Gastroözofageal Reflü Hastal ve Kronik Öksürük

DERLEME Gastroözofageal Reflü Hastal ve Kronik Öksürük Sibel Öktem Ay k, Münevver Erdinç Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar AD, zmir ÖZET Gastroözofageal reflü hastal (GÖRH), mide ve barsak içeri inin özofagusa geçmesi sonucu oluflmaktad r. En belirgin yak nmalar pirozis ve regürjitasyon olmakla beraber, kronik öksürük, ses k s kl, bo azda sürekli bir fley varm fl hissi, horlama, bo az a r s, gö üste a r ve s k nt hissi gibi ekstraözofageal reflü bulgular da görülebilmektedir. Kronik öksürük yak nmas ile baflvuran olgularda GÖRH prevalans %10-40 olarak bildirilmektedir. Tek semptomu öksürük olan kiflilerde gizli kalm fl GÖRH %43-75 oranlar nda bulunmufltur. Patogenezde özofagobronfliyal vagal refleks ve solunum yollar na mikroaspirasyonlar sorumlu tutulmaktad r. Ekstraözofageal reflü bulgular n n oldu u olgularda tan koydurucu alt n standart bir test yoktur. Bu olgularda özofageal ph monitörizasyonu önerilmektedir. Gastroözofageal reflü hastal na ba l kronik öksürü ün tedavisi oldukça uzundur ve yaflam tarz de ifliklikleri, ilaç tedavisi ve reflü cerrahisi gibi birçok faktörü içermektedir. Anahtar sözcükler: gastroözofageal reflü hastal (GÖRH), kronik öksürük, özofageal ph monitörizasyonu Toraks Dergisi, 2003;4(2):191-197 ABSTRACT Gastroesophageal Reflux Disease and Chronic Cough Gastroesophageal reflux disease (GERD), is caused by the reserve flow of gastric and intestinal contents into the esophagus. The disease can be seen with esophageal (pirosis, regurgitation) and/or extraesophageal (chronic cough, hoarseness, foreign body sensation, snoring, sore throat, chest discomfort and pain etc) symptoms. The prevalence of GERD in the patients with chronic cough is 10 to 40%, while the silent GERD is 43 to 75%. Esophageal vagal reflex and microaspiration into the respiratory tract are responsible for the pathogenesis of this condition. There is no gold standart diagnostic procedure for the patients with extraesophageal reflux findings. Prolonged ph monitoring is recommended for this patients. The treatment of chronic cough caused by GER is a long process, including multiple factors such as most intensive medical treatment, lifestyle changes, anti-reflux surgery. Key words: gastroesophageal reflux disease (GERD), chronic cough, oesophageal ph monitoring G R fi Yaz flma adresi: Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, 35100 Bornova, zmir e-posta: m.erdinc@med.ege.edu.tr sibeloktem2000@yahoo.com Gastroözofageal reflü (GÖR), mide ve barsaktan özofagusa asit, pepsin, pankreas ve safra sekresyonlar n n hareketidir. Özofagusa 24 saat içinde toplam bir saate kadar olan asit reflüleri s kl kla semptom vermez ve bu durum fizyolojik reflü olarak kabul edilmektedir. Bunun bir hastal k olarak kabul edilmesi için haftada bir veya daha s k pirozis ve/veya regürjitasyonun bulunmas gerekir [1]. Regürjitasyon ve pirozis yak nmalar olmaks z n öksürük, larenjit bulgular (ses k s kl, bo azda sürekli bir fley varm fl hissi, bo az a r s vb), gö üs a r s, s k nt hissi ve h fl lt l solunum (wheezing) gibi ekstraözofageal reflü bulgular olan olgularda özofagusta endoskopik ve/veya biyopsi ile hasar saptanmas ya da özofageal ph monitörizasyonunda asidik reflünün gösterilmesiyle de gastroözofageal reflü hastal ndan (GÖRH) söz edilmektedir [2]. ET YOPATOGENEZ Gastroözofageal reflü hastal n n ortaya ç kmas ndan sorumlu tutulan mekanizmalar flunlard r: [3-5] TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003 191

