeydoğu Aadolu Yok Var Var Yok 37 46 84 07 47 34 9 364 9 3 36 57 98 3 8 70 40 88 433 7.0 8.0 35.3 0.54 9.0 6.5.7 69.9 7.5 4.4 6..0.3 8.8 3.6 5.7 3.4 78.7.3 6.9 83. T.C. Sağlık Bakalığı İstabul Bakırköy Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaesi Kadı Doğum Kliiği de.03.009 ile 3.3.009 tarihleri arasıda sezarye operasyougeçire gebede yapıla bu çalışmada aşağıdaki tablolarda gösterile bulgulara ulaşıldı. Tablo de gebeleri yaş dağılımları, okuryazar durumları, doğdukları şehirler, eşleri ile ola akrabalık durumları, kedilerii çalışıp çalışmadıkları görülmektedir. Gebelerimizi 83 çalışmaya 78.7 eşi ile yakı akraba, 78 ilkokul ve daha az eğitimli 73 ağırlıklı olarak İç Aadolu (Marmara, Ege bölgesi dışıda) bölgeside iç göçle gele gele kişiler oldukları görüldü. Çalışmadaki gebeleri 88 i ilk defa sezarye olurke, diğerleri e az bir kez sezarye geçirmişti (Tablo ). Çalışmaya alıa gebeleri 03 ü hiç çocuk sahibi değilke, 43 gebei 3 ve daha fazla çocuk sahibi oldukları dikkati çekmekte idi (Tablo 3). Çalışmaya katıla gebeleri sezerya sorası sahip oldukları çocuk sayıları Tablo 4 te suulmuştur. İlk sezaryeii dış merkezde ola gebelerimizi 43.3 ü özel hastaede, 56.7 si devlet hastaeside sezarye olmuştur. Hastaemizde C/S ola gebei 44.7 si daha öce sezarye olduğu içi doğruda sezarye olmuştur. Bu edikasyoda sora gele ilk 4 edikasyo CPD, makad prezetasyou, fetal distress, ilerlemeye travay olarak sıralamaktadır. İlk sezaryeii dışarıda ola hastaları edikasyolarıı değerledirdiğimizde, ilk 4 edikasyou hastaemizdeki gibi sıraladığıı görmekteyiz. Sezarye komplikasyolarıı oralarıı karşılaştırdığımızda heme heme ayı 4-3,5 oralarıı görmekteyiz. Bu komplikasyolar içide post op kaamalar birici sırada yer almaktadır (Tablo 8, 9). TARTIŞMA Sezarye operasyou üreme çağdaki kadılar arasıda e sık yapıla cerrahi girişimlerde biridir. Çalışmamızda sezarye ola hastaları yaş ortalaması 7.79±5. dir. E fazla sezarye 63.34 ile -30 yaş grubudur. Yirmi yaş ve altı, 7., 35 yaş üstü 9.0 yer almaktadır. 007 de Bakırköy Dr. Sadi Kouk Hastaesi de sezarye ola 476 hastaı yaş ortalaması 8.46±4.6 (0) 999 da Şişli Etfal Eğitim ve Tab lo. Çalışmaya katıla hastaları ilk yada daha öceki sezarye sayılarıa göre dağılımları. Tab lo 3. Çalışmaya katıla hastaları sezaryee girerke daha öce sahip olduğu çocuk sayıları. Tab lo 4. Çalışmaya katıla hastaları sezaryee girerke daha öce sahip olduğu çocuk sayıları. Sezarye sayısı Çocuk sayısı Doğum sayıları 0 ve > 88 68 65 56. 3..6 00 0 3 ve >3 03 87 88 43 39 35,9 6,9 8,3 00 3 ve >3 97 90 34 37.8 36.5 5.7 00 3
