JĐNEKOMASTĐNĐN SONOGRAFĐK VE MAMOGRAFĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ, HĐSTOPATOLOJĐK KARŞILAŞTIRILMASI VE OLGULARA YAKLAŞIM PROTOKOLÜ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADĐ KONUK EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ RADYODĐAGNOSTĐK BÖLÜMÜ ŞEF: DR. A.TAN CĐMĐLLĐ JĐNEKOMASTĐNĐN SONOGRAFĐK VE MAMOGRAFĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ, HĐSTOPATOLOJĐK KARŞILAŞTIRILMASI VE OLGULARA YAKLAŞIM PROTOKOLÜ UZMANLIK TEZĐ DR. FATMA BEYAZAL ÇELĐKER ĐSTANBUL-2005

ÖNSÖZ Radyoloji asistanlık süresi bilgilenme yolculuğumda, insan- hayat- sağlık eksenine sevgi, samimiyet ve höşgörü iklimini ekleyerek zihnimi ve yüreğimi insanlık yararına zenginleştiren klinik şefi Rad. Dr. A. Tan CĐMĐLLĐ ve şef yardımcısı Rad. Dr. Sibel BAYRAMOĞLU na, Çalışmaların terli yoğunluğu ardında, hayatın dengesini tüketen bitkinliği zihnin gerisine atıp zaman düşünden bu ana uyanmama vesile olan Rad. Dr. Sinan GĐRGĐN ne, Kolay zordur, zorsa imkansız felsefesiyle, kendisinden her şart ve zeminde engel atlayarak başarılı olmam gerektiğini öğrendiğim Rad.Dr. Ercan ĐNCĐ ye, Çalışmayı içsel bir bağlılık halinde algılama şemamda yerini alan Rad.Dr. Gülseren Yirik, Rad.Dr. Aylin Karahasanoğlu, Rad. Dr. Filiz Đslim, Rad. Dr. Nuray Baysal, Rad. Dr. Nurten Turan Güner e, Hemşire hanım, teknisyen ve tüm asistan arkadaşlarım a MR rotasyonu sırasında bilgi, gözlem ve tecrübelerini özveriyle paylaşan Doç.Dr. Özkan Ünal, Doç.Dr. Halil Arslan, Doç. Dr. Mustafa Harman, Yrd. Doç. Dr. Ömer Etlik ve Rad. Dr. Arzu Turan a, Öncelikle varlık olmama vesile olup beni hayata hazırlayan, başarılı olmam için en büyük güç ve otorite kabul ettiğim fedakarlıklarını sunan anneme ve babama, Birey olarak sosyal bütünleyicim olan tüm aile ve kardeşlerime, Yüreğini kaleme ekleyerek çalışmalarımın duygusal dizaynını oluşturup edebiyat dünyamda cümlelerimin elinden tutan ablam Meryem Beyazal a, Problemlerle dolu olduğum zaman yeni bir çözüm için boşluk oluşturabilmeyi öğrendiğimde yanıbaşımda bulduğum, maddi manevi destek ve katkılarını esirgemeyen eşim Metin Çeliker ve kızım Nihan Serra ya. Sonsuz teşekkürler Bildiklerimiz bize daima bilmediklerimize işaret eder Fatma Beyazal Çeliker 2

ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ... 1 1.GENEL BĐLGĐLER 1.1. Jinekomastinin tanımı 2 1.2. Jinekomastinin hormon ilişkisi...3 1.3. Fizyolojik jinekomastiler...4 1.4. Jinekomasti -tümör ilişkisi....5 1.5. Jinekomasti- ilaç ilişkisi...7 1.6. Doğumsal hastalıklarda jşnekomasti...8 1.7. Edinsel hastalıklarda jinekomasti.8 1.8. Jinekomastinin diğer nadir nedenleri..9 1.9. Jinekomastili hastanın değerlendirilmesi.10 1.10. Jinekomastinin radyolojik değerlendirilmesi.11 1.11. Jinekomastide tedavi 13 1.12. Erkek meme kanseri.13 1.13. Erkek memesinde görülen diğer hastalıklar..18 2. GEREÇ VE YÖNTEM.20 3. BULGULAR...21 4. TARTIŞMA.41 5. SONUÇ...45 6. ÖZET..46 7. KAYNAKLAR 47 3

GĐRĐŞ Jinekomasti, çeşitli faktörlerin etkisiyle erkek memesinde fibroepitelyal yapıların gelişimi ve kadın memesine benzer bir görünüm kazanması olarak tanımlanabilir. Bu gelişim duktal yapıları ve stromayı etkiler. Jinekomastili hastalarda lobüller nadiren bulunurlar(1). Jinekomasti ilk defa 1848 de Basedow tarafından tariflenmiştir. Bir hastalıktan çok bir semptomdur. Fizyolojik değişiklikler, hastalıklar, tümörler ve alınan bazı ilaçlar sonucu jinekomasti gelişebilir. Ancak esas mekanizma artmış östrojen stimülasyonudur. Erkek meme lezyonlarının ayırıcı tanısında hastanın klinik muayenesi önemlidir. Ancak ileri yaştaki olgular jinekomasti tanısı konmadan malignite şüphesiyle direk cerrahiye yönlendirilmekte, altta yatan nedenler çoğunlukla göz ardı edilmektedir. Bu çalışmada, Türk popülasyonunda da sıkça rastlanan jinekomastinin benign durumlardan maligniteye kadar değişen birçok etken sonucu ortaya çıkabildiğini gördük. Amacımız, tedaviden çok altta yatan durumu ortaya çıkarmak ve ĐĐAB ile karşılaştırılması yaparak tanı koymada ultrasonografi, mamografik tetkiklerin yeterliliği literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirmektir. 4

