T.C. ġġġlġ ETFAL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAġ BOYUN CERRAHĠSĠ KLĠNĠĞĠ Hazırlayan: Dr. H. DENİZ TANSUKER
Anatomi Evreleme Tanım Tarihçe Endikasyon/Kontraendikasyon Sınıflama Teknik Komplikasyonlar
Boyun fasyaları Boyun kasları Boyun sinirleri Boyun damarları Duktus torasikus Topografik anatomi Boyun üçgenleri Lenf nodu seviyeleri
Süperfisyal boyun fasyası Derin boyun fasyası yüzeyel (ön)tabaka orta (viseral) tabaka derin (arka)tabaka Karotid kılıfı: Karotis, jugüler, vagus çevresinde, derin boyun fasyasının 3 tabakasından, boyun kökü kafa kaidesi Boyun lenf nodları, derin boyun fasyasının ön ile arka tabakaları arasında Bu iki tabaka takip edilerek lenf nodları uygun Ģekilde diseke edilebilir
Süperfisyal fasya: Zigoma klavikula Platisma, yüzün mimik kasları, yüzeyel lenf nodları Derin servikal fasya: Yüzeyel ( ön) tabaka: SKM, trapezius, strep kaslar, parotis, submandibuler Orta (visseral) tabaka: Kafa tabanı mediastinum Trakea, ösefagus, tiroid, farinks, larinks Derin (arka) tabaka: Alar fasya: Kafa tabanı T 2 vertebra Prevertebral fasya: Kafa tabanı koksiks Vertebra, pre/para vertebral kaslar, frenik sinir
Ġnce, geniģ, kuadrangüler, oblik Göğüs üst yarısı yüz alt yarısı Orijin: Pektoralis major, deltoid kas fasyası Ġnsersiyon: Mandibula, ağız köģesi depresör kasları, SMAS Ġnervasyon: Fasial sinir Fonksiyon: boyun cildi gerginliğini sağlar, boyunda kıvrımlar oluģturma, ağız köģesini aģağı çekme, boyun çapını artırma, venöz dönüģe yardımcı olma
Posterior sınırı EJV ve NAM un hemen önü veya üzerinde Fibrilleri SKM kas fibrillerine dik Cildin beslenmesini artırır flep hemen derininden kaldırılmalı! Anterior üçgenin medialinde ve posterior üçgenin süperiorunda bulunmaz subkutan planda elevasyon!
Orijin: Klavikula medial 1/3, sternum Ġnsersiyon: Mastoid çıkıntı Ġnervasyon: SAS Fonksiyon: BaĢı karģı tarafa çevirir, baģı aynı taraftaki omuza doğru eğer Cerrahi önem: Yüzeyelinde EJV, NAM çaprazlar Posterior sınırı zon 2,3,4 ün arka sınırı Arka kenarında SAS ın zon 5 e çıkıģ noktası ( Erb) bulunmakta
Orijin: Superior nuchal çizgi 1/3 mediali, ext. oks. prot., lig. nuchae, C7, T1,T2 vertbra spinoz proces Ġnsersiyon: Klavikula 1/3 laterali, akromion pr., skapula Ġnervasyon: SAS Fonksiyon: Skapula stabilizasyonu, omuz >90 0 abduksiyonu Cerrahi önem: Zon 5 arka sınırı, arka üçgen arka sınırı, Posterior flep arka sınırı
Orijin: Mandibulanın digastrik fossası Ġnsersiyon: Mastoid pr.(digatrik ridge) (hyoid kemik yolu ile!) Fonksiyon: Hyoidi yukarı, mandibulayı aģağı çeker Ġnervasyon: Ön karnı N. Trigeminus mandibular dalı, arka karnı N. Fasialisin stilohyoid dalı Cerrahi önem: Cerrahi referans noktası! Posterior karnı m.mandibuler sinir yüzeyelinde ICA, ECA, 10,11,12.sinir, IJV lateralinde Ön karnı zon 1 diseksiyonunda milohyoid kasın tanınmasında landmark
