SEZARİYEN INSİDANSI NEREYE GiDİYOR? (ZEYNEP KAMİL HASTANESİNDE YAPILAN SEZARİVEN OPERASYONLARININ KLİNİK ANALİZİ) ( *) (CLINICAL ANAL vsıs OF CESAREAN SECTION OPERATIONS PERFORMED in ZEYNEP.. KAMİL HOSPITAL) C. BAYSAL ( 0 ) H. HOROZOGLU ( 0 ") K.T. ŞENER ( 660 ) E. OSMANBAŞOGLU ('"* *) N. ILKOVA ( 00 ) M. HAKSES( 0 '"* *) ÖZET: Bu araştırmada 1963.. 1982 yıllarını kapsayan toplam yirmi yıl içinde Zeynep.. Kamil Hastanesinde yapılan sezariyen olgularının istatistiki değerlendirilmesi yapıhııştır. I 1963.. 1982 yılları arasında Zeynep.. Kamil Hastanesinde yapılan 28U168 doğumdan 9706'sı sezariyen operasyonuna~ tabi tutulmuştur. Oran %3,46' dır. Hal böyle iken 1981 ve 1982 yılında yapılan 37865 doğumdan 1607'si se.. zariyenle sonuçlanmıştır. Oran %4,24'tür. Ayrıca bu araştırmada 1970; 1981 ve 1982 yıllarında sezariyenle sonuç.. lanan doğum olguları : parite, anne yaşı, endikasyon, travayın durumu, ço cuk ağırlığı, perinatal mortalite hemoglobin seviyesi, postoperatif kompli kasyon primer ve tekrar eden sezariyen yönünden değerlendirilmiş ve sonuçlar literatürün ışığında tartışılmıştır. SUMMARY: in this article, we analyzed the cesarean section operations which ~ere performed in Zeynep.. Kamil Hospital between 1963.. 1982. (*} Bu çalışma Zeynep - Kamil Hastanesinde yapılmıştır. Baştabip, Dr. B. OSTÜNEt C**f Zeynep- Kamil Hastanesi Doğum Servisi Şefi C*"*l Zeynep - Kamil Hastanesi Doğum Servisi Şef muavini (****) Zeynep - Kamil Hastanesi Doğum Servisi Asistanı (**"* ) Zeynep Kamil Hastanesi Doğum Servisi Başasistanı 213
During that years, 9706 out of 280168 deliveries were taken to cesa.. rean section. The cesarean section rate is 3,46%. in the years 1981.. 1982, 1607 out of 37865 cases delivered abdomina lly. The rate is 4,24%. We reviewed our cases from various aspects such as : parity, maternal age, indication, status of labor, neonatal weight, perinatal mortality, haemoglobin level, postoperative complication, primer and recurrent cesarean section. Results are discussed in the light of current literature. GiRİŞ Geçmişte doğum yardımı daha çok ana sağlığına önem vermiştir. Gerçekten orta pelviste forseps, aynı çocukta vakum ekstraktör+forseps uy~ gulaması yakın geçmişte bizim neslin dahi uygulama hatasına düştüğü va.. ginal yoldan doğum yöntemleridir. Hatta yakın geçmişe kadar bu tip mü~ dahalelerden sonra vagina! yoldan viyabl bir çocuk doğurtmak doğum sa.. natının başarılı bir uygulaması olarak değerlendirilebilirdi (3, 4, 5, 6, 7, 9, 15). Günümüzde ise klasik doğum yardımı kuralları temelden yıkılmış, özel* likle yeni doğanın perinatal morbiditesi çarpıcı şekilde ön plana çıkmıştır. Artık ileri toplumlarda doğum yardımı hekimin mekanik bir becerisi olmak.. tan çıkmıştır. izlenecek doğum politikası, özel muayene yöntemleri ile saptanan verilere göre yürütülmektedir. Doğum hekimlerinin sorumluluğu giderek artmış ve yüksek düzeyde bir formasyondan geçmelerini gerektirmeye başlamıştır (1, 2, 3, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18). Günümüzde artık orta pelviste forseps, vakum+forseps uygulaması. travayın lüzumundan fazla uzatılması, asfikslnin belli bir derinliği aşması, veya belli bir zaman birimini aşması doğum hekiminin ağır suçlamalara dü çar olmasına sebep olmktadır. Bu suçlamalar ileri toplumlarda hekim sınıfı çerçevesini aşarak yasal yükümlülük ve hekime tazminat ödetme boyutları~ na varmaktadır. Sonuçta ileri toplumlardaki doğum hekimi, ileri elektronik aygıtların verilerini anlayabilen, çoğumuzun anlamad!