Kemoterapi sonrası artık kitlelerin tedavisi Dr. Haluk Özen, Hacettepe Universitesi
Testis Tümörleri: Tedavi edilebilen kanser modeli DüĢük evre Kür oranı %100 e yakındır Ġleri evre %85-90 uzun süreli kür oarnları Bütün bu geliģmeler kemoterapi ile cerrahinin optimal kombinasyonu ile gerçekleģmektedir.
Testis tümörlerinde mortalite sebebleri Platin direnci RP nun yetersiz kontrolu Demek ki % 50 si önlenebilir.
Testis tümörlerinde geç relaps DüĢük evre NSGHT Yetersiz 1 0 RPLND (+/- chemo) BEPx2 Kemo Ġleri evre NSGHT Postkemo RPLND yapılmadan izlemek Yetersiz postkemo RPLND RP nun yetersiz Kontrolu Geç Relaps
Kemoterapi sonrası kalan kitlelerde histolojik olarak ne bulunuyor?
PK RPLND Histoloji Yazar, yıl no. nekroz teratom kanser Donohue, 1987 80 35 (44%) 33 (41%) 12 (15%) Toner, 1990 122 57 (47%) 48 (38%) 17 (14%) Aass, 1991 173 85 (49%) 50 (29%) 38 (22%) Fossa, 1992 78 51 (65%) 22 (28%) 5 (7%) Steyerberg, 1995 556 250 (45%) 236 (42%) 70 (13%) Oldenberg, 2003 87 58 (67%) 23 (26%) 6 (7%) Sheinfeld, 2005 428 214 (50%) 183 (43%) 31 (7%) TOPLAM 1524 750 ( 49%) 595 (39%) 178 (12%)
RP da artık kitlelerin histolojisi Ġlk kemo Kurtarma kemosu Nekroz Canlı Ca Teratom Nekroz Canlı Ca Teratom %32-60 %9-15 %31-60 %15-65 %36-55 %13-36 Carver et al. J Clin Oncol 2007; Toner et al. J Clin Oncol 1990; Steyerberg et al. J Clin Oncol 1998; Fox et al. J Clin Oncol 1993; Patel et al. AUA 2003; Eggener et al. Cancer 2007; Nguyen et al. AUA 2008
HASTALARIN %50 SĠ NEKROZ ÇIKTIĞI ĠÇĠN BU HASTALARI BOġUNA AMELĠYAT ETMEMENĠN YOLU VAR MI? YANĠ; HĠSTOLOJĠYĠ ÖNGÖRMEK MÜMKÜN MÜ?
Teratom Benign Kemoya dirençli Biyolojik tavrı değiģken: Growing teratoma sendromu Malign transformasyon Geç relaps DüĢük evre NSTT lerinde RP da %20-30 Testiste yoksa RP da da yoktur Cerrahinin tam olması prognozda çok önemlidir.
Teratom: Testiste yoksa RP da da yok demek mümkün değildir MSKCC 1 MSKCC 2 Indiana 3 Testiste yok olduğu durumlarda RPLND spesmeninde teratom 33% 40% 48% Residüyel kitle < 1.5 cm, > %90 küçülme, teratom-negatif testis: 18% 1. Toner et al. J Clin Oncol 1990; 2. Carver et al. J Clin Oncol 2007; 3. Beck et al. J Urol 2002
PK RPLND; RP da Teratom Testiste Teratom VAR no. RP de Teratom Beck, 2004 375 321 (86%) Carver, 2006 224 150 (67%) Testiste Teratom YOK Toner, 1990 75 25 (33%) Beck, 2004 Pohar, 2001 ( saf EC) 269 50 130 (48%) 12 (24%) Carver, 2006 308 85 (28%) < 1 cm RP nodül 117 19 (16%) 1-2 cm RP nodül 120 25 (21%)
KĠTLEDE KÜÇÜLME ORANI ÖNGÖRMEDE YARARLI MI?
Testiste teratom, küçülme oranı ve RP kitle histolojisi Kemoya bağlı küçülme Testiste teratom YOK RPLND- Negatif RPLND- Teratom RPLND-Ca >90% 15 15 0 0 50%-90% 23 11 9 3 0-50% 7 3 2 2 Büyüme 3 0 2 1 Total 48 29 13 6 (Donohue et al, J Urol 1987)
KĠTLENĠN BÜYÜKLÜĞÜ ÖNGÖRÜDE YARARLI MI?
Histoloji nasıl öngörülebilir? IVC AORTA IVC AORTA Tümör yok! Tümör RPLND Patoloji: Matür Teratom Genellikle lenf nodu ne kadar küçük ise tartışma o kadar fazladır.
Görünen kitlenin olmaması veya çok küçük kitlelerde PK-RPLND Pre-kemo Post-kemo Bu tür kitlelerin izlenmesi mümkün mü?
Küçük Post-Kemo RP kitlelerin histolojisi Boyut Canlı Ca Teratom Patel et al. AUA 2003 < 2 cm 3% 21% Patel et al. AUA 2003 None 0 17% Nguyen et al. AUA 2008 < 2 cm 0 50% Toner et al. JCO 1990 < 1 cm 8% 13% Steyerberg et al. JCO 1998 < 1 cm 5% 24% Oldenberg et al. JCO 2003 < 2 cm 7% 26%
TÜMÖRÜN KEMO ÖNCESĠ PROGNOSTĠK SINIFI PK- RPLND HĠSTOLOJĠSĠNĠ ÖNGÖREBĠLĠR MĠ?
