Hipertansiyon Tanı 2019;

Hipertansiyon Tanı 2019; Kılavuzlar Çelişkili mi? DR.MEHMET MUSTAFA CAN SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ HASEKİ EAH SULTANGAZİYERLEŞKESİ KALP VE DAMAR HASTALIKLARI KLİNİĞİ

Yeni hipertansiyon kılavuzları daha etkin ve daha kanıta dayalı, primer ve sekonder tedavi başarılarını arttırıcı, geç kalmış tanı ve geç kalmış tedavi sorunlarının azaltılmasına odaklanmış ilaçsız tedavilerin gerekliliğini vurgulayan uygulamaları tavsiye ediyorlar.

Böylece, hipertansiyona bağlı inme, kalp hastalıkları, böbrek yetmezlikleri ve kognitif bozukluklar başta olmak üzere birçok sağlık sorununun daha etkin bir şekilde önlenmesi hedefleniyor. Bu kılavuzların getirdikleri ek maliyetlere karşın, genel hastane, bakım ve sosyal güvenlik harcamalarında azalma sağlayabileceği düşünülüyor.

UNIVERSITY OF UTAH HEALTH, 2017

HYPERTENSION: LEADING MODIFIABLE RISK FACTOR FOR GLOBAL MORTALITY Prevalence in 2016: 29% of adult Americans 41% by 2030 40% of adult black Americans highest in world 63% of Americans age 60y 90% of Americans age 85y 80 million Americans with hypertension! 60% of strokes 50% of heart failure, chronic kidney disease 30% of end-stage renal disease 25% of MI, premature death Lancet 2015; 386:399 NCHS Data Brief 2017; No.289 UNIVERSITY OF UTAH HEALTH, 2017

Hipertansiyon; kalp hastalıkları, inme, böbrek hastalığı ve erken ölüm gibi durumlarla ilişkili olup sağlık ve ekonomi alanında önemli bir yük oluşturmaktadır. Türkiye de erişkinlerde hipertansiyon prevalansı %31,8 4 yıllık insidans hızı %21,4,>65 yaşta %43.3

Avrupa ve Kanada kılavuları hipertansiyonun tanı, korunma ve tedavisini ayrıntılı olarak detaylandırırken diğer kılavuzlar daha çok hedef değerler ve tedavi stratejisi üzerinde durmuşlardır. Kılavuzlar arasındaki bazı önemli farklılıklar günlük pratiğinde klinisyenlerin kafasını karıştırabilmektedir.

BÜTÜN HİPERTANSİYON KILAVUZLARININ TEMEL AMACI KAN BASINCINI BELLİ HEDEF DEĞERLERDE TUTARAK KARDİYOVASKÜLER KÖTÜ SONLANIMLARI ENGELLEMEKTİR. Bu amaçla yayınlanan belli başlı kılavuzlar 2018 yılında European Society Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC), 2017 AHA/ACC 2011 yılında National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014 yılında Joint National Committee (JNC 8) 2015 yılında Canadian Hypertension Society olarak sıralanabilir.

BÜTÜN HİPERTANSİYON KILAVUZLARININ TEMEL AMACI KAN BASINCINI BELLİ HEDEF DEĞERLERDE TUTARAK KARDİYOVASKÜLER KÖTÜ SONLANIMLARI ENGELLEMEKTİR.

HİPERTANSİYON SERÜVENİ Age < 65 yrs at low CVD risk Age >65 yrs or at high CVD risk 2017 ACC/AHA Age < 65 yrs at low CVD risk Age >65 yrs or at high CVD risk 2017 ACC/AHA 2017 Drug vs. Placebo Comparing different drugs Comparing different BP targets N=143 N=380 N=10,940 N=3,427 N=17,345 N=4,736 N=1,627 N=4,695 N=33,357 N=3,845 N=9,361 N=18,790 UKPDS 38 N=1,148 ACCOMPLISH N=11,506 SPS3 N=12,705 N=12,705 UNIVERSITY OF UTAH HEALTH, 2017

Amerikan Kalp Dernekleri (AHA/ACC) ve Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon dernekleri (ESC/ESH), tarafından farklı tarihlerde yayınlanan bilimsel açıklama ve kılavuzlar, hipertansiyonun tanı, tedavi ve takibinde son derece detaylı yenilikler getirmişlerdir.

Yeni bir sınıflama Tanıda Ofis Dışı Kan Basıncı Kulanımı Yeni Tansiyon Hedefleri HTN tedavisini: Tansiyon Düzeyi 10 yıllık kardiyovasküler risk Düşük Doz başlangıç dozu, çoğu hasta için iki ilaç Indapamide/klortalidone HKTZ göre daha tercih ediliyor Tedavi takibini evde Kan Basıncı ölçümüne göre ayarlama Tansiyon tedavisi içim ekip bazlı çalışma

SON HT KILAVUZLARI ACC/AHA 2017 Canada 2017 ACP/AAFP 2017 Threshold for Rx Target BP Threshold for Rx Low CV Risk 160/100 No CV RFs Moderate CV Risk 140/90 < 10% 10y risk High CV Risk 130/80 10% 10y risk < 130/80 140/90 1 CV RF < 130/80 130/80 DM 130/80 SPRINT criteria Target BP < 140/90 Threshold for Rx < 140/90 150/90 Age 60y < 130/80 <120/80 Target BP < 140/90 140/90 < 140/90 Stroke/TIA CVD egfr < 45 DM Metabolic Synd. JACC 2017;on-line 11/13 Can J Card 2017;33:557 Ann Int Med 2017;166:430 UNIVERSITY OF UTAH HEALTH, 2017

2018 ESC/ESH kılavuzunda, Beyaz önlük hipertansiyonu (ofis hipertansiyonu), Maskeli hipertansiyon ve tedavinin kan basıncına etkilerinin değerlendirilmesi için, tansiyon holter ( ambulatuar kan basıncı izlemi-abpm) ve evde hasta tarafından yapılan kan basıncı değerlerinin (HBPM) değerlendirilmesine ağırlık verildiği görülmektedir.

DİYAGNOSTİK DEĞERLENDİRME: Kan basıncı ölçümleri Tüm kılavuzlarda valide edilmiş aneroid ve osilometrik cihazlar ile ofis ve ofis dışı kan basıncı ölçümleri sonucunda hipertansiyon tanısı konulması önerilmektedir. Sadece Kanada kılavuzunda aneroid cihazlar yerine osilometrik otomatik cihazlar önerilmektedir. Ayrıca NICE kılavuzu ofis kan basınçları yüksek ise hipertansiyon tanısı için ambulatuvar kan basıncı ölçümünü (AKBÖ) önermektedir. Avrupa ve Kanada kılavuzlarında AKBÖ değerlerine göre uyanık dönemde SKB 135 mmhg veya DKB 85 mmhg yada tüm gün ortalaması SKB 130 mmhg veya DKB 80 mmhg üzeri olmasının hipertansiyon teşhisi için yeterli olduğu belirtilmiştir.

DİYAGNOSTİK DEĞERLENDİRME: Fizik muayene ve laboratuvar testleri: ESC kılavuzu gerek fizik muayene gerekse etyoloji ve uç organ hasarının tespiti için yapılacak laboratuvar testlerini ayrıntılı olarak anlatmaktadır. Kılavuzlar hastaları risk kategorisine ayırmakta ve tedaviye genelde bu kategorileri göz önüne alarak başlamayı önermektedir. ESC kılavuzu SCORE, NICE kılavuzu QRISK, Kanada ve Amerika kılavuzu FRAMINGHAM skorlarını önermektedir.

Amerikan Kalp Dernekleri (AHA/ACC) ve Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon dernekleri (ESC/ESH), tarafından farklı tarihlerde yayınlanan bilimsel açıklama ve kılavuzlar, hipertansiyonun tanı, tedavi ve takibinde son derece detaylı yenilikler getirmişlerdir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetersizliği olanlarda Tüm kılavuzlar 140/90 mmhg hedef değerini verirken proteinüri eşlik ederse ; ESC ve Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kılavuzları 130/80 mmhg hedef değerini işaret etmektedir.

HAYAT TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ: ESC,Kanada ve NICE kılavuzları ayrıntılı olarak aerobik egzersizi önerirken, NICE kılavuzu ayrıca stresin azaltılmasını önermektedir. ESC kılavuzu vücut kitle indeksi için 25 kg/m 2 yi üst sınır gösterirken Kanada kılavuzu 18,5-24,9 kg/m 2 olarak aralık vermektedir.