1.GENEL BĐLGĐLER 1.1. Jinekomastinin Tanımı Jinekomasti sıkça görülen bir durumdur. Bir çalışmada 44 yaş üzeri erkek populasyonda (palpe edilen meme dokusu bulunan) %57 oranında görüldüğü bildirilmiştir (2). Başka bir çalışmada %65 oranında erkek populasyonunu etkilediği bildirilmektedir (3). Jinekomasti erkek memesinde stromal elemanların ve duktal yapının hiperplazisi ile karakterizedir. Bunun kliniğe yansıması yumuşak, mobil, hassas bir kitle olarak retroareolar alanda palpe edilmesidir. Areola büyüyebilir ve küçük areolar glandlar göze çarpabilir. Sıklıkla meme başı büyüktür ve belirgindir. Meme hassasiyeti gelişim evresinde görülebilir. Sıklıkla bilateral ve simetrik olmasına rağmen unilateral ve belirgin asimetrik olabilir. Sıklıkla benigndir fakat bazen herhangi bir yerdeki hastalık için önemli bir ipucu olabilir. Psödojinekomasti adipoz doku artışına bağlı meme büyümesidir. Pseudojinekomasti öncelikle fizik muayene ile ayırt edilmeye çalışılır, gerekirse radyolojik tetkiklere başvurulur. Ultrasonografide (US) de normal erkek memesinden ayrımı zordur. Mamografide lipomato meme gibi ışın geçirgen görülür. Biopsi örneklerinde adipoz doku ya lipom ya da psödojinekomasti tanısı konulur. Tanı meme biopsisinin klinik korelasyonuyla konur. Lipomda biopside fibröz kapsül gösterilebilirse de sıklıkla yalnız adipoz doku görülür. 5

Histolojik olarak jinekomastide epitel veya stromal hücrelerin hiperplazisi veya fibro doku artışı vardır. Görünüm bu durumun sürekliliği ile koreledir. Başlangıcında sellularite artışıyla birlikte artmış fibroz doku görülür. Bu fibroz dokunun artışı uzun süreli jinekomastinin cerrahisiz tedavi zorluğunu açıklar. Bir çok durum jinekomastiye neden olabilir. 1.2. Jinekomasti hormon ilişkisi Endojen veya ekzojen uzun süreli östrojen meme büyümesini stimüle eder. Jinekomastide östrojen /androjen oranın artışı tek başına östrojen artışından daha önemlidir. Jinekomasti gelişimi, periferal hedef hücre androjen sensitivitesi azlığı ve sirkülasyondaki androjen ve östrojen düzeyindeki belirgin değişiklikler sonucu östrojen /androjen oranının memedeki etkilerinin sonucu olduğu düşünülmektedir. Bütün bunlara rağmen deneysel çalışmalar sonuçsuz kalmıştır. Bunlar sadece jinekomastin değerlendirilmesinde faydalıdır. Erkeklerde başlıca androjenik aktivite sirkülasyonu testesterona bağlıdır ve bu testesteron tamamına yakını testiküler sekresyonla ilişkilidir. Buna karşı erkekteki majör östrojenik etki sirküle östradiöl ve östronla ilişkilidir ve kaynağı yağ gibi periferal dokuların androjenleri ve androjen prekürsörlerinin dönüşümüne bağlıdır. Androjen prekürsörlerinin önemli kısmı androjen kökenlidir. Testis kaynaklı endokrin disfonksiyonu, öncelikle androjen ve daha az oranda östrojen azlığına, dolayısıyla östrojen/adrojen oranı artışına neden olarak jinekomastiye yol açabilir. Genel düşünce bir dizi testiküler hastalıklardan kaynaklandığı şeklindedir. Androjenlerin ve östrojenlerin rölüne ek olarak gonadotropinlerin de jinekomastiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. LH ve beta hcg sertoli ve leydig hücrelerinde östradiöl sekresyonu artırır. Jinekomastiyle testiküler 6

disfonksiyonun bir formu olan primer testiküler yetmezlikte (yüksek ganodotropin düzeyleri) sık görülür. Daha az sıklıkla bazı pitüiter hastalıkların eşlik ettiği düşük gonadotropin düzeylerinin görüldüğü testiküler disfoksiyonlarda da jinekomasti görülebilir. Bu durumda ACTH sekresyonu azalabilir. Sirkülasyondaki östrojen prekürsörü olan androjenler de birlikte azalır ve östrojen/androjen oranı düşer. Hiperprolaktinemi nadiren jinekomastiye neden olabilir. Bununla birlikte östrojen /androjen oran artışı yapan hastalıklar sekonder etkilerinden bağımsız olarak hiperprolaktinemi ve jinekomastiyle sonuçlanabilir. Ayrıca hiperprolaktinemili hasta bir başka nedenden jinekomasti olabilir. Erkekte galaktore ve jinekomasti varlığında hiperprolaktinemi olması daha muhtemeldir. Primer testiküler disfonksiyonda görülen jinekomastide düşük, normal serum testeron düzeyleri, artmış serum LH ve FSH ve normal veya yüksek serum ösrojen düzeyleri görülür. Sonuç olarak östrojen/androjen oranı yükselip jinekomastiye neden olabilir. 1.3. Fizyolojik Jinekomasti Fizyolojik jinekomastiler neonatal dönemde, ergenlik çağında veya yaşlılık döneminde olabilir. Neonatal jinekomasti; maternal-fötal birimde artmış östrojen düzeyi ile ilişkilidir. Maternal östrojenlerin stimülasyonu sonucu memelerde ortaya çıkan bu gelişme geçicidir ve yeni doğan çocukların %60- %90 ında görülebilir (4). Genellikle memeler birkaç hafta içinde normale döner. Pubertal jinekomasti; fizyolojik jinekomastinin en sık şeklidir. Seksüel matürasyon sırasında görülur. Pubertal jinekomasti normal 7

