T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DÜŞÜK GRADİENTLİ HİPERTROFİK KARDİYOMYOPATİLİ HASTALARIN STRES EKOKARDİYOGRAFİ SONRASI DOKU DOPPLER PARAMETRELERİ VE BNP DÜZEYLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI TEZ YÖNETİCİSİ DOÇ.DR KEMAL YEŞİLÇİMEN Kardiyoloji Uzmanlık Tezi Dr.Evren DESTEGÜL İSTANBUL 2006
TEŞEKKÜR Türkiye de Göğüs Kalp Damar Cerrahisinin kurulması ve geliştirilmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof.Dr.Siyami Ersek Hocamız ı saygıyla anıyorum. Sayın başhekim Prof. Dr.İbrahim Yekeler e,başta tez çalışmalarımda yönlendirme ve desteklerini esirgemeyen değerli hocalarımız Kardiyoliji klinik şefim Dr.Birsen Ersek ve değerli hocam Doç.Dr.Kemal Yeşilçimen olmak üzere birlikte çalışma fırsatı sunan Kardiyolji klinik şefleri Dr.Tuna Tezel, Doç.Dr. Gülşah Tayyareci, Dr.Aydın Çağıl, Doç.Dr.Neşe Çam, Doç.Dr.Ahmet Narin, Doç.Dr. Kadir Gürkan, Dr.Tanju Ulufer, Doç.Dr.Mehmet Eren, Doç.Dr.Osman Bolca ya, Kardiyoloji Şef yardımcılarımız Dr.Hasan Refi Sunay, Dr. Mehmet Öner Engin, Dr.Recep Öztürk, Doç.Dr.İzzet Celal Erdinler, Doç.Dr. Şevket Görgülü ve Doç.Dr.Seden Çelik e ; Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi,Radyoloji, Anestezyoloji ve reanimasyon Şef ve Şef yardımcılarına; Tez çalışmalarımda büyük destek ve emeğini benden esirgemeyen, asistanlık eğitimim boyunca çalışmaktan mutluluk duyduğum Dr.Aydın Yıldırım ve Dr.Sait Terzi ye başta olmak üzere tüm başasistan ve uzmanlarımıza,eğitimim boyunca çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma; Ekokardiyografi laboratuarı çalışanları,hastanemiz hemşireleri,personeli ve bütün çalışanlarına; Bugünlere gelmemede tarifsiz destekleri olan annem, babam,kardeşime; Eşim Dilek ve biricik kızım Merve 'ye; Teşekkürlerimi sunarım. Dr.Evren Destegül Mart 2006/İstanbul 2
GİRİŞ VE HİPOTEZ Nörohormonal aktivasyonun bir ürünü olan Brain Natriüretik Peptid (BNP), ventrikül volüm ve basınç yüklenmesine yanıt olarak myokard hücreleri tarafından üretilip salınır. BNP nin kan düzeyleri, acil durumlarda semptomların patogenezinin kardiak anlamı olup olmadığının belirlenmesinde, kronik kalp yetersizliğinde ise semtopların şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılmaktadır. Hipertrofik kardiyomyopati(hkm), genetik geçişli bir hastalık olup, gençlerde ani ölümün önemli bir sebebi olduğu kadar, ölüm ve debilite ilişkili kalp yetersizliğinin de önemli bir sebebidir. Egzersiz dispnesinin kısıtlayıcı semptomları tipik olarak genişlememiş bir ventrikülün diastolik fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluşur ve ventrikül sıklıkla hiperdinamiktir. HKM deki bu durum sistolik disfonksiyon ve ventrikül genişlemesi ile giden dilate kardiyomyopatinin tersine bir durumdur. BNP nin, HKM li hastalarda semptomların şiddetini değerlendirmede kullanışlığı değerlendirilmiştir. Bölgesel sistolik fonksiyonların ekokardiyografi ile değerlendirilmesinde en uygun denebilecek bir method yoktur. Doku Doppler görüntüleme (DDG), yerel myokard segmentlerini değerlendirebilir ve myokardial fonksiyonları hesaplayabilir. DDG, myokardın kayma ve gerilme hareketlerinden etkilenir. Myokardial deformosyon olarak tanımlanan strain rate, bölgesel duvar hareketlerini değerlendirmede bu kayma ve gerilme hareketlerinden teorik olarak daha az etkilendiğinden DDG ye üstündür. DDG ile strain rate in en uygun olarak karşılaştırılmasında global ventriküler fonksiyonlarını etkilemeyen bölgesel myokard fonksiyon bozukluğuna yol açan lokalize bir duvar hareket bozukluğuna ihtiyaç vardır. HKM li hastalara uygulanan septal ablasyon sonrası gelişen sınırlandırılmış enfarkt alanı bu değerlendirmeyi yapmak için eşiz bir örnek olmuştur.aynı şekilde var olan SAM hareketi de septum bazalinde duvar hareket bozulmasına yol açar. Hastaların fonksiyonel kapasitelerinin ve sol ventrikül çıkım yolundaki istirahatte alınan gradientin, egzersiz esnasında yükselmesi ile semptomların oluşmasında etkili olacağı düşünüldü.buradan yola çıkılarak hastalara dobutamin ile stres ekokardiyografi uygulanarak gradientin artırılmasıyla oluşacak hemodinamik değişikliklerin ekokardiyografik ve biyokimyasal ölçümlerle (BNP) araştırılıp hastaların günlük hayatındaki fonksiyonel kapasitesiyle bu sonuçlar arasındaki öngörücü değerlerin saptanması amaçlandı. 3
GENEL BİLGİLER I.HİPERTROFİK KARDİYOMYOPATİ İlk kez 100 yıl önce tanımlanan ancak sistematik olarak değerlendirilmesi 1950 lere kadar yapılmayan Hipertrofik kardiyomyopati (HKM),otozomal dominant Mendelian geçiş gösteren,kalbin kasılma ile ilgili,yapısal veya düzenleyici proteinleri ile ilişkili,ince veya kalın Flamanlardan oluşan kardiyak sarkomer proteinlerini kodlayan 10 adet genin mutasyonundan ileri gelen bir hastalıktır.(1) Hastalığın karekteristik özelliği, sol ventrikülde belirgin hipertrofi yaratacak bir patoloji olmadan hipertrofi gelişmesidir.(2) Sıklıkla non dilate bir sol ventrikülle beraber interventriküler septumun bariz olarak etkilendiği ve hiperdinamik sistolik fonksiyonlarla karakterizedir (3). Hastalığın ayırt edici özelliklerinden biri dinamik basınç gradienti varlığıdır (4). Subaortrik bölgedeki bu basınç gradienti,sol ventrikülü düşük ve yüksek basınçlı iki bölgeye ayırır. Sonraki yapılan çalışmalarda hastaların sadece %25 inde gradient gösterilmiştir(5). Hastalığı tanımlayan 75 de fazla isim olup en popülerleri idiopatik subaortik stenoz ve muskuler subaortik stenoz olmuştur. Ancak Hipertrofik kardiyomyopati terimi tercih edilen isim olmalıdır zira bir çok hastada çıkış yolu gradienti veya sol ventrikül çıkış yolunda stenoz yoktur. Hipertrofi bir basınç gradienti olmaksızın geliştiği için,hastalığın ayırt edici özelliği hemodinamik yüklenme olmaksızın hipertrofi gelişimesidir. HKM hastalarının birinci derece akrabalarında %25 oranında hastalığın morfolojik özelliklerine rastlanır.bu akrabalarda hastalık genellikle hafif olup hipertrofi lokalize olma eğilimindedir ve sıklıkla gradient yoktur.genellikle semptomları da yoktur ve tanı sıklıkla ekokardiyogarfi ile konur. HKM nin fizyollojik özelikleri dilate kardiyomyopatiden farklıdır.en karekteristik özelliği,diastolik disfonksiyon olmasıdır.sol ventrikülde gevşeme kusuru artmış diastol sonu basınca ve pulmoner konjesyona en sonunda da dispneye yol açar. Hastalığın tüm toplumdaki prevalansı % 0,2 iken,ekokardiyografiye kabul edilmiş hastaların %0,5 inde hastalık saptanır.hkm en sık görülen genetik geçişli hastalıktır. 4
