Dr. Atakan SEZER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Edirne
Giriş Kadında en sık ikinci kanser Kadınlardaki kanserlerin %25 i meme kanseri Kadınlarda en mortal kanser
Giriş Meme Doğal yapısı Class I yara Hemoraji Enfeksiyon Sıvı- Elektrolit dengesizliği Düşük morbidite ve mortalite 3
Meme Cerrahisine Bağlı Mortalite Radikal Mastektomi Modifiye Radikal Mastektomi Aksiller Diseksiyon SLNB Lumpektomi ve türevleri 4
Meme Cerrahisine Bağlı Mortalite Mortalite: % 0,87 5
Meme Cerrahisine Bağlı Mortalite 2001-2004 yılları arası 18 merkez ( 14 üni, 4 halk merkezi) n: 3107 1660 (%53,4 mastektomi) Op zamanı: 2,91 h 1447 (%46,6) lumpektomi +aksiller girişim Op zamanı: 1,65 h Mortalite: %0,24 N: 4 Mortalite: %0,0 6
Meme Cerrahisine Bağlı Mortalite İleri yaş Kardiak hastalıklar Renal yetmezlik CVH Pulmoner hastalık 7
Kanama/Hematom Mastektomi veya MKC sonrasında kanama % 1-7 Risk faktörleri Kanama pıhtılaşma bozukluğu Yaşlı Obez Kanama eğilimi artıran ilaçlar (Aspirin, Kumadin, DMAH? ) 8
Kanama Yetersiz hemostaz Kanama/Hematom En sık torakoakromial damarların perforanları Mamaria interna perforanları Aksiller ven ve arter Klinik bulgu Direnden fazla gelen olması Flepleri şişmesi ve göğüs duvarından ayrılması Memede hacmen artış Aksiller lojda hematom 9
Kanama/Hematom Büyük çoğunluğu spontan resorbe olur Kompresif bandaj Emici dren kullanımı Nadiren reeksplorasyon gerekir 10
Enerji cihazları kullanımı Elektrokoter Ultrasonik disektör Argon diatermi Vessel sealing Kanama/Hematom Hematom gelişme ihtimali eşit 11
Yara İnfeksiyonu Meme Class I, temiz cerrahi yara sınıfındadır %3-19 oranında görülür Lumpektomi lojunda, mastektomi fleplerinde, aksillada olabilir 12
Yara İnfeksiyonu Etken En sık etken Staf. Aureus, Staf. Epidermis Klinik Dolor Color Rubor Tumor 13
Yara İnfeksiyonu Demografik veriler Ameliyat tipleri Hasta ve cerrahi ilişkili faktörler 982 meme kanseri Retrospektif data İnfeksiyon oranı: %6.7 Risk faktörleri: Yüksek VKİ Reoperasyon Lumpektomi N: 700 Mastektomi N: 282 Dren kullanımı 14
Yara İnfeksiyonu İnfeksiyon: %4.8 Maliyet: 20,26 Erken evre meme kanseri Kilolu veya obez hastalar 1 g ampicillin- sulbactam N: 187 Faz IV, paralell grup, kontrollü Medikasyon yok n: 182 İnfeksiyon: %13.7 Maliyet: 8,48 USD Antibiyotik proflaksisi obez hastalarda meme cerrahisine bağlı CAE azaltmakta ve maliyeti düşürmekte 15
Yara İnfeksiyonu 16
Yara İnfeksiyonu Risk faktörleri arasında Seroma Hematom Beslenmesi bozuk flepler, Nekroze doku Dren kullanımı Sigara Yaşlı Obez Reoperasyonlar Neoadjuvan kemoterapi Uzun ameliyat süreleri > 160 dk Dikkatli hasta değerlendirilmesi ve proflaksi 17
Cilt Nekrozu Modifiye radikal mastektomi sonrası %8-21 Mastektomi anında rekonstrüksiyon sonrası %18-30 18
Cilt Nekrozu Diabet İleri yaş Hipertansiyon Kollagen doku hastalığı Risk artıyor Steroid kullanımı 19
Cilt Nekrozu > 12 cm 12 cm den uzun flap Medial ve inferior flap Mamaria interna perforatörleri devaskülarize edililirse Çok ince flap Flap kompresyonu Flap kuru kalması 20
Cilt Nekrozu 1 cm < rezidu doku 5 mm< rezidu doku 21