Ġnferior (posterior), superior (anterior) karnı Orijin: Skapula üst kenarı Ġnsersiyon: Hyoid kemik laterali Ġnervasyon: Ansa servikalis Fonksiyon: Hyoidi aģağı çeker, derin b. fasyasını gerginleģtirir Cerrahi önem; alt karnı zon 3-4 sınırı, üst karnı IJV lateral ve süperfisyalinde, alt karnı brakial pleksus, frenik sinir, transvers servikal daramarların süperfisyalinde
Angulus mandibulanın 1 cm anteroinferiorunda Zon 1b diseksiyonu sırasında injuri riski Submandibuler gland fasyasının derininde Ant. fasial ven adventisyasının yüzeyelinde Multipl olabilir Korunmalıdır
Kranyal kök N. Ambigus, spinal kök C 1-4 nükleus spinalis Post. Kranyal fossada birleģirler, juguler foramenden terk Kranyal kök N. Vagus motor dalı ile Farengeal pleksus Konst. Farengeal kaslar, yumuģak damak kasları Spinal kök ( Spinal aksesuar sinir) IJV yi çaprazlar, posterolateralinde Posteroinferiora oblik olarak ilerler SKM kas altına girer, medialinde Erb noktasından (SKM posterior sınırı üst-orta 1/3) çıkar, arka üçgene girer Klavikula 5 cm süp. Trapezin altına girer
Zon-II yi a ve b olmak üzere alt bölümlere ayırır Selektif ve modifiye radikal BD da korunur Level V diseksiyonu esnasında injuri
Diyafram C 3,4,5 Prevertebral fasya ile çevrili Karotis kılıfı posterolateralinde Anterir skalen kas önünde IJV ile aģağı iner
Hipoglossal kanal ICA, IJV arasından 90 0 yukarı döner Stilohyoid, digastirik kas arka karnı derininde Warton kanalı inferiorunda Lingual ven süperiorunda Dil ekstrinsik kasları Zon 1b diseksiyonunda injuri
C5, C6, C7, C8, T1 Anterior ve medial skalen kasları arasından çıkar, klavikulanın inferiorundan derin olarak ve omohyoid kas altında seyreder Prevertebral fasya
C1, C2, C3, C4 Motor ve sensitif Skalen medius kas ve SKM derininde pleksus oluģtururlar Pleksusun ön dalları ansa servikalis SKM arka kenarından pleksusun deri dalları çıkar Kesilmesi önemli fonksiyon kaybına neden olmaz
Ġnternal dalı boyunda dal vermez beyin, orbita Eksternal dalı; Sup. tiroid asendan farengeal, lingual, fasiyal, oksipital, postauriküler, süperfisiyal temporal, Ġnt. max
AJV: Submandibuler süperfisyal venler Sternohyoid laterali SKM mediali Arkus venosus jugularis EJV ye dökülür EJV: Kafa derisi, yüz SKM üzerinde, çaprazlar STV + IMV = RMV RMV + PAV = EJV IJV e dökülür
Beyin,yüz ön kısmı,boyun visseral yapıları ve boyun derin kasları Sinüs petrosus inferior, fasial, lingual, farengeal ven ve tiroidea media ve superior Klavikulanın arkasında IJV + subklavian ven = brakiosefalik ven
BaĢ-boynun sağ kısmı, sağ üst ekstremiteler, toraks sağ yarısı ve karaciğerin sağ yarısı hariç (duktus lenfatikus dekster), vücudun diğer tüm bölgelerinin lenfasını toplar Cisterna chyli den baģlar Torasik aort ve azigos ven arasından arka mediastine girer Vertebral arter ve venin önünde sol boyun alanına geçer IJV ile sol subklavian ven bileģkesinde venöz sisteme karıģır. Duktus toracikus Cisterna chyli
Sol CCA ve N.Vagusun arkasında Yukarı,ileri ve laterale doğru ilerler ĠJV arkasından, anterior skalen kas ve frenik sinirin önünden geçer Tiroservikal trunkus ve transvers servikal arter anteriorunda