Erdinç M. ve Öktem Ay k S. 1. Gastroözofageal bileflkenin bozuklu u (alt özofagus sfinkter yetmezli i, hiatus hernisi, geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonu) 2. Gecikmifl özofagus klirensi (düflük amplitüdlü ve/veya eflzamanl kontraksiyonlar, tükürük salg - lanmas n n azalmas ) 3. D fl faktörler (diyet, ya l g dalar, sigara, ilaçlar, alkol, s cak-so uk g dalar) 4. Mideye ait faktörler (asit hipersekresyonu, gecikmifl mide boflal m, mide distansiyonu, anormal antropiloroduodenal antireflü mekanizmalar ) 5. Mukozal savunma mekanizmalar ndaki bozukluklar. GÖRH de öksürük oluflumunun mekanizmas kesin olarak bilinmemektedir. Irwin ve arkadafllar reflüde öksürük patogenezini araflt rd klar çal flmalar nda, distal özofagusun asidik s v ve serum fizyolojikle uyar lmas n n öksürü ü bafllatt n, bu nedenle distal özofagusta reseptörlerin uyar lmas n n aspirasyondan daha fazla öksürük oluflumunda etkili oldu unu ileri sürmüfllerdir [6]. Ing ve arkadafllar n n yapm fl oldu u çal flmada da özofagusa lidokain verilerek öksürük refleksinin afferent kolu inhibe edilmifl, öksürük oluflumu önlenmifltir. Öksürük refleksinin efferent kolu da inhale ipratropium ile bloke edilmifl, ancak özofagusa verilen ipratopiumun etkili olmad görülmüfltür [7]. Bu, muhtemelen özofago-bronfliyal vagal refleksle iliflkilidir. GÖRH ye ba l öksürük yak nmas olan hastalar n bronkoskopilerinde aspirasyonla uyumlu bulgular saptanmam flt r [8]. Kulak burun bo az hekimleri taraf ndan tan mlanan laringofaringeal reflüde, olgular n larinks bak lar nda aritenoidler üzerinde ve interaritenoid bölgede hiperemi, ödem ya da mukoza hiperplazisi saptanm flt r [9]. GÖRH de aspirasyon olmadan larinks ve hipofarinksin irritan maddeler ile uyar lmas veya alt solunum yoluna mikroaspirasyonlar öksürü e neden oluyor olabilir (fiekil 1). Bugün en çok üzerinde durulan görüfl; kronik öksürük oluflumunda distal özofagusun uyar lmas nda mide özsuyunda bulunan asidin tek mediyatör veya uyaran olmad, bunun yan s ra alkali içerik, safra ve pankreas s v lar, prostoglandinlerin de sorumlu oldu u fleklindedir [8,10,11]. Özofagus Trakea ve bronfllar Solunum yollar Reflü Özofageal vagal afferentler Santral sinir sistemi Mikroaspirasyon Solunum yolu vagal afferentler Solunum yolu vagal efferentler Bronfl hiperreaktivitesi Mediyatör sal n m nflamasyon Ödem Mukus art m Düz kas kontraksiyon fiekil 1. GÖRH de hava yolu inflamasyon mekanizmalar. KL N K BULGULAR Hangi klinik bulgular GÖRH düflündürmelidir? Bu olgularda haftada birden daha s k pirozis (retrosternal yanma: gö üs kemi i arkas nda rahats z edici bir yanma duygusu olup s kl kla yemeklerle iliflkilidir ve yukar do ru yay l r) ve regürjitasyon (ac, ekfli su veya yenilen, içilen g dalar n a za geri gelmesi) yak nmalar olmaktad r [12]. Bu iki s k bulgunun yan s ra, yutma s ras nda lokmalar n tak lmas ve a r hissi, ses bozukluklar, kronik farenjit ve larenjit gibi üst solunum yolu sorunlar, horlama, wheezing, dispne ve kronik öksürük gibi solunum sistemi yak nmalar na da rastlanmaktad r [13,14]. Araflt rmalar sadece yak nmalara dayanarak reflü tan s n n konulamayaca n göstermifltir. Eriflkin toplulukta GÖRH nin tipik bulgusu