PATOLOJİ Makroskopik:Tipik olarak myokard kitlesinde belirgin artış ve küçük ventrikül kavitesi gözlenir.sol ventriküldeki hipertrofi sağ ventrikülden belirgin derecede daha fazalaysada,belirgin derecelerde sağ ventrikül tutulumu gözlenir(6)diastolik disfonksiyona bağlı ventrikül doluşuna direnç olması sol atrial genişlemeye yol açar.hastalardaki hipertrofi,kişiden kişiye değişir.bu hipertrofinin karektersitiği ise sol ventrikülün değişik kısımlarını etkileyen heterojen yapısıdır.en sık olarak sol ventrikülün septal ve anterolateral duvarı tutulur.hipertrofi anterior septumda lokalize ise asimetrik septal hipertrofi adını alır. Antremanlı atletlerdeki fizyolojik hipertrofi,hkm den ayırmak zor olabilir.bu atletlerde EKG değişikliği ile beraber sol ventrikül duvar kalınlığı 16 mm ye çıkabilir.(7)bazı hastalarda,hipertrofi septum posterioru,posterobazal duvarı ve midventrikül gibi olağan dışı yerler tutulabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Hipertrofi dinamik bir süreçtir ve zaman içinde değişim gösterebilir.çocukluk çağında hipertrofi nadirdir ve tipik hipertrofi adölasan çağında gelişir.hastalarda hipertrofinin yaygınlığı ile yaş arasında ters orantı vardır.hastaların %5-10 unda son evre kalp yetmezliği gelişir ve dilate kardiyomyopati oluşur.bazı hastalarda da ventriküler yeniden şekillenme ile gerileme olabilir. Mitral kapağa ait morfoljik değişiklikler ise; kapak yapısında uzama,anterior mitral kapağın papiller adeleye direk bağlanması şeklinde sayılabilir.(8-9) Apikal HKM ;Japonlarda daha sık görülür ve toplumda toplam vakaların ¼ ünü oluşturur.(10) Batı toplumlarında %10 dan az görülür.tipik anjiografik görünümü ile ayrılabilir( ingilizce de maça-spade like).ekg de dev T dalgaları,gradient olmaması,düşük mortalite ve iyi gidişli olması diğer özellikleridir.(11) Yaşlılarda HKM ; sıklıkla hafif hipertrofi gözlenir.diğer özelikleri ise mitral kapağın belirgin öne hareketi,submitral alanda aşırı kalsifikasyon ve semptomların geç ortaya çıkışı olarak sayılabili HİSTOLOJİ Hastalığın mikroskopik özellikleri ayırt edicidir.myokard hücrelerinde hipertrofi ve kas liflerinde gözle de görülebilen organizasyon bozukluğu göze çarpar.fibrozis belirgindir.disorganize hipertrofik hücreler arasında yer yer normal hücre gruplarında rastlanır.ancak anormal olarak düzenlenmiş bu yapı,hkm için karekteristik değildir,çünkü 5
diğer bazı akkiz veya konjenital hastalıklarda da görülebilir.ancak anormal hücre gruplarının miktarı, HKM için ayırt edicidir.hkm li hastaların hemen hemen tümünde %5 den fazla tutulum görülür.hastaların 1/3 ünden fazlasında tüm myokardda tutulum varken(4,13,14),hkm olmayan hastalarda tutulum miktarı %5 den azdır. İntramural koroner arterlerde lümen çapında azalma ve damar duvarında kalınlaşma gibi anormallikler görülür(14).bu durum iskemi, anjina,aritmi ve ani ölüm oluşmasından sorumlu olabilir. ETİYOLOJİ Hastalığın en az yarısı familial olup,otozomal dominant geçiş gösterir.(15).sporadik formlarının bazılarının spontan mutasyonla oluştuğu düşünülmektedir(16).hkm ile ilişkili en az 10 gen tanımlanmıştır.(17).tüm genler,yapısal,kontraktil ve düzenleyici fonksiyonları olan ince ve kalın flamanlı proteinleri kodlar.(12,13,18).bu genlerden herhangi birinde oluşan mutasyon,klinik HKM yi oluşturabilir.(5,19,20). Hastalığın ilk genetik temeli,seidman-seidman tarafından,kromozom 14q11-12 deki hastalık geni ile rapor edilmiştir..sonrasında bu genin beta kardiyak MHC yi kodladığı bulunmuştur.ailesel HKM lerin %35-50 sinde MHC mutasyonu,%15-25 inde myozin bağlayıcı protein C mutasyonu,%15-20 Troponin T ve % 5 den az da tropomyozin ve kalanıda diğer genlerin mutasyonuna bağlıdır.(21) Spesifik mutasyonların fenotipik yansımasında varyasyonlar vardır.bu durum klinik olarak hipertrofinin gelişim derecesine, süresine ve semptomlara yansır.(13).bir özel ilgide troponin T mutasyonuna yöneliktir.hipertrofi orta derecededir ancak kötü prognozludur ve yüksek ani ölüm riskine işaret eder.(22,23). Beta MHC ve tropomyozine ait bir çok malign mutasyonda tanımlanmıştır.(24,25)günümüzde mutant genlerin DNA analizleri rutin değildir ancak gelecekte klinik rutin kullanıma gireceği düşünülmektedir.(7,13) FİZYOPATOLOJİ Sistol:Hastalığın sol ventrikül çıkış yolunda dinamik gradient oluşturması tanımlandığı ilk andan beri en ilgi çekici özelliği olmuştur.ilk başlarda bu gradientin,subaortik bölgedeki sfinkterden ileri geldiği düşünülmüştür.bugün ise bunun, belirgin septal hipertrofi ve anterior mitral yaprakçığın anormal lokasyonuna bağlı olarak zaten dar olan çıkış yolunun,elonge olmuş mitral kapağın hipertrofiye olmuş septuma sistolik öne hareketi(sam) ile teması ile daha da daralmasına bağlı olduğu gösterilimiştir. 6
Çıkış yolundaki gradient varlığında,sol ventrikül ejeksiyonunda mekanik engel oluşur ve bu mitral kapak aparatının distal kısmının çıkış yoluna karşı öne hareketi ve midsistolde septuma teması sonucu ile oluşur.(3,26,27).mitral kapağın bu hareketine yönelik çeşitli görüşler mevcuttur.bu görüşlerin ana merkezinde ise SAM hareketinin, sol ventrikül çıkış yolunun anormal geometrisi ve orientasyonuna bağlı olarak,artmış ejeksiyon velositesinin oluşturduğu Venturi etkisi ne bağlı olduğudur.hastalarda basınç gradienti, hipertrofinin gelişmesine ve artmasında katkıda bulunur.septal ablasyon yapılan hastalarda hipertrofide azalma olduğu ve TNF α düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir.(28,29) Diastol:HKM li hastaların bir çoğunda dinlenme veya egzersizle,semptom veya gradient olsun olmasın diastolik fonksiyonlarda bozukluk vardır(30).global diastolik doluş anormallikleri,hipertrofinin yaygınlığından ve dağılımından bağımsızdır,keza hafif derecede ve lokalize hipertrofisi olanlarda belirgin diastolik disfonksiyon olabilir.bu durum makroskopik olarak normal görünen dokularda myopatik proçesin mevcut olduğunu gösterir.(10).gevşmenin uzamasına bağlı erken diastolik doluş bozulmuştur.bu durum muhtemelen anormal kalsiyum kinetiğine ve subendokardial iskemiye bağlıdır.(31).doluş basınçlarının yükselmesi ile beraber sol ventrikülün genişliyebilirliğide bozulur ve geç diastolik doluşta bozulma meydana gelir.hücresel disorganizasyon,fibrozis bu anormal ventrikül genişleme durumundan sorumludur. Aritmi: Bozulmuş vazodilatör rezerv[muhtemelen kalınlaşmış ve daralmış intramural koroner arterlere bağlı(32)] ve artmış oksijen ihtiyacı-özellikle sol ventrikül çıkış yolu gradienti olanlarda- ve subendokardial iskemi ile sonuçlanan artmış doluş basıncına bağlı(33,34,35) iskemi,aritmiyi meydana getiren en önemli sebeplerdir.çocuklarda ani ölüme yol açan LAD bridge leri rapor edilmiştir.(36) KLİNİK: Hastaların büyük kısmı asemptomatik veya minimal semptomludur.(2,37,38).malesef bazı hastalar ilk olarak ani ölümle ortaya çıkabilir.hastalığa sıklıkla 4. veya 5. dekadda tanı konulur.gençlerde ani ve beklenmeyen ölümün daha sık olması nedeniyle,çoculuk çağında iken hastalığa tanı konması büyük önem taşır.(37,39).ilk yaşlarda ortaya çıkan hastalık genelde hafifitir,semptom oluşturmaz.hastalığın semptomları genelde yaşamın ileri yaşlarında (sıklıkla 55 yaşından sonra) ortaya çıkar.(13,40).hastaların semptomları koroner arter hastalığı ve aort stenozu ile örtüştüğünden,tanı için yüksek şüpheye gerek vardır.yarışmalı 7
sporlara ve aşırı egzersiz programlarına katılacak erişkinlerde hastalık ani ölüme yol açabileceğinden,bu gibi aktivitelere başlanmadan önce HKM nin varlığı araştırılmalıdır. Hipertrofinin şiddeti ile semptomlar arasında genelde bir ilişki vardır.ancak bu ilişki kesin değildir.hafif hipertrofi olup şiddetli semptoma sahip hastalar vardır ve bunun terside doğrudur. En sık görülen semptom dispnedir.semptomatik hastaların %90 nında bulunur.diastolik disfonkisyona bağlı olarak, diastol sonu,sol atrial ve pulmoner basınç artışına bağlıdır.(22,26,37,39).semptomatik hastaların ¾ ünde anjina bulunur.yorgunluk,presenkop ve senkopda sıktır.çarpıntı,aşikar kalp yetmezliği,paroksismal nokturnal dispne ise diğer daha az görülen semptomlardır.egzersiz bir çok şikayeti arttırır.hkm li hastaların % 20 sinde beraberinde koroner arter hastalığı görülür. Azalmış kardiyak atım hacmi ve aritmi sonucu senkop görülür.ayakta durmaya bağlı oluşan ve yatmakla düzelen ortostatik değişiklikler ve yakın senkop sıktır.erişkinlerde, aort stenozundan farklı olarak senkop olması kötü prognozu gösteren bir bulgu olmamakla beraber,çocuklarda bu durum artmış ani ölüm riski ile ilişkilidir. Fizik muayene: Asemptomatik olan,gradienti olmayan,hafif hipertrofisi veya apikal hipertrofisi olanlarda fizik muayene normal olabilir.ancak sol ventrikül çıkış yolu obstruksiyonu olanlarda belirgindir.(2)apikal vuru laterale kaymıştır ve anormal olarak güçlü ve yaygındır.güçlü atrial sistolden ileri gelen presistolik apikal impuls belirgindir.bu durum çifte apikal vuruya yol açar.çok karekteristik ancak az görülen bulgusu üçlü apikal vurudur.(37).aşırı septal hipertrofinin sağ ventrikül genişleyebilirliğini azaltmasına bağlı olarak jugüler venöz a dalgaları belirginleşir. Karotis nabzı sistol başında canlı olarak yükselir,midsistolde gradient gelişmesi ile zayıflar.bu kardiyak kateterizasyonda tipik spike dome görünümüne yol açar. Oskültasyonda S1 normal, S4, S3 (Aort stenozu gibi kötü prognozu işaret etmez ) olabilir.sistolik üfürüm S1 den sonra başlar.kreşendo-dekreşendo niteliğindedir.en iyi apeks ile sol sternal kenar arasında duyulur.üfürüm boyuna yayılmaz.ileri gradient varlığında hem mitral yetmezliği hemde sol ventrikül çıkış yolu üfürümü duyulabilir.apikal, holosistolik ve aksiller yayılmı olan mitral yetersizliği ve midsistolik ve şiddetli,alt sternal kenarda duyulan çıkış yolu üfürümüdür.aort stenozundan ayırıcı tanı;fizik muayene ile bu iki durum ayrılabilir.karotis nabzının karekteristiği bu bağlamda en güvenilir yöntemdir.aort 8
stenozunda,sol ventrikül boşalmasına direnç sistol başında başlar ve sabit bir bir şekilde devam eder.karotis nabzı yavaş ve düşük amplitüdlür (Pulsus parvus et tardus).hcm de ise arterial nabız kuvvetlidir,üfürüm valsalva ve ayağa kalkma ile artar.aort stenozu üfürümünün karotise yayılması tril olması daha az önemli olan ayırt edici özelliklerdir. EKG:Genelde anormaldir.%15-25 hastada normaldir ve bunlarda genelde lokalize bir hipertrofi söz konusudur.(13).st-t değişiklikleri ve sol ventrikül hipertrofisi voltaj kriterleri en sık görülen EKG bulgularıdır.en sivri QRS voltajları midprekordial leadlerde görülür.(41).ekg deki sol ventrikül hipertrofisi ile ekokardiyogarfi arasında orta derece biri ilişki vardır.%20-50 hastada patolojik Q dalgalarına rastlanır ve sıklıkla inferior ve prekordial derivasyonlarda görülür.aksesuar yola ait EKG bulguları,p dalga anormallikleri(sıklıkla sol atrial),av ileti defektleri diğer EKG bulgularıdır. Aritmi: HKM de bir çok ani ölüm aritmiye bağlıdır.ve bu genellikle ventriküler taşikardi/ventriküler fibrilasyon nedeniyle olmaktadır.(42).%25-50 hastada supraventriküler aritmilere rastlanır.hastaların diastolik fonskiyon bozukluğu olduğunda bu tür ritm bozuklukları az tolere edilir.atrial fibrilasyon,en sık görülen aritmidir.yaşla insidansı artar sol atrium büyüklüğü ile ilişkilidir(43).genelde iyi tolere edilir,ancak embolik inme,ilerleyici kalp yetersizliği ve ölüm ile ilşikili olabilir.(44)ambulatuar EKG kaydı yapılan hastaların 3/4 ünde ventriküler aritmiler rastlanır.hastaların %25 inde süreksiz ventriküler taşikardiye(vt) rastlanır.sürekli VT ler nadirdir(45). Olabilecek ani ölümü öngörmede bazı yöntemler varsada,bunların değeri sınırlıdır.holter monitorizasyonu tekrarlayıcı ventriküler aritmileri saptamada kullanışlıdır.sinyal ortalamı EKG ve QT dispersiyonu hastaları ayırt etmede yardımcı olmadığı görülmüş(45,46) ve geniş kulanım alanı bulamamışlardır. Ani ölüm: Sıklıkla genç,asemptomatik veya hafif semptomlu hastalarda görülür.ani ölüm için yüksek riskli HKM hastaları,hastalıklı popülasyonun küçük bir kısmını oluşturur.ani ölüm sıklıkla sabah saatlerinde ve uyarıcı bir semptom vermeden oluşur.ani ölüm genelde gençlerde oluşsada-bununda tanımlanmış kesin bir sebebi yoktur-belirli bir yaşı geçmekle ani ölümden bağışıklanma söz konusu değildir ve her yaşta HKM ye bağlı ani ölüm görülebilir.sıklıkla hafif egzersizle ve sedanter aktivitelerde (örneğin uyurken) görülmesine 9
karşın,zorlu fiziksel aktivitelerle de oluşabilir.(47,48).basketbol ve futbol dahil gençlerde yarışmalı sporlarda görülen ani ölümün en sık sebebi HKM dir. Elektriksel olarak stabil olmayan myokardial substrat kompleks ventriküler aritmiye yol açıp ani ölüme yol aça en sık mekanizmadır(42,49,50,51,52).hayatı tehdit edici ventriküler aritmiler çevresel faktörlere sekonder( yoğun fiziksel aktivite gibi)(47,48) veya hastalığın intrinsik doğasına bağlı oluşabilir.ilki,azalmış atım volümü ve koroner perfüzyon azalmasına yol açan artmış çıkış yolu obstruksiyonu(53,54),hipotansiyon ve supraventriküler aritmiye yol açarak iskemi ve diastolik(veya sistolik) disfonksiyona yol açarak bir kısır döngü oluşturur.son zamanlarda ani ölümü öngörmede sol ventrikül duvar kalınlığına yoğunlaşılmıştır.birbirinde bağımsız 2 grup,sol ventrikül hipertrofisi ile ani ölüm arasındaki direkt ilişki gösterilmiştir.(46,55,56).bir çalışmada(46),aşırı sol ventrikül hipertrofisi( 30 mm) HCM lilerin %10 unda saptanmıştır.ani ölüm asemptomatik veya hafif semptomlu gençlerde daha sık görülmektedir.10 yılda %20, 20 yılda %40 ve yıllık %2 lik mortalite saptanmıştır.yaşlılarda aşırı hipertrofi daha az görülür. 