1- Anterior üçgen: 1- Anterior üçgen SKM kası ön kenarı, boyun orta hattı, mandibula alt kenarı Submental Submandibuler Karotid Muskuler
a- Submental üçgen: Boyun orta hattı-digastrik kasın ön kenarı-hyoid kemik b- Submandibüler üçgen: Digastrik kasın ön ve arka karnımandibula alt kenarı c- Karotid üçgen: SKM kası ön kenarı, digastrik kas arka karnı- omohiyoid kas ön karnı d- Müsküler üçgen: Boyun orta hattı-skm kası ön kenarı- omohiyoid kasın ön karnı
2- Posterior üçgen: SKM kası arka kenarı, klavikula ve trapezius kasının ön kenarı a- Supraklaviküler üçgen: SKM kası arka kenarı, klavikula ve omohyoid kasın arka karnı b- Oksipital üçgen: SKM kası arka kenarı, omohyoid kasın arka karnı, trapezius kasının ön kenarı
Vücuttaki 2400 lenf nodunun 800 ü boyunda BaĢ-boyundaki anatomik yapıları direne ederler Eski sınıflama; lenf nodlarının bulunduğu yere göre: 1- Oksipital 2- Retroauriküler 3-Preauriküler 4-Parotis 5-Submandibüler 6- Submental 7-Sublingual 7- Retrofarengeal 9-Anterior servikal 10-Lateral servikal a-yüzeyel: EJV boyunca b-derin: Spinal Aksesuar, Transvers Servikal, Ġnternal Juguler
Level(zon)-I Zon-Ia Submental, Zon-Ib; submandibüler Level(zon)-II Üst derin jugüler (jugülo-digastrik) Zon-IIa aksesuar sinirin ön-altında, Zon-IIb arka-üstünde kalanlar Level(zon)-III; Orta derin jugüler lenf nodları Level(zon)-IV; Alt derin jugüler lenf nodları Zon-IVa SKM kası sternal baģının önünde, Zon-IVb arkasında olanlar Level(zon)-V; Arka üçgen (supraklaviküler ve spinal aksesuar) l.n. Zon-Va omohyoid kasın arka karnının üstünde, Zon-Vb altında olanlar Level(zon)-VI; Ön kompartman (prelarengeal, paralarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal ve Delphian) l.n. AAO-HNS and OC, 2002
1 a: Submental Üçgen: Digastirik ön karnı-mandibula-hyoid 1 b: Submandibuler Üçgen: Digastirik ön-arka-mandibula 12.sinir! M.mandibuler sinir! L.n. Submandibuler gl. a çok yakın submandibuler gl. da çıkartılır
çene altı yüzeyel dokular ön alt alveoller bukkal mukoza alt dudak orta kısmı ağız tabanı ön kısmı dil ucu Burun derisi Dudak derisi Ön ağız tabanı Submental nod
submental bölge bukkal mukoza alt nazal kavite üst dudak alt dudağın lateral bölümü oral kavitenin ön kısmı sert damak yüzün orta kısmının derisi Yüz derisi Dudak derisi Paranazal sinüs Oral kavite Submandibüler bez Submandibüler nod
ĠJV nin üst 1/3 ü ve 12.sinire komģu lenf nodları Ġnferior; karotid bifurkasyon (cerrahi), hyoid kemik (klinik) Yukarıda kafa tabanı Lateral; SKM arka kenarı, Medial; sternohyoid ve stilohyoid lateral yüzü SAS level IIa : 12. sinirin ön-altı level IIb : 12. sinirin arka-üstü
yumuģak damak tonsiller tonsil plikaları dil kökü piriform sinüs supraglottik larinks Oral kavite Orofarinks Hipofarniks-dil kökü Supraglottik larinks Paranazal sinüsler Nazofarinks Üst derin jugüler nodlar (jugülodigastrik)
Orta juguler lenf nodları Üstte; karotid bifurkasyon & hyoid Altta; omohyoidin ĠJV yi kestiği yer & krikotiroid membran Lateral; SKM arka kenarı, Medial; sternohyoid lateral kenarı.