ğı dilden konuşan, yeııidoğanı elektronik aygıtlarda izleyen, bizim şu andaki çalışma yönetimimizi haklı ola rak yabancı kalan bizden çok ileri formasyonda olan bir hekim tipidir. Son 10 yılın ürünü olan bu hekim ti!ji son 10 yılda ne yapmıştır, biz ne yapmak tayız, sezariyen endikasyonu ve insidansı ne durumdadır, bizim gibi gelişmekte olan toplumlarda hala büyük oranda varlığını sürdüren klasik doğum hekimi tipinin görüş ve yaptıkları ne denli doğrudur? İşte bütün bu sorulara cevap aramak amacıyla son 20 yıllık materyelimizi batı literatürü ile karşılaştırmalı olarak, ayrıca son 10 yılın başındaki ve sonundaki materyelimizi kıyaslamalı olarak inceledik. 214
MATERVEL METOD Konumuzun materyalini 1963-1982 yıllarını kapsayan toplam 20 yıl içinde Zeynep - Kamil Hastanesinde yapılan sezariyen olguları teşkil etmektedir. Ayrıca 1970 tam yılı, ve 1981-1982 yılları içinde sezariyene tabi tutulan gebelerin müşahedeleri taranmış ve böylece son 10 yılın başı ve so~ nundaki sezariyen vakaları kıyaslamalı olarak değerlendirilmiştir. Çalışma retrospektif ve istatistiki bir çalışmadır. BULGULAR 1963-1982 yılları arasında Zeynep - Kamil Hastanesinde yapılan 280168 doğumdan 9706'sı sezariyen operasyonuna tabi tutulmuştur. Oran %3,46'dır. Hal böyle iken 1981-1982 yıllarında yapılan 37865 doğumdan 1607'si sezariyenle sonuçlanmıştır. Oran %4,24'tür (Tablo il. TABLO: 1 1963-1982 VILLARI ARASINDA KLINIGİMİZDE SEZARİYEN UYGULANAN OLGULARIN DOGUM SAVISINA ORANI Sene Toplum doğum Toplam sezariyen Toplam doğuma göre sayısı sayısı sezariyen oranı(%) 1963-1982 1981-1982 280168 9706 3.46 37865 1607 4,24 Ayrıca 1963-1982 yılları arasında kliniğimizde sezariyen operasyonu ile sonuçlanan vakaların yıllara göre dağılışı ve total doğum sayısına göre oranı Tablo ll'de gösterilmiştir. Tablo lll'de ise 1970 ve 1981-1982 yıllarındaki toplam doğuma göre sezariyen oranı sırasıyla %3,57 ve %4,24 olarak gösterilmiştir. 1970 ve 1981-1982 yılında sezariyene tabi tutulan olguların, doğum sayısına göre dağılışı Tablo IV'de görülmektedir. Tabloda da görül.. düğü gibi daha önce bir doğum yapmış vakalar, 1970 yılında %21,37 iken 1981-1982 yılında %27,24'e yükselmiştir. Bunun yanında 6. ve daha fazla doğum yapmış vakalardaki % 10,90'lık oran %6,77'ye düşmüştür. Vakalarımızda primiparlar %37,31 ve %35,78'lik değerle en geniş grubu teşkil et.. mektedir. Olguların yaşa göre kıyaslamalı dağılışı ise Tablo V'de görülmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi olguların en geniş gurubunu teşkil eden 20-24 yaş gurubunda %8,66 gibi kayda değer bir artış saptanmıştır. Diğer taraftan 2 yılda 6. ve daha fazla doğum yapmış hastalardaki, sezariyen ora 2Hi