adölesanların üçte ikisi gibi bir çoğunluğu etkileyebilir (5). Pubertal jinekomastiler olguların büyük bir kısmında bilateraldir. Ancak tek memede de görülebilir. Genellikle büyüyen memede biraz hassasiyet vardır. Birkaç ay, birkaç yıl, bazen erişkin çağı boyunca izlenebilir. Pubertal dönemde yapılan hormonal çalışmalar geçici östrojen/androjen oran artışını düşündürmektedir. Bu özellikl gündüz saatlerinde belirgindir. Ancak bunun patogenezi bilinmemektedir. Bununla birlikte bazı olgularda androjeni östrojene dönüştüren aromataz enzim aktivitesinin arttığı bildirilmektedir. Pubertede devam eden jinekomasti esansiyel jinekomasti olarak adlandırılır. Bazı vakalarda kadın memesi görünümünde olur. Bunlar hormon düzeyleri normal erişkinlerde görülürse persistan pubertal makromasti adı verilir. Yaşlılarda görülen fizyolojik jinekomasti, genellikle 50-70 yaşları arasında olur. Bu yaştaki erkeklerde testis fonksiyonları azalmıştır. Meme hipertrofisi başlangıçta tek taraflı olabilir ve zamanla diğer meme de olaya katılır. Bu hipertrofiler genellikle 6-12 ay içerisinde kendiliğinden gerilerler. 1.4. Jinekomasti- Tümör Đlişkisi Klinik olarak, jinekomasti ile ilk karşılaşıldığında başlangıçta östrojen üreten neoplazi düşünülmelidir. Eğer serum östrojen düzeyleri yüksekse abdomen ve testiste kitlesel lezyon görülebilir. Sıklıkla östrojen üretiminde pitüiter supresyon otomasyonu vardır. Serum LH ve FSH düzeylerinin azalmasına yol açar sonuç olarak sekonder hipogonadizm ve testiküler atrofi gelişir. Testiküler tümörler daha sık östrojen üretimi yapan tümörlerdir. Serum östrojen düzeyleri artışına yol açabilir. Ve serum beta HCG esas olarak hemen her zaman yüksektir. Jinekomasti gelişimi koryonik 8

gonadotropin stimülasyonuna bağlı östrojen/androjen oran artışı sonucudur (6). Leydig ve sertoli hücreli tümörler direkt olarak östradiol sekresyonu yaparlar. Leydig hücreli tümörler tüm testis tümörelerinin üçte birini oluşturur ve bunların %30 unda jinekomasti gelişir. Jinekomasti tipik olarak ağrılı, 2 hafta ile 16 yıl arasında ( ortalama 27 ay ) gelişim süreci olabilir. Hastaların % 50 sinde jinekomasti gelişimi testiste palpabl tümör gelişiminden önce gelir. Ancak testis ultrasonografisinde kitle gösterilebilir (6). Sıklıkla tümörlerde paraneoplastik gonadotropin üretimi, özellikle beta HCG sayesinde jinekomastiye yol açar. Beta hcg ve LH yüksek düzeyleri testiküler östrojen üretimi disproporsiyone olarak östrojen/androjen üretimine karşı stimüle eder ve sirkülasyondaki östrojen/andojen oranı artar. Zaman zaman ektopik beta HCG kaynağı belli değildir. Bu durumda organları drene eden venlerin kateterizasyonu kaynağı bulmada yardımcıdır. Böyle vakalarda okült testiküler tümör olasılığı dikkate alınmalıdır. Steroid üreten organ tümörleri (testis, adrenal ) jinekomastinin sık nedeni değildir. Fakat erkek meme büyümesinde rol oynar. Feminizan andrenal tümörler genellikle malign olup, sıklıkla boyutları büyüktür ve palpe edilebilir. BT ve MR ile kolayca tanınabilir. Biyokimyasal olarak büyük miktarlarda steroid prekürsörleri salgılar ve ürin 17.ketosteroidleri arttırır ve bunlar östrojene dönüşümde periferal substrattır. Serum östradiöl düzeyleri çok yüksektir. Bir çalışmada adrenal tümörlü 52 hastada %98 oranında jinekomasti görüldüğü bildirilmiştir (7). 9

