Dr. Alp Giray AYDIN Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Tanısal araçlar-yeni antiepileptik ilaçlar Yönetim İlk nöbet Bilinen epileptik hastada nöbet Febril nöbet Neonatal nöbet İnfantil spazm Kafa travmasına ilişkin nöbet Status epileptikus Nöbet; Nöronların ani, anormal, aşırı elektriksel deşarjı sonrası organlarda izlenen cevaptır. Prevelansı 0 9 yaş arasında : 4,4/1000 10 19 yaş arasında : 6,6/1000 Epilepsi; Tekrarlayan nöbetlerdir. Ayrı bir kategori olan basit febril konvülziyonda insidans : %3 4 Epileptik hastalarda 2-3 kat artar. Nöbetin kendisi Nöbete sebep olan hastalık Nöbet için kullanılan ilaç Erken başlangıç yaşı Yoksulluk ve sosyal desteklerin zayıf olması mortalite ve morbiditeyi artıran etkenlerdir. ABC Güvenlik Çemberi Nöbetin güvenle durdurulması Tedavi edilebilir, geri çevrilebilir nedenlerin tespit ve tedavisi Uygun tanısal çalışmalar yatış ve taburculuğa karar verilmesi
Primer-İdiyopatik Çocukluk çağı nöbetlerinin % 25-50 si Sekonder Metabolik, yapısal, inflamatuar veya sistemik hastalığa bağlı olabilir. Metabolik nedenler Hipokalsemi, hipoglisemi, elektrolit imbalansı İnflamatuar nedenler Menenjit, ensefalit, beyin absesi, sepsis Sistemik hastalıklar SLE, orak hücre anemisi, lösemi, neoplazmlar Yapısal anormallikler AV malformasyon Toksik maddelere maruziyet Lindan (kwell), teofilin, izoniazid, TCA, meperidin, siklosporin, kurşun, civa Diğer Ventrikuloperitoneal shunt malfonksiyonu Sarsılmış bebek sendromu Ayrıntılı öykü ve fizik muayene Laboratuar Yatak başı glikoz Tam kan sayımı Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, BUN, Cr,TİT Görüntüleme Beyin BT (travma / bilinç değişikliği) MR (displastik hastalıklar) Direk grafi (çocuk istismarı) Hastaya göre karar ver Toksikolojik görüntüleme İdrar ve Serum amino asitleri Serum amonyak düzeyi Karaciğer fonksiyon testleri Kan gazı (Status ise yada bilinç bozukluğu varsa) PCR (Herpes, CMV) EEG (neonatal/ nonkonvülziv nöbet) LP (menenjit şüphesi) Nonkonvülzif status epileptikusta Açıklanamayan koma halindeki çocukta Yenidoğanda Yöntemin seçimi yaşa ve şartlara bağlı değişir 1. USG Yenidoğanlarda ve infantlarda İntraventriküler veya parankimal kanama, serebral ödem, major malformasyon, hidrosefali ve periventriküler lökomalaziyi göstermede hızlı ve güvenilir bir yöntemdir. 2. CT Kafa travması, kitle 3. MR Migrasyon defektleri, mesial temporal skleroz, akut infeksiyöz ensefalomiyelit, stroke, neoplazmlar
4. MR Anjio Vaskuler anormalikler, stroke 5. Transkranial Doppler US Serebrovaskuler oklüziv orak hücre anemisi Gabapentin (Neurontin) Lamotrigine(Lamictal) Topiramate(Topamax) Tiagabine(Gabitril) Oxcarbazepine(Trileptal) Phenytoin Valproat (Depacon IV) Carbamazepin Uzun salınımlı preparatlar Carbatrol ve Tegretol XR Fosphenytoin(Cerebyx) Zonisamide(Zonegran) Levetiracetam(Keppra) Neurontin, Gabtin, Gabateva GABA (major inhibitör) aktivitesini artırarak etkir. İlaç etkileşimi yok. Yarı ömrü: 5-6 saat Doz: 20-60mg/kg/gün Hafif ve kendini sınırlayıcıdır. Vertigo, myoklonik nöbetler Lamictal ; iki önemli özelliği