HAYAT TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Tüm kılavuzlar meyve, sebze ağırlıklı diyeti önermekle birlikte İngilitere kılavuzu günlük sodyum alımının düşük olmasını Kanada ve Avrupa kılavuzları ise günlük 5 gr sodyum alımının geçilmemesini Tüm kılavuzlar sigaranın bırakılmasını ve alkol alımının azaltılmasını öneriyor.

TÜRK HİPERTANSİYON UZLAŞI RAPORU Diyagnostik inceleme, diyet ve yaşam stili modifikasyonu açısından diğer kılavuzlarla benzerdir. Tedavi hedefi açısından genel popülasyonda, diyabetiklerde, koroner arter hastalığında ve proteinürisi olmayan KBY hastalarında tedaviye başlama sınırı 140/90 mmhg olarak belirlenmiştir. 80 yaş üstü hastalarda tedavi başlama değeri SKB 160 mmhg ve 65 yaş üstü hastalarda ilk tercih KKB veya diüretik olarak belirtilmiştir.

ACC/AHA 2017 KILAVUZU Bu kılavuz 2003 yılında yayınlanan JNC 7 nin uptade edilmiş şeklidir. Diğer kılavuzlardan farklı olarak hem kardiyovasküler olay yaşayanlarda hemde kardiyovasküler olay yaşamasa da ASCVD risk skoru %10 olanlarda SKB 130 mmhg ve/veya DKB 80 mmhg değerlerini hipertansiyon tedavisine başlanılması açısından eşik değer olarak belirtmiştir. Hatta artmış ASCVD riski olmayıp HT tedavisi alanlarda tedavi hedeflerinin <130/80 mmhg olmasının mantıklı olduğunu savunmaktadır. ASCVD risk skoru %10 olanlarda tedaviye başlama endikasyonu ise 140/90 mmhg olarak belirlenmiştir. Başlangıç tedavisi olarak tiyazid diüretik, ACEİ, ARB ve KKB önerilirken BB ikinci sırada önerilemektedir. KBY ve DM hastalarında tedaviye başlama kriterleri SKB 130 mmhg ve/veya DKB 80 olarak belirlenmiştir. Yaşlı hastalar konusunda ise 65 olanlarda SKB 130 mmhg değerini hem tedaviye başlama sınırı hem de hedef değer olarak belirtmiştir.

Hipertansiyon Evreleri ESC 2018 AHA 2017

İLAÇ TEDAVİSİ İÇİN EŞİK DEĞERLER üç hasta grubunda eşik değerlerde ciddi değişiklikler göze çarpmaktadır. Çoğunluğunda koroner arter hastalığı bulunan yüksek veya çok yüksek riskli yükseknormal kan basınçlı hastalarda, ilaç tedavisi ile inme ve majör KV olaylarda azalma sağlayan (bununla birlikte surviye katkısı yok) çalışmalar gerekçe gösterilerek KB 130-139/85-89 mmhg aralığında olan özellikle KAH gibi KVH bulunan çok yüksek riskli hastalarda ilaç tedavisi düşünülebilir denmiştir.

İLAÇ TEDAVİSİ İÇİN EŞİK DEĞERLER Evre 1 hipertansiyona sahip düşük-orta riske sahip hastalar Daha önceki kılavuzda sınıf IIA ile ilaç tedavisi önerilirken, son kılavuzda bu grup hastalar sınıf I ile ilaç başlanması net bir şekilde önerilmiştir.

Daha önceki kılavuzlarda yaş ile ilgili çeşitli kafa karışıklıklarının aksine bu kılavuzda yaşlı, ileri yaşlı ifadelerine netlik getirilmiştir. Kronolojik yaşın, biyolojik yaşın yerini tutamadığı ve kırılganlık, KB düşürücü tedavi tolerabilitesini değerlendirmede çok da güvenilir olmadığını vurgulayan son kılavuzda 65 yaş yaşlı, 80 yaş ileri yaşlı olarak tanımlanmıştır. Evre 1 hipertansiyonlu yaşlı grup için (65-80 yaş arası), SPRINT ve HOPE-3 çalışma sonuçları göz önüne alınarak, daha önce sınıf IIB olan ilaç başlama önerisi sınıf I olarak değiştirilmiştir. Özetle, yaşlı ve ileri yaşlı hastalarda biyolojik yaş önde tutularak daha az konservatif yaklaşım önerilmiş olup tedavi eşik ve hedefleri daha aşağı çekilmiştir.