1.5. Jinekomasti- Đlaç Đlişkisi Đlaç ilişkili jimekomasti sıklıkla kanser kemoterapik ajanlarla görülür. Vinkristin, busulfan, nitrözürea, prokarbazin, siklofosfamid, klorambusil gibi kemoterapotik ajanlar testiküler hasar oluşturarak jinekomastiye neden olurlar. Bunların birkaç yıl kullanılması özellikle alkalin ajanlar spermatogenik epitelde yüksek toksisite gösterirler. Primer testiküler yetmezlik ile azospermi, testislerde küçülme ve yüksek LH, FSH seviyesi görülür. Serum testesteron genellikle normaldir veya hafif düşüktür. Kemoterapi ilişkili jinekomasti tedavi sırasında veya sonrasında olabilir sıklıkla spontan geriler. Tedavinin etkinliğinde veya tümor için prognostik belirleyici değildir. Tümör için verilen kemoterapide betahcg üretimi varsa kemoterapi ilişkili jinekomasti tümör rekürensinden ayırt edilmeldir. Bu, serum beta HCG ölçülerek yapılır, LH ile aktive olmaz. Prostat kanserinde kullanılan ekzojen östrojen östrojen/androjen oranını etkileyerek jinekomastiye neden olabilir. Ayrıca dijital preparatları, oral kontraseptifler, kellikte kullanılan östrojen içeren kremler, marijuana ekstratları, tetrahidrokanabiolün östrojenik aktivite göstererek jinekomasti oluşturduğu bildirilmektedir. Antifungal ajanlar testesteron biosentezini inhibe eder. Bununla birlikte tedavi dozunda jinekomasti oluşturması düşük orandadır. Đlacın kısa süreli kullanımında serum testeron düzeyi genelde normal seviyededir. Zollinger-Ellison sendrom tedavisinde yüksek dozda kullanılan simetidin ve daha az sıklıkla diğer H2-reseptör antagonistleri memede androjen reseptörlerini bloke eder. Haitilerde görülen epidemik jinekomastilerde, insektisitler androjen aktivasyonunu memede bloke ederler. 10

Spironolakton diüretik olarak kullanılır ve androjen üretimini bloke eder. Yüksek dozlarda uzun süreli kullanımı meme büyümesi yapar. Primer hiperaldesteronizm tedavisinde nörotransmiter agonistleri, antagonistleri, antihipertansifler, psikiyatrik bozukluklarda kullanılan trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler henüz etki mekanizması bilinmemekle birlikte jinekomasti yapabilir. 1.6. Doğumsal Anomalilerde Jinekomasti Klinefelter s sendromunda, %50 hastada jinekomasti görülür. Bu olgularda serum testesteron normal veya belirgin düşük, serum östrodiol normaldir. Anorşi de; testis, fötal gelişimde durur. Eksternal genitaller erkek fenotipinde olur ve jinekomasti görülebilir. Hipogonadizm, myotonik distrofi, Orak hücreli anemide %10 jinekomasti eşlik edebilir. Konjenital enzim defektleri nadirdir. 17-ketosteroid redüktaz eksikliğinde de jinekomasti görülebilir. Testiküler feminizasyon, Reifenstein`s sendromunda jinekomasti olabileceği bildirilmektedir. 1.7. Kazanılmış Hastalıklarda Jinekomasti Testise travma ve radyasyon testiküler hipofonksiyona neden olabilir. Postpubertal kabakulak enfeksiyonu testiküler atrofi, hipogonadizm ve jinekomastiye yol açabilir. Leptomonas enfeksiyonu doğrudan jinekomasti yapabilir. 11

Spinal kord zedelenmesi testiküler disfonksiyona ve %10 olguda jinekomastiye neden olabilir. Renal yetmezlik ve siroz yüksek östrojen üretimine ve özellikle serumda östrona dönüşümünde artışta yol açar. Tirotoksikozda serumda yüksek östradiol düzeyiyle ilişkili jinekomasti olabilir. 1.8. Jinekomastinin Diğer Nadir Nedenleri Tutsaklarda jinekomasti kötü diyet sonrasında görülür ve diyet düzenlenmesi ile düzelir. Bazen çok zayıf kişilerde normal kiloya dönme sırasında da jinekomasti olabilir. Akciğer kanserlerinde tümörün beta hcg üretimine bağlı jinekomasti olabilir. HIV enfeksiyonunda geçici jinekomasti olduğu bildirilmektedir. Nadiren primer olarak androjenlerin östrojene dönüşümüyle oluşan jinekomasti vardır (10 vakadan az bildirilmiştir), ancak bu dönüşümün natürü bilinmemektedir. Alkolik erkeklerde %20 jinekomasti olabilir. Kallman sendromunda adrenal androjenlerin periferal aromatizasyonuna bağlı jinekomasti olabilir. Paraplejide, Reifenstein sendromu (XY) da küçük testis, infertilite ve jinekomasti görülebilir. 12

Bir çalışmada jinekomasti nedenleri sıklık sırasına göre belirlenmiş olup tablo halinde belirtilmiştir (3). Jinekomasti % Đdiopatik 25 Pubertal 25 Đlaçlar 10-20 Siroz ve malnutrisyonel 8 Primer hipogonadizm 8 Testiküler tümör 3 Sekonder hipogonadizm 2 Hipertiroidizm 2 Renal hastalık 1 Diğer etkenler 6 1.9. Jinekomastili Hastanın Değerlendirilmesi Jinekomastinin temelinde bulunan hastalık bulunmalıdır. Özellikle tümörlerin dışlanması önemlidir. Başlangıç yaşı ve özgeçmiş dikkatli değerlendirilmelidir. Đlaç kullanımı, pubertal gelişim, hipogonadizm semptomları, fertilite, sistemik hastalık semptomları (böbrek, karaciğer, tiroid ) jinekomasti ile ilişkisi araştırılmalıdır. Fizik muayene dikkatli yapılmalıdır. Tek taraflı, çok sert, irregüler meme büyümesi kanseri düşündürmelidir. Mamografi, US ve biopsi tanı koymada yardımcıdır. Başlangıç laboratuvar inceleme; serum LH, FSH, testesteron, östradiol, prolaktin, beta HCG, KC, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri 13