var 1. İlaç etkileşimi var Fenitoin, karbamezepin, fenobarbitalle yarı ömrü %50 azalır Valproatla yarı ömrü 2 katına çıkar 2. Yan etkileri: Döküntü, Steven Johnson Sendromuna ilerleyebilir Doz: Fenitoinle birlikte 2 mg/kg/gün 15 mg/kg/gün (max) Valproatla birlikte 0,2 mg/kg/gün 5 mg/kg/gün (max). Topamax Parsiyel nöbetlerde monoterapi olarak kullanılır. Yarı ömrü: 19-23 saat. 2*1 pozolojide kullanılır. Doz: 1 mg/kg/g 10 mg/kg/gün veya 400mg/gün (max) İnfantlarda 1 mg/kg/gün 20 mg/kg/gün (max) Hafıza bozukluğu doz sınırlayıcı yan etki olabiliyor. Gabitril GABA geri alım inhibitörü Yarı ömrü: 5-8 saat.3*1 pozolojide kullanılır Doz 0,1 mg/kg/gün 1 mg/kg/gün Fenitoin, karbamazepin ve fenobarbital yarı ömrünü azaltır. Proteinlere bağlanma Sedasyon, miyoklonik nöbet
Trileptal Parsiyel epilepsilerde adjuvan tedavi ajanı olarak kullanılır. Yarı ömrü: 10 saat..2*1 pozolojide kullanılır. Doz: 10 mg/kg/gün 60mg/kg/gün (max) Kontraseptiflerle etkileşimi var Valproatın intravenöz formu Doz: Yükleme 10-30 mg/kg IV 15dk.da KC yetmezliği Letarji Kusma Pankreatit Trombositopeni Tegretol, Carbatrol, Teril Doz: başlangıç 10 mg/kg/gün, 20-60 mg/kg/gün Yarı ömrü: 14 saat Dilantin, Epanutin, Epdantoin, Hidantin, Phenhydan Yarı ömrü: 24 saat Doz: 8-12 mg/kg/gün Bulantı, dizartri, diplopi, ataksi, bilinç değişikliği, deserebre postür, disritmi, hipotansiyon, folat eksikliği, makrositik anemi, osteomalazi, nötropeni, periferal nöropati, lupus benzeri sendrom Cerebyx IV veya IM uygulama 1mg phenytoin= 1mg PE Doz: 3 mg PE/kg/dk Hızlı infüzyonu perineal kaşıntıya neden olur Zonegran.. Sülfonamid türevi, Japonyada kullanımda Parsiyel nöbetlerde adjuvan ajan Yarı ömrü: 60-80 saat (enzim indükleyicilerle azalır) Doz: 1 mg/kg/gün 12 mg/kg/gün Oligohidrosis, hipertermi
Keppra, Epixx Yarı ömrü: 6-8 saat İlaç etkileşimi yok Doz: 10 mg/kg/gün 40-60 mg/kg/gün N.Vagus Stimulasyonu Sol N. Vagusun stimulasyonunun nöbet frekansını azalttığı gösterilmiş. Ketojenik Diet Hasta statusta olmadığı ve acil serviste nöbeti tekrarlamadığı sürece acil antikonvülzan tedaviye gerek yoktur. Risk faktörleri Aile hikayesi Altta yatan nörolojik bozukluklar Travma öyküsü 2 dk dan uzun süren nöbet Fokal nöbet Fizik muayene ve nörolojik muayene Vital bulgular Genetik anormallik düşündürecek bulgular (yüz şekli, büyük kafa v.b.) Cafe-au-lait lekeleri, peteşiler Enfeksiyon odakları Travma bulguları Meningismus, gergin fontanel, fokal güçsüzlük CT Fokal nörolojik defisit veya düzelmeyen bilinç bozukluğu Fokal nöbet Travma yada çocuk istismarı şüphesi MR Hasta tamamen düzelmişse (SSS displazilerini CT den daha iyi gösterir) LP Ateş, menenjit şüphesi Nöbeti kısa süren Fokal olmayan Normal iyileşme gözlenen Normal nörolojik muayenesi olan Normal lab ve görüntüleme bulgularına sahip hastalar Nöroloji konsültasyonu sonrası takipleri düzenlendikten sonra taburcu edilebilirler EEG elektif olarak yapılabilir Acilde genellikle antiepileptik başlanmaz Nöbeti fokal olan Altta yatan nörolojik ve sistemik anormallik saptanan hastalar konsülte edilip yatırılmalıdır.