TABLO: il 1963 ~ 1982 VILLARI ARASINDA KLINIGİMIZDE SEZARİYEN UYGULANAN OLGULARIN DOÖUM SAYILARINA VE VILLARA CÖRE DACILIŞI Toplam Toplam Toplam doğuma göre Sene doğum sayısı sezariyen sayısı sezariyen oranı(%) 1963 6828 340 4,97 1964 8646 286 4,30 1965 7094 317 4,32 1966 7776 310 3,97 1967 8479 2BO 3,30 1968 9480 311 3,28 1969 10974 422 3,84 1970 1ı437 445 3,57 1971 14182 558 3,93 1972 14432 490 3,39 1973 14335 493 3.43 1974 15995 546 3,41 1975 17668 542 3,06 1976 18719 429 2,29 1977 18322 436 2,37 1978 18921 480 2,53 1979 20745 690 3,32 1980 19270 724 3,75 1981 19777 691 3,49 1982 18088 918 5,06 TOPLAM 280168 9706 3,46 TABLO: 111 1970 ve 1981 w 1982 YILLARI ARASINDA KLINiQiMIZDE SEZARIVEN UYGULANAN OLGULARIN DOGUM SAVISINA GÖRE DACiLIŞI Sene Toplam doğum, sayısı Toplam sezariyen sayısı Toplam doğuma göre sezariyen oranı(%) 1970 1981 ~ 1982 12437 37865 445 3,57 1607 4,24 216
TABLO: iv OLGULARIN DOGUM SAYISINA GÖRE KIYASLAMALI OLARAK DAGILIŞI Doğum sayısı 1970 yılındaki sazariyen oranı (445 olgu) 1981-1982 yılındaki sezariyen oranı (1534) olgu Primi par 1 doğum yapmış 2 doğum yapmış 3 doğum yapmış 4. 5 doğum yapmış %37,71 %21,37 %17,30 %10,11 % 7,41 %35,78 %27,24 %14,79 O/ıı 9,25 O/o 6, 12 6 ve daha fazla doğum yapmış %10,90 % 6,71 Toplam %100 %100 TABLO: V OLGULARIN YAŞA <:.!>RE KIYASLAMAll DAGILIŞI Yaş 1970 yılındaki sezarlyen oranı(%) 1981-1982 yılındaki sezariyen oranı [%) 20 yaşa kadar 20-24 yaş 25 29 yaş 30 34 yaş 35 yaş ve üstü 6,00 23,60 28,15 23.40 18,85 6,32 32,26 29,92 18,52 12,98 nanın düşüşüne paralel olarak 30 yaş ve üzerindeki grupta % 10,75 ornında bir düşüş saptadık. Önceki gebeliklerinde sezariyen geçirmiş olguların endikasyonlarına göre kıyaslamalı dağılışı ise Tablo Vl'da gösterilmiştir. 1970 yılında olguların %2,7'sine sezariyen operasyonu travaydan önce uygulanmıştır. Oysa 1981 ~ 1982 olgularında travaydan önce ve travayın başında sezariyene alınan 01 8 217
' TABLO: VI ÖNCEKİ GEBELİKLERİNDE SEZARIYEN GEÇiRMİŞ OLGULARIN ENDİKASYONLARA GÖRE KIYASLAMALI DAGILl$1 lıı!ı 'I 1' 1.1 iı ı';,ıl ıl ıl i' lııı il ılı ıı jll ıli Endikasyon Mükerrer sezariyen Baş - Pelvis uygunsuzluğu Yan geliş plasenta previa Kordon sarkması Asfiksi fötal Kol sarkması Kollum rijiditesi Miad aşımı Diabet ve gebelik Myorn ve gebelik Veziko vagina! fistül Makat gelişi Dekolman plasanter Rüptür tehdidi Erken membran rüptürü Yüz gelişi Kalp hastalığı Sekonder sterilite lleus 1970 yı 1 ında sezariyen oranı (%) 43,9 18.7 5,7 3,4 2.4 2,4 1,8 1,8 1,8 0,9 0,9 0,9 1981-1982 yılında sezariyen oranı (%) 42,4 28,0 5,5 2,9 1,9 2,3 0,3 2.9 8,3 1.2 1,6 0,9 0,6 0,6 0,3 0,3 TOPLAM 100,0 100,0 gular %24,2'ye varmaktadır. Bu sonuçtan da anlaşılacağı üzere travay çektirilmeden sezariyene alınan olgu oranında 1 O misli artış görülmüştür (Tablo Xll). 1981-1982 yılında travaydan önce ve travayın hemen başında sezariye~ ne alınan vakaların %40,32'sinin daha önceki gebelikleri sezariyenle so~ nuçlanmıştır. 1970 olgularımızın %64,4'ünde hemoglobin düzeyi %60 mg'ın altında idi. Oysa 1981~1982 olgularında bu oran %47,2'ye düşmüştür. Aradaki farkı Türkiye'de antenatal bakım ve sosyo - ekonomik gelişimin az da olsa son 10 yıl içinde daha iyiye gittiği şeklinde yorumlayabiliriz (Tablo Vll). Tablo Vllt'de görüldüğü gibi 1981~1982 olgularında %1,2 oranında (19 olgu) operasyon esnasında komplikasyon saptanmıştır. 1970 olgularında %33 oranında (140 olgu) çeşitli komplikasyonlar saptandı 44 olguda bir 218
