Pediyatride Üriner Sistem Ultrasonografisi Alev Kadıoğlu

İçerik US un Avantajları,, Dezavantajları Standart Hazırl rlık k ve İnceleme Böbrekler Normal Anatomi Hidronefroz ÜSE Basit kistler Kistik Displazi Polikistik Böbrek Dupleks Böbrek Multikistik Displazi Böbrek Parankim Hastalığı Medüller Kalsinozis Nefrolitiyazis Reno-Vask Vasküler Hipertansiyon Renal Ven Trombozu Nutcracker Sendr. Üreterler Normal Anatomi Hidroüreter -VUR -Primer Megaüreter -Taş -Apandisit basısı Mesane Normal Anatomi Disfonksiyon Sistit Divertikül Taş, tm, koagulum Üretra Post. Üretral Valvül (PUV)

Ultrasonografi (US) Çocuklarda üriner sistem görüntg ntüleme yöntemleri içerisinde i çok önemli bir konuma gelmiştir.

US: Avantajları Çocuklar için i in çok uygun bir yöntem y tetkik süresi s kısa k invazif değil Radyasyon içermiyori Nispeten ucuz Yaygın Mobil: ağıa ğır r hastalar yatakta incelenebiliyor

US: Teknolojik Gelişmenin Devam Etmesi prob çözünürl rlüğünün n artması (çocukta çok iyi anatomik detay veriyor) renkli ve power Doppler harmonik görüntüleme kontrastlı US 3B US

Çözünürlük (Rezolüsyon)

Renkli Doppler US renal hiler damarların belirlenmesi lezyonun vaskülaritesinin tanımlanmas mlanması transplant böbrektebrekte renovasküler hipertansiyon Nutcracker sendr. biyopsiden sonra kanama varsa travma renal vasküler distribüsyon

Power Doppler US perfüzyon

Harmonik Görüntüleme M. Riccabona / Journal of Clnical Imaging (2006) lezyonun kontur keskinliğini artırır, artefaktları siler

M. Riccabona / Journal of Clnical Imaging 30 (2006) 3B US rekonstriktif görüntü yarı otomatik volüm hesaplanması Parankim volümü hesaplanması : Parankim konturları düzensiz olsa da- volümü hesaplamada çok hassastır (BT ve MR kadar)

3B US: Sanal Sistoskopi Üreter orifislerini, üretra çıkışını, mesane içi yüzeyini daha iyi gösteriyor.

Antenatal US nin Devamlılığı ığı konjenital hastalıklar tüm t m gebelik süresince s ve doğum sonrası aynı yöntemle takip edilebiliyor.

US: Yeni Yaklaşı şımlar Perineal US ile üretranın incelenmesi memb. üretra mesane post. üretra

Girişimsel imsel US -böbrek brek biyopsileri -nefrostomi

US Dezavantajları operatöre re bağı ğımlı olması (inter / intraobserver variyabilitesi fazla) renal fonksiyonları verememesi panaromik görüntü verememesi Üreterin orta bölümlerini b inceleyememesi

ESUR ve ESPR standart kalite düzeyini d elde edebilmek için i in tavsiyeler geliştirmi tirmiştir. tir. (Pediatric Radiology,, 2008)

Standart Hazırl rlık hidratasyon YD ve süt s çocuklarında 10-15 15 dakika sonra büyük çocuklarda idrar hissi gelince

Standart İnceleme Premiksiyon Mesane: maksimal hacim, şekil, duvar kalınl nlığı,, konturları, orifisler,, boyun Retrovezikal alan: distal üreterler,, içi genital organlar Renkli Doppler (gerekirse) üreteral jet Perineal US: üretra Böbrekler: Uzunluklar yaşa a göre g normal değerler erler ile karşı şılaştırılmalıdır. Parankim: kalınl nlığı (dilatasyon varsa en ince yer), ekojenitesi (karaciğer ve dalak ile karşı şılaştırma), korteks-med medülla ayrımı Pelvi-kaliseal sistem: dilatasyon varsa evreleme, pelvis AP maksimal çapı, kalisler,, PÜBP Postmiksiyon Mesane: rezidü volüm, cidar kalınl nlığı Böbrekler: dilatasyon gerilemiş mi? Üreterler: : değişiklik iklik var mı? m

premiksiyon postmiksiyon üreter orifisleri seminal vesiküller prostat uterus overler uterus didelfis