1. Düşük kan antikonvülzan düzeyleri Tedaviye uyumsuzluk İnfeksiyon Yeni ilaç kullanımı- ilaç etkileşimi 2. Alışkanlıklarda değişiklikler Uyku düzeni, sınav stresi, alkol, madde kullanımı 3. Komplike eden faktörler Antikonvülzan bağımlı hipokalsemi, ilaç yüksek dozları(fenitoin), ilaç normal dozları(karbamezepin), reseptör downregülasyonu (klonazepam), karbamezepin ve oxkarbazepin nedenli hiponatremi 4. Altta yatan nedenin progresyonu Serebral tümörler Ateş varsa enfeksiyon odağı ara İlaç düzeyleri, elektrolitler, kalsiyum, glikoz, tam kan sayımı Antikonvülzan düzeyi düşükse Yükleme dozu ver (fenobarbital veya fenitoin) Yükleme dozu sonrası normal rejim Antikonvülzan düzeyi normalse Bekle Tekrarlayan nöbette fenobarbital, fosfenitoin IM, IV, Valpoat IV İlaçları düzenlendikten sonra taburcu edilebilir. Acil hekimi Takiplerinin düzenlenmesi Hasta uyumunun artırılması Enfeksiyon varsa tedavisi SSS infeksiyonu ya da belirgin bir sebep olmaksızın, ateş ile birlikte ve 6 ay -5 yaş arasında çocuklarda görülen nöbettir. 38.8 C üzerine çıkan ateş 15 dk dan kısa sürer. Postiktal fokal nörolojik defisit yoktur. Aile hikayesi vardır. % 30 40 tekrarlar. (İlk nöbet 1 yaş altındaysa tekrarlama olasılığı yüksek) Yatak başı glikoz bakılır, diğer testlere hastaya göre karar verilir Ateşe neden olan odak saptanmalı, MSS enfeksiyonları dışlanmalıdır 18 aylıktan büyük Toksik görünümü olmayan, Normal mental duruma sahip, LP yapmaya gerek yoktur Öncesinde antibiyotik almamış, Menenjit düşündürmeyen hastaya EEG normal saptanır.
