Hazırlayan: ÜNZÜLE ALPASLAN ENGRAFTMAN SENDROMU VE İMMÜN YETMEZLİK
ĠÇĠNDEKĠLER Engraftman Engraftman sendromu İmmün yetmezlik
ENGRAFTMAN Hazırlık rejimi ile yok olan hücre serilerinin verilen kök hücre ile kan tablosunun düzelmesi, bir başka deyişle yeni hücrelerin konakçıda yerleşmesidir.
Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu HAZIRLAMA REJĠMĠ Ġmmünsüpresif Kemoterapi Radyoterapi KÖK HÜCRE KAYNAĞI Kemik iliği Periferik kan Kordon kanı KÖK HÜCRE ĠNFÜZYONU
ENGRAFTMAN ENGRAFTMAN SÜRESĠ Nötrofil engrafmanı Mutlak nötrofil sayısının 500/m³ olduğu ardışık 3 günün ilk günü ;1000 in üzerinde olduğunda bir kez görüldüğü zaman engraftman sayılır. Kİ : 3-4 hafta PK : 2-3 hafta KK : 4-6 hafta Trombosit Engraftmanı 1hafta plt desteği olmadan, ardışık 3gün>20000/m3olması ; bir kez 50 000 olduğu ilk gün engaraftman kabul edilir
ENGRAFTMAN SENDROMU Transplante edilen hücrelerin hızlı engraftmanı ile iliģkili olarak ani sitokin salgılanması sonucu artmıģ inflamatuvar cevap ile ortaya çıkan klinik tablodur.
ENGRAFTMAN SENDROMU Patogenezi: Nötrofil engrafmanı sırasında salınan sitokinler Nötrofil degranülasyon ve oksidatif metabolizma ürünlerinin salınımı Sistemik endotel doku hasarı
ENGRAFTMAN SENDROMU Risk faktörleri: 0.günde verilen yüksek hücre dozu, Lökosit sayısında ani artış, Kök hücre kaynağı olarak otolog periferik kan kullanımı, Altta yatan otoimmün hastalık
ENGRAFTMAN SENDROMU Non-enfeksiyöz ateş Ciltte döküntü Klinik Bulgular: Kilo artışı- Sıvı yüklenmesi Pulmoner semptomlar Lökosit sayısında ani artış Sık görülmeyen diğer semptomlar: karaciğer, böbrek veya santral sinir sistemi (SSS) bozuklukları
ENGRAFTMAN SENDROMU ES klinik tanısı aşağıdaki kriterlerden, 2 veya daha fazlasının hastada bulunması ile konur: AteĢ (non-enfeksiyoz) (>38.0-38.5 C) İlaç reaksiyonuna veya viral enfeksiyonlara bağlı olmayan ve genellikle vücut yüzeyinin %25 inden fazlasını kaplayan eritemli /kızarık cilt döküntüsü
ENGRAFTMAN SENDROMU ES klinik tanısı aşağıdaki kriterlerden, 2 veya daha fazlasının hastada bulunması ile konur: %2.5-5 oranında vücut ağırlığında artıģ (yatıģtaki bazal değere göre) ve pretransplantasyon durumuna kıyasla albumin düzeyinde %90 azalma Dispne, hipoksi ve akciğer grafisinde infiltrasyon ile birlikte görülen akciğer bulguları/pulmoner ödem (enfeksiyon, tromboembolizm, pulmoner hemoraji, kardiyak nedenler hariç)
ENGRAFTMAN SENDROMU Takip: Fizik muayene Ateş takibi Döküntü takibi Kilo takibi Aldığı çıkardığı takibi Oksijen satürasyonu ve solunum fonksiyon takibi Tam kan sayımı ve periferik yayma Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
AteĢ: Engraftman sendromunda enfeksiyona bağlı olmayan ateş sık rastlanan bir bulgudur. Enfeksiyon ekarte edilmeli. Enfeksiyona neden olabilecek risk faktörleri tanımlamalı ve odaklar değerlendirilmeli: kateter bölgesi, ağız içi vb.
Cilt döküntüsü: İlaç reaksiyonu, enfeksiyon ve GVHH bağlı olmayan tedaviyle ilişkisiz eritrodermik döküntü Hastanın cildi her Ģiftte değerlendirilmeli, değiģiklikler kaydedilmelidir.
Hipoksi ve dispne Pulmoner semptomlar: Solunumun özellikleri, Oksijen satürasyonu, Akciğer grafisi, Kan gazı, Mekanik ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir.
Sıvı - elektrolit dengesi: Sıvı fazlalığı olabileceğinden ağırlık takibi Yeterli sıvı alımı sağlanmalı ancak sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı, Aldığı çıkardığı sıvı takibi Elektrolit izlemi Diüretikler verilebileceği bilinmeli Diyare olması durumunda dıģkı incelenmeli ve kayıt edilmelidir.
Tedavi: İmmünsupresifler Steroid uygulaması Antibiyotiklerde doz ayarlaması Diüretikler kullanılması GCSF dozu atlanabilir.