JOPP Derg ():-6, 00 Tab lo 5. İlk sezaryei dışarıda ola gebeleri sezarye oldukları hastae türüe gore dağılımları. Tab lo 6. Hastaemizde sectio op. ola gebei edikasyolarıa dağılım tabloları. Tab lo 7. İlk sezeryaıı dışarıda ola 33 gebei sectio op. edikasyo dağılımı. İlk sezarye Özel hastae Devlet hastaesi Araştırma Hastaesi Kadı Doğum Kliiği de 45 vakada bu değer 6±5.7 dir. Çalışmamızdaki sezarye yaş ortalaması diğer çalışmalarla bezerdir. Gebelerı göç ettikleri bölgelerie baktığımızda, 6. Marmara, 3.6 Karadeiz, 8,8 İç Aadolu, 5.7 0 3 33 Doğu Aadolu, 3.4 Güeydoğu Aadolu,.0 Ege,.3 ü de Akdeiz bölgesi olarak sıralamaktadır. Hastalarımızı /4 i Marmara bölgeside olup, 3/4 ü uzak bölgelerde gelmişlerdir. Bu bulgular İstabul u karmaşık yapısıı ve Türkiye mozaiği olduğuu göstermektedir. Eğitim düzeyi icelediğide, hastalarımızı 8. i okumamış, 69.9 u ilköğretim,.9 u lise ve üstü eğitimli olduğu görülmektedir. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 003 verilerie göre, Türkiye de tüm kadıları 7.6 sı okumamış, 44.5 i ilköğretim, 48.5 i lise ve üzeri eğitim almıştır. 007 de Bakırköy Dr. Sadi Kouk Eğitim ve Araştırma Hastaesi de bu oralar sırasıyla, 5.5, 74.6 ve 0.59 dir (0). Bu verilere göre hastalarımızı eğitim düzeyi Türkiye geelie göre daha düşüktür. Araştırmamızda olgularımızı dışarıda çalışma oraları 6,9 dur. TNSA 003 verilerie göre, ülkemizde kadıları 7 si çalışmaktadır. Çalışmamızda sezarye içi başvura gebelerdeki çalışa kadı oraı düşüktür. Vakalarımızı eşi ile arasıda akrabalık oraı.3 tür. 004 te Haseki EAH Kadı Doğum Kliiği de 50 vakada yapıla çalışmada bu ora 8 (8), 004 te Zekai Tahir Burak EAH Kadı Doğum Kliiği de 4 vakada yapıla çalışmada (9), Devlet Plalama Teşkilatı ı 99 de yaptığı bir araştırmada bu ora 7 olarak saptamıştır. Vakalarımızı eşi ile akrabalık oraı, bizim gibi büyük hacimli doğum yaptıra Zekai Tahir Burak Doğumevi deki oralara yakı bulumuştur. Hastaemizdeki oraı Türkiye ortalamasıda yüksek oluşu, hitap ettiği popülasyou Türkiye ortalaması altıda ekoomik güç ve Doğu, Güeydoğu Aadolu ve Karadeiz bölgeside göçle geleler edeiyle olabilir. 4 43.3 56.7 00 Sezarye edikasyou Eski sezarye CPD Fetal distres Makat Prezatasyou Çoğul gebelik İlerlemeye travay İri bebek Plaseta previa Plaseta dekolmaı Oligo hidroamios Kordo dolaması Başarısız idüksiyo Ayak geliş Diğer 33 57 6 4 4 3 7 66 4 4 7 7 0 44.7 0.9.9 8. 4.6 6. 3.3...8.8.3.3 3.8 00.0 İlk sezarye edikasyou CPD Fetal distres Makat prezatasyo İlerlemeye travay İri bebek Kedi isteği ile Kordo dolaması Ağır preeklampsi Oligohidroamios Diğerleri Vakalarımızı paritelerie baktığımızda 37.8 i ullipar, 36.5 u primipar ve 5.7 si multipardır. 