50 yaş üzerindekilerin,%1 inden azında aşırı hipertrofi saptanmıştır.(57)diğer bazı araştırmacılar ise aşırı hipertrofinin ancak diğer risk faktörleri varlığında ani ölüm için anlamlı bir risk faktörü olduğunu savunmaktadırlar.günümüzde sadece aşırı hipertrofisi olan hastlara primer korunma için İntra Cardiac Defibrilator (ICD) takılması tam netleşmemektedir ancak genç hastalara böyle ciddi bir durumda iyi düşünülmeli ve ICD takılmalıdır. Ani ölüm için yüksek riskli hastaları birtakım non invazif risk belirteçleri ile saptamak mümkün olabilir. Genel olarak,sol ventrikül duvar kalınlığı 20 mm den az ve diğer risk faktörleri olmayanlarda prognozun iyi olduğu söylenebilir.(46,58,59).klinik gözlemlerde,ani ölüm ile en bağlantılı semptom senkop ve presenkop olduğu gösterilmiştir.(60,61).ancak ani ölüm için senkobun özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür.çünkü senkop aritmi ve çıkım yolu obstruksiyonundan çok vagal ve nöral mekanizmalarla oluşur.senkop özellikle tekararlayıcı,egzersizle gelişiyor ve hasta genç ise aritmiye bağlı ani ölümden korunmak için ICD takılabilir.sol ventrikül çıkışında gradient varlığı,ani ölüm için minör bir risk faktörüdür.(54,62,63) 10
II.EKOKARDİYOGRAFİ: A) GENEL BİLGİLER Hipertofik kardiyomyopati ile yapılan ilk ekokardiyografi çalışmaları M-mode ile yapılmıştır.bu teknikte septumun posterior duvar kalınlığına oranı 1,3 ve üzeri olması uygunsuz septal hipertrofi olarak değerlendirilmiştir.ancak unutulmamalıdırki aynı oransal bozukluğu yol açan,sağ ventrikül hipertrofisiyle beraber pulmoner hipertansiyon veya inferior myokard enfarktı gibi pek çok hastalık vardır. 2D ekokardiyografi günümüzde şüphelenilen veya bilinen HKM si olan hastalarda ilk değerlendirme yöntemi olmuştur.sol ventrikül hipertrofisinin varlığı,dağılımı ve şiddeti doğru bir şekilde belirlenebilir ve M mod,renkli Doppler ve spektral Doppler değerlendirme ile kombine edilerek,hastlığın hemodinamik anormalliklerinin tam bir portresi açığa çıkarılabilir.hkm li hastaların tam bir değerlendirmesi için tüm Doppler modalitelerini kullanarak detaylı bir inceleme yapılmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisi:şiddeti,dağılımı ve hipertrofinin paterni: 2D ekokardiyografi ile myokardiyal hipertrofinin şiddeti,yayılımı detaylı olarak belirlenebilir.(64-66).yeterli veri elde edebilmek için sol ventrkülün parasternal uzun eksen, kısa eksen ve apikal pencerelerden görüntüleri alınmalıdır.parasternal kısa eksende anterior septum, posterior septum, posterior duvar ve anterolateral duvarı iyi gösterebilmek için 3 kesit alınmalıdır:bazal(mitral kapak düzeyinde),midventrikül(papiler adele düzeyi) ve apikal. Rakowski ve Wigle 10 puan üzerinden yapılan bir değerlendirmeyle sol ventrikül hipertrofisinin yaygınlığını değerlendirmişlerdir.(64-66).bu skorlama sistemi,bazal septum da hipertrofinin şiddetini,septal hipertrofinin uzunluğunu ve hipertrofinin antrerolateral duvara yayılımın değerlendirilmesini içermektedir.(tablo 1) 11
Hipertrofinin yaygınlığı Septal kalınlaşma,mm(septumun bazal 1/3 ü) 15-19 20-24 25-29 >30 Papiler kaslara yayılım(septumun basal 2/3 ü) Apekse yayılım (tüm septumun tutulumu) Puan 1 2 3 4 2 2 2 10 yayılım Anterolateral En yüksek değer duvara Tablo 1:Ekokardiyografik puanlamaya göre hipertrofinin yaygınlığı Mitral kapak uçları seviyesindeki parasternal kısa eksen görünümü, anterolateral duvar tutulumunu tanımlamak için kullanılabilir.apikal dört boşluk ve uzun eksen görüntüleri ile septal tutulumun uzunluğu saptanabilir.hipertrofinin yayılmı ile hemodinamik anormallikler arasında (istirhatte gradient,gizli gradient) (64-66)belirgin bir ilişki vardır.(tablo 2) 12
Anterolateral Hemodinamik Hasta IVS Basal 1/3,% Basal 2/3,% Tüm septum,% Ort. eko Alt grup mm yayılım,% skoru İstirhat obs. 39 2.45±0.55 8 20 72 83 8.57 Gizli obs. 34 1.89±0.35 53 35 12 13 2.88 Obstr. yok 27 2.09±0.57 14 26 59 63 6.04 Tablo 2:Hipertrofik KMP de hemodinamik alt gruplarla hipertrofi yaygınlığının ilişkisi Maron ve arkadaşları asimetrik septal hipertrofiyi 4 gruba ayırmışlardır(tablo 3) (66) TABLO 3 Vaka oranı,% Maron tipi Hipertrofinin yayılımı I İzole anterior septum 10 II Serbest duvar tutulumu olmadan 20 tüm septumun tutulumu. III Septumun ve anterolateral serbest 52 duvar tutlumu IV Basal septum dışı bir bölge tutulumu 18 13
Sol venrikül çıkış yolunun değerlendirilmesi: HKM nin major sekeli dinamik sol ventrikül çıkış yolu oluşturmasıdır. M mode grüntülemelerde bununla ilgili anormallikler mitral kapağın sistolik öne hareketi (SAM) ve aort kapağının sistolde anormal hareketini oluşturur. SAM ın oluşum mekanizmasının papiller kaslar ve mitral destek aparatının anormal geometrik ilişkisi ile hiperdinamik sol ventrikül ejeksiyonundan oluduğu anlaşılmıştır..bu durum mitral aparatın değişik kısımlarının öne yer değiştirmesine yol açmıştır. SAM hareketi,sistolün %40 dan fazlasında oluşur ve ventriküler septumla direk temasa geçerse obstrukiyon büyük olasılıkla oluşacaktır..sam ın tespiti,sol ventrikül çıkış yolu gardienti varlığının indirek bir bulgusudur. HKM nin ejeksiyon dinamikleri, göreceli olarak normal ventrikül ejeksiyonuna izin verir.obstruksiyon sistol ortasında ve sonunda oluşur ki bu dönem ejeksiyonun geçici olarak azaldığı dönemdir. Sol ventrikül çıkış volümünün azalması,aort kapağında kısmi kapanma ile sonuçlanır ve buna sıklıkla final ejeksiyonunda ikinci bir açılma eşlik eder.bu durum aort kapak hareketinde yüksek amplitüdlü bir çentiklenmeye yol açar. Sol ventrikül çıkım yolunun Doppler ile değerlendirilmesi, obstruksiyonun doğrudan dökümante edilmesini ve hesaplanmasını sağlar.dinamik çıkım yolu obstruksiyonu çıkım yolunda belirgin türbülansa yol açar.bu durum renkli Doppler ile gösterilebilir.pw Doppler, obtruksiyonun olduğu noktadaki ejeksiyon velositelerini saptamada kullanılır.sam ın mevcut olduğu HKM li hastalarda obstruksiyonun yeri hakkında çok az şüphe vardır.bu durum da CW Doppler kulanılarak,yüksek çözünürlüklü ve aliasinge yol açmadan tam bir değerlendirme yapmak mümkündür.çıkım yolunun dinamik obstruksiyonlu doğası gereği,cw Doppler görüntülerinin bir çok karekteristiği vardır.aort stenozu veya mitral yetersizliğinin CW doppler traselerinden farklı olarak HKM de,en yüksek gradiente geç sistolik dönemde ulaşılır ve bu CW trasesinde, kama şeklinde tabir edilen görünüme yol açar.sabit 14