ĠMMÜNĠZASYON: Yapay olarak hastalıklardan korunmanın sağlanması ya da bağışıklık oluşturulması işlemidir. ĠMMÜN YETMEZLĠK: Bağışıklık sisteminin yetersiz kaldığı durumlarda mikroplara karşı yeterli savaş verilememesidir.
Kök hücre nakli diğer tedavi yaklaşımlarına dirençli hematolojik maligniteler için küratif bir tedavi yöntemidir. Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) tedavisi sırasında viral ve bakteriyel enfeksiyonlar önemli düzeyde morbidite ve mortalite nedenidir.
Ġmmün yetmezliği olan hastalarda Enfeksiyonlara duyarlılık Enfeksiyonun Ģiddeti ve süresi Komplikasyonlar Mortalite Sağlıklı kişilere oranla daha fazladır.
Altta yatan hastalık Uygulanan tedaviler Nakil öncesi hazırlık rejimleri Kemoterapi Radyoterapi Transplant hücre tipi (periferik, kemik iliği, kord kanı) Transplantasyon tipi (otolog,allogeneik)
Nakil sonrası süre İmmünsüpresif tedavinin yoğunluğu Kronik GVHH varlığı Alıcının yaşı Donörün immünitesi Aşı doz sayıları
HKHN den sonra matür immün fonksiyonların yeniden kazanılması zamanla olur; Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100 günü T ve B lenfositlerin fonksiyonlarını kazanması 1 yılı bulabilmektedir.
2-3 ay sonra yükselir. 6-12 aylarda normal düzeye ulaşır. 12-24 ay sonra B hücre fonksiyonları tamamen normale döner. Nakil sonrası ritüksimab tedavisi B hücre düzelmesini, sonuncu dozdan sonra 6 ay geciktirebilir.
CD8+ T hücreler 2 ay sonra yükselir. 6-8 ay sonra normal düzeye ulaşır. CD4+ T hücreler Daha uzun zaman alır. 3-4 ay sonra yükselir. (CD4+ sayısı<200hücre/μl) 18-24 ay sonra normal değerlere ulaşır.
Aşılama yapılmaz ise otolog ve allojenik nakilden 1-5 yıl arasında antijen spesifik antikor titreleri progresif azalır ve kaybolur. Bu nedenle HKHN alıcılarında aşılama, enfeksiyon ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir. Uzun süreli korunma sağlanması açısından tekrar immünizasyon önerilmektedir.
İmmünite kaybı Allogeneik HKHN de Otolog HKHN e oranla daha fazladır. İmmün yapılanma otolog HKHN sonrası birkaç ay içerisinde tamamlanırken, allogeneik HKHN de bu süreç 1 yıldan uzun sürebilmektedir.
Bakteriyel etkenler Viral etkenler Pnömokok Hemofilus influenza Tip B Meningokok Difteri Tetanoz Boğmaca Ġnfluenza Hepatit A Hepatit B Poliovirüs Kızamık Kızamıkçık Kabakulak Suçiçeği Human Papillomavirüs Tick-Borne-Encephalitis
AġILAR NE ZAMAN UYGULANMALI? DOZU HEMOFİLUS İNFLUENZA 3. AYDA 3 DOZ ARDIŞIK DOZLARIN 1-3AYLIK ARALARLA YAPILMASI ÖNERİLMEKTEDİR. DİFTERİ,TETANOZ 6. AYDA 3 DOZ ARDIŞIK DOZLARIN 1-3AYLIK ARALARLA YAPILMASI ÖNERİLMEKTEDİR. PNÖMOKOK PCV 3. AYDA 3 DOZ PNÖMOKOK PPV 3 doz PCV aşısından sonra 1 doz PPV immün cevabı genişletmek, etkinliği artırmak amacıyla daha yararlıdır. INFLUENZA NAKİLDEN 4-6 AY Her yaştaki HKHN alıcılarına
AġILAR NE ZAMAN UYGULANMALI? DOZU HEPATİT A NAKİLDEN 6 AY SONRA 2 DOZ HEPATİT B NAKİLDEN 6 AY SONRA 3 DOZ POLİO NAKİLDEN 6 AY SONRA 3 DOZ KIZAMIK, KIZAMIKÇIK,KABAKULAK NAKİLDEN 24 AY SONRA 2 DOZ Aktif GVHH varlığında ve immünsüpresif tedavi alanlarda kontrendikedir. VARİSELLA ZOSTER NAKİLDEN 24 AY SONRA 2 DOZ Canlı aşı kritelerine uyan HKHN hastalarına uygulanabilir. HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS NAKİLDEN 6-12 AY SONRA 3 DOZ
Oral polio aģı (canlı). Tifoid (i.m.) Basillus-Calmette- Guerin Ġntranazal influenza aģı (canlı) Tifoid, oral (canlı) Kolera Rotavirus Zoster aģı (zostavax, canlı)
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM