Oksijen tedavisi ve NIV Doç. Dr. Cenk KIRAKLI Sağlık Bilimleri Üniversitesi İç Hastalıkları AD. İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi SUAM Yoğun Bakım Ünitesi
Solunum Sistemi Akciğerler Pompa Sistemi Gaz değişimi Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s Laghi and Tobin, AJRCCM 2003;168:10 Ventilasyon
SOLUNUM YETMEZLİĞİ NORMAL Laboratuvar po2 < 60 mmhg pco2 > 45 mmhg 1) Oksijenasyon 2) Mixed venöz kandan CO2 nın uzaklaştırılması Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s Klinik Değerlendirme Taşipne Dispne Stridor Wheezing Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Abdominal paradoks İnterkostal retraksiyonlar Terleme Hipertansiyon Mental durum değişiklikleri Taşikardi / bradikardi
Akut Solunum Yetmezliği - Etiyoloji Pulmoner % 52 Pnömoni % 23.7 Atelektazi % 15.4 KOAH % 13.7 Pulmoner ödem - kardiyojenik %9.2 Aspirasyon % 5.7 Pulmoner ödem non-kardiyojenik % 4.9 Non-pulmoner % 47.9 Abdominal % 18.4 SSS % 17.2 Sepsis % 12.3 Luhr et al, AJRCCM 1999;159:1849
Solunum Yetmezliği Akciğer Yetersizliği Pompa Yetersizliği Gaz Alışverişinde Problem Ventilasyonda Azalma Hipoksemi Hiperkapni Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s
Solunum Yetmezliği Hasta Değerlendirmesi Oksijenizasyonun yeterliliği Pulse oksimetre Arteriyel kan gazı Ventilasyonun yeterliliği End-tidal CO 2 Arteriyel kan gazı Akciğer grafisi
Solunum Yetmezliği Klinik Değerlendirmenin Amaçları Hayatı tehdit eden kan gazı anormalliklerinin tespit edilmesi ve düzeltilmesi Ventilasyon ihtiyacının belirlenmesi Noninvaziv Ventilasyon İnvaziv Mekanik Ventilasyon Solunum yetmezliğinin sebebinin açığa kavuşturulması Eğer ilk değerlendirmede tanı belli değil ise, ayırıcı tanıya gidilmesi (ek tanısal testler) Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239
Solunum Yetmezliği - Oksijen Tedavisi Nazal kanül 1 L/dakika FiO2 ~ % 24 2 L/dakika FiO2 ~ % 28 3 L/dakika FiO2 ~ % 32 4 L/dakika FiO2 ~ % 36 5 L/dakika FiO2 ~ % 40 6 L/dakika FiO2 ~ % 44 Basit oksijen maskesi FiO2 ~ % 50 (5-8 L/dakika) Parsiyel tekrar solumasız (partial nonrebreather) maske FiO2 ~ % 50-75 (8-10 L/dakika) Tekrar solumasız maske (nonrebreather maske) FiO2 ~ % 75-100 (8-10 L/dakika) Aerosol maskesi (large volume nebulizer mask)
Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon İhtiyacı Var mı? PaO2<60 mmhg ± PaCO2>45 mmhg Solunum hızı > 30-35 /dakika Yardımcı inspirasyon solunum kaslarının kullanımı Abdominal paradoks Hızlı yüzeyel solunum
Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyonun Amaçları PaO2 PaCO2 Asidoz Solunum iş yükünü mekanik ventilatöre kaydırmak (unloading respiratory muscles) Nefes darlığını azaltmak
Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon Tedavi Seçenekleri Endotrakeal entübasyon + mekanik ventilasyon (invazif) Noninvazif mekanik ventilasyon Negatif Basınçlı Ventilasyon Pozitif Basınçlı Ventilasyon Basınç hedefli Volüm hedefli
NIV- Endikasyonlar KOAH alevlenmeleri Akut Kardiyojenik Pulmoner Ödem Postoperatif Solunum Yetmezliği Postekstübasyon Solunum Yetmezliği Akut Hipoksemik Solunum Yetmezliği (ARDS, pnömoni)!!! Invaziv MV nin uygulanmayacağı durumlar
Invaziv Mekanik Ventilasyon Noninvazif Mekanik Ventilasyon Sedasyon ihtiyacı Uzun sürecek ve sürekli destek Tam solunum desteği Sedasyon ihtiyacı yok Kısa sürecek ve aralıklı destek Kısmi solunum desteği Laringospazm Zor entübasyon Laringeal / trakeal hasar Nozokomiyal pnömoni Hava kaçakları Yüzde bası yaraları Göz iritasyonu Ağız kuruluğu Gastrik distansiyon
NIV- Kontrendikasyonlar Hemodinamik instabilite Kontrol altına alınamayan aritmi Akut gastrointestinal kanama Yüksek aspirasyon riski
Demir akciğer de 61 yıl yaşayan hasta (Daily Mail 09.10.2013)
Klinik durum: Akut Kronik Weaning Teknik sorunlar: Kaçak kompansasyonu Farklı modlar PEEPe Cihaz seçimi Hastane durumu: Personel Lokal deneyim Ulaşılabilirlik Güvenlik sorunları: Batarya Monitörizasyon Alarmlar
Taşınabilir YB Vent Mod seçimi Kısıtlı Maksimum Monitör Kısıtlı Geniş Alarmlar Kısıtlı Geniş Taşıma Basit Zor Tetikleme sorunu Daha az Daha fazla Kaçak komp. Daha iyi Daha sınırlı Oksijen karışımı Değişken Daima CO 2 re-breathing Mümkün Hayır Ağırlık Hafif Ağır Maliyet Ucuz Pahalı
Maske ve bağlantılar Bağlantı devresi invaziv MV ile benzer; tek fark ETT veya trakeostomi tüpü yerine maskelere bağlantı yapılır BiPAP devresi tek bir hortumdan oluşmakta ve hortum üzerinde ekshalasyon portu vardır.