kaç komplikasyon birarada idi. 1981.. 1982 olgularında ise postoperatif komplikasyon oranı 0 1016,49 (153 olgu) olarak saptandı. Sonuçtan da anla Şl)8C8ğl Üzere de postoperatif komplikasyon Or&rll SOn 1Q yılda O/o16,51'e varan bir düşüş göstermiştir (Tablo IX). rllmiştir. Olguların endikasyonlara göre kıyaslamalı dağılışı Tablo X'da. göste TABLO: Vll OLGULARIN HEMOQLOBİN DÜZEYİNE GÖRE KIVASLAMALI DAÖILIŞI Hemoglobin 1970 yılındaki sezariyen olguları 1981-1982 yılındaki sezariyen olguları %40'dan aşağı %8,0 %3,7 O/o40 49 %27,5 %64,4 %15,3 %47,2 %50 59 %28,9 %28,2 1 %60 ve üstü %35,6 Toplam %100,0 Hemoglobin raporları saptanamıyan %41,1. 1 %52,8 %100,0 %50,2 TABLO: Vlll 1981 1982 VILLARINDA SEZARiVEN UYGULANAN VAK'ALARDA OPERASYON ESNASINDA SAPTANAN VE OLUŞAN KOMPLIKASVONLARlN DAÖILIŞI Komplikasyon Vak'a Sayısı Yüzde inkomplet rüptür Komplet rüptür Nedbe açılması Barsak yaralanması Mesane yaralanması 11 4 2 1 %57,9 %21,0 %10,5 %5,3 %5,3 TOPLAM 19 %100,0 219
TABLO: IX OLOULARIN POSTOPERATIF KOMPLiKASYONLARA GÖRE KIYASLAMALI DACILIŞI Komplikasyon 1970 yılındaki sezariyen olguları 1981 yılındaki sezariyen olguları Puerperal enfeksiyon SüpQrasyon ve veya yara açılması Cilt altı hematomu Evantrasyon Tromboflebit Akut mide dilatasyonu Jeneralize peritonit Paranefritik apse Birkaç komplikasyon birlikte %57,8 O/o18,1 %2.1 %2,1 %1,3 %0 0/oO %0 %18,6 %56,1 %33,0 %2,7 %1,2 %1,2 %0,7 %0,7 O/o0,3 %4,1 TOPLAM %100,0 %100,0 TABLO: X ÖLGULARIN SEZARYEN ENDIKASYONLARINA GÖRE KIYASLAMALI DAÖILIŞI Endikı:ısyon Sezariyen oranı ('%) 1970 yılındaki sezariyen oranı ( 0 /o) 1981 1982 yılındaki Baş-pelvis uygunsuzluğu (dar pelvis iri çocuk} Plasenta previa Eski sezariyen + Mükerrer sezariyen Asfiksi fötal Plasentanın erken ayrılması Situs prezantasyon habitus anomalileri Yumuşak kısım distosisi Gebelik tokslkozu Önceki gebelik veya doğumları çeşitli komplikasyonlarla sonuçlanan vak'alar Anneye ait hastalıklar Yaşlı primipar + primer sterilite Rüprür tehdidi + uterus rüptürü Miad aşımı Vesikovaginal fistül tashihi 35.70 11,90 12,13 8,09 6,31 13,25 3,82 1,80 1,50 1,30 1,BO 1,10 Q,67 0,45 24,38 7,88 26,85 9,32 3,06 14.25 3,68 0,45 0,51 0,37 5,86 1,43 1,82 TOPLAM 100,00 100,00 220
TABLO: XI ÇEŞiTLi ÇALIŞMALARDA SPT ANAN SEZARiYEN ORANLARI Otör veya klinik Oran) Ankara Tıp Fakültesi K. D. Kliniği lstanbul Tıp Fakültesi K. O. Kliniği Amirikia ve arkadaşları Mann Gallant ve Ark. Harris ve Ark. Zeynep Kamil Hast. Zeynep Kamil Hast. Hussain ve Ark. Moldin ve Ark. Rubin ve Ark. Amirikia ve Ark. Amirikia ve Ark. Hutzel Hast. Mann - Gallant ve Ark. Mann Gallant ve Ark. Konidaris ve Ark. (1963. 1970) (1982) (1982) (1982) (1978) (1970) (1978) (1979) (1970) (1979) (1982) %4,78 %4,65-7.1 %5,5 %6,8 %9,79 %3,85 %4,24 %5,2 %8,95 O/o15,2 %5,5 %15,2 %16,8 %6,8 %17,1 %18.2 (195000 Olgu) (63070 Olgu) (500000 Olgu) (195000 Olgu) (510000 Olgu) TABLO: Xll ÖNCEKi GEBELiKLERiNDE SEZARIYEN GEÇiRMİŞ OLGULARIN ENDİKASYON ZAMANINA GÖRE KIYASLAMALI DACILIŞI Travaydan önce sezariyene alınan 1970 olguları Travaydan önce ve travayın başladığı anda sezariyene alınan olgular % 2,7 %24,25 TARTIŞMA 1960 1970 döneminde %3,85; 1981-1982'de '%4,24 olan sezariyen oranımız en düşük oranlardandır. Nitekim Tablo