Cilt Nekrozu Flap viabilitesi Gözlem Yara kenarı kanaması Fluroscein boya Spektrofotometri Pulse oksimentri TENS Laser- assisted indocyanine green dye angiografi X Viabilite değil vaskülarite gösterir İntravasküler pıhtı, Mikrosirkülasyondaki değişiklikler vazospazm 22
Cilt Nekrozu 2 cm ve altı için konservatif yaklaşım Daha büyük tam kat nekrozlar için cerrahi Flap kaydırma Serbest deri grefti 23
Seroma Aksiller diseksiyon lojunda veya meme flapleri altında anaormal sıvı birikimidir. En sık görülen komplikasyon İnceleme yöntemine göre USG vb. %15-90 ort: %30 24
Seroma Patogenez tartışmalı ve multifaktöryel Fibrin seviyesi düşük, fibrinolitik rxn bağlı Kan pıhtısı ve lenf sıvısı mevcut diseksiyon sonucu damar ve lenf kanalı hasarı Yara iyileşmesinin akut fazı doku travmasına bağlı eksüda tip sıvı 25
Seroma Problem Flap nekrozu Yara ayrışması İnfeksiyon Yatış süresinde uzama Adjuvan tedavide gecikme Maliyet artışı 26
Seroma SLNB+AD > SLNB sonrası AD 27
Seroma Elektrokoter vs Bistüri Seroma Argon diathermi, USG makas vs Bistüri Seroma = Damar mühürleme vs Bistüri Seroma 28
Seroma Emici diren kullanımı Multi vs tek dren kullanımı anlamlı değil Emici diren basıncı, aktif/pasif anlamlı değil Diren tipi yassı, çok kanallı direnler Süre ilk 48 saatte gelen miktar seroma için prediktif 3 gün tutulmalı, 6 vs 16 gün anlamlı değil 29
Seroma Omuz hareketinde kısıtlama 1 hafta sonra fizyoterapi Eksternal yastık tampon anlamlı değil 30
Seroma Fibrin yapıştırıcılar anlamlı değil Tetrasiklin enjeksiyonu Çok ağrılı Enfeksiyon riski yüksek Octreotite Ölü boşluk azaltma Süre uzar Kozmezis? 31
Seroma 32
Sinir Yaralanmaları Aksillada bulunan sinirler Brakial pleksus, Lateral ve medial pektoral sinir Torakodorsal sinir Uzun torasik sinir İnterkostabrakial sinir 33
Sinir Yaralanmaları
Sinir Yaralanmaları Brakial pleksus yaralanması < %1 Aşırı ekstansiyon Hiperabduksiyon, Pektoral kas aşırı ve kontrolsüz ekartasyonu Aksiller damar ve pedikül çevresinde koter diseksiyonu 35
Motor ve duysal fonksiyon kaybı Sinir Yaralanmaları 36
Sinir Yaralanmaları Per op fark edildi => onarım Motor Defisit Hastada hiç hareket yok => aktif egzersiz Az hareket var => asiste egzersiz Hareket var ama az => dirence karşı egzersiz 3 hafta bekle MR ve EMG yap 3 ay bekle egzersiz devam sonuç yok cerrahi Sonuçlar parlak değil 37
Sinir Yaralanmaları Duyusal defisit Hipoestezi Negatif semptomlar Duyu reedükasyonu Ağır uyarandan hafife Duyusal defisit Hiperestezi Pozitif semptomlar Duyu reedükasyonu Hafif uyarandan ağıra Medikal tedavi ile destek Antiepileptikler Pregabalin Gabapentin antidepresanlar Trisiklik antidepresan 38
Sinir Yaralanmaları Lat. ve Med Pektoral sinir Rotter diseksiyonunda Level III diseksiyonunda P. minör kası kesilirken Omuz hareketlerinde ve omuz abduksiyonunda kısıtlılığa ve göğüs üst duvarı konturunda değişikliğe neden olur 39
Sinir Yaralanmaları Torakodorsal sinir: Latismus dorsi kasını innerve eder Kola add ve iç rotasyon yaptırılamaz Kol sırttan yukarı çıkamaz Egzersizler Spontan iyileşebilir 40
Sinir Yaralanmaları Uzun torasik sinir (N.torasikus longus) Serratus anterior kasının paralizisi sonucu, kanat skapula, omuz hareketlerinde kısıtlılık, ağrı görülür 41