oral kavite nazofarenks orofarenks hipofarenks larenks tiroid Larinks Hipofarinks Tiroid Orta jugüler nod
Alt juguler lenf nodları ĠJV nin 1/3 altını kapsar Üstte omohyoid, Altta klavikula, Lateralde; SKM arka kenarı Medialde; sternohyoid laterali Level IVa: SKM sternal uç Level IVb: SKM klavikular uç
larenks hipofarenks tiroid servikal özofagus Larinks Servikal özefagus Tiroid Primer infraklaviküler Alt jugüler nod
Arka üçgen grubu Önde SKM kas laterali Arkada trapez kas ön kenarı Üstte SCM kas trapez kas birleģim yeri Altta klavikula Level Va: omohyoid kasın arka karnının üstünde olanlar ( spinal aksesuar nodlar ) Level Vb: omohyoid kasın arka karnının altında olanlar (transvers servikal, supraklavikuler nodlar)
saçlı derinin parietal ve oksipital bölgeleri boynun arka kısmı nazofarenks orofarenks paranazal sinüsler Supraklavikuler: Ġntraabdominal (GĠS)! Torakal Trioid Servikal özefagus İnfraklaviküler primerler SAS Supraklaviküler nodlar
Anterior kompartman Her iki yanda CCA, üstte hyoid, altta suprasternal çentik Prelarengeal, paralarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal ve prekrikoid (Delphian) lenf nodları subglottik larenks, hipofarenks, servikal özefagus, trakea, tiroid
Oral Kavite: Zon I, II ve III Orofarenks: Zon I, II, III ve IV Hipofarenks: Zon II, III, IV ve VI Larenks: Zon II, III, IV ve VI Tiroid: Zon III, IV, V ve VI Parotis: Preaurikuler, peri-intraparotid, Zon II, III ve V Submandibuler bez: Zon I, II ve III BaĢ-Boyun cildi ön bölümü: Preaurikuler, periintraparotid, Zon II, III ve IV BaĢ-Boyun cildi arka bölümü: Postaurikuler, suboksipital, Zon II, III, IV ve V
N0: klinik olarak ln yok N1: ipsilateral, tek 3cm N2a: ipsilateral, tek 3-6 cm N2b: ipsilateral, multipl 6cm N2c: bilateral veya kontralateral 6 cm N3: metastaz > 6 cm AJCC
Boynun çeģitli kompartmanlarından lenf nodlarının çevresindeki yağ bağ dokusu ile birlikte sistematik çıkartılması Kanser hücreleri lenf nodlarında tutulur ve nodların filtrasyon özelliği ile uzak yayılım engellenir Özellikle ÜSY scc de servikal lenf nodlarının metastatik tutulumu ile hastanın sağkalımı ciddi ölçüde azalmaktadır Amacı: Boyundaki rejyonel lenf nodlarına olan kanser metastazlarını eradike etmek
1880: Kocher dil Ca için submandibuler lenf diseksiyonu 1881: Parkard 1901: Solis- Cohen 1906: George Crile servikal lenfadenektominin esaslarınını ilk kez ortaya koydu Hematojen metastazın nadir olduğunu, Lenf nodlarının blok rezeksiyonunu, SAS i,palpabl nodu olmayanlarda SKM ve ĠJV yi korudu
Blair ve Martin radikal RBD nu savundular 1922: Truffert 1952: Pernkopf A.B.D. de Byers,Jesse ve Ballantyne 1960 larda Suarez ve Bocca ila FBD nun Avrupa da popüler olmasını sağladılar Calearo ve Gavilan bu tekniği devam ettirdiler Sonraki cerrahlar, selektif BD nu önerdiler (oral kavite ca için posterior üçgenin lenfatiklerini bıraktılar)
Rezeke edildiğinde hastanın beklenen yaģam süresinin arttığı boyun lenf nodunda kanser veya kanser Ģüphesi Kanser cerrahisinde kontrendikasyon yoktur, ancak ; primer tümör tedavi edilememiģse; hastanın genel durumu anestezi almasına engelse; tümör boyun diseksiyonu sınırlarını aģmıģsa; yaģam kalitesi daha kötü olacaksa; boyun diseksiyonu yapılmaz
A) YapılıĢ amacına göre 1- Tedavi edici: Palpabl lenf nodu metastazında terapötik boyun diseksiyonu 2- Profilaktik: Okkült metastazda elektif boyun diseksiyonu B) YapılıĢ Ģekline göre 1-Kapsamlı (geniģletilmiģ) 2-Seçici (selektif)
Kapsayıcı BD: Zon 1 den zon 5 e kadar tüm boyun lenf nodu gruplar çıkartılır Lenf nodu gruplarına ek olarak çıkarılan non lenfatik yapılara göre; a) Radikal, b) Modifiye radikal Standart prosedür: Radikal BD Modifiye radikal BD: Bir ya da daha fazla nonlenfatik yapıyı korur Selektif BD: Bir ya da daha fazla lenf nodu grubu korunur GeniĢletilmiĢ (extended) BD: Ek lenf nodu veya nonlenfatik yapı çıkartılır
Radikal boyun diseksiyonu Modifiye radikal boyun diseksiyonu Tip 1----SAS Tip 2----SAS+ĠJV Tip 3----SAS+ĠJV+SKM Selektif boyun diseksiyonu -Anterior -Supraomohyoid -Lateral -Posterolateral GeniĢletilmiĢ radikal boyun diseksiyonu AAO-HNS / 2002
