Yoğun Bakımlarda Hastalara Verilen Sırtüstü Pozisyonların Hemodinamik ve Fizyolojik Ölçümlere Olan Etkileri Gül Özlem YILDIRIM*, Meryem YAVUZ** ÖZET Hastalara pozisyon vermek, hemşirelerin bağımsız girişimleri arasındadır ve bu girişimleri kritik durumdaki hastaların hastalık ve ölüm oranlarını anlamlı bir şekilde etkiler. Bu derlemede yoğun bakımlarda hastalara verilen değişik seviyelerdeki sırtüstü pozisyonların fizyolojik etkileri ve bu pozisyonların meydana getirdiği hemodinamik değişimler gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimler: Hasta pozisyonları, hemodinamik ölçümler, hemşirelik. ABSTRACT The Hemodynamic And Physiologic Effects Of Supine Positions Given To The Patients In Intensive Care Units Patient positioning is among the independent interventions of nurses and their interventions has significant effect on mortality and morbidity of critically ill patients. In this review, the physiologic effects of different levels supine positions in intensive care units and hemodynamic changes occured by given positions were reviewed. Keywords: Patient positions, hemodynamic measurements, nursing. GİRİŞ Yoğun bakım şartlarında izlemi yapılan hastaların büyük çoğunluğunu; stabil olmayan hemodinami ya da travmatik durum nedeni ile hareketi sağlanamayan (mobilizasyonu) yatağa uzun ya da kısa dönem bağımlı kalan hastalar oluşturmaktadır. Yoğun bakımlarda yatağa bağımlı kalma tüm vücut sistemlerini olumsuz etkileyen, tıbbi ya da travmatik hastaların tümünde en sık karşılaşılan bir problem olarak kabul görmektedir. Yapılan klinik çalışmalarda, yoğun bakım hastalarının özellikle sırtüstü ve uzun süre düz yatırılmasına bağlı olarak gelişen kompliklasyonlar bildirildiğinden, yoğun bakım hastalarına, yatak başlarının kaldırıldığı (sırtüstü elevasyon) yatak posizyonları önerilmektedir (Grap ve Munro 2005). Yatakta sırtüstü düz pozisyonda bırakılan hastalarda; pulmoner komplikasyonlar (atelektazi, pnömoni ve aspirasyon) kardiyak performans değişimleri, basınç yaraları, kas ve kemik atrofileri, sıklıkla görülürken; daha az sıklıkta tombo embolik komplikasyonlar, anemi, ve hormonal değişimler gelişmektedir (Powers ve Daniels 2004; Memiş, Turan, Karamanlıoğlu, Emet ve Pamukçu 2005). * Öğr.Gör.Dr. Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu **Doç. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Yoğun Bakımlarda Hastalara Verilen Sırtüstü..95 Yoğun bakım hemşirelerinin hastalara pozisyon vermesi temel rol ve sorumlulukları arasındadır. Pozisyon hem hasta bakım sürecinde ve hem de tıbbi tedavinin ilk basamağında yer alan standart bir hemşirelik girişimidir. Özellikle ameliyat sonrası erken dönemde hastaların pozisyonlarının ayarlanması; havayolu açıklığının ve solunumun sağlanmasında, kanama kontrolü ve yara yerinden sıvı direnajının sağlanmasında, ağrı kontrolü ile konforun sağlanmasında tedavi edici bir girişim olarak kullanılmaktadır. Pozisyon; dokulara giden oksijeni arttırmakta, atelektaziye bağlı gelişen enfeksiyonu önleyerek, yoğun bakımda kalış süresinin kısalmasına da olanak sağlamaktadır (Bridges 2001; Krishnagopalan, Johnson, Low ve Kaufman 2002). Pozisyon vermek, hemşirelerin bağımsız kararlarından ve girişimlerinden birisidir, ancak; bu girişimleri kritik durumdaki hastaların iyileşmesine katkısı olduğu kadar, hastalık ve ölüm oranlarını