Böbrekler: Anatomik Özellikler Uzunlukların n yaşa a göre g normal değerler erler ile karşı şılaştırılması. Kapsül çok incedir, korteksten güçg ayırdedilir rdedilir.. DışD kontur düzgd zgündür r (fetal( lobülasyon lasyon). Kaps Korteks: YD YD da ve ilk 6 ayda karaciğere göre g daha ekojen Medüllalar llalar: tabanları dış kontura paralel, tepeleri sinüs s etrafına düzenli bir şekilde dizilmiştir. Santral sinüs s kompleksi: orta kesimdeki hiperekojen alan. Sinüste yağ yoktur veya çok azdır. Hidratasyonla ve mesane doldukça pelvis renalis içerisinde idrar birikimi başlar. US un bunu yakalamada hassasiyeti çok yüksektir: y Hidronefroz

Hidronefroz Önemi: Obstrüktif hidronefrozların %10-12 12 sinde cerrahi gerekir. Çocuklarda VÜR V R nedeni ile de meydana gelir.

Antenatal HN AP çap Ges.. yaşı Sensitivite (mm) (hafta) (%) False + oranı (%) >4 <33 100 30-80 >7 >4 <24 80 15 >10 AP çap >10mm, kaliseal dilatasyon da varsa üriner sistem patolojisi için in prediktivite yüksek

HN Evreleme İdeal evreleme henüz z mevcut değildir. SFU (Fetal( Üroloji Derneği) Pelvis AP çap ölçümü Bu iki farklı sistemin birlikte kullanılmas lması bile bazen yeterli olmamaktadır.

Önen ESPR (modifiye( SFU) HN 0: Toplay Toplayıcı sistem görüntülenemiyor AP çap - Yorum normal HN 1: Sadece renal pelvis görülebiliyor. HN 2: Kalisler Kalisler görülebiliyor (forniksler normal) HN 3: Kalislerde küntleşme Parankimde incelme <7mm 8-10mm 11-15mm 15mm normal prominent pelvis normal prominent pelvi-kalis kalis.. sis patolojik (başlang langıç) HN 4: Kalislerde çomaklaşma parankimde ileri incelme >15mm patolojik (ileri)

HN 1 Prominent Pelvis Fizyolojik Pelvik Dilatasyon AP 1.8mm AP 3.9mm

HN 1 Prominent Pelvis AP 6.4mm AP 6.6 mm

HN 2 Prominent Pelvikaliseal Sistem AP 8.4mm

HN 2 parankim 7.5mm AP 10mm

HN 3 AP 21mm

AP 23mm HN 4

Hidronefroz US evrelemesi DMSA da renal fonksiyon ile korelasyon gösterir. g Başar arılı piyeloplastiden sonra her ikisinde de değişiklik iklik olur.

HN de Piyeloplasti Endikasyonları A. Önen (J. Pediatr Urol,, 2007) Jenny Yiee (Pediatr Nephrol 2008) Renal fonksiyonda azalma (>%5) Progresif HN + renal fonksiyonda azalma (1 3) (2 3) Progresif HN (3 4) Persistan HN 3 (3 yıl) y Persistan HN 4 (1 ay) Semptom (ağrı,, enfeksiyon) AP çap > 30mm AP çap > 20mm+ kaliseal dilatasyon Renal Fonksiyon <%30 Renal fonksiyonda azalma Progresif HN Semptom (ağrı, enfeksiyon)

HN de VÜR V R SıklS klığı Teresa Berrocal,, Pediatr Nehprol (2007): APPD 5-15mm, 5 kalisleri normal olan 573, (0-18 ay) çocukta VÜR V R oranları: ÜSE - ÜSE+ AP 5-155 %25.7 %24.1 AP <5 %26.3 %23.3 ÜSE li çocuklarda reflü evresi daha yüksek. y Bakterinin virülans lansı, ürotelin direnci, anomaliler, kompaund tipte kalisler, mesane basınc ncı,, genetik yatkınl nlık k gibi faktörlerin piyelonefritte rolü var. VÜR çoğu u kez sessiz bir patoloji ve konservatif tedavi yapılan çocuklarda spontan rezolüsyon gösteriyor.

