ENDOMETRİAL STROMAL SARKOMLARIN TEDAVİSİ Prof. Dr. Ali Yanık s - TÜRKİYE
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER DSÖ 2014 1. Endometrial Stromal Nodül ESN 2. Düşük Dereceli Endometrial Stromal Sarkom LG-ESS 3. Yüksek dereceli Endometrial Stromal Sarkom HG-ESS 4. Andifferansiye Uterin Sarkom UUS Endometrial Stromal Sarkomlar malign uterin neoplazilerin %1 ini oluştururlar
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER KLİNİK BULGULAR Premenopozal / postmenopozal kanama Pelvik ağrı Bası semptomları Vajinal akıntı Karında şişkinlik Asemptomatik miyom benzeri kitle
ESN LG-ESS Histolojik olarak benzerler, ancak ESN düzgün sınırlıdır ER PR + CD 10 JAZF1-JJAZ1(SUZ12) gen füzyon proteini [ t(7;17) ]
HG-ESS UUS Gros patoloji ve histolojileri benzerlik gösterir, ancak UUS da nekroz, hemoraji, invazyon daha belirgindir >10 mitoz/10 büyük büyütme alanı Cyclin D1 + (CD10 -)* BCOR + YWHAE-FAM22 gen füzyon proteini [ t(10;17) ] ER PR + CD 10 ve Cyclin D1 SMA (smooth muscle antigen), desmin, epitelyal membran antijeni, keratin Kompleks kromozom anomalileri
MALİGN ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER EVRELEME: FIGO/TNM-2017 I /T1 Tümör uterusa sınırlı IA/T1a Tümör endometrium /endoservikse sınırlı IB/T1b Miyometriumun <%50 invazyonu IC/T1c Miyometriumun %50 invazyonu II/T2 Tümör pelvise sınırlı IIA/T2a Adneksiyal tutulum IIB/T2b Diğer pelvik organların tutulumu III/T3 Abdominal yayılım IIIA/T3a Bir alanda abdominal yayılım IIIB/T3b Birden fazla alanda abdominal yayılım IIIC/T1-3 N1 Rejyonel lenf nodu tutulumu IVA/T4 Mesane ya da rektum invazyonu IVB/T1-4 M1 Ekstraabdominal metastaz
MALİGN ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER TEDAVİ PLANI Tanı endometriyal biyopsi veya histerektomi sonrası konulabilir Toraks ve Abdominopelvik CT*** gerekir. PRİMER TEDAVİ: Uterusa sınırlı neoplazi TAH+BSO İntraabdominal tümör Debulking<2cm Ekstraabdominal met Medikal Tx
ENDOMETRİAL STROMAL 153 LG-ESS NEOPLAZİLER BSO? Overin korunduğu olgularda 5 yıl içerisinde rekürrens oranları yüksek %27,4 e karşın %87 Bai H, et. al. Gynecol Oncol 2014. Sağkalım oranlarını anlamlı olarak değiştirmemekle birlikte TAH+BSO önerilir
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER Miyomektomi? LG-ESS: 134 TAH, 19 Miyomektomi (tümör eksizyonu): 5 yıl içerisinde rekürrens oranları %25 e karşın %79 Sağkalım oranlarında anlamlı fark yok Bai H,et.al. Gynecol Oncol 2014 Morselasyon rekürrens riskini arttırıyor Gadducci A,et.al. Crit Rev Oncol Hematol 2008 Uterusa sınırlı LG-ESS: Fertilite koruyucu cerrahi yapılabilir. Fertilitenin korunması gerekmiyorsa veya fertilite tamamlanınca TAH+BSO önerilmeli
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER DEBULKİNG? Pelvik-abdominal yayılım varlığında debulking yapıldığında HG-ESS ve UUS olgularında yaşam süresi uzuyor. Median sağkalım 2 aya karşın 52 ay. Leath CA 3rd,et.al. Gynecol Oncol 2007 Zaten yavaş seyirli tümörler oldukları için LG-ESS olgularında debulking in yararı?
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER LENFADENEKTOMİ? Cerrahi evreleme = TAH+BSO+LND Ancak; Erken evrede lenfadenektomi tartışmalı. LG-ESS da LN tutulumu %5 İleri evrelerde yapılabilir ama terapötik yararı? Prognoza etkisi?