da anlamlı bir şekilde etkiler. Hastalara verilen ancak doğru şekilde verilmeyen pozisyonlar ventilasyon/perfüzyon oranının bozulmasına, kardiyak debinin düşmesine, serebral perfüzyonun azalmasına ve kafa içi basıncının artışına neden olarak zararlı ve hatta ölümcül olabilmektedir (Winkelman 2000; Ropper 2002; Schwarz, Georgiadis, Aschoff ve Schwab 2002; Grap ve Munro 2005). Bu nedenlerle hastaya pozisyon verirken pozisyonların tedavi edici etkileri yanı sıra hasta sorunlarını önleme veya çözümlemeye yönelik pozisyon verilmelidir. Vücut Pozisyonlarının Fizyolojik Etkileri Normalde pozisyon değişikliklerine vücudun yanıtı, yerçekimi ne bağlı olarak gelişen bir yanıttır. Pozisyon değiştirildiğinde, en çok vücut sıvıları, kanda ve kanın dağılımını sağlayan venöz, pulmoner ve arteriyel sisteme ait değişimler gözlenir (Stanley ve Reves 1994; Bridges 2001). Hastanın dik pozisyondan yatar pozisyona getirilmesi ile, kardiyovasküler sisteme ilişkin olarak izlenen parametrelerde bir kaç dakika içinde değişimler oluşturur. Düz yatar pozisyona getirilen bireylerde akciğerin yerleşimi 90 değişirek, karın içi organları ve içeriği diafragmaya karşı itilir. İtilme sonucunda akciğer haciminde azalma olur. Azalma nedeniyle ventilasyon/perfüzyon bozularak dokular yaklaşık %26 kadar daha az oksijenlenir (Powers ve Daniels 2004). Fonksiyonel rezidüel kapasite (normal bir ekspirasyon sonrasında akciğerde kalan gazın hacmi), ve Pa O2 basıncı oturur pozisyona göre daha düşük ölçülür. Tüm bu nedenlerden dolayı yatar pozisyonda bırakılan hastanın atelektazi ve pnömoniye olan yatkınlığı artar (Bridges 2001). Gövdenin yukarı kaldırılması veya aşağıya doğru indirilerek pozisyonun değiştirilmesi sırasında hemodinamik basınç ölçümlerinde; her 2,5 cm lik seviye değişimi için intravasküler basınçlarda 2mmHg lik basınç değişimi olduğu belirtilmiştir Uzamış yatak istirahatinde olan hastalarda kardiyovasküler sisteme ait parametrelerdeki bu değişimler daha da belirgindir (Barash, Cullen ve Stoelting 1997).. Hasta dik pozisyona getirildiğinde ise, kan vücudun yerçekimine bağımlı uç bölgelerinde göllenmektedir. Göllenme kalbe venöz geri dönüşümü azaltır ve bunun bir sonucu olarak Pulmoner arter kapiller wedge basıncı (PCWP) düşer. Bu teorik bilgiye temel alan bazı araştırmacılar; kritik durumdaki hastalarda basınç ölçümlerinin sırtüstü, fowler ve yan pozisyonda farklı çıkabileceği tezini savunmuşlardır (Prakash, Parmley, Dikshit, Forrester ve Swan 1973). Hastaya yan yatış pozisyon verildiğinde, döndürülen tarafta altta kalan akciğerde dolaşım artarken, üst tarafta kalan akciğerde ise göreceli olarak dolaşımın azalması söz konusudur. Altta kalan akciğerde venöz sıvılarda göllenme oluşurken, üstte kalan akciğerde ekspansasyon daha kolay gerçekleşir. Bu pozisyonda, yukarıda kalan ve daha az perfüze olan akciğerin hiperventilasyonu; altta kalan ve daha fazla perfüze olan akciğerin ise hipoventilasyonu ile sonuçlanır (Manning, Dean, Ross ve Abboud 1999; Bridges, Woods, Brengelmann, Mitchell ve Laurent-Bopp 2000). Hastalara verilen baş aşağı pozisyon (trendelenburg) vücut sıvılarının bu yöne doğru hareketi ile serebral venöz ve intrakraniyal basıncı arttırır. Baş aşağı pozisyon, alt ekstremite venlerindeki kanın santral dolaşıma geçmesine yol açarak santral kan hacmini arttırır ve baroreseptör aktivasyonuna yol açar (Barash, Cullen ve Stoelting 1997).