HN de Profilaksi? Karl Johan Lidefelt, Ped. Nephrol.. (2008) HN <15mm: 53 bebekte ÜSE oluşma sıkls klığı: (1. hafta ve 1. ay US normal) (İSÜG G sonrası, profilaksi ) 2 sene takip erkek çocukta %1.6, kız k çocukta %7.8

Antenatal HN ÜSE İlişkisi Postnatal US Tanı normal (n: 53) VÜR 1 patolojik (n: 50) Sayı Profilaksi R 1 3 0 0 ÜSE VÜR - 50 0 2 ren. agenezi 1 0 0 VÜR R (3,4,5) 4 4 4 VÜR R (1,2) 2 2 0 displazi 2 2 1 PÜBO 6 5 0 megaüreter 1 1 1 AP:7-15mm 34 0 1

Üriner Sistem Enfeksiyonları M. Riccabona US parankimal tutulumu ve VÜR ü saptamaz. Üriner sistem anomalileri ve VÜR V ün indirekt bulguları Patolojik bulgu oranı %40 HN (3,4) hidroüreter reter (>3.5mm) ürotelyumda kalınla nlaşma pelvik dilatasyonda spontan değişmeler miksiyon sırasında üreteral ektazide artış miksiyon sonrası normalden fazla (psödo)rezidü ağır olgularda ve erken safhada böbreklerdebreklerde fokal tutulum mesane disfonksiyonu

ÜSE: Diğer GörüntG ntüleme YöntemleriY DMSA DRİS (D Üst ÜSE şüphesi varsa S (Direkt Radyoizotop İşeme SistografisiS stografisi) Kız çocuklarında Tarama ve takiplerde Radyasyon 1m Rad. Kateterizasyon Evreleme (anatomik detay zayıf) İSÜG Bir yaşı şın altındaki özellikle erkek- çocuklarda. Preoperatuar US ve DMSA da patoloji varsa Anomalilerde Mesane işlev i bazukluğu varsa Radyasyon 100-300 mrad (doğada 1500 mrad) Kateterizasyon MRÜ k-vus (kontrastlı Voiding US)

MRÜ J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008

MRÜ J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008

MRÜ J. Damien Grattan, Pediatr. Rad. 2008

Hafif sedasyon (midazolam nasal / rektal), Anksiyolik /güvenli / kooperasyon kopmuyor /mesane dinamiğini ini bozmuyor Erkek çocukta gonad proteksiyonu Kateterizasyon (4-6-8 8 G Feeding!) 30-40cm den, vücut v ısısına yakın n SF + suda erir kontrast madde, perfüzyon şeklinde! Direkt, premiksiyon,, 3 miksiyon (AP, her iki oblik), postmiksiyon (Üretra, üreterler ve mesane girişleri, her iki böbrek b brek bölgesi) b Floroskopi kalkınca %80 x-ışıx ışını tasarrufu. Toplam radyasyon (20-60 mrad) Konvansiyonel İSÜG: 100-300mRad, pulsed floroskopi 60mRad) 1mGy= 100mRad

ÜSE: GörüntG ntüleme Sadece yüksek y riskli çocuklarda yapılmal lmalıdır. Çünk nkü antenatal US de konjenital anomaliler görülebilmektedir. g Yüksek Riskli Çocuklar: Tekrarlayan ÜSE İşeme bozuklukları (diürnal enürezis rezis,, düşük d k debili idrar, idrar retansyonu,, böbrek b brek fonksiyon bozukluğu Atipik bakteri (e. koli dışıd ışında) Bakteriyemi,, septisemi İlk 2-32 3 günde g full a.b verilmesine rağmen klinik yanıt t alınmamas nmaması Büyük k erkek çocuklar, disfonksiyonlu çocuklar (özellikle( kızlar) Antenatal HN li çocuklar (>15mm) Stephen Marks, Isky Gordon Pediatr Nephrol 2008