Boyundaki nonlenfatik yapıların invazyonu (SAS,ĠJV) Boyunda büyük metastatik kitle Kapsül dıģına taģmıģ, kapsül dıģına taģmıģ çevre yapılara yapıģık lenf nodları Level I-V tüm ln SCM IJV SAS Postaurikuler Suboksipital Periparotid (kuyruktaki birkaç LN hariç) Perifasiyal Buksinatör Retrofaringeal Paratrakeal
Klinik olarak aģikar Ģekilde lenf nodu metastazı olan ve SAS in tutulmadığı olgular Boyunda fikse olmayan palpabl lenf nodlarında Genellikle N1 boyunlarda SAS korundu SAS ve IJV korundu SAS,IJV ve SCM korundu
Non-lenfatik yapıların tümör invazyonu Subglottik veya çok büyük larinks tümörlerinde, servikal özofagus veya tiroid tümörlerinde Farinks duvarını tutan lezyonlarda parafarengeal paratrakeal retrofarengeal üst mediastinal lenf grupları karotid arter X. Sinir, XII. Sinir paraspinal kaslar cilt
TartıĢmalı Zaten prognozu kötü hastalarda ilave morbiditeye değer mi? Moore ve Baker: Karotis ligasyonuyla: %30 ölüm,%45 stroke Preop.karĢı karotid sistemi ile serebral sirkülasyonun sağlandığı grupta karotis rezeksiyonunun kabul edilebilir bir morbiditesi vardır
Primer tümörün yerleģimine göre belli lenf nodları çıkarılır Tümünde nonlenfoid yapılar korunur. (SAS,ĠJV,SCM) Elektif boyun diseksiyonu olarak da bilinir Supraomohyoid BD Lateral BD Posterolateral BD Anterior BD Anterolateral BD Suprahyoid BD
Level 1,2,3 Oral kavite CA 4 geniģletilmiģ Dil CA
Level II,III,IV Larenks CA Orofarenks CA Hipofarenks CA Lezyon orta hatta olduğundan genellikle bilateral Ġnsizyon tek taraflı hokey sopası bilat. BD için bilat. Hokey sopası ya da geniģ tabanlı Apron flepdir
Level II,III,IV ve V Cilt maligniteleri ve yumuģak doku sarkomları (melanoma, epidermoid ca, merkel hücreli ca) Primer hastalık genellikle posterior skalp,nuchal çıkıntı,oksiput veya posterior sup. boyunda
Level VI Peritiroidal,paratrakeal (servikal bölümü), pretrakeal,prekrikoid (Delphian) ve her iki rekürens sinir çevresindeki nodlar Diseksiyon hyoid kemik, suprasternal çentik ve karotis kılıfı ile sınırlı Tiroid ca Paratiroid ca Subglottik ca Servikal özofagus ca Hipofarenks CA Servikal trakea CA
Tektaraflı larenks ve hipofarenks tm de karģı boyun temizse ipsilateral yapılabilir Met. suprasternal çentiğin altına iniyorsa SUPERĠOR MEDĠASTEN de ilave edilir
Level 1 ve 2 Alt dudak ve ağız tabanında yerleģimli tümörler Biyopsi amaçlı
Level - II, III, IV ve VI Subglottik larenks ve hipofarenks yerleģimli tümörler
Radikal Modifiye Radikal Selektif GeniĢletilmiĢ
15 Fonksiyonel Diğer 78
70 66 60 50 40 30 20 10 0 15 8 4 7
120 100 80 60 40 114 20 0 33 21 7 5 19
Hazırlık: Uygun anestezi, post op YBÜ, ES, TDP, Ġdrar sondası Pozisyon: Omuz altı destekle baģ ekstansiyonda Cilt temizliği ve örtme: Mentum ve altyüz,her iki mastoid,kulak lobülleri,klavikula,suprasternal çentik görülecek Ģekilde Ġnsizyonun planlanması ĠĢaretleme ve enjeksiyon Ġnsizyon Flep elevasyonu Post. üçgenin diseksiyonu Ant. üçgenin disseksiyonu
Cerrahın kararını etkileyen faktörler : Primer lezyonun yeri LAP nin yeri ve boyutu LAP nın tek taraflı mı, çift taraflı mı olduğu Öncesinde radyasyon öyküsü Hastaların beslenme durumu DüĢünülen rekostrüksiyon Ģekli Öncesinde boyun diseksiyonu olması Kozmetik Operasyon sonrası radyoterapi olasılığı Cilt infiltrasyonu KiĢisel deneyim
Diseksiyon yapılmayan tarafın hyoid büyük boynuzu-skm arka kenarıkrikoid arkus 1 cm aģağısı diseksiyon tarafın mastoid Apeksine uzanır Avantaj: Boyunun üst ve alt kısmında genellikle mükemmel ekspozisyon
Dezavantaj: Post op dönemde özellikle öncesinde RT görmüģ hastalarda üst flebin persistan ödemidir
Mastoid apeksmandibula alt kenarına paralel ve 4 cm mesafeden-çene ucu üst insizyon Bu insizyonun ortasıklavikula 1/3 dıģ-2/3 iç bileģimine kavisli dik insizyon
Dezavantajlar: Posterosüperior flebin üçlü insizyonu Kısa,yağlı bir boyunda boynun anteroinferior ekspozisyonunun iyi olmaması Ġnsizyonun vertikal segmentinin çizgisel kompenentinde skar kontraktürü geliģimi ve buna bağlı olarak operasyon sonrası boyun hareketlerinde kısıtlılık geliģmesi YanlıĢ kapama riski!