içermelidir. Bu tarama jinekomasti ilişkili birçok hastalığı ekarte eder. Küçük testisler, düşük serum testeron, yüksek LH, FSH jinekomasti varlığında primer testiküler yetmezliği düşündürür. Yüksek östradiol ile beraber yüksek beta HCG veya düşük LH, FSH testiküler ve adrenal tümörü dışlar. Abdominal BT ve testiküler US özellikle bu durumlarda faydalıdır. Östrojen reseptörlerinin değerlendirilmesi jinekomastide yararlıdır. 1.10. Jinekomastinin Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi Normal erkek memesi, subareolar alanda birkaç rudimente duktal yapılar, az miktarda fibroz doku ve yağdan oluşur (9). Mamografik olarak minimal duktal ve interlober konnektif doku içeren homojene yakın radyolüsen görülür. Psödojinekomasti mamografi ile jinekomastiden kolaylıkla ayırt edilebilir. Büyümüş memede sadece yağa ait radyolüsen alanın genişlediği görülür. Jinekomastinin erken mamografik bulgusu, subareolar alanda duktal yapıların görülmesidir. Hastalık ilerleme gösterdikçe subareolar alanda veya memenin büyük bir kısmında artmış dansite olarak görülür (10). Görünüm homojen ve nonhomojen olabilir. Mamografide diffüz artmış dansite varlığında jinekomasti kanseri maskeleyabilir (11). Jinekomasti kronik enflamasyonu taklit edebilir. Mamografik Görünümle Patolojik Korelasyon Jinekomastide nodüler, dendritik ve diffüz olmak üzere üç mamografik desen tanımlanmıştır. 14

Nodüler jinekomasti; meme başından uzanım gösteren yelpaze şeklinde görülür. Simetrik veya üst dış kadranda belirgin olabilir. Dansite genellikle çevre yağlı dokuya yavaş uzanım gösterir. Nödüler desen patolojik klasifikasyonla korele edilirse erken faz jinekomasti adını alır. Histolojik analizinde intraduktal seyrek epitelle birlikte hücresel stromanın hiperplazisi ve çevreleyen ödemle karakterizedir. Bu evre geri dönüşümlüdür. Etken faktör ortadan kaldırıldığında düzelir. Dendritik jinekomasti; derin yağlı dokulara radyal tarzda belirgin uzanım gösteren retroareolar yumuşak doku dansitesi şeklinde görülür. Dendritik desen patolojik klasifikasyonda fibröz jinekomasti karşılığıdır. Bu uzun süreli jinekomasti varlığını gösterir. Fibröz jinekomastinin histolojik karakteristiği duktal proliferasyon ve fibrotik stromadır. Diffüz glandüler jinekomasti; mamografik görünümü heterojen dens kadın memesine benzer. Mamografi bu üç deseni tanımlamada büyük oranda yeterlidir ancak subareolar çok küçük dansite izlendiğinde jinekomastinin varlığını tanımlamak ve tiplendirme yapmak büyük ölçüde olanaksızdır (21). Jinekomastide Ultrasonografi Ultrasonografik tetkik erkek memesinde mamografiye tamamlayıcı yöntemdir. Normal erkek memesinde pektoral kas ve cilt arasında hipoekoik yağlı doku görülebilir (12). Jinekomastide duktal hiperplazi meme başının arkasında triangüler hipoekoik alan şeklinde görülür. Fibroglandüler doku heterojen yapı olarak görülür (13). Jinekomastinin tipine göre, glandüler hiperplaziden diffüz fibrotik proliferasyona dek değişen süreçlerin oluşturduğu karakteristik üç sonografik desen 15

tanımlanmıştır. Glandüler hiperplazinin başlangıcında bu alan fokal homojen hipoekoik yapı olarak görülür. Bu, retroareolar bölgeden başlayan hipoekoik alan memeye doğru üçgen şeklinde dalanlım gösterir. Süreç ilerlerse fibrozis gelişir ve ultrasonda meme parankimi içerisinde hiperekoik alanlar ve meme völümü artışı şeklinde izlenir (14). Nadiren erken karsinom ve erken evre fokal jinekomastinin ultrasonda ayrımı zordur. Her ikisi de hipoekoik görülür. Jinekomasti diffüz olduğunda parankimal dokunun genel olarak artmış ekojenitesinden dolayı ayırıcı tanıda daha az sorun oluşturur. 1.11. Jinekomastide Tedavi Temel nedene bağlıdır. Östrojen prekürsörü veya beta hcg üreten tümörlerin çıkarılması genellikle gerekir ve küratiftir. Jinekomastide medikal tedavinin yeri yoktur. 1.12. Erkek Meme Kanseri Erkek meme kanseri jinekomastiden belirgin oranda az görülür. Yaklaşık %1 oranındadır. Tüm erkek kanser vakaları içindeyse bu oran %0.17 dir. Hızlı progresyon gösterdiğinden erken tanı önemlidir. Göğüs duvarına invazyon hızlıdır. Prognozu kadın meme kanserinden daha kötüdür. Meme kanserinin kliniğe yansıması sert, fikse ve ağrısız kitle şeklindedir. Meme başından kanlı akıntı gelmesi sıkça görülebilir. Kanser gelişiminde risk faktörleri; ileri yaş, iyonizan radyasyona maruziyet, kriptorşidizm, testiküler travma, Klinefelter s sendromu, karaciğer fonksiyon bozukluğu, ailesel meme kanseri öyküsü ve daha önceden göğüs travması sayılabilir. 16