96 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:2.2009 Ameliyat Sonrası Dönemde Hastaların Sırtlarının Değişik Derecelerde Yükseltildiği Pozisyonların Hemodinamik Parametrelere Olan Etkileri Yoğun bakım hastalarında solunumun desteklenmesi ve ventilatöre bağlı nozokomiyal pnömoni oluşum riskinin önlenmesi açısından, yatak başının değişik derecelerde yükseltildiği pozisyonlar, en sık tercih edilen ve önerilen pozisyonlardır (Bridges ve ark 2000; Dillon, Munro ve Grap 2002). 1973 tarihli bu konuda yapılan ilk çalışmada; akut miard enfarktüslü 21 hastada sırtüstü pozisyon ile 7 yatak başının yükseltildiği pozisyonların pulmoner arter basınç (PAP) ölçümlerine olan etkisi incelenmiştir. Çalışmada sırtüstü pozisyon ile yatak başının 7 kaldırıldığı pozisyonda hemodinamik değişimin olmadığı ve hastaya pozisyon verilirken hastanın konforunun ve tercihinin göz önünde tutulması önerilmiştir (Prakash ve ark. 1973). Chulay ve Miller (1984) elektif şartlarda kardiyak cerrahi girişimi yapılan 32 hastaya yatak başının 2, 3 ve kaldırıldığı ardışık pozisyonlar verilerek Pulmoner Arter Sistolik Basınç (PAS), Pulmoner Arter Diastolik Basınç (PAD), Pulmoner Arter Ortalama Basınç (PAM) ve Pulmoner arter kapiller wedge (PCWP) basınçlarını ölçmüşlerdir. Araştırmacılar 32 hastanın üç pozisyonda elde edilen basınç ortalamalarını karşılaştırmışlar ve analizlerin sonucunda klinik açıdan ve istatistiksel olarak farklılık olmadığını bildirmişlerdir. Retailliau, Leding ve Woods (1985); kardiyak cerrahi sonrasında; kapak replasmanı uygulanmış ve sol atriumuna kateter yerleştirilmiş yetişkin 34 hastadan oluşan hasta grubunda çalışmışlardır. Ölçüm analizleri sonucunda, basınçlar arasında istatistiksel olarak fark bulmalarına karşın, basınç farklılıklarının (< 4 Torr) dan düşük olması nedeni ile araştırmacılar bu farkın klinik açıdan göz ardı edilebileceğini bildirmişlerdir. Ancak araştırmacılar sol ventriküler ve mitral kapak disfonksiyonu olan dört hastada basınç değişim farkının (> 4 Torr) olmasının klinik olarak anlamlı kabul edilebileceğini yazmışlardır.sol ventriküler yetmezlik yada kalbin sol tarafında yer alan mitral kapak hastalıklarında kardiyak debi doğrudan etkilenmektedir. Bu durumda sol yetmezlikli ya da sol kalp fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hemodinamik ölçüm sonuçlarının pozisyon değişiminden etkilenebileceği sonucuna varılabilir. Sonuçları açısından farklılık gösteren 1987 tarihli bir çalışmada; pulmoner arter kateteri takılmış 32 yetişkin hastaya yatak başını değişik seviyelerde yükselterek hemodinamik ölçümler yapılmıştır. Ölçümlerde yatak başının 4 elevasyonunda PAD basınç ölçüm sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik bulmuşlardır. Araştırmacılar PAP ölçümlerinin yapılabilmesi için yatak başlarının daha düşük ve sınırlı (2) elevasyonu önermişlerdir, ek bilimsel çalışmalar ile sonuçların desteklenmesi gerektiğini bildirmişlerdir (Cason ve Lambert 1987). Bu çalışmada araştırmacılar pozisyon değişimleri sonrasında PAS ve PAWP de basınç ölçüm farkı bulmamış ancak kalbin ve akciğerlerin dolma basınç göstergelerinden olan PAD basıncında fark bulmuşlarıdır. Kalbin dolma basınçlarını etkileyen faktörlerden en önemli neden hipovolemidir. Hipovolemik ve hipotansif hastalar hacim yetersizliği