Nazal yastıklar
Nazal maske
Silikon nazal maskeler
Silikon nazal maskeler
Jel nazal maskeler
Ağız-burun maskeleri
Total (tam yüz) maskeler Helmet
Doğru maskeyi seçmek
Doğru maskeyi seçmek Kullanılacak ventilatör tipi Portabl BiPAP cihazlarında vented maske veya devre Ekshalasyon portları
Doğru maskeyi seçmek Kullanılacak ventilatör tipi YB ventilatörü (çiftli devre) ile non vented maske Ekshalasyon portu YOK
Doğru maskeyi seçmek Kullanım amacı Akut kullanım Ağız açık olabilir Uzun dönem kullanım Nazal maske Ağız-burun maskesi, Total maske veya Helmet. [Antonelli et al 2004] [Moerer et al 2006]
Doğru maskeyi seçmek Hasta tercihi Klostrofobik Total maske / Helmet veya Nazal yastıklar Ağız solunumu Tam yüz kullanamazsa çene bağı veya ağız maskesi
Helmet
İdeal Kafa Bandı? Hafif, sağlam,değişik boyutlarda olmalı Maskenin kaymamasını sağlamalı Travmaya neden olmamalı Kolay takılıp, kolay çıkarılabilmeli Değişik maskelere uyumlu olmalı Hastanede kullanılanlar kullanım sonrası atılmalı Evde kullanılanlar yıkanarak tekrar kullanılabilmeli
Devre seçimi Devre: Portable NIV ile kullanılabilen tekli devre YBÜ ventilatörleri ile kullanılabilen,inspiryum, ekspiryum koluna sahip ikili devre
Devre seçimi
Nemlendirme Nemlendirme olmazsa: nazal mukoza kuruması; artmış havayolu direnci; azalmış kompliyans. HME filtreler NIV etkinliğini azaltıyor Chamber tipi su ısıtmalı nemlendiriciler kullanılmalı
Nemlendirme Akut klinik tabloda ve kısa süreli (< 1 gün) uygulamalarda gereksiz Kronik uygulamada özellikle kış aylarında gerekli
Modlar CMV (Continuous mandatory ventilation) ACV (Assist/controlled ventilation) ASB (Assisted spontaneous breathing, PSV) CPAP (Continuous positive airway pressure) BiPAP (Bilevel positive airway pressure) PAV (Proportional assist ventilation)
Modlar CMV (T) (Continuous mandatory ventilation) NIV MODLARI ACV (VCV,PCV, S/T, AVAPS) (Assist/control ventilation) ASB (PSV) (Assisted spontaneous breathing, PSV) CPAP (Continuous positive airway pressure) BiPAP (Bilevel positive airway pressure) PAV (Proportional assist ventilation)
Volüm ayarlı (VCV) Sabit inspiratuar volüm, Değişken inspiratuar basınç Avantaj: Artmış havayolu direnci olsa da tidal volüm sağlanabilir Dezavantaj: Yüksek inspiratuar basınç, Kaçak kompansasyonu yok Basınç ayarlı (PCV/PSV) Değişken inspiratuar volüm, Sabit inspiratuar basınç Avantaj: Kaçak kompansasyonu İyi tolerans Dezavantaj: Artmış havayolu direnci durumunda değişken tidal volüm
Avrupa da durum Volüm Basınç Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: 1025-1031
CPAP Temel Modlar Gerçek bir ventilasyon modu değil (inspiryumu asiste etmez) İnsp. ve eksp. süresince sabit bir P FRK BiPAP İnspiryumda daha yüksek, ekspiryumda daha düşük P Hasta ventilatör uyumu ve hasta konforu daha iyi
BiPAP S/T modları: a) Spontan mod (S): Vt ve SS hasta tarafından belirleniyor (PSV ye benziyor) b) Spontan/Time mod (S/T): ek olarak ss ayarlanıyor (asist/control mod) c) Time mod (T): IPAP spesifik zaman aralıklarında başlıyor
Temel Ayarlar Hedefler subjektif objektif Semptomlarda düzelme Kan gazlarında düzelme
Yöntem Başlangıç ayarları: CPAP/PEEP (EPAP): 2-5 cmh 2 O PS: 5cm H 2 O (IPAP: PEEP+PS= 10cm H 2 O) Maske uygun şekilde yüze sabitlenir. IPAP, Vt 6-7ml/kg ve SS < 25/dk olacak şekilde artırılır (hasta rahat ve konforlu) FiO 2, SpO 2 > %90 olacak şekilde
Yöntem Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. ETS (Ekspiratuar tetikleme hassasiyeti) > %40 Zirve basıncı < 25-30 cmh 2 O Yatak başı 30-45 derece
Teşekkürler ckirakli@hotmail.com