obtruksiyonlu lezyonlarda sistolün erken döneminde en yüksek gradient alınırken,dinamik obstruktif tip lezyonlar geç sistolde en yüksek gradient oluştururlar.bu ikinci durumda anlaşılmıştır ki, en yüksek gradientin geç sistolde oluştuğu dönemde sol ventrikülün ejeksiyonun büyük kısmı tama obstruksiyonun olduğu anda zaten ejeksiyonun çoğu tamamlanmıştır.bu zamanda sol ventrikül boşalmasının büyük kısmı tamamlandığından,akım volümü bakımından gerçek bir obstruksiyon yoktur.sıklıkla ventrikül çıkım yolunda sistol öncesi ileri bir akımın varlığı vardır.bunun sebebi,yüksek oranda artmış kompliansa sahip bir ventriküle karşı kuvvetli bir atrial kasılma sonucu sol ventrikül içindeki kanın çıkım yoluna geçişi nedeniyledir.unutulmaması gereken bir diğer husuta,hkm nin bir çok bulgu,semptom ve kötü gidişli klinik sonuçları,obstruksiyondan bağımsızdır. Ve obstruksiyonun olmaması tanıyı dışlamamaktadır.klinik olarak çıkış gradienti arttırıcı manevralarda bulunmak yaralı olabilir..tekrarlayan Doppler ve M mod değerlendirmeyle birlikte dobutaminle farmakolojik provakasyon sağlanarak gradient açığa çıkarılabilir. B) DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEME Doku Doppler incelemesi (DDG), myokardiyal duvar hareket velositelerinin analizine dayanır.(67,68-70). Düşük amplitüdlü ve yüksek velositeli kan akımı velositesinden farklı olarak,myokard velositeleri yüksek amplitüdlü ve düşük veleositelidir.geleneksel Doppler sistemeleri bu düşük velositeli sinyalleri elimine etmek için yüksek geçiş filtreleri kullanır ve sadece kan akımı velositelerinin kaydedilmesine olanak verir.bu filtrelerin devreden çıkarılması ile düşük velositeli doku kayıtlarını elde etmek mümkün olmuştur.diastolik fonksiyonları değerlendirmek amacıyla,mitral anulus pulse doku Doppler analizi ile mümkün olmaktadır.isaaz ve arkadaşları(68)normal insanlarda bu yeni tekniği ilk deneyenler olmuşlardır.primer olarak myokardı ilgilendiren bir hastalık,sol ventrikül gevşemesini etkilediğinden,direkt olarak sol ventrikül genişleyebilirliğini ölçmek diastolik fonksiyonların değerlendirilmesinde çok kullanışlı olmuştur. Doku Doppler ekokardiyografik ölçümleri,örnek volümün mitral anulüste istenilen bir bölgeye yerleştirilerek(anterior,inferior,lateral veya septal) apikal dört veya iki boşluk kullanılarak yapılır.lateral ve medial yaklaşım en uygun olmakla beraber,özellikle duvar hareket bozukluğu olanlarda tüm ölçümlerin ortalamasını almak uygun olabilir.örnek volüm PW Doppler ile kaydedilir.ideal olarak örnek,hareketi en aza indirmek için apne 15
durumunda alınmalıdır.3 majör sinyal kaydedilir.ilki sistolik dalga olup taban hattının üstünde belirir ve Sm dalgası adını alır ve sistolle beraber apekse doğru anulusun inişini yansıtıır.ikinci majör dalga hattın altında belirir ve sol ventrikül elastik geri çekilebilirliğini yansıtan Em dalgasını oluşturur.bu dalganın ölçümü diastolik fonksiyonları değerlendirmede kullanılır.normal yetişkin bireylerde Em dalgası 10cm/sn üzerindedir(67).üçüncü major dalga Em ile aynı hizada olan ve atrial kontraksiyonu yansıtan Am dalgasıdır.bu üç majör dalgaya ek olarak diğer küçük isovolümük sinyaller elde edilebilir. Em,bozulmuş gevşemenin duyarlı bir belirleyicisidir.mecut bilgiler geleneksel Doppler yöntemine göre bu ölçümün önyük durumundan daha az bağımsız olduğunu göstermiştir.sohn ve arkadaşları(71) nitrogliserin verilmesinin Em dalgasını anlamlı derecede değiştirmediğini göstermiştir. Bu değişkenler yinede tam olarak önyükden tam bağımsız değildir.normal şahıslarda valsalva manevrası ile erken geç anüler velositelerinin azaldığı gösterilmiştir(72).15 hastalık kronik hemodiayliz hastaları ile yapılan bir seride,sıvı alımının septal anuler velosite azalması ile ilişkili olduğu bulunmuştur.(73).kalp hızı,doku Doppler parametrelerini etkileyen bir başka faktördür.greenberg ve arkadaşlarının hayvan modelleri üzerinde yaptığı bir çalışmada, kasılablirlik ve gevşebilirlikten bağımsız olarak,artmış kalp hızının Em dalgasını olumsuz etkilediği gösterilmişltir.(74).hatle ve Sutherland siddetli mitral yetmezliğinin varlığı,duvar hareket velositelerini belirgin olarak arttırdığı ve mevcut olabilecek diastolik fonksiyon bozukluğunu maskelediğini göstermişlerdir.doppler kayıtlarında iki ana kaynak ultrasonografik dalgaların geri yansımasına neden olur. Bunlar eritrosit ve yavaş hareket eden ventrikül duvarlar ve kardiyak kapaklardan oluşan solid yapılardır. Hareket halindeki eritrositler (kan akımı ) velositeleri 150 cm /sn ulaşabilirken katı dokular 15 m /sn 'nin üzerindeki hızlara çıkabilirler.(75-79). Ultrason Doppler sinyalinin frekans spektrumu iki ana bileşene sahiptir; kan akımına uygun şekilde yüksek frekans, düşük amplitüd bandı, ve kalbin hareketleri ile ilgili olan düşük frekans, yüksek amplitüd bandı. Kan akımı için dizayn edilmiş konvansiyonel Doppler sistemlerinde doku hareketlerinden yansıyan sinyaller gürültü artefakt olarak kabul edilerek filtrelerle elimine edilirler. Doku Doppler görüntülemede ise anlamlı bilgi düşük frekanslı, yüksek amplitüdlü miyokardial hareket sinyallerinden elde edilir. Mitral kapak giriş akımı PW Doppler incelemesi tüm sol ventrikül doluşu ile ilişkili bilgiler verirken Pulsed DDG myokardial duvar gevşemesini değerlendirir.(80-86) 16
PW myokardial Doppler örnekleme seçilmiş olan myokardial bölgenin zamana karşı kayıtlarını göstererek yüksek temporal çözünürlük,güvenilir direkt myokardial gevşemenin kantifiye edilmesini sağlar. PW örnek volüm,myokardın üzerine,tipik olarak da bazal myokard segmentlere yerleştirilerek segmenter duvar hareketlerini değerlendirir. Global diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi için mitral annüler hareketin DDG apikal 4 boşluk açısından alınır ve mitral annulusun lateral köşesinde E dalgası kullanılır.(87-88). Septal köşeninde değerlendirilmesinin benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Sağlıklı bir kişide lateral mitral annulusundan kayıt edilmiş olan PW DDG şekil 1 de gösterilmiştir. şekil 1: Normal mitral annüler doku dopler görüntüsü Bu dalganın yönleri kalp siklusuna uygun şekilde değişmektedir. Sistol esnasında sol ventrikül ejeksiyonuna tekabül eden,qrs komleksinin sonundan başlayarak T dalagasının sonunda biten tek bir pozitif dalga (S),diastol esnasında ise iki negatif dalga ; sırasıyla miyokardial relaksasyona uyan erken (E ) hızlı dalga ve atriyal kontraksiyona uyan geç (A ) dalga görülür.ivgz DDG de S dalgasının bitimi veya fonografideki ikinci kalp sesinin bitimi ile erken diyastolik E dalgasının başlangıcı arasındaki zaman aralığıdır.(89) Transmitral PW Dopler ve Doku Dopler İlşkisi: Mitral akımından kayıt edilen PW Doppler velositeleri ile mitral annüler / miyokardial Doppler velositeleri arasında direkt bir ilişki mevcuttur. DDG geleneksel PW Doppler değiştirilmiş şeklidir.ilk olarak İsaz ve ark. Tarafından 1980 li yıllarada tarif edilmiştir.(90) Geleneksel doppler tekniği ile kalp içerisindeki düşük frekans ve yüksek hızlarla hareket eden kan akımı görüntülenerek yüksek frekanslı ve düşük hızlı duvar hareketleri filtre 17