Ġyi riskli hastalarda EPx4 sonu Post-kemo histolojisi 116 hasta, CS IIA-B NSST EPx4 ve hepsine post-kemo RPLND 36 hasta (%31) 5 mm kitle %8 %6 Canlı Ca %39 %26 teratom Stephenson et al. J Clin Oncol 2007
Tüm parametreleri bir arada düģünerek öngörü? Nekrozu tahmin yeteneği: Testiste teratom yokluğu AFP HCG LDH Kitlenin büyüklüğü Kemo ile küçülme oranları Yalancı negatif %20-%30 Demek ki tek baģlarına da bir arada da NEKROZ güvenli biçimde öngörülmüyor Steyerberg et al. J Clin Oncol 1998
Predicted Probability of Necrosis Ameliyatı olacaklarla olmayacakları model ayırabilir mi? 0.75 0.50 Ġdeal durum %38 0.25 Teratom ve kanser Nekroz Vergouwe et al. J Urol 2001 %25 Yanılma payı ile tedavi kararı verilemez
Öngörmenin olamamasının kanıtı A: CR, testiste teratom (-), PK- RPLND yapılmadı C: Residüyel kitle (+) testiste teratom(+), PK-RPLND (+) D: Residüyel kitle (+) testiste teratom(-), PK-RPLND (+) E: 90% küçülme, testiste teratom (-), PK-RPLND yapılmadı B: Inop En kötüsü kitle çok küçüldü, testiste teratom yok diye PK_RPLND yapılmayanlar. Debono et al. J Clin Oncol 1997
Nasıl yapalım? Bilat RPLND Modifiye template
Modifiye template lerin mantığı nedir? Antegrad Ejakülasyon Tam, bilateral < %20 Modifiye template lar 51-85% Bilateral sinir koruyucu 95%+
RPLND Template leri Tam bilateral Modifiye sağ
RPLND Template leri Tam bilateral Modifiye sol
MSKCC: Bilateral PK- RPLND ve modifiye RPLND Sağ Sol Toplam Hasta 141 128 269 Template dışında 52 (%37) 34 (%27) 86 (%32) teratom 40 (%77) 27 (%79) 67 (%78) Canlı ca 12 (%23) 7 (%21) 19 (%22) Carver BS, et al, J Clin Oncol 2007; 25:4365 4369.
PK-RPLND patolojisi (n=269) Histoloji Template içi Template dışı Mat/Immat Teratom 131 (72%) 62 (72%) TMT 12 (7%) 5 (6%) Teratom +/- Canlı Ca 156 (85%) 79 (92%) Canlı Ca 40 (22%) 19 (22%) Template içi ve dışı histolojiler eşit: Bilateral PK-RPLND kesin gerekli.
BİRDEN FAZLA YERDE KİTLE VARSA NE YAPALIM? LOKASYONLAR ARASI HĠSTOLOJĠK FARKLILIK >%30 TÜM KITLELER ÇIKACAK
Akciğerde kalan kemo sonrası kitlelerde ne yapmalıyız? 102 PK- Cerrahisi uygulananlar arasında 19 hastanın kalan kitlesi göğüs boşluğunda Çoğunlukla sınırlı cerrahi uygulandı. 8 hasta hem RPLND hem de Akciğer cerrahisi geçirdi. Her iki alanda aynı histoloji sadece %25 hastada bulundu. Eskicorapçı et al; Int. J Urology (2004)
Torakal post-kemo cerrahisi Hastalıksız sağkalım ortalama 28 aylık takip ile %73 Göğüsteki artık kitlelerin hepsi çıkarılmalı. RP daki patolojiye güvenip izlemek mantıklı değil
Cerrahi sonrası ek tedavi Yaygın ögreti tam olarak rezeke edilen ve patolojide canlı kanser tanısı alanlara ek 2 kür kemoterapi vermek idi. Ancak Fizazi ve arkadaşları tam rezeke edilen, IGCCCG iyi riski gruptan ve canlı CA <%10 hastalarda hemen kemo verilmesine gerek olmadığını göstermiştir. Carver BS : Current Opinion in Oncology 2011 Fizazi K: J Clin Oncol 2001
Post-kemo cerrahi sonucu Canlı kanser çıkanların prognozunda etkili faktörler Prognostik grup Kemoterapiye verilen yanıt Cerrahinin tam olması Fizazi K: J Clin Oncol, 2001
SEMĠNOM ve PK-Cerrahi <3cm kitlelerin izlenmesi konusunda konsensüs vardır. >3cm vakalarda PET Scan yapılmalıdır. PET Scan özgüllüğü %100 duyarlılığı %80 dir. Bu nedenle >3 cm kitlelerde sınırlar belli ve PET (+) ise PK RPLND yapılmalıdır. De Santis M; J Clin Onc 2004; 22:1034 1039.
KOMPLİKASYONLAR Heindenreich et al. Eur Urol 53 (2008) 260 274
IV C böbre k METASTATİK TESTİS TÜMÖRÜ TEDAVİSİ ürete r aort
HO/01
Post Kemo Cerrahi Eğer yılda 1-2 defa yapıyorsanız ve yapmayın KV Cerrah, Karaciğer transplantını bilen bir cerrah, deneyimli bir anestezist gerekli Perop ve postop takibini bilen deneyimli hekim hemşire ekibi gerekli