İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD
Konuşma Planı İskemik inme: Acil yaklaşım acil tedavi: tromboliz Destek tedavisi Hemorajik inme Genel yaklaşım
Akut İskemik İnmeye Yaklaşım
Giriş Aİİ de yaklaşım değişikliği: İnme ünitelerinin mortalite-morbidite üzerine etkisi Trombolitik tedavinin Aİİ hiperakut fazında tek tedavi olarak onay alması Yeni teknolojiler ile inme etyoloji ve mekanizmalarının daha iyi tanımlanması Aİİ acil yaklaşım gerektirir, zaman beyindir AHA, Stroke 2007
Acil Tanı ve Tedavi Hastane öncesi dönemde inmenin belirtilerinin tanınması, beyin krizine kalp krizine verilen önemin verilmesi Hastaların ancak akut inmeyi tedavi edebilecek bir merkeze ulaştırılması * Klas I AHA, Stroke 2007
Acil Tanı ve Tedavi Öykü Fizik muayene NM ve NIH skoru İnme şiddeti ve tedaviye yanıt hakkında bilgi verebilir Tanısal testler Sistemik patolojileri ve tedaviyi etkileyebilecek parametreleri saptar
Laboratuar tetkikleri Tam kan sayımı özellikle trombosit sayısı Koagülopatiler: PT, INR, aptt Antikoagülan tx alan hastada veya ciddi KC hastalığında özellikle önemli
Laboratuar tetkikleri Elektrolitler Böbrek ve karaciğer FT leri Kan şekeri Hipoglisemi fokal bulguya neden olabilir Hiperglisemi prognozu kötü etkileyebilir
Tetkikler EKG atrial fibrilasyon Ciddi aritmiler İskemi bulguları Monitorizasyon önerilir Kardiak enzimler (ESO da yok, AHA da var)
Tetkikler O2 satürasyonu: Non-invaziv monitorizasyon Hipoksi yok ise tromboliz öncesinde artere girilmemeli Zaman önemli Bilinen hastalık veya ilaç kullanımı yoksa sonuçlar beklenmeyebilir... AHA, Stroke 2007
Acil Tanı ve Tedavi: sonuç Acil protokol çerçevesinde değerlendirilir * Acile gelişin 60 dakikası içinde bitirilir İnme skalası (NIHSS) kullanılmalı Belirli sayıda kan tetkiki yapılmalı Klas I AHA, Stroke 2007
Görüntüleme: BT Tromboliz adaylarında BT 25 dak.da sonlanmalı, en geç 20 dak.da ise yorumlanmalı Multi-modal BT: kontrastsız BT dışında: Perfüzyon BT: 2 ayrı teknik CBV veya serebral kan akımı ile MTT İskemik koru gösterebilir
Görüntüleme: BT BT anjiyografi İntra ve ekstrakranial arterler görüntülenir Avantajı: hızlı ve konvansiyonel BT lerle yapılabilir Dezavantajı: kontrast madde kullanımı
Görüntüleme: MRİ Multi-modal MRİ: Morfolojik görüntülemeye (T1, T2), Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI Gradient EKO MR anjiyografi (MRA): intra- / ekstra-kranial darlık / tıkanma, çapı 3 mm den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir
Akut iskemik inmede Görüntüleme: İlk 3 st dışında MRI avantajı: Akut/kronik ayrımı Sessiz multipl infarkt mekanizma konusunda fikir verebilir Küçük lezyonları (kortikal, MRI dezavantajı: Pahallı Klostrofobi Kardiak pacemaker (AHA, Stroke 2007) subkortikal, post fossa) gösterme
Akut iskemik inmede Görüntüleme: Sonuç Spesifik tedavi öncesi görüntüleme gerekli, çoğu zaman BT yeterlidir Görüntüleme bu konuda deneyimli kişilerce değerlendirilmeli * Multimodal BT ve MRI tanıda ek bilgi sağlayarak yardımcı olabilir * Klas I <3 st gelen hastada zaman vasküler görütüleme için zaman kaybedilmemeli * Klas III AHA, Stroke 2007
Tromboliz
Trombolitik tedavinin amacı Akut iskemik inmede perfüzyonun tekrar sağlanmas lanması, esas tedavi stratejisidir. Beyin kan akımını tekrar sağlamak İskemik hasarı azaltmak Nörolojik dizabiliteyi sınırlamaks
NINDS çalışması Tedavi grubunda MRA %11-13, RRA % 32-55 Tedavi grubunda semptomatik İSK, 10 kat fazla (%6.4), Ancak 3 ay sonunda mortalite 2 grupta farklı değil. NNT=7 1995, NJEM