Dr. CE Dr. HDT
Çift transvers insizyon: Conley insizyonundaki üst insizyon Buna paralel, trapez ön kenarı-klavikula 2 cm üzerinden giden 2.insizyon Avantaj: Ġyi kozmetik
Dezavantaj: Kısa, kalın boyunda zor diseksiyon. Özellikle öncesinde RT görmüģ hastalarda flebin merkezi segmentinin kötü kan dolaģımı Flebin merkezi segmentinin boyun diseksiyonu yatağından ayrılması ve bunun sonucu cilt kaybı meydana gelmesi
Conley insizyonundaki üst insizyon Mastoid apeks-trapez arka kenarı boyunca klavikulaya indirilen 2.insizyon Avantajları: Karotis arteri örtülür ve korunur Boyun orta bölgesinde daha az skar bırakır Dezavantajları: Flebin posterosüperior ucunun kan dolaģımı zayıftır Özellikle kısa ve yağlı bir boyunda SCM kas alt ucunun derinindeki yapıların ekspozisyonunun iyi değil
Avantajları: Boyun üst kısmı ve mandibulanın iyi ekspoze edilmesi Gerektiğinde çeneye ve alt dudağa uzatılabilmesi Dezavantajları: Boyunda üçlü bir insizyon olması ( Yarada dehisans özellikle üçlü insizyonda oluģabilir, bu da karotis ekspozisyonuna abondan kanama riski! Boyun alt bölgesinin ekspozisyonun daha zor
Dört üçgen meydana getirir Özellikle öncesinde radyoterapi görmüģ hastalarda insizyonun horizontal komponentine komģu kanlanmanın iyi olmayıģı bu flep Ģeklinin kullanımını sınırlar
Daha çok tarihi önemi vardır (1957) Vertikal komponenti birbiriyle kesiģen iki noktada dört üçgen oluģturur En önemli dezavantajı yara iyileģmesinin geç olması
Hokey sopası Boomerang
Kabul edilebilir kozmetikle beraber maksimum eksposizyon, iyi kanlanma ve karotis kılıfı arkasında olacak insizyonlar en iyi biçimiyle geniģ Apron flebi ya da Conley fleb modifikasyonları ile sağlanır Olası bir boyun diseksiyonu söz konusu olduğunda, baģlangıçtaki bütün insizyonlar, gerektiğinde boyun diseksiyonuna uygun uzatılabilecek Ģekilde tasarlanmalıdır Larenjektomiyle birlikte tek taraflı ya da çift taraflı boyun diseksiyonu gerekli olduğu durumlarda Apron flebi ve ya modifiye Conley flebi tercih edilir
Cilt ve platisma geçilir Platisma ortada ve lateralde çoğu zaman yoktur Subplatismal elevasyon Ext.juguler ve n.aurikularis magnus flebe katılmaz Platisma ya da cilt metastazı varsa bunlar çıkarılır Defekte cilt flebi çevrilir. Fasiyal sinirin mandibuler dalı korunur Bunun için submandibuler gland fasiyası alttan eleve edilerek mandibule alt kenarına gelinir
Ant. fasial ven ön ve arkasında LAP lar olabileceğinden veni bağlamayıp superiora retrakte ederek marjinal mandibuler siniri korumak her zaman uygun değildir
2007 yılında yapılan çeģitli çalıģmalarda N2b ye metastaz oranı yaklaģık %0.4-1.4 arasında bulunmuģ Benzer zamanlarda yine N0 boyunlu larenks karsinomlarında seviye IV metastaz oranı % 3.4 *Ferlito A,Silver CE,Rinaldo A. Selective neck dissection (IIA, III): a rational replacement for complete functional neck dissection in patients with N0 supraglottic and glottic squamous carcinoma. Larnygoscope 2008;118:676-679