Kontrastlı Voiding US -özellikle kız k çocuklarında -tarama ve takiplerde Avantajları İyonizan ışın n kullanılmamas lmaması Reflü oranı (%29) DRİS S (%28), İSÜG G (%27) Dezavantajları: (k-vus) -kontrast maddenin ülkemizde henüz z ticari olarak bulunmaması -pahalı olması -üretranın suboptimal görüntülenebilmesi -panaromik görüntü verememesi (aynı anda iki böbreb breği, üreteri ve üretrayı gösterememesi

M. Riccabona, J Clin Imaging, 2006 Teresa Berrocal Radiology, 2005 k-vus G. Zimbaro, Radiol med, 2007 G. Zimbaro, Radiol med, 2007

Multikistik Displastik Böbrek (MKDB) Karşı böbrekte brekte %30 anomali komplike MKDB. Parankim-sin sinüs, s, korteks-med medülla ayrımı yapılamaz. Değişik ik sayıda boyutlarda basit kistler izlenir.

Kistik Displazi Küçük, hiperekojen böbrekbrek Kortiko-med medüller ayrım m güçg parankimde milimetrik kistler Pelvis ve kalislerde ektazi Obstrüksiyona sekonder (MKDB nin hafif formu). Yüksek evreli VÜR V R ile ilişkisi?

Dupleks Böbrek Diğer böbreb breğe e göre g boyut artışı sinüs s içerisinde i parankim köprüsü Üst ve alt segmentte HN olabilir. üst segment ileri atrofik / displazik ise ancak MRÜ ile görülür. g r.

Basit Kistler Çocuklarda daha nadir Ayırıcı Tanı: kistik ektazi (HN 4-5) 4 gösteren üst segment kistik dejenerasyon gösteren adrenal hematom kaliseal kist ve divertikül (taşa a ve enfeksiyona zemin oluşturur)

Polikistik Böbrek Hastalığı (PKBH) Otozomal Resesif PKBH Böbrekler simetrik büyük k ve hiperekojen Karaciğer tutulumu her zaman vardır. r. İki organın n tutulumu ters orantılıdır. r.

Polikistik Böbrek Hastalığı Otozomal Dominant PKBH (PKBH) 40-50 yaşlarda belirgin. Antenatal dönemde büyük b ekojen böbreklerbrekler Yüksek çözünürl rlü problar ile küçük k yaşlardan itibaren tek tük k basit kistlerin gelişmeye başlad ladığı görülebilir.

Akut: Böbrek Parankim Hastalığı Korteks ekojenitesi artmış ıştır Böbrekler büyüktb ktür, Dış kontur düzgd zgün, Medüllalar belirgin Kronik: Böbrekler küçük üçük, parankim- sinüs s korteks-med medülla ayrımı güç Piyelonefrit dış kontur düzensiz, kalislerde lokal ektazi-deformasyonlar

Medüller Kalsinozis Medüllalarda izole ekojenite artışı Hafif ve erken evrelerde medüllalar llaların periferinde punktat ekojen depozitler görülür. r. Daha ileri olgularda periferal hiperekojen bant gelişir. ir. Olgular ağıa ğırlaştıkça sonolüsen sen santral kesimler de hiperekojen görünüm m alır r ve piramitlerin apeksine doğru kalsifikasyonlar oluşur. ur.

Nefrolitiyazis Yüksek çözünürl rlü problar sayesinde 0.3-0.4mm 0.4mm den itibaren mikrokalküller ller görülebilmektedir. Bunları sinüsün n normal ekojenitesinden ayırdetmek için in en az iki düzlemde varlığı ığını ispat etmek gerekir.

Nefrolitiyazis kalsiyum sütü PÜB B taşı + HN 3 Pırıltı (twikling) artefaktı

Renovasküler Hipertansiyon Gri skala: Böbreklerden birinin küçük olması, korteks ekojenitesinin artması Renkli Doppler İnceleme: -aorttan itibaren her iki renal arter, varsa aksesuar dallar aranır. -çıkıştan itibaren proksimal, mid ve distal bölümlerde tepe sistolik hızlar ölçülür (<180-200cm/sn). -RAO <3.5 (%60 tan fazla darlık varsa duyarlılık ve özgünlük yüksek)

Akselerasyon Zamanı <70msn Akselerasyon İndeksi >300cm/sn2 AZO < 1.35 Rezistif İndeks (Rİ) prematüre < 0.90, YD ve süt çoc < 0.80 Küçük ç < 0.70 Pozitif Doppler Bulguları varsa: anjiyoplasti yoksa: anjiyografi ve renal ven örneklemesi (altın standart) BT ve MRA daha az invazif