Kesin Kontrendikasyonlar Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması İntraserebral hematom öyküsü AV malformasyon ve anevrizma/sak öyküsü Tedaviye rağmen SKB >185 mmhg veya DKB >110 mmhg Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma NIH>25 Son 3 ayda geçirilmiş MI Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü SAK düşündüren bulgular Son 14 günde majör cerrahi Son 21 günde GİS / GÜS kanaması İnme başlangıcında nöbet Son 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim aptt yüksekliği (x1.5 N) PT >15 sn, INR >1.3 Trombosit <100.000/mm 3 KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl BT de MCA alanının 1/3 ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi) >80 yaş
Uygun Hasta Seçimi AB de ve ülkemizde ruhsat: NIH < 25 NIH<4, hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük) Koma Diyabet + geçirilmiş inme öyküsü Yaş < 80
Tedavi Uygulaması Acilde: Kan basıncı ölçülür Gerekiyorsa NG ve mesane sondası, rt-pa uygulamadan önce takılır 0.9 mg/kg Actylise, % 10 u bolus, kalanı 1 saat infüzyon ile verilir Tedavi süresince KB ı 15 dak. aralarla ölçülür
Kan Basıncı İzlemi Tedavi süresince KB ı 15 dak. aralarla ölçülür uygulama sonrası 2 saat: 15 dk.da bir sonraki 6 saat: 30 dk.da bir 24 saat sonuna kadar: saatte bir ölçüm yapılır KB 185/110 mmhg olursa tedavi edilir
Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Sistemik kanama izlemi Nörolojik muayene: 2 saat süreyle 15 dak., 6 saat süreyle saatte, 24 saat sonuna kadar 4 saatte bir Bilinç (NIHSS 1. item) Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 2.saatin sonunda NIH değerlendirmesi yapılır
Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Hasta monitöre bağlanarak vital parametreleri saatlik izlenir İlk 24 saat ASA / Klopidogrel/ Heparin verilmez Venöz-arteriyel girişim, tedaviden itibaren 24 saat boyunca kısıtlanmalıdır. DVT profilaksisi için mümkünse pnömatik kompresyon aleti uygulanır
Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Nörolojik açıdan kötüleşme olursa İnfüzyon durdurulur Kontrastsız kranyal BT istenir Sistemik kanama gelişirse 3 U taze dondurulmuş plazma 1-2 U eritrosit süspansiyonu hazırlatılır
Komplikasyonlar En sık görülen ve korkulan: Masif intraserebral kanama Hemorajik transformasyon Herhangi bir alanda majör kanama Minör kanamalar
Akut İskemik İnme Destek Tedaviler
Destek Tedaviler Hastanın başı 30 derece olacak şekilde yatırılmalı Hastanın övolemik olması sağlanmalı İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat Dextrozlu sıvılar asla verilmemeli Oral alım kesilmeli Bulantı/ kusma önlenmeli Gerekiyorsa NG ve mesane sondası takılmalı
Destek Tedaviler Solunum Hava yolu açık tutulmalı Aspirasyon önlenmeli SDS<20 SaO2>%92-95 Kalp Kardiyak riskli hasta tanınmalı (Kalp hızı <60, >100/dakika) ilk 24 saat kardiak monitorizasyon gerekmektedir AHA, Stroke 2007
Inme ve HT: neden? Etkileyen nedenler: Önceden var olan HT nöro-endokrin sistemlerin aktivasyonu Hastanede yatma stresi İnfarkt lokalizasyonu İnme tipi İnme şiddeti Artmış IKB a yanıt olarak yüksek KB Myers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; Vemmos V 2004; Spengos 2006
İnme ve HT Ancak: Doğal seyir sırasında, KB çoğunlukla saatler veya günler içinde kendiliğinden normalize olur KB nın agresif tedavisi perfüzyon basıncını düşürüp infarktın genişlemesine neden olabilir Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004
İnme ve HT İskeminin erken evresinde serebral otoregülasyon bozulur, CBF doğru-dan ve pasif olarak ortalama KB a bağlıdır Kronik HT da bu şema daha yüksek KB seviyelerine kayar Powers 1993; Spengos 2006
HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: KB ve prognoz arasında U-şekilli ilişki SKB > 180 mmhg SKB < 120 mmhg 14 günde ölüm 6.ay ölüm/bağımlılık En az ölüm/bağımlılık SKB: 140 179 mmhg ortalama 150 mmhg
HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: 150 mmhg üzerinde her 10 mmhg artış için %3.8, her 10 mmhg azalma için ise %17.9 erken ölüm oranında artma var 14 günde inme rekürrens oranı her 10 mmhg artış için %4.2 daha fazla
HT: İnme Prognozuna Etkisi INWEST çalışması (Intravenous Nimodipine West European Trial): Hızlı kan basıncı düşürülmesi ile ölüm ve ağır defisit oranları yüksek Serebral kan akımının düşmesine kollateral dolaşım yetersizliği Cerebrovasc dis 1994; stroke 2000; j intern med 2004
Acile başvuru KB: 155 220 mmhg 70 100 mmhg Sınırları altında kalan hastaların 90 günde ölüm oranı daha Yüksek İlk 24 saatte kaçınılması gereken bir KB alt sınırı var? Stead, Neurology 2005
HT: İnme Prognozuna Etkisi Çok merkezli çalışma, ilk 24 saatte DKB ında %25 ten fazla düşüş 5.günde daha ağır bir defisit ile ilişkili Bu fark kullanılan ilaçlar, başlangıç KB düzeyi ve inme tipi ile ilişkili bulunmamış Sabit değer önerisi yerine bazal değere göre tedavi önerilmiş Ann Emerg Med. 2003
HT: İnme Prognozuna Etkisi Çalışmaların güvenilir ve karşılaştırılabilir olması için: KB ölçüm şekli önemli 24 saat monitorizasyon ve nabız basıncı Tek ölçüm vs sürekli ölçüm vs 10 dakikalık monitorizasyon
Akut iskemik inme sonrasında rekanalizasyon ve KB Trombolitik tedavi verilen hastada rekanalizasyon olursa SKB düşüşü daha belirgin Rekanalizasyon yok ise SKB yüksek seyrediyor Ancak KB düşürülme hızı dikkat edilmesi gereken nokta Mattle et al. Stroke. 2005;36:264-269
Devam eden akut dönem antihipertansif tedavi çalışmaları CHHIPS Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post- Stroke Sistolik KB>160 mm Hg olan hipertansif 1650 hasta Sistolik KB<140 mm Hg olan hipotansif 400 hasta Lisinopril, labetalol veya plasebo Fenilefrin veya plasebo ENOS Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Akut inmeli 5000 hasta Transdermal gliseril trinitrat COSSACS Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study Hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta İlk 24 s ve takip eden 2 hafta içinde mevcut antihipertansif ilacına devam veya stop (2010 ESC)
ENOS Çeşitli ajanlar çelişkili sonuç vermiş durumda: B-bloker ve KK antagonistleri negatif sonuç verdi ARB (candesartan - ACCESS): ciddi hipertansif, mortalite morbidite düşmüş ENOS: Nitrik oksit çalışması: akut evrede, 7 gün tedavi, sürmekte
CHHIPS CHHIPS: Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Pilot çalışma Labetolol vs lisinopril Hipotansif hastada ise fenilefrin infüzyonu Doz titrasyonu yapıldı ve her iki ajanında güvenilir olduğu görüldü. 179 hastada olduğu için daha geniş çalışma gerekir Potter, Lancet Neurol 2009; 8: 48 56
COSSACS COSSACS : The Continue Or Stop post- Stroke Antihypertensives Collaborative Study Hastaların %40 ı hastaneye geldiğinde tedavi altında İlk 24 saatte hastanın ilaçlarını devam edip etmeme çalışması: hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta ESC: 2010 da sunulacak
Kan Basıncı -Özet Kan Basıncı Hipotansiyon (SKB<100 mmhg, DKB<70 mm) nedeni araştırılıp önlenmeli * Ek bilgi oluncaya kadar dikkatli yaklaşım Tromboliz adayı: SKB < 185 mmhg DKB < 110 mmhg AHA, Stroke 2007
Destek Tedaviler Kan Basıncı Tromboliz adayı olmayan hasta: Genel konsensus SKB >220 mmhg veya OKB >120mmHg olmadıkça tx verilmemeli KB düşürme hızı ilk 24 st. %15 ten fazla olmamalı* Klas I AHA, Stroke 2007
Kan Basıncı -Özet Kullanılan ajanlar: İlk tercih beta-bloker: esmolol Her zaman kontrolde yetmiyor, o nedenle NG den ACE inhibitörleri kullanılabilir Zorunlu olmadıkça nitratlardan kaçınmak gerekir (intrakranial basınç artışı)