004 te Haseki EAH Kadı Doğum Kliiği de 3 ü ullipar, 38 i primipar, 39 u multipardır. Çalışmamızda ullipar oraı diğer hastaelere göre yüksektir. Sezarye edikasyolarımızı e sık edei, eski sezaryeli hastalardır. İlk sezarye edikasyolarıı gebelik kotrollerie gitme durumu ile karşılaştırdığımızda istatistiksel olarak alamlı bir souç bulamadık (p>0.05). Gebelik kotrollerie düzeli gidelerde e sık edikasyo.7 ile fetal distress ike, kotrollerie gitmeyelerde e sık edikasyo 3.9 ile ilerlemeye travay olarak bulduk. Elektif C/S olaları 75 i özel hastaede opere olurke, bu ora devlet hastaeside 5 bulumuştur. Vajial doğum, morbidite, fiyat/yararlılık ilişkisi, hastaede kalış süresii kısa olması gibi edelerle sezarye doğuma göre daha avatajlıdır. Sezarye edikasyolarıa baktığımızda yaklaşık yarısıı geçirilmiş sezaryeleri olduğuu görmekteyiz. Bu veriler so yıllarda ülkemizde sezaryee ola eğilimi bir göstergesi olarak yorumlaabilir. Birçok ülkede olduğu gibi sezarye sorası vajial doğum deemeleri yapılarak sezarye oraıı düşürülmeye çalışılması ve de sezarye edikasyolarıı daha dikkatli koulması ülkemiz içi de değerledirilmesi gereke bir tıbbi olay olarak görülmektedir. Localio ve ark. ı yaptığı bir çalışmada, hekimleri malpraktis yasalarıı ciddi alamda uyguladığı ülkelerde sezarye ile doğum daha fazla tercih edilmektedir. Roberts ve ark. hastaları sezarye sorası vajial doğumu tercih etme oraıı belirlemek içi yayılamış çalışmaları gözde geçirmiş ve hastaları yaklaşık /3 sii elektif sezarye yerie vajial doğumu tercih ettiğii bildirmiştir (6). Bezer şekilde Va da yapıla bir çalışmada, gebeler 67.85 oraıda vajial doğum deemesii kabul etmiştir. Ayı çalışmada 9 45 44 46 3 96 5 4 33.4 9.3 8.9 9.8 5.6 5.3 3.9.5. 9.7 00.0
A. İ. Tekirdağ ve ark., Eğitim Hastaeside Sezarye Oraları Tab lo 8. Hastaemizde C/S ola gebedeki komplikasyo dağılımları. Tab lo 9. İlk C/S lerii dış merkezde ola gebelerdeki komplikasyo dağılımı. Sezaryede komplikasyo İlk sezaryede komplikasyo Hayır Evet Vajial kaamalar Akciğer ifeksiyou HELP Sedromu Uteri Atoi Soluum arresti Barsak perforasyou 500 3 96.0 4.0.3 0. 0.5 0.4 0.4 0. 00 sosyoekoomik koşulları ve ateatal takip oraı ispete düşük, çoğu kırsal bölge kökeli bir hasta populasyouda bile vakalar dikkatle seçildiğide ve uygu koşullarda ateatal takip ve travay takibi sağladığıda sezarye sorası vajial doğumu güveilir olduğu söyleebilir (9) Sezarye hızıı artmasıda rolü ola diğer öemli bir ede ae istemidir. Yapıla çalışmalarda, aeleri öcelikle bebekleri içi doğru ola e ise ou yapılmasıı istedikleri alaşılmıştır. Sezarye kararlarıdaki doktor yöledirmesii araştıra bir çalışmada, sezarye oraları, doktorları öceki yılda yaptığı sezarye oralarıdaki hıza, güdüz saatleride olmasıa ve cuma güleride artmaktadır. Çalışma sürecimizde kedi isteği ile hiç sezarye ola yoktu. Ama eski sezaryelileri ilk sezarye edikasyolarıda 5. kedi isteği ile ve buu da 75 i özel hastaede olmuştur. Çalışmamızda vakaları 56. si daha öce hiç sezarye geçirmemiştir. Bu