Ateşi düşür Parasetamol 10-15 mg/kg PO,PR, 6x1 Toplam 600 mg İbuprofen 10 mg/kg, 3-4x1 Toplam 40 mg/kg Soğuk uygulama Fenobarbital (Tekrarlayan nöbette) Fenobarbital 15 mg/kg IV yükleme, sonrası 4-6 mg/kg/gün Basit febril nöbet, takipleri düzenlenerek taburcu edilebilir. Kronik antikonvülzan proflaksisi 1. Kompleks febril nöbet (uzamış, fokal) 2. Var olan nörolojik defisit (serebral palsy) 3. 6 aydan küçük başlangıç 4. Aynı hastalıkta tekrarlayan nöbet 5. Önceki nonfebril nöbet 6. 6 ay içinde 3 ten fazla febril nöbet Diazepam 0,2-0,5 mg/kg 3x1 PO ateşli hastalık sırasında Yan etkiler: letarji, ataksi, irritabilite Tespiti zordur, morbidite ve mortalitesi yüksek Otonomik disfonksiyon, pupil değişiklikleri, apne, 1. Düzeltilebilecek nedenleri düzelt (Hipoglisemi, Hipokalsemi) 2. İlgili problemleri düzelt (Sepsis, hiperbilirubinemi, asidoz) kardiyak irregularite tek bulgu olabilir. Perinatal risk faktörleri Gestasyonel yaş, EMR, doğum komplikasyonları, maternal enf Beslenme faktörleri (Metabolik Hastalıklar) LP, USG, MR D10W 5ml/kg IV Calcium gluconate, (10%) 200-500 mg/kg/gün, 4 dozda Magnesium sulfate, 25-50 mg/kg IV- IM (3-4 kez tekrarla) Piridoksin (vit B6), 100 mg/gün Biotin, 10 mg/gün 3. Antikonvülzan başla İlk seçenek fenobarbital Fosfenitoin Fenitoin Lorazepam, diazepam Midazolam (dirençliyse infüzyon) Pentobarbial infüzyonu 3 9 ay arası başlar Gün içinde birçok kez, özellikle uykudan uyanırken yada ani ses veya stimulusla ortaya çıkan, tek veya ardışık 5 20 defa, baş ve gövdede fleksiyon veya ekstansiyon şeklinde spazmlar olur EEG anormal %85 mental retardasyon Nedenleri: İdiyopatik, migrasyon defektleri, travma, hipoksi, nörokutanöz hastalıklar, infeksiyoz ve metabolik hastalıklar
Ayırıcı tanı Benign miyoklonus GÖR e bağlı diskineziler Tikler Acil nöroloji konsultasyonu Elektrolitler, Ca, glikoz, kreatinin, tam kan sayımı LP ( BOS Glukozu < %60 kan glukozu ise kuvvetle düşün) Elektif MR Tedavide: Topiramat ilk tercih Klonazepam, valproat, vigabatrin kullanılabilir. ACTH 1. AKUT POSTTRAVMATİK NÖBET Travmaya bağlı direkt nöron depolarizasyonu sonucu oluşur. Tekrarlama olasılığı düşük Uzamış koma, penetran yaralanmalar tekrarlama riskini artırır. Acil tedavi nedene yöneliktir. İntraserebral kanama, beyin ödemi ve çökme kırıklarının tedavisi Oksijenizasyonun ve şokun düzeltilmesi Antiepileptik verilmesi Fosfenitoin 20 mg/kg, 3 mg/dk da olacak şekilde Sedatif antikonvülzanlardan kaçın (barbiturat ve diazepam) Uzun dönem antikonvülzan tedavi Hızlı iyileşen, eski nöbet veya ailede nöbet öyküsü olmayan hastalarda gereksizdir. 