Erkek meme kanseri histolojik tipleri ya infiltratif duktal karsinom (IDK) veya duktal karsinoma in situ (DKIS) şeklindedir. Bunun nedeni normalde erkek memesinde sadece duktal yapıların bulunmasıdır. Jinekomastili erkeklerde bile lobül formasyonu nadirdir. Bununla birlikte kadınlarda görülen diğer kanser tipleri erkeklerde de görülebilir (15). Erkek meme lezyonlarının çeşitli mamografik görüntüleri vardır. Mamografik görünüm patolojik tanıyla korele olabilir. Erkeklerde meme kanseri genellikle subareolar ve meme başına göre ekzantrik yerleşimlidir. Bazen periferal lokalizasyonda da yerleşebilir. Lezyon iyi sınırlı, kötü sınırlı veya spiküle konturlu olabilir. Yuvarlak, oval, irregüler ve sıklıkla lobüledir. Kalsifikasyon çok az, kaba ve daha az sıklıkta olmak üzere kadın memesindeki gibi granüler veya dallanan tarzda olabilir. Lezyon sıklıkla iyi sınırlıdır ve kalsifikasyon nadirdir. Kalsifikasyon izlenirse kadın meme kalsifikasyonlarından daha kabadır. Erkek meme kanseri karakteristik mamografik özellikleriyle tanınmasına rağmen benign nodüler lezyonların mamografik görünümleri ve bu bulgular arasında önemli benzerlik vardır. Jinekomastinin mamografik görünümü kanser görünümüne benzemez ancak bazı durumlarda kanser maskelenebilir. Sekonder özellikler deride kalınlaşma, meme başı retraksiyonu ve aksiller lenfadenopatilerdir. Deri kalınlaşması ve meme başı retraksiyonu önemli bulgu olmakla birlikte kanser için spesifik değildir (16). Evans ve arkadaşlarının çalışmasında meme başı retraksiyonu meme kanserli erkek olguların %58 inde olduğunu bildirmişlerdir (21). Jinekomasti ve meme kanseri erkek memesinde iki önemli hastalıktır. Bu iki antite erkek memesinde subkutanöz dokuya ait lezyonlardan (yağ nekrozu, lipom, epidermal inklüzyon kisti) daha sık görülür. Bazı lezyonlar kadınlarda sık görülmesine rağmen (fibroadenom gibi) erkek memesinde görülmez (17) ya da çok nadirdir. 17

Jinekomasti ve meme kanseri birçok benzerlik gösterir. Jinekomastili olguların % 0-20 oranında meme kanseri (18) ve erkek meme kanserli olguların %40 ın üzerinde jinekomasti birlikteliği gösterilmiştir ancak nedeni tanımlanmamıştır (19) Başka bir çalışmada erkek meme kanserli olguların %50 sinde jinekomasti olduğu bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada meme kanserli olguların %8 inde meme kanseri jinekomasti tarafından gizlenmişti (20). Erkek meme kanseri mamografik özellikleri ile tanınabilir fakat benign nodüler lezyonlarla meme kanserinin mamografik görünümleri örtüşebilir. Malign ve benign lezyonlar düzgün sınırlı veya kötü sınırlı olabilirler. Kaba kalsifikasyonlar benign ve malign lezyonlarda bulunabilir. Meme başından uzak lokalizasyonda yerleşim benign lezyonlar için yararlı bir bulgudur fakat kesin değildir. Önceki çalışmalarda meme başı retraksiyonu yalnız kanser olgularında izlendiği ancak bazı kanserli olgularda retraksiyon görülmediği belirtilmektedir. Nodüler lezyonlarda mamografik ve klinik olarak malignensi kesin olarak ekarte edilemiyorsa doku tanısının yapılması gerekir. Jinekomasti ve meme kanserinin mamografik görünümleri biribirine benzemez. Yalnız jinekomasti kronik enflamatuar durumları taklit edebilir. Klinik ve mamografik olarak şüpheli lezyon eşlik etmiyorsa jinekomastilerde rutin biopsi önerilmez. Kanser için şüpheli bulgu yoksa mamografik olarak jinekomasti tanı konabilir ve biopsi gerekmez (22). Erkek memesinde bifazik tümörler: Fibroadenom ve sistosarkoma filloides her ikisi de löbüler formasyonundan köken alır. Fibroadenom benign tümördür ve sıklıkla fibrokistik değişikliklere sekonder gelişir. Sistosarkoma filloides, nadir görülen, lokal agresif davranış gösteren, uzak metastazı sık olmayan 18