Xl'de de görüldüğü gibi o yılları kapsayan dönemde bu oran Çapa Kadın Doğum Kliniğinde yıllara gö.. re değişmek üzere %4,65 ile %7, 1 'dir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde %4,78'dir (4, 7, 15). Sonuçta o yıllardaki sezariyen oram 0 1o5-6 civarın.. dadır. Nitekim Amerika'da 1970 yılında yapılan ve 195000 sezariyen olgusu.. nu içeren geniş kapsamlı çalışmada sezariyen oranın ıo5,5 olduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan Tablo ll'den de hatırlanacağı gibi yukarıdaki 7 yıl 221
L li ı; ;ı ı: I' 1 ır 1 i ı: 1, 11 1,,, 'lı: ıl öncesi olan 1963 yılında Zeynep.. KAmil Hastanesindeki sezariyen oranı %4,7 olarak saptanmıştır. Sonuçta sezariyen ensidansı yönünden 1970'1i yıl~ lara kadar batı ile aramızda kayda değer bir fark görülmemektedir (1, 3, 4, 8, 13). Diğer taraftan 1970 ~ 1982 yılları arasında sezariyen endikasyonu~ muzda insidans çısından çok az bir yumuşama olmuştur. 1970'de %3,57 olan oranımız 1981-1982'de %4,54 olarak bulunmuştur. Oysa bu yıllar ara~ sında batıdaki çalışmaları incelediğimizde sezariyen insidansında patlama diye niteleyebileceğimiz, dikeye varan bir yükselme saptanmıştır. Komşumuz Vunanistanda bile bu oran %18,2'ye fırlamıştır (1, 2, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 6, 17, 18). Nitekim Amirikia ve arkadaşlarının çalışmalarında gösterdiği gibi 1970'de %5,5 olan sezariyen oranı (195000 olgu) 8 yıl içinde 3 misli artarak %15,2'ye yükselmiştir (510000 olgu) (1). Aynı yıllarda Mann ve Gallant'tın da çalışmalarında vurguladığı gibi olgularında sezariyen oranı 9 yılı içinde 2,5 misli artarak %6,S'den %17'ye çıkmıştır (13). Oysa bu çalkantılı dönem içinde, sezariyen konusunda bizim tutumumuzda kayda değer bir değişme gözlenmemiştir. Batıdaki sezariyen insidansının bu denli artışının nedenlerini bulmak için sezariyen endikasyonlarını incelemekte fayda vardır. Gerçekten Batı literatürünü endikasyonlara göre incelediğimizde sefalopelvlk disproporsiyon, 3. trlmester kanaması, malprezentasyon, malpozisyon ve diğer çeşitli kategorilerde çok az değişiklik olduğu gözükmektedir. Buna karşılık yükselen sezariyen ınsldansının en önemli nedenleri fötal distress ve makat gelişleridir (1, 2, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18). ister vaginal ister abdominal yoldan sonuçlansın, makadi doğumlarda maternal ve fötal risk vertex gelişlerine oranla her zaman yüksektir. Bu nedenle makat gelişlerinde seçilecek doğum yöntemi her zaman tartışma konusu olmuştur. Nitekim Amirikla ve ark. 2500 gr.'ın üstünde olan çocuklardaki mortalitenin abdominal yol tercih edildiğinde düştüğünü göstermişlerdir (1). Buna karşılık Mann ve Gallant ise 1500 gr.'ın üstündeki çocuklarda perinatal mortalite yönünden abdominal ve vaginal yol arasında önemli bir fark saptayamadıklarını bildirmişlerdir (13). Her ne kadar yüksek sezariyen insidansı olan merkezlerde makat gelişlerinde genellikle sezariyen uygulanmakta ise de vagina! veya abdominal yoldan doğan çocukların prognozu benzer olabilmektedir (18]. Halen Batı ülkelerinde makat gelişinde 0 1050 ile 0ıo 100 arasında deği şen sezariyen oranı hastanemizde %17,4'dür. Bu bilgilerin ışığı altında, 1500 gramın alt!ndaki çocukların da yaşatılabilme olasılığının zayıf olduğu ülkemizde pelvis uygunluğu, prezantasyon şekli, fötqs büyü~lüğü, konjeni tal anomaliler ve fötos matüritesı de göz.önüne alınarak doğum yöntemi nin seçilmesi kaydıyla hastanemizdeki 0to17,4'10k oranın artmaması gerek tiğl 222 kanısındayız. 1 1