edilmektedir.ddg tekniği ile duvar filtresi kaldırılarak NL 10-20 cm / sn ye kadar düşürülerek ve kazanç ayarı akım hızları kayboluncaya kadar kısılmak suretiyle örnek volümün konulduğu miyokarda ait hızların görüntülenmesi sağlanmaktadır. DDG ile diastolik fonksiyonların belirlenmesinde geleneksel yöntemlere ilave olarak örnek volümünün konulduğu yere ait hızlar döngü boyunca elde edildiğinden bölgesel sistolik ve diastolik fonsiyonlar hakkında bilgi edinilebilir.bu özelliği ile iskemik kalp hastalığının tanısında kullanım alanı bulmuştur. İskeminin tetiklenmesiyle ilgili bölgede önce diastolik hızların ve ardındanda sistolik hızların bozulduğu gösterilmiştir. Ayrıca DDG ile global diastolik fonksiyonlar hakkında bilgi toplanabilir. Sol ventrikül global fonksiyonlarını en iyi yansıtan yerleşim olması nedeniyle örnek volümün,mitral annulus lateral duvar kesişmesine konarak elde edilen diastolik dalgalar, doluş basıncından nispeten bağımsız olduğu için diastolik fonksiyon ilerledikçe küçülür ve doluş basıncından nispeten bağımsız olduğu için diastolik fonksiyon bozukluğunun hiçbir evresinde tekrar normal halini almaz. Mitral velositesinden farklı olarak tepe erken miyokardiyal annüler diastolik velositesi göreceli olarak yükten bağımsızdır ve sol ventrikül doluş basıncının daha doğru değerlendirilmesini sağlar.(91) İnvazif olarak ölçülen izovolümik gevşeme zaman sabiti ile uyum gösterir.(92) Bifazik mitral E dalgası ve E/A oranından farklı olarak DDG E dalgası ve E /A oranı ilerleyici diastolik gevşeme anormalliği gösterir.(93) Böylece psödonormal ile normal Doppler mitral paternini ayırd edebilir. Myokardial DDG E /A oranı hipertansif hastalarda (94),transplant reddinde (95) veya restriktif kardiyomyopatide (96) diyastolik fonksiyon bozukluğunun erken değerlendirilmesini sağlar.son zamanlarda özellikle sağlıklı normal sol ventrikül gevşemesi olan kişilerde, DDG E dalgasının yüke bağlımlı olduğunu ileri süren gözlemler olsada (96) hayvan modellerinde anormal gevşeme varlığında önyükün DDG E dalgası üzerine çok az etkisi olduğu saptanmıştır.ddg ile değerlendirilen zamansal olaylarda sol ventrikül gevşemesini değerlendirmeye olanak verir. Sol ventrikül hipertrofisi derecesi,mitral inflow A dalgası ve myokardiyal A dalgası arasındaki bu yakın ilişki atriyal katkının öneminin sol ventrikül hipertrofisine paralel olarak arttığının göstergesidir. Konvansiyonel yöntemlerle ölçülen İVGZ den farklı olarak myokardiyal DDG ile ölçülen İVGZ sol ventrikül hipertrofisine paralel olarak ilerleyici bir şekilde uzamaktadır ve bu da psödonormal ile normal mitral akım paternini ayırmada yardımcı olmaktadır. Strain ekokardiyografi: 18
Aslında doku Doppler görüntülemenin bir uzantısı olan strain ekokardiyografi, DDG nin bir dezavantajı olan aktif doku hareketi ile dokunun pasif hareketini(örneğin kalbin translasyonal hareketi) birbirinden ayırt edememesi üzerine geliştirilmiş bir yöntemdir. Bölgesel duvar hareketlerinin yüksek çözünürlükte incelenmesini sağlayan bu yöntem,myokard üzerindeki iki noktanın eş zamanlı hareketlerinin ve bunun yanı sıra bu iki nokta arasındaki nisbi uzaklığın belirlenmesi prensibine dayanır.strain boyutu olmayan bir ölçüdür ve incelenen objenin orjinal boyuna göre deformsayonunu ifade eder.tek boyutlu nesnelerde mümkün olan tek deformasyon kısalma veya uzama yönünde olacaktır. Deformasyonun rölatif miktarı strain olarak adlandırılır. Strain (ε) şu şekilde formulize edilir: ε=(l-lo)/lo Formüldeki L deformason sonrası uzunluk, Lo orjinal uzunluktur ve orjinal boyuta göre rölatif bir değişimdir ve boyutu olmayan bir ölçüm olup oransal olarak ifade edilir. Objenin boyu,deformasyon öncesi, sonrası ve hatta deformasyon işlemi sonrası bilinmiyorsa anlık (instantaneous) strain şu şekilde ifade edilir: ε=l(t)-l(to)/l(to) Yani anlık deformasyon rölatif olarak o anki boya göre ölçülür ve buna Langrangian Strain denir.bununla birlikte deformasyon daha önceki bir uzunluğa göre de alınabilir: d εn(t)= L(t+dt)-L(to)/L(to) Burada dt çok küçük zaman aralığı, d εn(t) bu zaman aralığında oluşan çok küçük deformasyondur. Toplam starain miktarını bu ölçülemeyecek kadar küçük strain katkılarını ilave ederek tahmin edebiliriz. Diğer bir deyişle bu tanımda anlık strain referans değer zaman boyunca sabit değil fakat deformasyon işlemi sırasında değişir ve doğal (natural) olarak adlandırılır. Langrangian ve natural strain arasında doğrusal bir ilişki vardır. Yukarıda tarif edilen deformasyon tek boyutlu cisimler için geçerlidir. İki boyutlu cisimler için deformasyon x ve y aksları boyunca,üç boyutlu objelerde x,y ve z aksları boyunca olmaktadır. 19
Strain Komponentlerinin Fizyoljik Anlamı: Kalbin lokal koordinat sistemi kullanıldığında değişik strain komponentleri direkt olarak fizyolojik anlam kazanır.radial aks boyunca normal aks (RR strain) duvarın kalınlık/incelik durumundan başka birşey değildir. Benzer şekilde yatay (LL) ve sirkümferensiyal (CC) normal starinler yatay ve sikümferensiyal kısalma ve uzamayı gösterir. Çoğu durumda altı adet shear strain komponenti tanımlanır. Bütün bu shear strainleri duvarın özel torsiyon hareketine uyar. Örneğin ; radial-sirkümferensiyal (RC) shear strain epikardiyumun endokardiyuma göre göreceli torsiyon hareketine uyar, benzer şekilde radialyatay (RL),yatay-radial (LR),yatay-sirkümferensiyal (LC), sirkümferensiyal-radial (CR), ve sirkümferensiyal-yatay (CL) shear strainleri myokardın bu akslar boyunca olan torsiyon hareketine uyar. Şunu da not etmek gerekir ki bu shear strainler temel strain hesabında sıfır olarak alınır;onun için hemen her zaman temel strainleri fizyoljik olarak görmek zor olur. Fakat bu stres-strain analizinde pratik bir yaklaşım sağlar. Strain Rate: Strain rate,deformasyondaki hızdır ve έ ile gösterilir ve birimi ¹ S dir ki aslında Hz ile aynıdır.normal şartlarda, strain ve strain rate in siklik bir doğası yoktur. Bir obje bir ölçüm periyodunda bir kere deforme olur. Örneğin tek boyutlu bir nesnede toplam %20 Langrangian strain olduğunu farz edersek (bir nesnenin boyunun 2 cm den 2,4 cm ye uzaması) ve toplam deformasyon 2 sn de olmuşsa ortalama strain rate (έ ) 0,2/2 =0,1 ¹ S e eşittir ve 1 sn de %10 uzamıştır. Aynı miktarda deformosyon 1 sn de olmuşsa strain rate 0.2 ¹ S olacak ve nesne 1sn de %20 uzayacaktır. Bu örnekten anlaşılacağı gibi strain rate,hız ve mesafe arasındaki benzerlikle özdeş bir ilişkiye sahiptir. Strain ve Stres Arasındaki İlişki: Elastik bir yapıya net bir kuvvet uygulandığında bu yapı yapı deforme olur. Kuvvet ve oluşan deformasyon arasındaki ilişkiye objenin elastiki özelliği denir. Bir yüzeye uygulanan kuvvete stres denir. Çoğu durumda çok küçük küp şeklindeki bir yapıya dokuz farklı stres etki eder. Genellikle her stres komponenti nesnenin herhangibir yerinde deformasyon yaratabilir. Örneğin nesneyi x tarafından y yönüne doğru çekilirse teorik olarak z tarafında yönüne doğru bir deformasyon olur (εzx). Bu xy-stres ve zx-starin arasındaki ilişkiye xy-zx elastiki sabiti denir(exyzx) denir. Bu şekilde bütün stres ve strainler arasındaki ilişki (elastiki gerilim) 9 x 9 = 81 elastiki sabiti içerir. 20