tümördür. Sistosarkoma filloides histolojik görünümüne göre düşük dereceli ve yüksek dereceli olmak üzere iki tipe ayrılır. Düşük dereceli tümörde mitotik aktivite ve sitolojik atipi yoktur. Yüksek dereceli tümörde belirgin atipi ve yüksek mikotik aktivite vardır ve infiltrasyon gösterir (23). Normalde erkek memesinde lobül formasyonunun olmayışı bu tümörlerin erkeklerde çok nadir olduğunu açıklar. Şimdiye kadar 2 fibroadenom ve 5 sistosarkoma filloides tanımlanmıştır (24, 25, 26, 27). Bifazik tümörler erkeklerde orta yaş ve yaşlılarda görülür. Tek vaka 15 yaşında, iki vaka 40 yaşından küçük olarak tanımlanmıştır. Ancak jinekomasti varlığı veya lobül formasyonu bahsedilmemiştir (23). Jinekomasti varlığı yalnız 5 vakada sonradan bildirilmiştir (25, 27), bunların ikisinde lobüler formasyondan bahsedilmiştir (25, 26). Bir diğer bir çalışmada 5 vakada lezyonu çevreleyen meme dokusundaki jinekomasti kadar lobül formasyonu da gösterilmiştir. Jinekomastinin sıklığı, bifazik tümörlerle ilişkisinde proliferatif zemin; bunların oluşumuna zemin oluşturduğunu düşündürmektedir. Jinekomasti bilinen nedenleriyle birlikte majör olarak idyopatiktir. Jinekomasti sıklığına rağmen bifazik tümörler nadir görülür. Bu da bifazik tümörlerin gelişiminde bazı faktörlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Önceki vakaların bazılarında tümörü çevreleyen meme dokusunda lobüler gelişim bildirilmiştir. Lobüler gelişim jinekomastide sık görülen bir durum değildir. Altmış beş vakalık bir çalışmada 8 olguda; lobül formasyonunun olduğu gösterilmiş ve bu 8 vaka da uzun süreli östrojen tedavisi öyküsü bildirilmiştir (28). Kadın memesindeki gibi fibroadenomlar lobüllerden orjinlendiği için jinekomastide lobüler gelişime neden olabilecek faktörleri incelemek gerekir. Multiple fibroadenomlu bir vakada spironolakton kullanımına bağlı her iki memede masif büyümeyle lobüler formasyonu bahsedilmiştir (24). 19

Aynı hasta 23 yıl digoxin ve furosemid kullanmaktayken ek spironolakton alınmasından sonra yavaş seyirli meme büyümesi başladığı tesbit edilmiştir. Clark tarafından yapılan bir çalışmada spironolakton kullanımının jinekomasti gelişiminde etkili olduğu bildirilmiştir (29). Clark ın çalışmasında dijital glikozitleri alan 3 hastada spironolakton stoplanınca regrese olan jinekomasti varlığından bahsedilmiştir. Andersen s serisinde 76 hastanın 12 sinde jinekomasti gelişiminin ilaç kullanımına bağlı olduğunu ve bunlardan 5 inin digoksin kullandığını bildirmiştir (30). Ancak ilaç kullanımının ne durumda ve miktarda lobüller gelişime neden olduğu bilinmemektedir. Kadın memesinde fibroadenom östrojenik stimülasyonla ilişkilidir. Bir çalışmada erkek memesinde saptanan 5 fibroadenom vakası, prostatektomi ve bilateral orşiektomi sonrasında 3 yıldır östrojen tedavisi aldığı bildirilmiştir (30). Fibroadenomu çevreleyen meme dokusunda jinekomasti ile lobüler formasyon izlenmiştir. Schwartz ve Wilens (32) jinekomastili 25 cerrahi spesimenin birinde ve 28 otopsi serisinin 8 inde kötü gelişimli lobül formasyonunu bildirmiştir. Hastaların tümü prostat karsinomu için uzun süreli östrojen tedavisi öyküsü belirtilmiştir. Östrojen tedavisinin uzunluğu ve yoğunluğu lobül formasyonuyla sonuçlanabilir. Bannayan ve Hadju, 351 vakalık jinekomasti serilerinde 21 lobül formasyonu bildirmişlerdir (29). Ancak her hangi bir patolojiyle ilişkileri bildirilmemiştir. Anderson ve Gram, lobüler gelişimde hormonal terapinin bir rolü olduğunu ispatlayamamışlardır (24). Tanısal ve prognostik önem taşıyan, gençlerde ve yetişkinlerdeki jinekomastide lobül gelişimi halen açıklığa kavuşturulmamıştır. Çalışmalar, literatür bilgileri baz alınarak jinekomastide lobül formasyonu sık görülmez, ancak önemli bir bulgudur. Erkek memesinde genellikle görülmeyen lobüler orijinli meme lezyonlarının gelişiminde rol oynar (45). 20