Nutcracker Sendromu sol renal venin aorta ile a.m.süp. arasında sıkışması Aorto-mesenterik / hiler tepe sistolik hız oranı <4.23 Hiler /aorto-mesenterik çap oranı <3.8 Erekt: <5.14 ve <5.58 Jae Il Shin, Eur J Pediat, 2007 (S. Fitoz, J Ultrasound Medicine, 2007)

Renal Ven Trombozu Önce arkuat venler ile interlobüler venlerde başlar. Böbrekler şiş, hiperekojen, yamalı görünümde, korteks-medülla ayrımı güç Renkli Doppler: r. ven içerisinde renkle dolum olmaz veya çok zayıf Spektral İnceleme: r. ven: monofazik düşük hızlı akım, r. arter: diyastolik ters akım

Renal Ven Trombozu Geç dönem: -böbrek atrofiye olabilir. -fonksiyonları normal kalabilir. -arkuat ve interlobüler venlerde kalsifiye trombüsler

Renal Transplantasyon (US, Doppler US) en önemli görüntg ntüleme yöntemleriy Gri skala: boyut değişikli ikliği, i, ekojenitesi, kortiko-med medüller ayrım, Rİ: disfonksiyonu göstermez prognozu gösterir (giderek artması,, >0.80 kötük prognoz) Parankimal nedenler -rejeksiyon -akut tübüler nekroz -immünsüpresif toksisitesi Vasküler (renal arter veya ven stenozu) Ürolojik (üreteral( obstrüksiyon)

Renal A-V V Fistül Biyopsi sonrası (%12) Travma Arteryel: sistolik ve diyastolik hızda artış belirgin türbt rbülans, spektral genişleme Venöz: akım m hızında h artış türbülans arteriyalizasyon

Üreterler PÜB distalinde kalan 3-4cm 3 lik segment, VÜB proksimalinde kalan 3-4cm 3 lik segment, İlyak çapraz çok iyi görüntg ntülenir. Mid-üreter US un en zayıf konusudur. Batın n gazları, vertebralar nedeni ile nedeni görüntg ntülenmesi zordur

Hidroüreter reter İleri tetkik gerekir. Nedenleri: VÜR: Üreter çapı <3.5mm ise VÜR V R (3,4,5) ekarte edilebiliyor İnfravezikal obstrüksiyon: bilateral Ektopik üreter reter: Mesane boynu inferiyorunu göstermek çok zor Taş Apandisit üreterde reterde dıştan bası Primer Megaüreter reter: distalde daralmış segment, proksimalinde genişleme, peristaltizmde artış

Üreteral Jet

Mesane Maks.. volüm m (ml): long x trans x AP x 0.5 Postmiksiyonel rezidü (ml) Cidar kalınl nlığı: : (dolu: 3mm, boş: : 5.0mm) Detrüss ssör kas kalınl nlığı (dolu: 1.42mm) (0.8-2.8mm) (Nihat Uluocak, Urology,, 2007) Disfonksiyon: büyük çoğunluğunda unda US yeterli Sistit Difüz cidar kalınla nlaşması Fokal sistit tümörle t karış ışabilir. Divertikül Taş, tm, koagulum Üreterosel Urakus kalınt ntıları

Posteriyor Üretral Valvül Acil postnatal US gerekir: Mesane duvarı kalın, içi kontu- ru irregüler Sakkül ve divertiküller Üreterlerde ektazi (obstrüksiyon veya VÜR) V Bilateral HN Ürinoma Perineal US: posteriyor üretra ile mesanede anahtar görünümü (AP çap: >7mm) M. Riccabona, European Journal of Radiology, 2006

SONUÇ US pediyatride üriner sistem görüntg ntüleme yöntemleri içerisinde i birincil öneme sahiptir. Takip hastalarında kaçınılmaz. Renkli, Power Doppler, Harmonik Görüntüleme, 3B US kullanılmal lmalıdır. Buna rağmen çoğu u kez ek incelemeler (DMSA, İSÜG, DRİS, MRÜ) ) gerekmektedir.