C)HKM li hastalarda diastolik fonksiyonların değerlendirilmesi: Geçmiş on yılda HKM li hastalarda Doppler uygulama ile diastolik fonksiyonaların saptanmasında büyük yaralar sağlanmıştır.(98). HKM de sol ventrikülün diastolik doluşu bozulur ve ve egzersizle dispne,artmış doluş basınçları ve ilerleyici sol atrial büyümeye yol açar. PW Doppler İle Değerlendirme: PW Doppler ile mitral akımın velosite değerlendirmesi yapılır.hkm li hastalarda en sık rastlanan diastolik anormallik bozulmuş gevşemedir.(99). Tipik olarak isovolumetrik gevşeme zamanında uzamaya (IVRT),azalmış erken hızlı doluşa (E), deselerasyon zamanında azalmaya (DT) ve artmış atrial doluşa yol açar (A).Erken diastolik hızlar, dereceli olarak artar ve artmış sol atrial basınç ve bozulmuş sol ventrikül kompliansı ile deselerasyon zamanı azalır. Eş zamanlı Doppler ve invaziv hemodinamik çalışmalar göstermişir ki, HKM li hastaların sol atrial basınçları ve deselerasyon zamanları,dilate ve iskemik kardiyomyopatiden farklı olarak belirgin korelasyon göstermez.(100).bu durum,diastolik anormallikler ile egsersiz kapasitesi veya sol ventrikül hipertrofisinin boyutu arasında belirgin ilişkilerin saptanmadığı (101) diğer Doppler çalışamaları ile de desteklenmiştir.. Asenkron Gevşeme Gevşemedeki eşit olmayan homojenite,isovolümetrik gevşeme sırasında sol ventrikül kavitesi içinde akım oluşturur.asimetrik septal hipertrofinin varlığı asenkron gevşemeye yol açar ve apeksin erken gevşemesine yol açar.sol ventrikülün bazalinden apeksine olan kan akımı isovolümetrik gevşeme sırasında saptanabilir ve kavite içi IVRT akımı olarak adlandırılır.(102).asimetrik septal hipertrofili hastalarda ise tersine,apeksten bazale doğru kavite içi kan akımı gözlenir.daha önceleri paradoksik jet olarak adlandırılan bu durum,proksimal sol ventrikül segmentlerinin erken gevşemesine bağlıdır.(103) 21
Doku Doppler HKM li hastalarda diastolik değerlendirmenin önemli bir parçasıdır.(104).e velositesinin erken diastolik anüler velositeye oranı sol ventrikül doluş basınçları ile koreledir.sol atrial basınç ta aşagıdaki eşilitlikten saptanabilir: SOL ATRİAL BASINÇ = (E/ Ea x 1,25 ) + 1,9 Etanol ile septal ablasyonun sağlanması sol ventrikül çıkım yolu obstruksiyonunu azaltarak semptomlarda ve sol atrium boyutunda küçülmeye yol açar(105,106).ek olarak doku Doppler incelemesi,hkm li hastalarda sol ventrikül bölgesel gevşeme anormaliklerini ve asenkroniyi saptamada yararlıdır.(107) Yetişkin HKM li hastalarda transmitral Doppler akım velositeleri,semptomlar, egzersiz kapasitesi,sol atrial basınç ve sol ventrikül hipertrofisi ile zayıf bir ilişki gösterir.(108,109,110).önceki çalışmalar göstermiştir ki HKM li hastalar düşük mitral E velositeleri, yüksek A dalga velositesi,uzamış E dalga yavaşlama zamanı ve E/A oranı 1 in altı olması gibi diastolik anormallikler gösterirler.bir çok hasta da ise yalancı normal patern mevcuttur.(111-112) Mitral akım velositelerinin yüklenme durumları ile değişen doğası onu güvenilir bir ekokardiyografik parametre olmaktan uzaklaştırmaktadır.yetişkin ve çocuk hastalarda erken diastolik doku Doppler parametrelerinin küçük olduğu gösterilmiştir.(110) Septal E/Ea velosite oranı ani ölüm,vt ve kardiak aresti öngörmede değerlidir.septal E/Ea oranın da artış gerek anatomik gereksede henodinamik anoramallikler sonucu oluşur.artmış septal E/Ea oranı ile beraber artmış diastol sonu basınç, bu hastalarda semptom gelişiminden ve bozulmuş fonksiyonel kapasiteden sorumludur. D) DOBUTAMİN STRES EKOKARDİYOGRAFİ Dobutamin, β1,β2 ve α reseptörleri üzerinde inotropik ve kronotropik etkileri olan sentetik bir katekolamindir.kardiyovasküler etkileri doza bağımlıdır.düşük dozlarda kasılabilirliği artrırırken daha yüksek dozlarda kalp hızını arttırır.periferik etkileri baskın olarak damarlarda genişleme veya daralma ile sonlanabilir ve bu etkisi önceden tahmin edilemez. Net etki olarak kalp kası kasılablirliği ve kalp hızını arttırıp oksijen tüketimini arttırmaktır. 22
Dobutaminin etki mekanizması egzersiz testi ile tam olarak aynı değlidir.örneğin venöz dönüşte değişiklikler egzersizde belirgin iken dobutamin stress testinde daha az belirgindir. Ek olarak otonom sinir sistemi ile ilgili sistemik ve pulmoner damar direnç değişimleri iki protokol arasında oldukça farklıdır. Dobutamin,egzersiz testinin kardiyak etkilerini taklit etmesi ve bunu güvenli bir şekilde gerçekleştirmesi popülerliğini arttırmıştır. Hastalar standart egzersiz protokolüne göre hazırlanır ve sürekli EKG ve tansiyon takibi ile beraber damar yolu açılıp düşük dozda dobutamin (5-10 µg/kg/dk) dozunda infüzyona başlanır. Alınan yanıta göre doz 3 dk da bir katlayar en fazla 20 µg/kg/dk ya çıkılır. Testi sonlandırma kriterleri: 1) Hedeflenen kalp hızının %85 ne ulaşma, 2) Belirgin anjina oluşması, 3) Yeni gelişen duvar hareket bozukluğu, 4) Başlangıç düzeyine göre sistolik kan basıncında 20mmHg dan fazla düşme olması, 5) Yeni gelişen atrial fibrilasyon veya ventriküler taşikardi gibi artimilerin oluşması, 6)Hastayı zorlayıcı yan etki ve semptomların oluşması olarak sıralanabilir. Dobutamin stres testinin güvenilirliği bir çok seride değerlendirilmişitir.118 hastalık bir seride ölüm, kalp krizi,ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyona hiç rastlanmamıştır. Dobutaminle ilgili iskemik bulgular,ilacın kısa etkisinden dolayı kesilmesi ile çoğu kez sonlanır.ancak devam eden iskemide B-Bloker verilebilir.en sık gözlenen yan etkiler erken ventriküler vuru ve atrial artimiler gibi minor aritmiler ve çarpıntı ve anksiyete gibi minor semptomlardır. %3 hastada sürekli ventriküler taşikardi gözlenir. Ancak bu durum koroner arter hastalığına özgü bir bulgu değildir. Dobutamin stres testinin kesin bir kontrendikasyonu yoktur.evre 4 kalp yetmezliği ve stabil olmayan anjına pektoris varlığında hiç bir stres protokolü zaten uygulanamaz. Yeni geçirilmiş kalp krizi, ileri sol ventrikül yetmezliği,hipertofik kardiyomyopati, abdominal aort anevrizması, senkop, aort stenozu,ventriküler taşkardi ve ani ölüm hikayesi olanlarda güvenle kullanılabilir. Stres ekokardiyogarfi,hipertrofik kardiyomyopatili hastalarda dinamik sol ventrikül çıkım yolu gradientini ve kontraktilitedeki değişikleri ölçmede,invaziv olmayan bir modalite olarak kullanlımaktadır..stres ekokardiyografi ile istirahat ve aktivite anındaki çıkış yolunun obstruksiyonun derecesi ölçülebilmekte ve semptomatik ancak dinlenim halindeki ejeksiyon 23