Sinir Yaralanmaları Spontan iyileşebilir İyileşme iki yılı bulabilir Egzersizler Sinir transpozisyonu Pektoralis major tendonu skapula köşesine transfer edilerek stabilitesi arttırılabilir
Sinir Yaralanmaları İnterkostal brakiyal sinir T2 sinirin lateral kütanöz dalıdır. P. minör kasının lateral kenarının arkasında, 2. interkostal aralıktan çıkıp, aksilladan transvers olarak geçip, latissimus dorsi kasının üst kısmının ön sınırından, aksiller venin altından, kola girer. AKSİLLER VEN İnterkosta Brakial Sinir torakodorsal Sinir Lenf nodları
Sinir Yaralanmaları İnterkostabrakial kesisinde motor fonk. kaybı yok Üst kol mediali ve/veya aksilla derisinde hissizlik ve parastezi %25-90 hastada görülmektedir. 44
Postmastektomi Ağrı Sendromu Göğsün ön tarafında, koltuk altı ve kolun medial ve posterior taraflarında keskin, yanıcı, inatçı bir ağrı Ameliyattan hemen sonra başlar ve aylarca sürebilir %50 vakada ağrı olabilir %4-20 kalıcı ağrı olabilir İnterkostabrakial sinir kesisine bağlı nöroma gelişimi 45
Postmastektomi Ağrı Sendromu 46
Postmastektomi Ağrı Sendromu Tedavide ilk seçenek Nonopioid bir analjezik Trisiklik antidepresan Seratonin inhibitörleri Agresif fizik tedavi Opioid analjezisi ve nöroablatif prosedürler ancak ağır vakalarda Nöroma varsa cerrahi 47
Mondor Hastalığı Tromboflebit Trokoepigastrik ven Lateral internal torasik ven Süperior epigastrik ven İnsidensi %0,5-0,8 Travma, basınç artışı, idiopatik Sert vertikal bantlar Ağrılı olabilir 48
Mondor Tedavi Nonsteroidal antiinflamatuar Fizik tedavi Sıcak kompres uygulaması 49
Aksiller Web Sendromu Aksiller diseksiyon sonrasında %6 Aksillada, kola doğru uzanan, derialtında palpe edilen iki ya da üç tane ağrılı şerit Cerrahi sonrası 7-10 gün içerisinde gelişmektedir. Ağrıya ve omuz abduksiyonun sınırlanması Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, fizik tedavi, germe egzersizleri
Lenfödem Aksiller diseksiyonun en korkulan komplikasyonlarından Geliştikten sonra tedaviye dirençli Amaç hiç olmaması
Patofizyoloji Lenfödem Lenfatiklerin drene edeceği miktardan fazla proteinden zengin sıvının yumuşak dokuda akumülasyonu Cerrahi, RT, infeksiyon (filariasis) vb. Aksiller cerrahi Lenf nodları ve kanallarının rezeksiyonu RT bağlı fibrozis Metastatik lenf nodlarının basısı 52
Patofizyoloji Proteinden zengin içerikli intertisyel makromoneküller doku onkotik basıncını artırır Lenf nod rezeksiyonu ve kanalların kesilmesi lenfatik hidrostatik basıncı artırır Lenfödem Dokuda intertisyel ödem ve venöz sisteme geçişde yetersizlik İnflamatuar hücre migrasyonu kollegen birikimi, fibroblastik aktivite artışı ve fibrozis 53
Lenfödem İnsidens 54
Lenfödem Lenfödem sıklığı %5-30 arasında değişmektedir. Gerçek sıklık? Klinisyen atlıyor, önemsemiyor RT ile risk %50 Ciddi lenf ödem %10 55
Lenfödem Risk faktörleri Cerrahi Cerrahi genişliği Aksiller arter ve ven kılıf diseksiyonu SLNB Masum değil %2-5 ciddi %1 RT %50 İleri yaş Obezite Enfeksiyon Yaralanma 56
Lenfödem Klinik bulgular Ağrı Şişlik Fibrozis Enfeksiyon Sellülit Cilt nekrozu Akontozis Hiperkeratoz Elefantiazis Lenfanjiosarkom (Stewart- Treves send) şislik papillamatozis Cilt kuru sellülit hiperkeratoz elefantiazis Enfeksiyon Lenfanjiosarkom 57