Sezariyen oranlarının bize göre aşırı düzeye çıkmasının bir diğer önemli nedeni de şüphesiz ki fötal distress endikasyonundaki artıştır (1, 3, 8, 1 O, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18). Elektronik Ç.K.S. va uterin kontraksiyon takibinin kullanıma girmesi fötal distress endikasyon sayısında gözle görülür bir artışa sebep olmuştur. Bu konuda doğru değerlendirme kadar yanlış değerlendirme: çeşitli elektronik aletlerle hastanın bulunduğu ortamın değişikliğe uğraması; stress neticesi katekolamin salgılanması ve vazokonstriksiyon neticesi azalmış uteroplasental kan akımıyla birlikte olan fötal bradikardi bu artışta etken faktörler olabilir. Nitekim elektronik monitörlerle devamlı olarak takip edilen gebelerde fötal distress'e bağlı sezariyen %7.4 oranında iken aralıklı oskültasyonla takip edilenlerde bu oran % 1,2'dir (1, 4, 5, 6, 7, 8, 11. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Bir kısım araştırıcılar ise monitori.. ' edilen ve edilme e k-ntr 1 - -ıa ı- kr -sı d kı- - d- - -- B ze... y _ n _ o o gurup r nı _ ya a ı arın a sezarıyen ora nında belirgin bir artış bildirmemişlerdir. Sıkıntıdaki fötüsü teşhis etmekte hala büyük güçlükler vardır. Fötal kafaderisi kan ph tayini ile elektronik monitör takibinin birlikte uygulanması fötal distress'deki cerrahi müdahaw leyi %50'den fazla azaltabilir. Nitekim bir çalışmada ph tayinlerinin yapılb masıyla birlikte fötal distress'e bağlı sezariyen oranın %24.4'den % 11,7'ye inmesi anlamlıdır (13). Kanımızca günümüzde sezariyen oranındaki oynamalar fötal mortaliteb yi azaltıcı veya arttırıcı bir etki göstermemektedir. Gerçekten literatürdeki perinatal mortalitedeki azalmalar yanlızca operatif müdahaleye bağlana~ maz. Maternal - fötal hekimlikte eğitim ve tecrübenin artması, bölgesel perinatal bakım merkezlerinin kurulması, yeni doğan yoğun bakım ünitelerin.. de bakım düzelmesi, perinatal mortaliteyi azaltıcı etkenler olmuştur. Nitekim hastanemizde 1970 yılında sezariyen sonrası perinatal mortalite %9,2 iken, 1982 yılında bu oran %4,5'dir (4). Kanımızca sezariyen oranında dikkati çeker bir artış olmamasına rağmen perinatal mortalitedeki bu düzelme perinatal bakımın iyileşmesine bağlanabilir. Sezariyen oranlarındaki artışa bir diğer sebep de «Ünce a section, al ways a section» ilkesinin uygulanmasıdır. Oysa 1964-1965 yıllarında kliniğimizde yapılan bir çalışmada eski sezariyenli 386 vakadan 100'0 (%25,9) vagina! yoldan komplikasyonsuz olarak doğurtulmuştur. Yine aynı şekilde literatürde anne ve fötüs'ün yakından takibi şartıyla uygun vakalarda vagina! yoldan doğumun denenebileceği bildirilmektedir (1, 4, 9, 13). Tablo iv ve X'dan da hatırlanacağı gibi eski se:zariyenli olgularda baş - pelvis arasındaki uygunsuzluk endikasyonunda artış saptanmasına karşılık, genel değerlendirmede son 10 yılda aynı endikasyon dalında %11,32'ye varan bir düşüş saptanmıştır. Diğer taraftan 1970 olgularında eski sezariyen~ li olgularda sezariyen oranı %12,13 iken bu oran 1981-1982 olgularında %26,85'e fırlamıştır. Bu bulguların ışığında 10 yıl öncesine oranla günümüz- 223