fraksiyonu normal olan hastalarda ki gizli sol ventrikül yetersizliğini değrelendirmek mümkün olmaktadır. III.BRAİN NATRİÜRETIK PEPTİD (BNP) Kalbin bir endokrin fonksiyona sahip olduğu şüpheleri yaklaşık olarak 50 yıl önce atriyumların dilatasyonu ile natriürez olduğunun gösterilmesiyle doğmuştur (113). Atriyal miyositlerde elektron mikrosikobu ile endokrin hücrelerdekine benzer intraselüler granüllerin gösterilmesi kalbin endokrin bir organ olabileceği fikrini desteklemiştir (114). 1988 yılında Sudoh ANP benzeri bir natriüretik peptidin domuz beyninde varlığını göstererek beyin (brain) natriüretik peptid (BNP) adını vermiştir (115). Takip eden araştırmalarda BNP nin kardiyak miyositlerde sentezlendiği ve ANP ile aynı periferik reseptörleri paylaştığı gösterilmiştir (116). Bilinen diğer natriuretik peptid olan C-tipi natriuretik peptidin (CNP) kardiyak fonsiyonlara olan etkisinin ise minamal olduğu ve farklı bir mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir. Natriuretik peptid ailesinin yapısı şekil 2 de gösterilmiştir. 24
ŞEKİL 2: natriuretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidtede ortak olarak bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriuretik peptid, BNP= Brain natriuretik peptid, CNP BNP sekresyonu: Dolaşımdaki BNP nin majör kaynağı kardiyak miyositlerdir. Son zamanlarda kardiyak fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir. Ancak fibroblastların ürettiği bu BNP nin dolaşımdaki BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu bilinmemektedir. Hem ANP hem de BNP salınımı için asıl uyarıcı duvar gerilimidir (117). Artmış duvar gerilimi pek çok kardiyak hastalığın ortak paydası olması nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri bu hastalıkların klinik marker ı olarak hizmet edebilir. ANP ile BNP depolanması ve salınımı arasında açık farklılıklar mevcuttur. ANP atriyal granüllerde depolanır ve atriyal gerilme ANP granüllerinin hızla boşalmasına yol açar. Peptidin de novo sentezi dikkate alındığında ise ANP geni göreceli olarak yavaş aktive olur. Bunun tersine BNP hücrelerde granüllerde sadece az miktarda depolanır ve peptid sekresyonunun artışı BNP geninin aktivasyonuna bağımlıdır. Bununla beraber ANP ile karşılaştırıldığında BNP gen aktivasyonu daha hızlı oluşur. BNP nin kardiyak myositlerden sekresyonu şekil 3 de özetlenmiştir. 25
ŞEKİL 3 :Brain natriuretik peptidin (BNP) kardiyak myositten sekresyonu. aa= aminoasit, NT-proBNP= N-terminal probnp BNP nin Fizyolojik Etkileri: BNP nin fizyolojik etkileri intakt organizmaya BNP injeksiyonu, hücre ya da organlara artan konsantrasyonlarda BNP uygulanması veya aşırı BNP ekspresyonu yapan genetik fare modelleri oluşturularak araştırılmıştır. Bu çalışmalarda BNP ANP ye benzer şekilde natriüretik reseptör tip A ile bağlanarak intraselüler cgmp yapımına neden olur. Sonuç olarak biyolojik etkiler diürez, vazodilatasyon, renin ve aldesteron üretiminin inhibisyonu, kardiyak ve vasküler miyosit büyümesinin inhibisyonu şeklinde gerçekleşmektedir. BNP aşırı salgılayan tarnsgenik fare modelinde ise sistemik hipotansiyon ve kemik malformasyoları gözlenmiştir. BNP üretimi tamamen durdurulmuş fare modelinde ise kardiyak fibrozis gözlenmiş ancak hipertansiyon gelişmemiştir. Bu durum kardiyak fibroblastlarda ayrı bir BNP reseptörü olduğu spekülasyonlarını doğurmuştur. 26
Moleküler Özellikler: İnsan BNP si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde kodlanmıştır. Messanger RNA sı ise RNA nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate edilmemiş 3 bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla karakterizedir. BNP öncü geninin post-translasyonel işlenmesi insan atrial natriuretic peptid (ANP) öncü geninden farklıdır. ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı seviyesinde oluşurken, BNP regülasyonu gen ekspresyonu esnasında yer alır. İnsan BNP si kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP pro-bnp şeklinde patlamalar-ani salınımlar şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif, olgun 32-aminoasit BNP molekülü salınır. Bu fragman BNP öncüsünün C-terminal zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman N-terminal fragmandır NT-proBNP. Biyolojik olarak aktif BNP, intakt 108 aminoaist pro- BNP ve prohormonun geri kalan kısmı NT-proBNP üçü birden plazmada dolaşımda bulunurlar ve immünoassay testleri ile ölçülebilirler. Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9 aminoasitten oluşan amino-terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir. Atriyal ve daha büyük bir miktarda ventriküler kardiyomiyositler BNP ile ilişkili peptidlerin majör kaynağı olsa da son bilgiler kardiyak fibroblastlar gibi diğer hücrelerin de BNP üretebileceğini göstermiştir. Bunun yanı sıra çeşitli nörohormonlar farklı kardiyak hücre tipleri arasında ara oyuncu olarak görev yaparak BNP üretimini uyarabilirler. Normal kişilerde NT-proBNP ve BNP plazma konsantrasyonları benzerdir. Her ikisi de devamlı şekilde kalpten salınırlar ve pikomolar konsantrasyonlarda sağlıklı insanların venöz kanlarında saptanırlar. Yaklaşık olarak 22 dakikalık yarılanma ömrü ile BNP pulmoner kapiller kama basıncındaki değişiklikleri her iki saatte bir doğrulukla yansıtır. HKM nin semptomatik döneminin değerlendirilmesinde BN kullanılabilirliği: BNP,esas olarak sol ventrikülden sentezlenip ve end-diastolik basınç ve volüm artışına yanıt olarak salınır(118-127).hkm gibi kalp yetersizliği ve ölüme yol açan önemli bir hastalık,dispne gibi semptomlar tipik olarak ventriküllerde genişleme olmadan semptom oluşturduğu gibi hiperkontraktil bir ventrikül söz konusudur.(128-134).bu durum koroner kalp hastalığına sekonder konjestif kalp yetersizliği ile ilişkili sol ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyonuna ters bir durumdur. HKM li hastaların taranmasında ve semptomların şiddetini değerlendirmede BNP nin kullanışlı olup olmadığını Maron ve arkadaşları değerlendirmiştir.toplam 107 hastanın değerlendirilmeye alındığı çalışma 2 yıl sürmüştür.nhya fonksiyonel kapasite I olan 67 hastanın 36 sında BNP normal sınırlarda 27