LG-ESS ADJUVAN TEDAVİ Evre I: Hormonal tedavi? Evre II-IV: Hormonal Tx + Eksternal Radyoterapi Radyoterapi lokal rekürrensleri azaltır. Hormonal Tx: Rekürrens oranlarını azaltıyor; sağkalım oranları anlamlı olarak değişmiyor. İlk seçenekler: Megestrol asetat 160 mg/gün Medroksiprogesteron asetat 250 mg/gün Evre I: 2 yıl Hormonal Tx Evre II-IV:5 yıl veya daha uzun süreli hormonal Tx?
LG-ESS ADJUVAN TEDAVİ
HG-ESS ve UUS ADJUVAN TEDAVİ Evre I: Takip veya Sistemik tedavi? Evre II-III: Sistemik Tx (+ Eksternal Radyoterapi?) Evre IV: Sistemik Tx (+ Palyatif Eksternal RTx?) Sistemik KTx: Gemsitabin+Dosetaksel Doksorubisin İfosfamid Antrasiklinler Yanıta göre farklı kombinasyonlar denenebilir
HG-ESS ve UUS ADJUVAN TEDAVİ
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER TEDAVİ SONRASI TAKİP? İlk 2 yıl: 3 ayda bir muayene 6 ayda veya yılda bir Toraks ve Abdominopelvik CT 3-5 yıl: 6 ayda veya yılda bir muayene+ Toraks ve Abdominopelvik CT 5 yıldan sonra: Yıllık muayene CT? LG-ESS da geç rekürrens oranı %60 (Tse KY,et.al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011)
ENDOMETRİAL STROMAL NEOPLAZİLER PROGNOZ 5 yıllık hastalıksız sağkalım: LG-ESS: %91,4-95,4 HG-ESS ve UUS: %42,1 Chan JK,et.al. Br J Cancer 2008
REKÜRREN HASTALIĞIN TEDAVİSİ LG-ESS Sıklıkla abdominopelvik bölge veya AC de izlenir. Önceden Adjuvan Tx almadıysa: İlk seçenek Hormonal Tx dir; yanıt alınamazsa farklı bir Hormonal Tx, yine yanıt alınamazsa sistemik KTx denenir. Megestrol asetat /Medroksiprogesteron asetat Aromataz inhibitörleri GnRH analogları Önceden Hormonal Tx aldıysa: Farklı bir Hormonal Tx, yanıt alınamazsa sistemik KTx denenir. Soliter Rekürrens: Cerrahi Tx(+Adjuvan Tx?)
REKÜRREN HASTALIĞIN TEDAVİSİ HG-ESS ve UUS Sistemik KTx önerilir Gemsitabin+Dosetaksel Doksorubisin İfosfamid Antrasiklinler Farklı kombinasyonlar denenebilir Soliter Rekürrens: Cerrahi + KTx
ENDOMETRİAL STROMAL SARKOMLARI TEDAVİSİ ÖZET I 2014 DSÖ sınıflamasına göre malign endometrial stromal neoplaziler LG-ESS, HG-ESS ve UUS ları kapsar. Endometriyal biyopsi/miyomektomi veya histerektomi materyalinin mikroskopik + immün-histokimyasal incelemesi sonucunda tanı konulur. 2017 TNM veya FIGO evrelemesi esastır. Abdominopelvik ve torakal CT ile uzak metastazlar saptanmazsa, tam cerrahi evreleme için TAH+BSO+LND yapılmalıdır. Lenfadenektominin evreleme dışında yararı tartışmalıdır. İleri evrelerde debulking önerilir. LG-ESS da fertilite koruyucu cerrahi yapılabilir, fertilite tamamlanınca cerrahi tamamlanmalıdır.
ENDOMETRİAL STROMAL SARKOMLARI TEDAVİSİ ÖZET II LG-ESS yavaş seyirli ve iyi prognozludur. ER ve PR pozitiftir. Evre II-IV olgularda adjuvan hormonal Tx önerilir; adjuvan RTx eklenmesi lokal rekürrensleri azaltabilir. Evre I LG-ESS de adjuvan tedavinin yeri tartışmalıdır. HG-ESS ve UUS tedavilere rağmen kötü prognozludur. Evre I de tartışmalı olmakla birlikte tüm olgulara adjuvan sistemik KTx önerilir. Evre II-III olgularda tartışmalı olmakla birlikte RTx de eklenebilir. Rekürren hastalıklarda: LG-ESS da öncelikle hormonal tedavi seçenekleri, HG-ESS ve UUS da ise sistemik kemoterapi önerilir. Soliter rekürrenslerde cerrahi eksizyon yapılabilir.
Teşekkürler