olarak kabul edilen pirozise ayda bir kez %45, günde bir kez ise %6 oran nda rastlanmaktad r [15]. zmir Menderes te Bor ve arkadafllar n n çal flmas nda eriflkinlerde haftal k pirozis s kl %10, regürjitasyon %15.6 iken hastal k %20 olarak saptanm flt r [16]. Bir baflka çal flmada kronik öksürük yak nmas olan olgularda haftada birden daha s k pirozis oran %16 olarak bulunmas na karfl n, 24 saatlik ph monitörizasyonuyla %55 olguda GÖRH saptanm flt r [9]. Gastroözofageal reflü hastal çok say da pulmoner veya laringofaringeal hastal bafllatmakta, bafllam fl hastal art rmakta veya katk da bulunmaktad r. (fiekil 2). GÖRH ile iliflkili olarak ast m, akci er fibrozisi, pnömoni, kronik bronflit ve uyku apnesi sendromu geliflebilmektedir [1,2]. Belirgin bir reflü semptomu olmayan stabil ast ml olgularda 24 saatlik ph monitörizasyonla %62 olguda GÖRH saptanm flt r [17]. Yönetçi ve arkadafllar n n çal flmas nda da ast ml olgularda 24 saatlik ph monitörizasyonla GÖRH %56.6 olarak 192 TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003

Gastroözofageal Reflü Hastal ve Kronik Öksürük Fizyolojik Klasik Atipik Ekstraözofageal Komplikasyonlar Erozif olmayan GÖRH Özofajit Gö üs a r s H çk r k Dispepsi Gece terlemeleri Bo azda bir fley varm fl hissi (globus) Gece kâbuslar Kronik öksürük Ast m Aspirasyon pnömonisi Kronik horlama (larenjit) Dental erozyonlar Kalp d fl gö üs a r s sendromlar Striktür Kanama Barrett Adeno Ca fiekil 2. Gastroözofageal reflü spektrumu. bulunmufltur [18]. GÖRH, tüm yafl gruplar nda s k görülen bir kronik öksürük nedenidir. Çocuklarda ve eriflkin grupta ast m ve postnazal ak nt sendromundan (PNAS) sonra en s k görülen üçüncü neden iken, yafll grupta ikinci nedendir [19]. Öksürük; pirozis ve regürjitasyon ile birlikte olabilece i gibi di er atipik yak nmalarla birlikte ya da genellikle tek semptom olarak da ortaya ç kabilmektedir. leriye yönelik bir çal flmada kronik öksürüklü olgularda GÖRH %21 oran nda saptanm fl, bu olgular n da %43 ünde öksürük tek semptom olarak bulunmufltur [6,20]. Menderes te yap lan çal flmada da GÖRH tan s konulmufl olgular n %28.6 s nda öksürük efllik etmektedir [16]. Kronik öksürük yak nmas yla baflvuran olgularda yapm fl oldu umuz çal flmada %22.2 olguda reflü saptanm fl ve bu olgular n ancak %37.5 inde ayr nt l sorgulamada reflü semptomlar izlenmifltir [21]. Reflü s kl kla geceleri ortaya ç kmakla beraber kifli uyan kken ve dik pozisyondayken de oluflmaktad r. Yap lan bir çal flmada gece boyunca izlemlerde reflüye rastlanmam fl, gündüzleri reflü ataklar izlenmifltir [22]. Bu nedenle noktürnal öksürük mutlaka GÖRH yi düflündürmemelidir. TANI Pirozis ve regürjitasyon yak nmalar olan olgularda GÖRH tan s semptomlarla konulmaktad r ve genellikle ileri inceleme yöntemlerine gerek yoktur. Bu olgularda reflü tedavisi bafllanmal d r. Ancak makroaspirasyonlara ba l akci er patolojilerinin d fllanmas aç s ndan akci er grafisi çekilmelidir. Komplikasyon geliflti i düflünülen ve tedaviye ra men semptomlar devam eden olgularda, operasyon planland nda endoskopi, baryumlu özofagus grafisi, 24 saatlik ph monitörizasyonu ve sintigrafik incelemeler yap lmaktad r. Olas birincil tan KOAH-ast m-pnas-p Ö- ACE kullan m -GÖRH Uygun tedavi Tedaviye yan t var Kesin tan Klinik de erlendirme Öykü ve fizik muayene Akci er grafisi Solunum fonk. testi/bhr Alerjik deri testi Günlük