111 il' '. ı1' 1111 lıil de eski sezariyenli olgularda bakış açımızın sezariyen lehine önemli ölçüde değişme olduğu görülmektedir. Son 10 yılda plasentanın erken ayrılması endikasyonundaki yarı yarıya azalma, yurdumuzda antenatal bakım ve sosyoekonomik düzeyde iyiye gidişin bir simgesi olarak nitelenebilir. Nitekim gebelik toksikozlarına bağlı sezarian oram da son 1 O yılda 0ıo 1,SO'den /o0,45'e düşerek dörtte bir oranında azalmıştır. Plasenta previada ise çok az bir düşme gözlenmiştir. Plasenta previada bekleme tedavisi her ne kadar fötal akciğer matüritesini arttırarak perinatal ölümü azaltıyorsa da sezarian insidansını azaltmamıştır. Her şeye rğmeı1 bu gurup hastalarda fötal mortalitenin yüksek kalışının nedeni sadece prematürite değil, fötal anoksi ve çocuk anemisidir (5, 6). Aynı şekilde sistemik hastalıklara bağh sezarian oranı da 0ıo 1,30'dan 0 /o0,37'e düşerek 3,5 misli azalmıştır. Diğer taraftan yaşlı primipar + primer sterilite olgularına bakış açı* mız önemli ölçüde değişmiş, 0 /o 1,80 olan endikasyon payı 3,5 misli artarak 0 1o5,86'ya çıkmıştır. Miad aşımında da sezariyan oranında eskiye oranla 3 mlsli artış gö.. rülmektedir. Son 10 yıl içinde, vesico -vagina! fistül tashihi nedeniyle aezariyene hiçbir vakanın alınmamış olması yakın geçmişte karşılaştığımız ağır obstetrik komplikasyonların günümüzde tarihsel nitelik taşımaya başladığının sa~ vindirici bir işaretidir. Sezariyen operasyonu, hayat kurtarıcı bir müdahale olmasına rağmen komplikasyonsuz değildir. Nitekim sezariyenden sonra, sezariyene özgü risk faktörleri gelişebilmektedir. Bu risk faktörleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir : 1) Anne mortalitesi artar (1,4,5,6,9,17). 2) Postpartum endometritis oranı artar (2, 1 O). 3) Anne, uterus ve batın duvarında operasyon nedbesi taşır. 4.l Fertilite kapasitesi düşer. 5) Anemik hastalarda yüksek olan enfeksiyon riskini sezarian çarpıcı şekilde arttırır (4, 9, 1 O). 6) Sezarian daha fazla transfüzyon ihtiyacı doğurarak artan oranda transfüzyon komplikasyonlarını beraberinde getirir. 224
SONUÇ: Günümüzde klasik doğum yardımı kuralları temelden yıkılmış, özellikle yeni doğanın prinatal morbiditesi çarpıcı şekilde ön plana çıkmıştır. 1970 yılına kadar Batı ile aramızda sezariyen endikasyon ve ensidansı yönünden kayda değer bir fark görülmemiştir. Oysa son 10 yılda Batı'da sezariyen ensidansında patlama diyebileceğimiz dikeye varan bir yükseliş saptanmıştır. Sezariyen oranının bu denli artışına karşılık 1000 ~ 1500 gr. ka.. tegorisi hariç perinatal mortalite yönünden vagina! doğum ile sezariyen arasında önemli bir fark saptanamamıştır. Kanımızca sezariyen oranındaki bu hızlı artışın sebeplerinden biri de elektronik aygıtların verilerine, klasik tecrübeyi hiçe sayarak güvenmektir. Nitekim Batıdaki sezariyen ensidansı artışı bu hızla giderse; fizyolojik ofa.. rak nitelenen vagina! yoldan doğum; yerini, doğa kuramına ters olarak, ab.. dominal yola terk edecektir. Gerçekten aynı kaygu da batıda filizlenmeye başlamış ve eski sezariyenli gebelerin yeniden sezariyen alınması