2. ERKEN POSTTRAVMATİK NÖBET Post-travmatik ilk hafta içinde gelişir. %20-25 epilepsiye dönüşür. Fosfenitoin IV yükleme Uzun süreli antikonvülzan kullanımı genellikle önerilir 3. GEÇ POSTTRAVMATİK NÖBET Post travmatik ilk haftadan sonra görülür % 70 tekrarlar Uzun süreli antikonvülzan kullanımı önerilir Risk faktörleri Deprese kafatası kırığı 24 saatten uzun süren posttravmatik amnezi Dural penetrasyon Akut intrakranial kanama Erken posttravmatik epilepsi Serebral yaralanma içinde yabancı cisim 30 dakikadan uzun süren nöbet Pratikte 10 dakikadan uzun süren nöbetlerde SE kabul edilir. YAKLAŞIM VE DEĞERLENDİRME 1. Nöbetin tipinin belirlenmesi 2. Presipitan faktörün aydınlatılması 3. Erken müdahale ile irreversible nöronal hasarın önlenmesi 4. Komplikasyonların önlenmesi BENZODİAZEPİNLER LORAZEPAM (Ativan-Expidet) Daha uzun etki, ilk tercih 0,1 mg/kg IV, 2 dk. üzerinde max 8mg DİAZEPAM (Diazem, Diapam, Nervium) 0,2-0,5 mg/kg IV, 1mg/dk, max 2,6 mg/kg Üriner retansiyon MİDAZOLAM (Dormicum, Demizolam) Yarı ömrü: 1,5-3,5 saat 0,2 mg/kg bolus, 15 dk sonra tekrar 0,05-0,4 mg/kg/saat inf dozu Hızlı etki başlangıcı, kısa yarı ömür
FENOBARBİTAL (Luminal, Luminaletten, Pirofen) 20 mg/kg, 1 mg/kg/dk.da LİDOKAİN (Aritmal, Jetokain) 2 mg/kg IV. bolus sonrası 5-10mg/kg/saat inf. FOSPHENYTOİN.. 20 mg PE/kg, 3 mg/kg/dk.da PROPOFOL (Pofol, Propofol, Recofol) 1 mg/kg, 2,94-6,98 mg/kg/saat inf Uzamış kullanımda met.asidoz, rabdomiyoliz 1. ABC-Vitaller 2. LAB-(CBC,URE,Elektrolit,Glukoz,Ca;İlaç düzeyi 3. Hipoglisemi varsa 5ml/kg D10W 4. Lorazepam 0,1 mg/kg IV total 8mg veya Diazepam 0,2 mg/kg IV total 2,6 mg/kg. 5. Fosfenitoin 20 mg PE/kg IV 3 mg/kg/dk. hızında 6. Fenobarbital 20 mg/kg IV 1 mg/kg/dk. Hızında, fosfenitoin etkimezse 7. Pentobarbital 2 mg/kg IV bolus 1-2 mg/kg/s devam EEG Monitörizasyonu 8. Midazolam 0,04-0,05 mg/kg/saat Noncontinious SE tedavisinde AYIRICI TANI Heyecan Hipereksitabilite İlaç çekilme Sepsis Hipoglisemi /hipokalsemi Hiperkinetik hareket hst Travma Uzamış QT Send Nörokardiyojenik senkop İlaç intoksikasyonu Konjenital kalp hast Pulmoner hipertansiyon Edinilmiş kardiyomiyopati Aort stenozu Fallot tetralojisi Korea Psödonöbet Eğer yeterince tecrübeniz yoksa mutlaka pediyatrist veya nörolog konsültasyonu isteyiniz Nöbetin sonlandırılması Tedavi edilebilir ve geri döndürülebilir nedenlerin saptanması Gerekli tanısal testlerin yapılması Yatış gerekliliğine karar verilmesi Taburcu edilen hastaların uygun takip ve tedavisinin planlanması Letarji Fenobarbital, topiramate, tiagabine Valproik Asit Hepatik yetmezlik- Trombositopeni Kronik Fenitoin Kullanımı Folat eksikliğine bağlı makrositik anemi Nötropeni Osteomalazi Periferik nöropati, Lupus like sendrom
Valproat-aspirin Kanama diyatezi Antihistaminik-barbitürat Sedatif Eritromisin-karbamezepin Karbamezepin intoksikasyonu Barbitürat-fenitoin Fenitoin konsantrasyonunda azalma Tedavi edilebilir nedenleri saptayamamak Elektrolit imbalansı, travma, çocuk istismarı İlaç düzeyine bakmamak Hastanın primer hekiminden yada nörologdan konsültasyon istemeden ilaç önerileri yapmak Yükleme dozlarını yetersiz yada fazla uygulamak Epilepsi tanısını yanlış koymak Everything which falls down and shakes is not a seizure -Judith Tintinalli, 1985
Teşekkürler Tintinalli 6. Edition