sebebi ile pozisyon değişimlerini kolay tolere edememektedirler(koz 2009). Çalışmacıların hipovolemik ve/veya hipotansif hastalarda bu çalışmayı gerçekleştirdikleri düşünülmektedir. Quaal ve Weir in (1995) makalesinde; Chlochesy ve arkadaşlarının ventilatöre bağlı olan inotropik ve vazoaktif ajan kullanımına gereksinim duyan 17 kardiyak cerrahi hastasında PAS, PAD ve PAWP basınçları ile ilgili çalışma incelenmiştir. Bu çalışmada ölçümler yatak başının, 2, ve 6 elevasyonunda yapılmıştır. Sonuçlar arasında anlamlı bir ölçüm farkı olmadığı bildirilmiştir. Grap, Cantley ve Munro (1999). Dahiliye yoğun bakım ünitelerinde kullanılan sırtüstü elevasyon düzeylerini araştırmışlardır. Elli iki hastanın hemodinamileri ve enteral beslenme durumları arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmalarında 347 ölçüm sonucu elde etmişler ve, hemşirelerin yatak başının 3 den daha yüksek sırtüstü elevasyonunu oldukça az bir oranda kullandıklarını saptamışlardır. Hemşirelerin düşük düzey elevasyonu kullanmalarının hastaların enteral beslenme durumu veya
Yoğun Bakımlarda Hastalara Verilen Sırtüstü.97 hemodinamik durumu ile ilişkisinin bulunmadığını ancak hemodinamik ölçümler için bu pozisyonların tercih edildiği bildirilmiştir. Araştırmacılar daha yüksek yatak başı elevasyonlarını ventilatöre bağlı pnömoni riskini minimize etmek için önermişlerdir. Winkelman (2000) beyin travmalı yetişkin sekiz hastada, yatak başının yükseltilmesinin, kafa içi basıncına ve serebral perfüzyona olan etkisini incelemiştir. Araştırmacı, kanaması olmayan kapalı kafa travmalı 18-45 yaş grubundaki hastaların yatak başına ve 3 yükseltilmiş pozisyonlarda kafa içi ve serebral perfüzyon basınç ölçüm sonçlarını karşılaştırmış, kafa içi ve serebral perfüzyon basınçlarının, yatak başının 3 elevasyonunda kafa içi basıncının düşmesine karşın, serebral perfüzyonun arttığını belirtmiş ve bu tip hastalarda 3 elevasyonu tercih edilebileceği sonucuna varmıştır. Beyin cerrahisi yoğun bakımlarında çalışan yoğun bakım hemşirelerinin güncel olan bu çalışmanın önerisine uygun olarak hastalara 3 elevasyon vermeleri, serebral perfüzyonun sağlanması ve kafa içi basıncın düşürülmesinde etkili olarak, hayati bir hemşirelik girişimi olabilecektir. MacMurdo (2002) de tıbbi ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde pulmoner arter kateteri takılmış 30 hastanın yatak başını, 3 ve yükselterek CVP, PAS, PAD, PAM ve PAWP basınç değişimlerini incelemiştir. Çalışmacı pozisyon değişimlerinde hemodinamik basınç ortalamalarının arasında istatistiksel bir fark olmadığını, bu ölçümlerin yatak başının ye kadar kaldırılmış olduğu seviyelerde dahi güvenli ölçüm sonuçları elde edilebileceğini belirtilmiştir. Bu çalışma basamakları incelendiğinde, hemodinamik ölçümlerin referans kabul edilen kurallara uygun olarak gerçekleştirildiği görülmüştür. Yazarlar hemodinamik ölçümlerin pozisyonlar ile ilişkisi ile birlikte ölçüm tekniklerinin ve ölçüm yapan personelin uygulamalrına ilişkin farklılıklar olduğunu bildirmişlerdir. Yoğun bakım hemşirelerinin hemodinamik ölçümler sırasında standart kuralları uygulamaları ve bu konuda eğitim almaları, ölçümlerin güvenilirliğini arttıracaktır. Giuliano, Scott, Brown ve Olson (2003); dahiliye, cerrahi ve travma yoğun bakımlarında, kritik durumdaki 26 hastanın yatak başını, 3 ve yükselterek, her