konusun.. da; tutucu görüş ağırlık kazanmaya başlamıştır. Sonuç olarak, kanaatimizce vagina! doğum anne ve çocuk açısından en emin yol olarak kalmalı, riskin artığı dikkatli olarak gösterildikten sonra. se.. zariyen uygulanmalıdır. Ayrıca doğumdan önce ve doğumda fötal distresi gösteren bir testin aldatıcı olabileceği ve sonucu doğru olarak göstereme.. yeceği daima hatırda tutulmalı ve bir vakada birkaç testi beraberce yaptık.. tan sonra karar verilmelidir. LiTERATÜR 1. Amirikia H., Zarowych B., Evans T.: Cesarean section. A 15-year review of changing incidence, indications and risks An. J. lnfectious morbidity after primary cesarean sections in a private institution. Am. J. Obstet. Gynecol. 136: 205, 1980. 3. Arısan K.: Doğum Bilgisi Çeltüt Matbaası. lstanbul, 1982. 4. Baysal C. Dönmezoğlu Ş. Özkol E.: 445 Sezariyen operasyonu vakasının klinik ana. lizi. Zeynep - Kamil Tıp Balteni 3 : 2 ~ 145, 1971. 5. Baysal G., Baysal C.: Plasenta previada fötal ve maternal mortalite. Zeynep - Kamil Tıp Bülteni. 2 : 1-11, 1970. 6. Baysal G., Baysal C.: 185 vaka münasebeti ile plasenta previa. Zeynep - Kamil Tıp Bülteni, 2: 2-103, 1970. 7. Çanga Ş., Yavuz H. Arıdoğan N.: 401 Cesarean operasyonu vakasının analizi. XIX. Milli Türk Tıp Kongresi serbest tebliğ, 183-1966. 8. Glbbs C.E.: Sesarean section and trial of labor. (Abst.) Xth world Congress of Gyne- 225
cology and ôbstetrics. Academy Professlonal lnformation Services ine, New Vork, 1982. 9. Gören M.. Baysal C.: Eskı sezariyenli gebelerde vaginal yolia doğum. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Mecmuası. IX, 1 M 61, 1972. 10. Hawrylynshyn P.A., Bernstein P., Pepsin F.R.: Risk factors associated with lnfectlon followlng cesarean sectlon. Am. J, Obstet. Gynecol. 139: 294, 1981. 11. Hussain H., Chattopadhyay S., Zaidi Z., Sengupta B., Mahfuza B.: A three year study of cesarean sections (Abst.). Xth World Congress of Gynecology and Obstetrlcs. Academy Professional lnformatlon Services ine, New Vork, 1982. 12. Konidaı:ls S.A., Chistodoula cos G.E., Zourla s U.A. Salamakis E.E., Coutifa ris V.C.: A retrospectlve evaluation of 887 cesarean sections (Abst.). Xth World Congress of Gynecology and Obstetrlcs. Academy Professinonal lnformatlon Sevrvices ine, New Vork. 1982. 13. Mann L.I., Gallant J.G.: Modern indications for cas"rean section. Am. J. Obstet. Gyne col. 135; 437, 1979. 14. Moldln P.G., Nielsen T.F.: Cesarean sectlon and maternal mortality in Sweden, 1.973 1979. Xth World Congress of Gynecology and Obstetrics. Academy Professional lnfor. mation Servlces ine, New Vork, 1982. 15. ôzkara, P.: Sectio Cesarea Abdominalis. İht. Tezi. Çapa Kadın Doğum Kliniği: 1967. 16. Rao B.K., Ramachandrah S.: Preventable factors in maternal mortality from cesarean section (Abst.) Xth World Congress of Gynecology and Obstetrics. Academy Profes. suonal lnformation Services ine, New Vork, 1982. 17. Rubin G.L, Peterson H.B., Rochat R.W. McCarthy_ Bj., Terry J.S.: Maternal Death after cesarean section in Georgia. Am. J. Obstet. Gynecol 139: 681, 1981 18. Wearing M.P.: Comparition of vagina! delivery and vesarean section in breech pre sentatıon. Am. J. Obstet. Gynecol. 136: 1083, 1980. ıl: nıj i[ıı 1 1 226