PEF de iflkenli i Olas birincil tan ÖSA-EB Tedaviye yan t yok Birincil tan yok Di er araflt rmalar Metakolin inhalasyon testi* ndükte balgam* Özofageal ph monitörizasyonu Toraks BT Bronkoskopi Metakolin inhalasyon testi ndükte balgam fiekil 3. Kronik öksürük ay r c tan s nda anatomik tan sal algoritma. KOAH: Kronik obstrüktif akci er hastal, PNAS: Postnazal ak nt sendromu, P Ö: Postinfeksiyöz öksürük, ACE : Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü, ÖSA: Öksürükle seyreden ast m, EB: Eozinofilik bronflit. *Daha önce yap lmad ysa. Üst gastrointestinal sistem yak nmas olmayan olgularda öksürük tan sal algoritmas izlenmelidir (fiekil 3) [23]. TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003 193

Erdinç M. ve Öktem Ay k S. fiekil 4a. Reflü saptanmayan bir olgunun 24 saatlik ph monitörizasyonu. fiekil 4b. Reflü saptanan bir olgunun 24 saatlik ph monitörizasyonu. ki ay ya da daha uzun süreli öksürük yak nmas olan kiflilerde; Sigara veya irritan maddeye maruz kalma ve ACE inhibitörü kullan m n n d fllanmas Akci er grafisinin normal olmas ya da öksürük nedeni olabilecek bir patoloji bulunmamas, semptomatik ast m bulgular gözlenmemesi Metakolin inhalasyon testinin negatif olmas veya ast m tedavisi ile düzelme olmamas PNAS ve rinosinüzitin d fllanmas, birinci jenerasyon H1 antagonistleri verilerek gizli kalm fl sinüzitün d fllanmas Eozinofilik bronflitin d fllanmas Balgam incelemesinde patoloji olmamas ve nhale/sistemik steroid tedavi ile düzelme olmamas durumunda gizli GÖRH düflünülmelidir. GÖRH yi ortaya koymada alt n standart bir test yoktur. Reflünün saptanmas nda 24 saatlik ph monitörizasyonu yard mc olmaktad r [8,19]. Yirmi dört saatlik ph monitörizasyonu, özofagusa geri gelen asidik mide içeri inin ph s n ve süresini kaydeden bir yöntemdir. Manometri ile yeri saptanan alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine alt sensor, bunun 15 cm üzerine de üst sensor yerlefltirilir. E er indirekt laringoskopi yap labilirse bu üst sensor, kord vokallerin hemen alt - na ya da üst özofagus sfinkterinin hemen üstüne yerlefltirilebilir. Kateter, Digitrapper ismindeki yaklafl k walkman boyutunda olan küçük bir kay t cihaz na ba - 194 TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003

Gastroözofageal Reflü Hastal ve Kronik Öksürük lan r. Bu cihaz bir mikro ifllemci ile özofagustaki ph veya asit düzeyini 24 saat boyunca kaydeder. Sonuçlar hekim taraf ndan de erlendirilerek reflü ataklar n n yat fl pozisyonu, yemek yeme, gö üs a r s n n oldu u dönemlerle iliflkisi araflt r l r. Özofagusta fizyolojik reflü olabilir, ancak distal sensorla kaydedilen; ph n n 4 ün alt na indi i sürenin; total zaman n %4.2 sinden, ayakta kal nan sürenin %6.3 ünden, yatar durumda olan sürenin %1.2 sinden fazla olmas, Toplam reflü say s n n 50 den fazla olmas En uzun reflü süresinin 9.2 dakikadan daha fazla olmas durumu patolojik reflü olarak de erlendirilmektedir (DeMester skoru) [13,24,25]. Normal ve patolojik reflü görünümü fiekil 4a ve 4b de verilmifltir. Bu asidik gastrik içeri in yak c etkisine karfl en önemli savunma mekanizmalar ; özofageal asit klirensi, mukozal rezistans ve tükürük sekresyonudur. Farinks ve larinkste bu mekanizmalar n olmamas nedeni ile üst gastrofaringeal sfinkter bölgesinde az miktardaki reflü bile klinik patolojilere neden olabilmektedir. Bu nedenle proksimal sensor