ora 004 te Haseki Hastaesi de 50 (8), 999 da Şişli Etfal Hastaesi de 7 (9), 998 de USA de Polard 70 (), idi. Vakalarımızı 3. si öcede bir defa,.6 sı ve daha fazla sezarye olmuştur. Çalışmamızda geel sezarye edikasyolarıa baktığımızda 44.7 ile eski-mükerrer sezarye edei ilk sıradadır. Daha sora sırası fetal distres.7 ile, CPD 0.9, makat prezatasyo 8., ilerlemeye travay 6., çoğul gebelik 4.6, iri bebek 3.3, plaseta previa., plaseta dekolmaı., başarısız idüksiyo.3, ayak geliş.3, kordo dolaması 0.8 ve diğer edeler 3.8 yer almaktadır. Eski-mükerrer sezarye taısı ile sezarye diğer hastaelerde ve ülkelerde de ilk sıradadır. Haseki Hastaesi de 004 yılıda 49. (8), Şişli Etfal Hastaesi de 999 da bu ora 3.6 (9), Dicle Tıp Fakültesi Kadı Hastalıkları ve Doğum Kliiği de 8.6 (). Notzo u çalışmasıa göre ABD de 004 te 36, İsveç de 8 mükerrer sezarye yapılmaktadır (3). 000 yılıda Çi Shatou da bu ora 4 (4), 00 de Hidista da Hayır Evet Post op kaama Yara yeri ifeksiyou ÜSYE ifeksiyou 55 83 4 33 96.5 3.5.3.7 0.5 00.0 ise 9 (5) bulumuştur. Hastaemizde ve diğer eğitim hastaeleride eski mükerer sezaryeları yüksek orada olma edei, özel hastaeleri eski sezeryalı hastaları kabul etmeyip doğum evie gidi şeklide yöledirmeleridir. Yei SGK yasalarıda hastaı sezarye ücreti ile vajial doğum arasıda heme heme fark yoktur. Riskli, komplikasyou bol, eski sezaryeli gebeleri sectio yapıp, vajial doğum ücreti kadar ücret almak istemeye merkezler hastaları eğitim hastaelerie yöledirmektedir. Vakalarımızı 44.7 sii teşkil ede eski-mükerrer sezarye vakalarıa ilk sezarye edikasyolarıı sorduğumuzda; fetal distres.5, ilerlemeye travay 9.7, makat prezetasyo 8,9, CPD.4, iri bebek 5.6, ae isteği ile 5., kordo komplikasyou 3.9, ağır preeklampsi.6, diğer edeler 0.3 cevabıı verdiler. İlk 4 sırada fetal distres, ilerlemeye travay, makat prezetasyo ve CPD yer almaktadır. Hastaemizde ilk sezaryeii olalarıda ilk 4 sırayı 3.0 ile fetal distres, 9.8 CPD, 4.6 makat prezatasyo,. ilerlemeye travay yer almıştır. Eski sezaryeli vakaları ilk sezarye edikasyoları ile hastaemizdeki ilk sezaryei olaları sezarye edikasyolarıı karşılaştırdığımızda, ilk 4 sıradaki edikasyoları ayı olduğuu görüyoruz. Oralar değişik olsa da sezarye edeleri değişmemektedir. Hastae dışıda 5. oraıda isteğe bağlı sezarye durumu hastaemizde olmamıştır. Diğer hastaelerde eski sezarye dışıda yer ala ilk sezarye edikasyolarıa baktığımızda; çalışmamızdaki oralar ve edeleri diğer hastaelerle bezer olduğuu görüyoruz. Sezarye operasyou sırasıda 99.4 geel aestezi, 0.6 spial aestezi uygulamıştır. Haseki de 50 vakada yapıla çalışmada bu ora 93 geel, 5 spial ve epidural aestezidir. Gelişmiş batı ülkeleride bu ora tamame tersi durumdadır. Ülkemizde epidural, sipial aestezi yeterli aestezi uzmaı yokluğuda, tekisyeleri bu kouda yetersiz olmalarıda, hastae yöetimlerii doğum 5