Brezilya BaĢ-Boyun kanseri çalıģma grubunda selektif (II-IV) ile MRBD karģılaģtırılmıģ: 132 hasta, T2-T4 No Mo supraglottik larenks CA 5 yıllık sürvi selektif olanda % 62.4, MRBD grubunda % 72.3 bulunmuģ Komplikasyon ve hastanede kalıģ süreleri benzer bulunmuģ 2006 Gallo ve ark 2207 hasta,no boyunlu,5 yıllık boyun nüksü açısından RBD,FBD ve selektif BD arsında fark bulunamamıģ
A) İntraoperatif komplikasyonlar : 1- Anaesteziye bağlı 2- Cerrahiye bağlı: Damar yaralanmaları : Juguler sistem Karotis sistem Sinir yaralanmaları: Spinal aksesuar sinir Marginal mandibular sinir Hipoglossal sinir Vagal sinir Lingual sinir Brakial pleksus Frenik sinir Duktus torasikus injurisi Hava embolisi Pnömotoraks B) Postoperatif komplikasyonlar: Hava kaçağı: En sık Kanama Erken: PıhtılaĢma bozukluğu Bağlanan damarların açılması Geç: Yara enfeksiyonu Preop RT Fasial, serebral ödem ġilöz fistül Faringokutanöz fistül Yara enfeksiyonu Flep oturmaması Flep nekrozu Omuz disfonksiyonu Klavikula stres kırığı Ani ölüm
Emboli pulmoner vazokons. kor pulmonale pulmoner ödem kardiak output düģer Ģiddetli siyanoz kardiak arrest Tedavi; damara bası sol trendelenburg pozisyonu iv kateter sağ atriuma kadar ilerletilerek havanın aspirasyonu kardiak arrest geliģmiģse kardiak masaj + %100 oksijen 80 kg hasta için 50 ml üzeri hava riskli
Apikal plevra travması Oksijen saturasyonunda ani düģme Tedavide torasentez ve sualtı drenajı
Ġnsidans % 1-2 Solda % 75, sağda %25 Genellikle level IV diseksiyonlarında YatıĢ süresini uzatır, yara enfeksiyonu nedeni Sıvı elektrolit dengesi bozulur Perop: Bağla Postop: Öncelikle konservatif yaklaģım (< 500 cc/gün): Baskılı pansuman, drenaj, oral orta zincirli y.a., TPN 500cc/gün veya > 1 hafta: Operasyon Duktus torasikus ligasyonu sonrası; Ģilotoraks, Ģilöz asit görülebilir
Tükrüğün kontaminasyonu Cilt altı hematomun enfekte olması Sistemik hastalık Kötü beslenme Ġleri evre tümör Preoperatif RT ġilöz fistül opreoperafif RT osistemik hastalıklar oflep altında hematom oh insizyonunda sık
Radikal boyun diseksiyonu sendromu: SAS kesilmesi Trapez (en önemli omuz abdüktörlerinden) denervasyonu Skapulanın stabilizasyou bozulur Vertebra kenarında laterale ve anteriora döner Omuz 90 derece üzerinde abdükte olmaz Ağrı, atrofi, deformite ile giden omuz sendromu olur Trapez disfonksiyonu Omuz asağı, öne düģmesi + SKM alınması Klavikula stres frakturu (horizontal, 1/3 medialden) (%0.4-%0.5) SAS minimal bile diseke edilse omuz disfonksiyonu olur ama reversibl Sinir gerilmemeli! Post op erken dönemde Fizik Tedavi uzmanı değerlendirmeli
Postoperatif ilk 3 gün Preoperatif radyoterapi ve alkolizm Kardiyovasküler ; (en önemli grup) peroperatif hipotansiyon, kardiak hastalıklar Pulmoner ; pulmoner enfeksiyonlar, atelektazi, pulmoner tromboemboli Cerrahi ; karotid arter rüptürü