için normal de erler araflt r lm fl, referans de erler belirlenmifltir. Üst sfinkter bölgesinde ph n n 4 ün alt na indi i dönem hemen hemen hiç yoktur. ph n n 4 ün alt na indi i sürenin; total zaman n %1.1 inden, ayakta kal nan sürenin %1.7 sinden, yatar durumda olan sürenin %0.6 s ndan fazla oldu u, Toplam reflü say s n n 5 ten fazla oldu u, En uzun reflü süresinin 3 dakikadan fazla oldu u durumlar da proksimal bölge için patolojik kabul edilmifltir [17]. Fakat bu konuda henüz fikir birli- ine var lamam flt r [26]. Genellikle distal özofageal reflüyle larinks bölgesinde saptanan proksimal reflü birlikte görülür, ancak globus, larenjit, öksürük yak nmas olan olgularda alt sfinkter bölgesinde reflü saptanmay p proksimal bölgede reflü oldu u da bildirilmifltir [27]. Bunun nedeni de alt ve üst bölgeler için normal standart de erlerin farkl olmas d r. Yirmi dört saatlik ph monitörizasyonunun duyarl %90-100, özgüllü ü %66 olarak bildirilmektedir [11]. Teknik nedenler, kateterin yanl fl yerlefltirilmesi, diyetin iyi düzenlenmemesi nedeniyle yanl fl pozitif ve yanl fl negatif olarak de erlendirilebilmektedir. Ayr ca asidik olmayan reflülerde de ph monitörizasyonu normal bulunabilir. Kesin tan, reflü tedavisinden sonra hastan n öksürük yak nmas n n geçmesiyle konulmaktad r. TEDAV Gastroözofageal reflü hastal n n tedavisi; sosyal önlemler (yaflam tarz de ifliklikleri), ilaç tedavisi ve reflü cerrahisinden oluflmaktad r. 1. Sosyal önlemler: Yatarken yatak bafl n n yükseltilmesi Beslenmenin düzenlenmesi (ö le yeme inin ana ö ün olmas, s k ve az yenilmesi, yemekten sonra 2-3 saat yatmama, özellikle geceleri alt özofagus sfinkter bas nc n azaltan yiyecek, içecek ve ilaçlardan sak nma) Obez olgularda kilo verilmesi Karn s k ca saran giysilerin giyilmemesi Efllik eden hastal klar n (uyku apnesi sendromu vb) araflt r lmas 2. T bbi tedavi Antiasit/aljinik asit, Prokinetik ajanlar (sisaprid, metaklopramid, betanekol vb) H2 reseptör blokerleri (famotidin, ranitidin vb) Proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansaprazol vb) 3. Tedaviye yan t vermeyen olgularda antireflü cerrahisi uygulanmaktad r. Gastroözofageal reflü hastal na ba l öksürük tedavisi oldukça uzundur ve birçok faktör içermektedir. Bu nedenle kifliler hastal klar hakk nda bilgilendirilmeli, beslenmenin önemi belirtilmeli ve medikal tedavinin bir parças oldu una inand r lmal d r. Konservatif tedavi, prokinetik ajanlar ve H2 reseptör blokerlerinin etkinli ini araflt ran pek çok çal flma yap lm flt r. Bu çal flmalarda baflar oran %70-100 ve öksürü ün ortalama iyileflme süresi ise 90-179 gün olarak bulunmufltur [8]. Etkili bir medikal tedavide asit supresyonunun daha kuvvetli ve uzun süre olmas istenmektedir. Bu özelliklere sahip proton pompa inhibitörlerinin tedavide kullan lmas ndan sonra baflar oranlar artm fl ve yan t süresi k salm flt r. Ours ve arkadafllar n n çal flmas nda, en iyi tan sal ve tedavi yaklafl m n n, ast m ve postnazal ak nt sendromunun d fllanmas ndan sonra ampirik olarak 40 mg omeprazol ya da eflde erinin günde 2 kez 2 hafta verilmesi oldu u ve bu tedavi ile yak nmalar TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003 195