Lenfödem Tanı standart yöntem yok Suya daldırma Çap ölçümü Bioelektrik impetans Lenfografi Lenfosintigrafi BT MRG Dikromatik diferansiyal absorptiometri Optoelektrometri 58
Taşan su miktarı ölçülür < %20 hafif %20-40 orta >% 40 ağır Lenfödem 59
Çap ölçümü 2-2.5 cm fark doğal Bilek El sırtı Olecranon veya lateral epikondilin 10 cm proksimal ve distalinden çap ölçülür Lenfödem 60
Lenfödem Evreleme Evre 0: Latent/ subklinik evre lenfatik akım bozuk şişlik yok Evre 1: Ödem mevcut elevasyonla düzelir Evre 2: Gode bırakan ödem mevcut. Elevasyonla düzelmez Evre 3: Gode yok, akantozis, fibrozis, hiperkeratoz 61
Lenfödem Tedavi Risk azaltıcı önlemler Komplet Dekonjestif tedaviler Cerrahi tedaviler 62
Lenfödem Risk azaltıcı önlemler Hayat boyu risk azaltıcı yaklaşım IV, IM enjeksiyon yok Ağır yük yok Ağır egzersiz yok Aşırı sıcak, soğuk yok El ile iş yaparken eldiven kullanma Cilt bakımı ve hijyene dikkat Yanık sakınma Yaralanma yok Tansiyon ölçtürme Takı takma Kilo alma Haşarattan korunma 63
Komlet dekonjestif tedaviler Cilt bakımı Manuel lenfatik drenaj Bandajlar Egzersiz Lenfödem İntermittan pnömatik kompresyon 64
Medikal tedavi Lenfödem Diüretikler? Ödemi geriletme? Antibiyotikler Benzopironlar Makrofaj aktivitesini stimüle eder, proteolizisi sağlar, onkotik basıncı düşürür, uzun vadede etkili Karaciğer hasası ve ölüm bildirilmiş Geniş serilerde etkisiz Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al: Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 1999;340:346-350. 65
Lenfödem Cerrahi tedavi Fizyolojik Cerrahi Lenfatik akımı tekrar sağlanır Mikrocerrahi teknik Lenfo- lenfatik Lenfo- venöz Redüktif Cerrahi Fazla olan cilt ve ciltaltı yağlı dokunun alınması ve cilt grefti 66
Lenfödem Rezeksiyon yöntemleri (debulking) üstteki deri ile birlikte veya deri olmaksızın subkutan doku rezeksiyonu Ana dezavantajı yüzeyel deri lenfatik kollaterallerin de hasar görmesi Manuel lenfatik drenaj sonrası fazla cilt eksizyonu
Lenfödem 3 ana cerrahi yöntem vardır: 1. Charles Prosedürü 2. Modifiye Homans Prosedürü 3. Thomson prosedürü
Charles Prosedürü Modifiye Homans Prosedürü Thompson Prosedürü
SenKnel Lenf Nodu Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası komplikasyon %3 Allerjik reaksiyonlar Yara enfeksiyonları Seroma Hareket kısıtlılığı Ağrı 70
SenKnel Lenf Nodu Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası komplikasyon %3 Allerjik reaksiyonlar Geçici flushing ve cilt döküntüleri Dispne Bronkospazm, ödem veya hipotansiyon Anaflaksi 71
Allerjik reaksiyonlar SenKnel Lenf Nodu Radyoaktif izotoplara karşı bildirilen allerjik reaksiyon yok Isosulfan mavisine karşı allerjik reaksiyonlar ise %0.7-1.9 arasında Uygulamadan sonraki ilk 15-20 dk içinde Nadiren hipotansiyon, hipoksi Anaflaksi %0.2 Mortalite yok 72
SenKnel Lenf Nodu Allerjik reaksiyonlar Cilt testleri faydasızdır, Kullanılan boya miktarı ile ilişkisizdir, Proflaksi için 20 mg metilprednizolon 50 mg difenhidramin 20 mg famotidin kullanılır Allerjik reaksiyon insidansı azalmayıp sadece şiddeti azalmaktadır. 73
Teşekkürler 74