pozisyondan sonra 0.dakika, 5.dakika ve 10.dakikada kardiyak debi ölçümleri yapmışlarıdır. Çalışma sonucunda değişik pozisyonlarda kardiyak indeks (debi ve kalp hızı) ölçüm sonuçları arasında fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Kardiyak indeks göstergelerinde düşme görülen hastalarda bu düşmenin kompansatuvar sistemi aktive edecek düzeyde olmadığını belirtmişlerdir. Çalışmacılar hastaların bulundukları pozisyonda hemodinamik ölçüm yapılabileceğini, ölçüm için sırtüstü düz yatar pozisyon verilmesine gerek olmadığını savunmuşlardır. Tablo 1 de hasta pozisyonlarının hemodinamik parametrelere olan etkilerini inceleyen çalışmalar ve sonuçları özetlenmiştir. Tablo 1: Pozisyonlarının Hemodinamik Parametrelere Etkilerini İnceleyen Araştırmalar Araştırmacılar Örneklem Pozisyonlar Ölçülen Sonuçlar Parametreler Prakash ve ark. 1973 AMI geçirmiş 21 hasta Chulay ve Miller 1984 Kardiyak cerrahi sonrası 32 hasta Retailliau ve ark CABG, VR 1985 34 hasta Cason ve Lambert PA kateteri 1987 takılmış 32 hasta 7 PAP Hemodinamik değişim 2 PAP İstatistiksel fark 3 PAP, LAP İstatistiksel ve 3 >4 Torr kıliniksel farklılık var PAP PAD basınçlarında 2 40 de farklılık var 4 Öneriler Hasta konforunun göz önünde tutulması Öneri Öneri Sonuçların ek çalışmalar ile desteklenmesi
98 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:2.2009 Winkelman 2000 Beyin travmalı ICP İstatistiksel olarak 3 elevasyon kafa içi ve sekiz yetişkin 3 Seraral fark var serebral perfüzyon hastada perfüzyon basınçlarının basıncı korunmasında tercih edilebilir MacMurdo 2002 Dahiliye-cerrahi- PAP İstatistiksel fark travma yoğun 3 CVP elevasyona kadar güvenli bakımda 30 hasta sonuçlar elde edilebilir Giuliano ve ark Dahiliye-cerrahi- 0.dakika İstatistiksel fark Göstergelerdeki düşme 2003 travma yoğun 3 5.dakika kompansatuvar bir bakımda 26 hasta 10.dakika değişime neden devamlı CO olmadığından repozisyona gereksinim Sonuç Olarak; Yoğun bakım hemşireleri cerrahi girişim geçiren ya da dahili yoğun bakım ünitelerinde izlenen ve hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda; - Hastalara pozisyon verirken, rahat solunum yapabilme, ağrıyı arttırmayan ve hasta konforunun göz önünde tutulduğu pozisyonları tercih edilebilir, - Hemodinamik basınç ölçümlerinde, yatak başının, 3 ve ye kadar yükseltildiği pozisyonlarda ölçüm yapılabileceği önerilmiştir. Sadece ölçümler için hastalara sırt üstü düz yatar pozisyon verilmesine gereksinim olmadığı yazılmıştır, - Çalışmalarda yatak başı genellikle ye kadar yükseltilmiştir. Yatak başının den daha yüksek olduğu çalışmalar yetersiz ve çalışma sonuçlarında farklılıklar mevcuttur. Bu seviyelerde yapılacak ölçümlerin güvenliğine ilişkin ek çalışmalara gereksinim vardır. -Ölçümler sırasında kullanıcı değişikliğinden oluşabilecek hataları önlemek için, yoğun bakım ünitesi hemşirelerine standart ölçüm teknikleri hakkında eğitimlerin verilmesi ölçüm güvenilirliğini arttıracaktır. KAYNAKLAR Barash P, Cullen BF, Stoelting RK (1997). Handbook of Clinical Anesthesia: Logos Yayıncılık (Çeviri Ed..Z Elar), 221-237. Bridges EJ, Woods SL, Brengelmann, G.L, Mitchell P, Laurent-Bopp D. (2000). Effect of the 3 Lateral Recumbent Position on Pulmonary Artery and Pulmonary Artery Wedge Pressures in Critically Ill Adult Cardiac Surgery Patients. Am J Crit Care. Jul;9(4):262-75. Bridges