Erdinç M. ve Öktem Ay k S. düzelmiyorsa öksürü ün GÖRH ye ba l olmad savunulmufltur [28]. Kronik öksürü ü olan olgularda GÖRH tedavisinde en etkili t bbi tedavi proton pompa inhibitörlerinin kullan m d r. Omeprazol 20-40 mg/gün ya da lansoprazol 30-60 mg/gün en az 3 ay verilmektedir. Bunun yan nda beslenmenin düzenlenmesi, yaflam tarz nda de- ifliklikler ve prokinetik tedavi de yak nmalar n kontrol alt na al nmas n kolaylaflt rmaktad r [29-31]. Bu yo un medikal tedaviye ra men öksürü ün kontrol alt na al namad olgular vard r. Üç ay etkin tedaviden sonra yak nmalar devam eden kiflilere tekrar 24 saatlik ph monitörizasyonu uygulanmakta, reflü ölçütlerinin devam edip etmedi i kontrol edilmektedir. Yeterli supresyon sa lanamayan olgularda omeprazol dozu 80 mg/güne ç kar lmaktad r [10]. Gastroözofageal reflüye ba l kronik öksürükte, idame tedavisinin dozu ve süresi konusunda fikir birli ine var lamam flt r. T bbi tedavinin kesilmesinden sonra nüks oran oldukça yüksektir. GÖRH de Cerrahi Tedavi: Öksürük nedeni olabilecek di er sebeplerin d flland, medikal tedavi öncesi 24 saatlik ph monitörizasyonunun pozitif oldu u ve en az 3 ayl k yo un medikal tedaviden sonra yak nmalar n devam etti i olgularda, 24 saatlik ph monitörizasyonu tekrarlan r, baryumlu özofagografi, endoskopi, mide boflal m testi yap l r, reflü ile uyumlu bulunursa operasyona karar verilir. Cerrahi olarak en s k laparoskopik veya aç k fundoplikasyonu uygulanmaktad r. Yirmi bir olguluk bir çal flmada baflar oran %86 bulunmufl, 7 olguluk baflka bir çal flmada ise tüm olgularda cerrahi tedaviye yan t al nm flt r [10,32,33]. Teflekkür: Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Anabilim Dal ndan Doç. Dr. Serhat Bor a katk lar ndan dolay teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Hogan WJ. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). In: Sleisenger MH, Fordtran JS eds. Gastrointestinal disease pathophysiology diagnosis management. 4 nd ed. WB Sounders Company: Philadelphia 1989;34:594-616. 2. Vandenplas Y, Heymans H. Symptomatology of gastrooesophageal reflux. In: Vondenplas Y eds. Oesophageal ph monitoring for gastro-oesophageal reflux in infants and children. John Wiley and Sons: New York 1992;27-62. 3. Bor S. Gastroözofageal reflü hastal. Actual Medicine 2001;9:53-6. 4. Bradley LA, Richter JE, Pulliam TJ et al. The relationship between stress and symptoms of gastroesophageal reflux: the influence of psychological factors. Am J Gastroenterol. 1993; 88:11-9. 5. Bor S. Gastroözofageal reflü sendromu etiyopatogenezinde özofagus epitel direncinin önemi. Güncel Gastroenteroloji. 1997;1:171-83. 6. Irwin RS, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects. Chest 1993;104:1511-7. 7. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Chronic persistant cough and gastroesophageal reflux. Thorax 1991;46:479-83. 8. Harding SM. Pulmonary complications of gastroesphageal reflux. In: Costel DO, Richter JE; eds. The Esophagus. 3 nd ed. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia 1999;493-504. 9. Koufman JA.The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Laryngoscope 1991;101(suppl 53):1-78. 10. Irwin RS, Zawacki JK, Wilson MM et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease failure to resolve despite total/near-total elimination of esophageal asid. Chest 2002;121:1132-40. 11. Ziment I, Connell FO. Summary: Clinical needs for cough therapy. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2002;15:261-6. 