Genel Bilgi: EPİDURAL LİZİS & KLİNİK ANATOMİ q 1989. Gabor Racz. q Epidural skar dokusu kaynaklı refrakter bel ve bacak ağrısı q Hedef ağrı jeneratörü doku q 90 s perkütan teknikler (Zloroskopik) q 00 s perkütan teknikler (endoskopik, USG) Dr G Enver Özgencil Ankara Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve reanimasyon AD Algoloji BD Epidural Liziz & Terminoloji Epidural Zibrozis ve Ağrı? q Adezyon / Adezyolizis q Epidural nöroplasti q Epidural skar q Epidural Zibrozis q Epidural stenozis q FBSS (BBCS) q Spinal stenoz q Refrakter bel ve bacak ağrısı.. AKSİYAL AĞRI SİYATİKA Anulus Zibrozis dış tabakası PLL SPİNAL STENOZ Sipinal sinir kökü Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. Orthop Clin North Am. 1991 Apr;22(2):181-7. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. SPİNAL CERRAHİ / BBCS (FBSS) =? ü Kollejen zengin ü Sinir dokusu yok ü OSTEOPONTİN!! TANI & CERRAHİ FBSS
SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) q Lumbar spinal cerrahi q 4 senelik değerlendirme q Opere disk hernileri / Nonopere q İş gücü??? Postoperatif q % 8 - % 40 YETERSİZ AĞRI TEDAVİSİ İŞ GÜCÜ? q Erken iş başı % 60 q Profesyonel atlet % 11 AMATÖR ATLET q İşçilerde %50, eski kapasite %14 Veresciagina K, Spakauskas B, Ambrozaitis KV. Clinical outcomes of patients with lumbar disc herniation, selected for one- level open- discectomy and microdiscectomy. Eur Spine J 2010; 19:1450-1458. Watkins RGt, Hanna R, Chang D, Watkins, RG 3rd. Return- to- play outcomes after microscopic lumbar diskectomy in professional athletes. Am J Sports Med 2012; 40:2530-2535. Harris IA, Dantanarayana N, Naylor JM. Spine surgery outcomes in a workers compensation cohort. ANZ Journal of Surgery 2012; 82:625-629. Başarısız Spinal Cerrahi Sendromu? q Hasta ve cerrahın preop beklentilerinin karşılanmaması q Anatomik olarak başarılı olmasına rağmen geçmeyen ağrı ü Preop değerlendirme ü Cerrahi endikasyon ü Cerrahi komplikasyonlar Dura, spinal sinir hasarı Enfeksiyon Postop hematom ü Rekürren veya yeni patoloji Nüks disk, spondilolistezis, spinal stenoz, komşu segment dejenerasyonu, insitabilite vs.. ü EPİDURAL FİBROZİS Epidural Fibrozis/Skar Dokusu q Epidural Zibrozis cerrahi alanda özellikle radiküler kılıf çevresinden orijin alan non- Zizyolojik skar oluşumudur (%10-40) q Gelişen Zibroz dokunun yağ hücrelerinin yerini alması q Dura mater, spinal sinirler ve çevre nöral yapılar arasında adezyon gelişimi q Nörol dokularda kompresyon, gerilme q Aksiyal ve/veya radiküler persistan ağrı BAŞARISIZ SPİNAL CERRAHİ (BBCS) EPİDURAL LİZİS SPİNAL STENOZ (SS) ENDİKASYON: u BBCS %10-40 u SS : %1.7-13.1 genel u SS: %19-47 (60-69 y) Santral Lateral reses Foramen u < 12 mm relatif SS u < 10 mm absolut SS u SS : Kong. kısa pedikül HipertroZik kemik (osteozit) HipertroZik Ligaman HipertroZik faset Spondilolistezis Disk bulging veya herniasyonu TEKNİKLER u Hipertonik NaCL u Hyaluronidaz q Pek çok teknik tanımlanan ilk teknik üzerine (1989) Sakral hiatus Geniş gauge iğne Epidural kateter EpidurograZi Adeziv bölgenin tespiti Yüksek volum hipertonik saline ve medikasyonlar ü Orjinal prosedür: 3 gün kateterizasyon, her gün enjeksiyon ü ModiZiye prosedür : Ambulatuar
Hipertonik NaCl ü Osmotik gradient ü İntra / Ekstra sellüler sıvı şifti ü Sinir doku ve Zibrotik dokunun yıkanması ü Artan klorid konsantrasyonu ile selektif C lif blokajı Hyaluronidaz q Epidural adeziv yapının proteoglikan yapı bütünlüğü q Kollagen lizlerine etki? q Medikal enjeksiyonun adezyon matriksinde dağılımı q Hayvansal kaynaklı formlar mevcut q Human rekombinant hyaluronidaz (FDA), allerjik risk 100 kat az q Human rekombinant form : Allerjik risk % 0.1 az Hyaluronidaz Klinik anatomi : Sakrum / Sakral Hiatus q İlk kullanımlarda etkin q Epidural enjeksiyonu tartışmalı q Tek başına etkinliği şüpheli q Hipertonik NaCl ile birlikte 6-12 ay değerlendirmelerde opioid kullanımı ve artan spinal mobilite * Yousef AA, EL- Deen AS, Al- Deeb AE. The role of adding hyaluronidase to Zluoroscopically guided caudal steroid and hypertonic saline injection in patients with failed back surgery syndrome: a prospective, double- blinded, randomized study. Pain Pract. 2010 Nov- Dec;10(6):548-53. doi: 10.1111/j. 1533-2500.2009.00357.x.
Klinik Anatomi (Sakral Hiatus) The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location. ÖNCE SONRA The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.
EPİDURAL BOŞLUK q Superior: foramen magnumda dura materin spinal ve periostal tabakalarının füzyonu q İnferior: sakrokoksigeal membrane q Anterior: PLL vertebra cismi ve disk q Posterior: Lig Flavum, faset eklem kapsülleri ve lamina q Lateraller: pediküller ve intervertebral foramenler q Epidural yağ, dural sak, spinal sinirler, kan damarları ve bağ dokusu ü Posteroanterior düzlemde en dışta lig Zlavum içeride dura mater, dura mater içinde araknoid mater (bu iki meningeal yapı arasında SSS, BOS), araknoid içinde pia mater ve içeride spinal kord bulunur. ü Spinal kord yetişkinlerde L1 vertebra kaudal end plate hizasında (konus medullaris)sonlanmakla birlikte bu ± vertebral seviye değişiklik gösterebilir. Spinal kord çocuklarda L2, infantlarda L3 inferior endplate hizasındadır. ü Dural kese S2 inferior hattına kadar uzanarak Zilum terminale olarak kaudale uzanır. EPİDURAL ADEZYOLİZİS : EFEKTİVİTE? TARTIŞMALI q Pek çok sistematik review sonucu efektivite tartışmalı q Yapılan pek çok çalışmada yararı pozitif görülse de kanıta dayalı değerlendirmede kanıtların güç değerlendirmesi zayıftan güçlüye q Olumlu sonuç veren çalışmaların çoğu non- randomize SONUÇ??? Bana mutluluğun resmini çizebilir misin? Nazım Hikmet ÇALIŞMAYA DEVAM