Yaşlı ve çok yaşlı hastalarda yeni kılavuzlar takvim yaşına ve kan basıncına göre değil, biyolojik yaşa ve eşlik eden spesifik sağlık sorunlarına (ko-morbiditelere) göre tedavi düzenlenmesine önem vermekteler. Bu hastalarımız için, ilaçların daha düşük dozlarda başlanmasını ve hastaların toleranslarına göre doz artışı yapılarak, ikili ve üçlü ilaçlara zorunlu kalınırsa geçilmesini öneriyorlar.

SEN FOTOĞRAFI ÇEK BEN SAVAŞI ÇIKARTIRIM Gazetecilikte manipülasyonun nasıl yapıldığı anlatılırken sıkça başvurulan örneklerden birinde William Hearst adı öne çıkar. 19. yüzyıl ABD sinde meşhur New York Journal gazetesiyle sarı basının öncülüğünü yapan Hearst, Küba bağlamında yaşanan ABD- İspanya gerginliği üzerine muhabirinden Küba ya gitmesini ister. Ondan isteği kışkırtıcı bir içerik bulmasıdır. Fakat muhabir Küba ya gider ve Burada hiç olay yok telgrafını gönderir. Bunun üzerine William Hearst basın tarihi kayıtlarına geçen meşhur Sen fotoğrafı çek ben savaşı çıkartırım telgrafını gönderir. Çok çarpıcı bir cevaptır bu. Gazetecilikte kullanılan içeriğin manipülasyona ne kadar açık olduğunu ve kitlelerin algısını yönetmek amacıyla anlamın kurgulanabildiğini bütün çıplaklığıyla gösterir.

İLAÇ TEDAVİSİ ESC ve Kanada kılavuzları ilaç seçiminde ilk aşamada temel 5 grup ilacı tiazid diüretikler beta blokerler (BB), kalsiyum kanal blokerleri (KKB), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)) ayrım yapmadan önermektedir

HEDEF KAN BASINCI DEĞERLERİ: Genel popülasyonda kan basıncı hedef değerleri 140/90 mmhg olmakla birlikte komorbiditeleri olan hasta gruplarında tedavi hedef değerleri açısından kılavuzlar arası farklılıklar mevcuttur.

HEDEF KAN BASINCI DEĞERLERİ: İleri yaş hasta grubunda hem yaşlı hasta sınıfına girecek hastaların seçiminde hem de hedef tedavilerde farklılıklar bulunmaktadır. ESC, NICE ve Kanada kılavuzları 80 yaş üstündekilerde 150/90 mmhg, JNC 8 kılavuzu ise 60 yaş üstünde 150/90 mmhg hedef değerleri belirtmektedir.

DİYABETİK HASTA GRUBU Diyabetik hasta grubunda ESC kılavuzu 140/85 mmhg JNC 8 140/90 mmhg, Kanada kılavuzu 130/80 mmhg ADA 140/80 mmhg değerlerini belirtirken NICE kılavuzu herhangi bir hedef değer göstermemiştir.

İLAÇ TEDAVİSİ JNC 8 siyahi olmayanlarda BB hariç diğer 4 grup ilacı önerirken, siyahilerde diüretik ve KKB lerini ilk aşamada önermektedir. NICE kılavuzu 55 yaş altında ACEİ veya ARB 55 yaş üstünde KKB lerini ilk aşamada önermektedir.

İLAÇ TEDAVİSİ ESC ve Kanada kılavuzları ilaç seçiminde ilk aşamada temel 5 grup ilacı tiazid diüretikler beta blokerler (BB), kalsiyum kanal blokerleri (KKB), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)) ayrım yapmadan önermektedir

İLAÇ TEDAVİSİ Hernekadar temel amaç kan basıncında düşüş olsa da bazı komorbiteye sahip hastalarda farklı antihipertansif ilaç gruplarının seçilmesi önerilebilmektedir.

Komorbidite ye sahip hastalarda kılavuzların ilaç önerileri Komorbidite Kılavuz İlaç sınıfı Diyabet ESC Kanada ACEİ,ARB Tiyazid diüretik, ACEİ,ARB, KKB KBY ESC ACEİ,ARB İnme ESC Tiyazid diüretik, ACEİ,ARB, KKB Kanada Tiyazid diüretik, ACEİ KAH ESC Kanada BB,KKB ACEİ,ARB LVH ESC Tiyazid diüretik, ACEİ,ARB, KKB Kanada ACEİ,ARB