JOPP Derg ():-6, 00 aaljezi ve aestezi kousuu halletmek içi yeterli iradeyi koymamasıda kayaklamaktadır. Epidural ve sipial aaljezi travay sırasıda oluşa aşırı ağrıyı giderdiğide bu edele olacak sezaryeleri egellemektedir. Hastaemizde geel aestezi çok yaygı uygulamaktadır. Çalışmamız sırasıda 4 hastada postop. komplikasyo gelişti e sık rastlaa komplikasyo.3 ile uteri kaama idi. Yalızca bir hasta, aestezi komplikasyou edeiyle yoğu bakıma göderildi. Eski sezaryeli hastaları ilk sezaryeleri sırasıda ve sorasıda 3.5 ide komplikasyo gelişmiştir. Rastlaa komplikasyolar.3 ile yara yeri ifeksiyou,.3 ile uteri kayaklı vajial kaama olmuştur. Hastaları hastaede yatış süreleri ortalama.0±0.49 güdür. Hastaları 80.6 sıı düzeli gebelik kotrollerie gittiğii tespit ettik ve bu oraı hastalarımızı öğreim durumua göre yüksek bir düzeyde olduğuu görmekteyiz. Bu sayılar Türkiye deki gebeleri geel ateatal bakım alma oralarıda biraz daha düşüktür, 008 TNSA verileride gebeler içi bu sayılar 90 olarak verilmektedir. İstabul da oturup ateatal bakım almamak ya da alamamak, İstabul da sağlık kousuda daha çok yol olduğuu, İstabul u sağlık persoel gereksiimi ile gebeleri eğitim düşüklüğü ile açıklaabilir. Vakalarımızı bebeklerii. dk. apgar skor ortalaması 6.94±.7 5. dk. apgar skor ortalaması 8.65±.68 idi. 004 te Haseki Doğum Kliiği de 50 vakaı bebeklerii birici dk. apgar ortalaması 8.0±.3, 5. dk. apgar ortalaması 9.±.0 dir. Hastaemizdeki bebekleri. dk. apgar skor ortalamasıı daha düşük olduğu görülmüştür. Buu edei olarak hastaemizde sezarye edikasyou olarak fetal distres oraı.7 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastaesi deki fetal distres oraıda 8.8 yüksek olması olabilir. Eski sezaryeli hastaları 7.5 i ilk sezarye operasyo öceside yeterli bilgi verilmediğii, kedilerie aydılatılmış oam imzalattırılmadığıı söylediler. Tüm hastalarımıza operasyou, komplikasyoları alatarak imzalı oamlarıı alarak operasyoa başladık. Bu kouu operasyo kadar öemli bir işlem olduğuu farkıdayız. Vajial doğum, morbidite, fiyat/yararlılık ilişkisi, hastaede kalış süresii kısa olması gibi edelerle sezarye doğuma göre daha avatajlıdır. Sezarye sorası vajial yolla doğurtma çabası, daha öce sezarye olmuş hastaları yie sezaryei riskleride korumaya yöeliktir. Acak, daha öce sezaryele doğum yapmış hastalarda da uteri rüptür, kaama gibi yaşamsal öem taşıya teorik riskler söz kousudur. İlk sezarye edikasyolarıı daha dikkatli koulması ülkemiz içi de bir gereksiim olarak görülmektedir. Sezarye oralarıı azaltılması içi ilk doğumda gerçek edikasyolarıı kullaılması, doğum takibide ebeleri sorumluluk almaları, acak müdahale gereke