Destek Tedaviler Kan Şekeri <140 mg/dl de tutulmalı, KŞ >140-185 mg/dl ise insülin tx (İV/sc) gerekmektedir * KlasII Vücut Isısı < 37.5 C de tutulmalı, hipotermi tedavisi konusunda yeterli bilgi yok AHA, Stroke 2007
İntraserebral Kanama
İSK: Sık Nedenler Derin kanama Hipertansiyon İskemik inme hemorajik transformasyonu Kanama bozuklukları
Etyoloji Derin kanamalarda en önemli ve sık s k neden hipertansiyon Kronik HT: Mikro-anevrizma damar (100 400 μm çapında) duvarında lipohyalinozis veya nekroza neden olur N. Ritter AfşarNeurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006
İSK: Sık Nedenler Lobar kanama Amiloid anjiyopati Kanama bozuklukları İlaçlar Vasküler malformayonlar Tümör HİPERTANSİYON
Etyoloji Lobar kanamalarda başlıca neden CAA (bağı ğımsız z risk faktörü) Ancak: lobar kanamalarda da HT etken olabilir Derin kanamalarda vasküler anomali olabilir N. Ritter AfşarNeurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006
Etiyoloji 2 kohort çalışması (ARIC ve CHS): 263 000 kişi-yıl (takip ort 13.5 yıl, kanamaya kadar ort 8 yıl), 135 İSK Yaş Irk (siyah > beyaz) HT Düşük LDL ve düşük TG Sturgeon, Stroke. 2007;38:2718-2725
Klinik Seyir %20 40 hastada ilk saatlerde klinik kötüleşme görülür Hematom volümünde artış ve orta hat şifti Varfarin kullanımı daha geç dönemde volüm artışına yol açıyor Flibotte, NEUROLOGY 2004;63:1059 1064
Klinik Seyir Zaman penceresi: ilk saatler Erken BT çekimi kanama volüm m artış olasılığı ığını arttırıyor 6 saatten sonra çekilen BT: ancak %5 volüm m artışı var Kazui, Stroke 1996; Fujii, J Neurosurgery 1994 N. Afşar
Kanama Etrafında penumbra? Son yıllarda peri-hematomal penumbra konusunda çelişkili yayınlar (SPECT, DWI, PWI) Bir çalışmada iskemik değişiklik lehine olabilecek düşük ADC değerleri bildirildi PET: CBF azalmış ancak OEF da artış yerine azalma görülmüş Herweh, Stroke 2007;38; 2941 2947
Penumbra: Sonuç Perihematomal: iskemik penumbra değil, N. Afşar primer metabolik depresyon serebrovasküler reaktivite ve oto-regülasyon intakt Farmakolojik KB düşürülmesi ile bir etkilenim söz konusu değil
Kan Basınc ncı: : düzenlenmesid Kılavuzlar: AHA 2007, ESO (EUSI) 2006 RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliy ksekliği i hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm m artışı ise kötük prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi d olası iskemik alanı genişletebilir N. Afşar
KB: Beklenen Çalışmalar ATACH: akut İSK da antihipertansif tx: pilot çalışması: KB 3 düzeyde d düşürülecek: d IV nicardipine, 18-24 st Etkinlik emniyet: 24.saatte volüm m artışı 3.ayda BI ve mrs N. Afşar
KB: Beklenen Çalışmalar INTERACT: İSK da agresif KB düşürülmesi çalışması: 2 SKB öçümü: : > 150 ve < 220 mmhg, ilk 6 saatte Ölüm m ve disabilitede azalma değerlendirmesi erlendirmesi AHA 2008 de pilot çalışma sonucu: KB düşürülmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye başlad ladı N. Afşar
Kan Basınc ncı: Özet MAP %15 azalması CBF azalması yapmıyor yor Prospektif bir çalışma: ilk 6 saatte KB nın 160/90 a a düşürülmesi d daha iyi prognoz eğilimi CPP > 60 mmhg üzerinde tutulması yararlı N. Afşar Qureshi J Intensive Care Med, 2005; Broderick Stroke, AHA 2007
DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kompresyon çorabı,, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden g başlanmal lanmalı (düşük k kanıt t düzeyi) d Yüksek riskli hastada sc UFH veya LMWH başlanabilir N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003
DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kullanılan lan ajana göre g aptt veya anti- FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir İnferior vena cava filtresi N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003