12. Knol EK, Costel DO. Clinical spectrum and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. In: Costel DO, Richter JE; eds. The Esophagus. 3 nd ed. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia 1999;375-81. 13. Katz PO, Castell DO. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease. In: Stein MR; eds. Gastroesophageal reflux disease and airway disease. Lung biology in health and disease. 1 nd ed: Marcel Dekker: New York 1999;129:55-68. 14. Yorulmaz I, Küçük B, Palab y ko lu M. Gastroözefageal reflünün kulak burun bo az ile ilgili belirti ve bulgular. Güncel Gastroenteroloji 1998;2;237-50. 15. Locke GR Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead Country, Minesota. Gastroenterology 1997;112:5-12. 16. Bor S, Mand rac o lu A, Kitapç o lu G, et al. Gastroesophageal reflux disease in an urban population in Turkey: a developing nation with high H. pylori prevalence. Gastroenterology 2001;120 :A233. 17. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. The prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux syptoms. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9. 18. N Yönetçi, M Tufan, E Erdinç, H Çavuflo lu. Bronfl astmal olgularda gastroözofajial reflü. Solunum 1993;16:770-7. 19. Irwin RS. Cough. In: Irwin RS, Curley FJ, Grossman RF. Diagnosis and treatment of symptoms of the respiratory tract. New York: Futura Publishing Co 1997:1-51. 20. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and freacuency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of spesific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 21. Ay k SÖ, Baflo lu ÖK, Erdinç M et al. Eosinophilic bronchitis as a cause of chronic cough. A systematic diagnostic evaluation. Eur Respir Journal 2002;20:451s. 22. Young S, Bitsakou H, Caric D, et al. Coughing can relieve or exacerbate symptoms in asthmatic patients. Respir Med 1991;85: A:7-12. 23. Öktem S, Erdinç M. Eozinofilik bronflit. Solunum Hastal klar 2002;13:136-41. 24. DeVault KR. Current management of gastroesophagal reflux disease. The Gastroenterologist 1996:4;24-32. 196 TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003

Gastroözofageal Reflü Hastal ve Kronik Öksürük 25. Richter JE, DeMeester TR, Wu WC et al. Normal 24-hour esophageal ph values: influence of age and gender. Gastroenterology 1990;98:A122. 26. Smit CF, Tan J, Devriese PP et al. Ambulatory ph monitoring at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope 1998;108:299-302. 27. Smit CF, vanleeuwen JAMJ, Mathus-Vliegen LMH et al. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:827-30. 28. Ours TM, Kavura MS, Schilz RJ et al. A prospective evaluation of esophageal testing and double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol 1999;94:3131-8. 29. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1294-300. 30. DeVault KR. Current management of gastroesophagal reflux disease. The Gastroenterologist 1996; 4:24-32. 31. Halloway RH, Dent J. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease-beyond the proton pomp inhibitors. Dig Dis 2000; 18:7-13. 32. Türkçapar AG, Pehlivan M. Gastroözefageal reflü hastal : etyoloji ve cerrahi tedavideki geliflmeler. Güncel Gastroenteroloji 1999;3:160-7. 33. Novitsky YW, Zawacki JK, Irwin RS et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: efficacy of antireflux surgery. Surg Endosc 2002;16:567-71. TORAKS DERG S C LT 4, SAYI 2 A USTOS 2003 197