durumlarda doktor ekibii devreye girmesi, doğum aaljesii epidural-spial mutlaka yaygılaştırılması, dikkatli seçilmiş vakalarda, ae ve yei doğa içi yeterli doaım ve bakım koşullarıı olduğu tersiyer referas kliikleride sezarye sorası vajial doğumu deemesi ve malpraktis kousu ve doğum ile ilgili komplikasyolarda sorumluu sadece doğum ekibi değil tüm sağlık üitelerii soruu birlikte omuzlaması ile sezarye oraları makul, kabul edilebilir bir düzeye çekilebilir. KAYNAKLAR l. Döle İ, Gökçü M. Sezarye ve etik, Kadı Doğum Dergisi 00; ():86-9.. Cuigham FG, Gat NF, Leveo KJ. Cesarea Seetio ad Postpartum Hysterectomy. I: Williams Obstetrics st Ed 00, p:537-65 3. Rose MG, Diekiso JC, Westhoff CL. Vagial birth after cesarea: A meta-aalysis of morbidity ad mortality ad mortality. Obstet Gyecol 99; 77:465-70. 4. Kobeli CG. Itrapartum maagemet of vajial birth after cesarea sectio. Cli Obstet Gyecol 00; 44:588-93. 5. De Chemey AH, Natha L. Cesarea sectio. I: Curret Obstetric ad Gyecologic Diagosis ad Treatmet. 9th Ed 003 p:5 8-9. 6. Gilstrap LC, Cuigham FG, Vadorste PJ. Cesarea Delivery I: Operative Obstetrics d Ed Appleto ad Lage, 00 p:57-73 7. Daya A. 3. Kadı Hastalıkları ve Doğum Kliiğide sezarye isidası ve edikasyolarıı değerledirilmesi. Uzmalık tezi, 999. 8. Kara FŞ. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastaesi Kadı Hastalıkları ve Doğum Kliiğide iki yıllık sürede sezarye doğumlarm değerledirilmesi.uzmalık tezi, 004 9. Akçay T, Göl K, Şahi İ, Şimşek M. The Safety of Vagial Birth After Cesarea. Turkiye Kliikleri, J Gyecol Obst 00, :4-7. 0. Sıkar D. Eski sezaryeli gebeleri demografik özellikleri ve ilk sezarye edikasyolarıı değerledirilmesi, Uzmalık tezi, 007, İstabul.. Pollard JK, Capeless EL. Cesarea at a uiversity hospital: aalysis of rates ad idicatios. Am J Periatol 997; 4(5):45-8.. Bayha G, Yalıkaya A, Yayla M, Yalıkaya Ö, Erde AC. Kliiğimizde 995-999 yılları arasıda yapıla sezaryeleri ve sezarye esasıda yapıla diğer operasyoları değerledirilmesi, Kliik Bilimler ve Doktor 000; 6():49-5. 3. Notzo FC, Cattigius S, Bergio P, Cole S, Taffel S, et al. Cesarea seetio delivery i the 980s: Iteratioal compariso by idicatio. Am J Obstet Gyecol 994; 70():495-504. 4. Wu WL. Cesarea delivery i Shatou, Chia: a retrospective aalysis of 9 wome. Birth 000; 7():86-90. 5. Kambo I, Bedi N, Dhillo BS, Saxea NC. A critical appraisal of cesarea seetio rates at teachig hospitals i Idia. It J Gyaecol Obstet 00; 79():5-8. 6. Cosku A, Köstü B, Erca Ö, Kıra H, Güve MA, Kıra G. The compariso of deliveries i the ceter of Kahramamaraş i 004 ad 006. Türk Jiekoloji ve Obstetrik Dereği Dergisi. 007; 4(3):68-7. 7. Kolas T, et al. Idicatios for cesarea deliveries i Norway, Am J Obstet Gyecol 003; 88(4):864. 6