EJ (2001). Ask the experts pages, Comment on: Crit Care Nurse, 21(6):66-68. Cason CL, Lambert CW (1987). Backrest position and referance level in pulmonary artery pressure measurement, Clin Nurse Spec.1(4):159-65. Chulay M, Miller T (1984). The effect backrest elevation on Pulmonary Artery and Pulmonary Capillary Wedge Pressure in patients after cardiac surgery, Heart and Lung, Mar;13(2):138-40. Dillon A, Munro CL, Grap MJ (2002). Nurses accuracy in estimating bacrest elevation Am J Crit Care. Jan;11(1):34-37
Yoğun Bakımlarda Hastalara Verilen Sırtüstü.99 Giuliano K, Scott S, Brown V, Olson M (2003). Backrest Angle and Cardiac Output Measurement in Critically Ill Patients, Nurs Res. Jul-Aug;52(4):242-248. Grap MJ, Cantley M, Munro CL (1999). Use of Backrest Elevation in Critical Care; A pilot Study, Am J Crit Care, 8; 475-480. Grap MJ, Munro C (2005). Quality Improvement in Backrest Elevation: Improving Outcomes in Critical Care, AACN Clinical Issues: Apr-Jun;16(2):133-9. Koz M. Kalp-Dolaşım Sistemi Fizyolojisi. Kardiyovasküler Sistem Fizyolojisi. Erişim 2009 (80.251.40.59/sports.ankara.edu.tr/koz/ana.../dolasim.fizyoloji.pdf) Krishnagopalan S, Johnson EW, Low LL, Kaufman LJ (2002). Body positioning of intensive care patients: Clinical practice versus standarts Crit Care Med. Nov;30(11):2588-92. MacMurdo LM (2002). Pulmonary Artery Pressures And Backrest Elevation. Texas Teach Universitiy. Erişim 2003 (http://esr.lib.ttu.edu/dissertations/aai1409780/). Manning F, Dean E, Ross J, Abboud RT. (1999).Effects of side lying on lung function in older individuals. Phys Ther. May:79(5):456-66. Memiş D, Turan A, Karamanlıoğlu B, Emet S, Pamukçu Z (2005). Sırtüstü ve Yüzüstü Pozisyonda Uygulanan Total İntravenöz Anestezi ve İnhalasyon Anestezisinin İntraabdominal Basınç Üzerine Etkisi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 22(1):11-15. Powers J, Daniels D (2004). Turning points: Implementing kinetic therapy in the ICU, Nurs Manage. 35(5);1-7. Prakash R, Parmley WW, Dikshit K. Forrester J, Swan HJ. (1973). Hemodynamic effects of postural changes in patients with acute myocardial infarction, Chest Jul;64(1):7-9. Quaal SJ, Weir C (1995). Effect of Head of Bed Positions on Pulmonary Artery Pressure Measurement: A Review of The Literature. The Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing, March 15: 2(3). Retailliau MA, Leding MM, Woods SL (1985). The effect of the backrest position on the measurement of left atriyal pressure in patients after cardiac surgery, Heart Lung Sep;14(5):477-83. Ropper A (2002). What Is The Ideal head Position for patients with Large Strokes? Journal Watch Neutology, April Vol:12. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. (2002). Effects of Body Position on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion in Patients With Large Hemispheric Stroke, Stroke. Feb;33(2):497-501. Stanley TE, Reves LG (1994). Cardiovascular Monitoring Anesthesia 4th Edition, Edt. Miller RD, Churchill Livingstone, ss:1161-1229. Winkelman C (2000). Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured adults, Am J Criti Care. Nov;9(6):373-80. İletişim Adresi: Gül Özlem YILDIRIM Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu 35100 Bornova/İzmir E-mail:gul.ozlem.yildirim@ege.edu.tr Tel: 0232 3393564-0505 2520648