1.13. Erkek Memesinde Görülen Diğer Hastalıklar Mamografide radyolüsen Lezyonlar: Normal erkek mamografilerinde lüsen yağla birlikte meme başından uzanan konnektif dokuyla birkaç duktal eleman izlenebilir. Daha önceki çalışmalarda mamografisi normal değerlendirilen olgularda patolojik tanı; lipom, yağ nekrozu, adipoz doku ve hematom olarak değerlendirilmiştir. Lipomlar; benign meme lezyonudur. Tek veya birden çok olabilir. Klinik olarak asemptomatiktir. Subkutanöz dokuda iyi sınırlı kitle şeklinde palpe edilir. Mamografide lipomlar çevreleyen ince radyopak kapsülü olan lüsen nodül şeklinde görülür. Ancak çevreleyen yağ dokusuyla maskelenebilir. USG incelemede iyi sınırlı, internal ekolar içeren solid lezyon olarak görülür. Belirgin akustik gölgesi veya çevreleyen meme dokusunda distorsiyon olmaz. Yağ nekrozu; travma biopsi veya cerrahiye sekonder gelişir. Yağ nekrozunu klinik ve radyolojik olarak malignensiden ayırt edilemez. Tanısı biopsi örneği alınarak histolojik analizi sonucu konur. Yağ nekrozunun mamografik görünümü çeşitli formlarda olabilir; lüsen nodülden irregüler, spiküle konturlu kitleye kadar farklı görünümlerde olabilir. Radyografik olarak karsinomdan ayrımı zordur. Özellikle yapısal distorsiyon, deride kalınlaşma veya retraksiyon gibi malignensinin sekonder bulguları varsa ayrım yapılamayabilir (34). Yağ nekrozunda kalsifikasyon meydana gelebilir ve yumurta kabuğu veya dallanan şekilde görülebilir (35). Yağ nekrozunun USG görünümü çeşitlidir ve nonspesifiktir. Malignensi bulguları içerebilir. Lenf Nodları: Üst dış kadranda iyi sınırlı nodül, santralinde lüsensi veya hiler çentiğin varlığı intramamarian lenf nodu için patognomoniktir (17). 21

Đnklüzyon kisti: Epidermal inklüzyon kisti genellikle yuvarlak, iyi sınırlı, 1-5 cm e kadar ulaşabilen dens kitle şeklindedir. Kistler keratin laminası ve epidermis duvarı ile kompozedir. Eğer kist rüptüre olursa enflamatuar reaksiyon ortaya çıkar ve kistin rüptürü sonucu sınırları ve kenarları ayırt edilemez. Bu durumda bunların mamografide malign lezyonlardan ayırt edilmesi çok zordur (33). Subkutan leiomyom: Erkek memesinde subkutanöz leomiyom lokalize deri kalınlaşması ve retraksiyonla birlikte spiküle konturlu lezyon olarak tanımlanmıştır (34). Ancak Alan H. Ve arkadaşlarının çalışmasında tek subkutan leomiyom vakasında meme başının büyümesi tek bulgu olarak bildirilmiştir (21). Subareolar Apse: Subareolar apse duktus ektazisi ile birlikte olan kronik lezyondur. Apse ve duktus her ikisi eksizyonla tedavi edilmedikçe tekrarlama riski vardır(36). Erkek memesinde bu lezyonun mamografik görünümü tanımlanmamakla birlikte bir çalışmada iki subareolar apsenin mamografik görünümleri değerlendirilmiştir. Birincisinde apse görünümü belirsiz sınırlı ve punktat kalsifikasyonlar içeren nödül şeklinde, ikincisinde net ayırt edilebilir kitle izlenmemekle birlikte sadece meme başından uzanan radial dansitelerden bahsedilmiştir. Mamografik görünümüyle jinekomastiyi düşündürüyordu. Fakat görünümler tekrar gözden geçirildiğinde cilt kalınlaşmasının farkedilmesi doğru tanı koymada yararlı olmuştur (37). 22

2. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Ocak 2002 ile Haziran 2004 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde yapıldı. Yaş sınırlaması yapılmaksızın klinik olarak memede büyüme, memede kitle ve/veya hassasiyet saptanan erkek olgular değerlendirmeye alındı. Her iki memenin ultrasonografi tetkiki ve mediolateral oblik pozisyonda ( MLO ) bilateral mamografisi çekildi. idi. Olgular 10 yaş ve 94 yaş arasında olup yaş ortalaması 40.9+/-22 Semptomlar sıklıkla meme büyümesi veya kitle şeklindeydi. 28 hastada ağrı veya hassasiyet meme büyümesine eşlik ediyordu. Görüntüleme yöntemleriyle jinekomasti düşünülen olgularda neden olabilecek olasılıklar incelendi. Bunun için karaciğer, böbrek, tiroid fonksiyon testleri, östrojen, testesteron, prolaktin, FSH, LH, TSH hormon analizi yapıldı. Đlaç kullanım öyküsü, konjenital veya kronik hastalık varlığı, majör travma ve radyasyona maruziyet ve beslenme alışkanlıkları sorgulandı. Laboratuar tetkikleri sonucuna göre olgulara testis ve batın US, Toraks BT ve kranial MR gibi ileri tetkikler eklendi. Mamografiler nodüler, dendritik ve diffüz tip olarak sınıflandırıldı. Sonografik görünümlerine göre; retroareolar bölgede hipoekoik yer kaplayan oluşum, hiperekoik zonla çevrili hipoekoik alan, farklı oranlarda hiperekoik-hipoekoik alanlar içeren mikst eko deseni olmak üzere üç tipe ayrıldı. 23

3. BULGULAR Klinik bulgular, ultrason, mamografi tetkikleri ve sitoloji sonuçlarına göre 70 olguya jinekomasti tanısı konuldu. 4 olgu adipomasti olarak değerlendirildi. 42 olguda tek taraflı, 28 olgu çift taraflı jinekomasti mevcuttu. Mammografide 8 (%11.43) olguda subareolar triangüler dansite, 16 (%22.86) olguda subareolar noduler dansite, 43 (%61.42) olguda diffüz heterojen dansite izlenmekteydi. 3 (%4.29) olguda mamografide retroareolar alanda jinekomasti için şüpheli dansite artışı izlenmekteydi. Bu olgular ince iğne aspirasyon biopsisi ile jinekomasti tanısı aldı. 5 (%7.14) olgu klinik olarak tek taraflı meme büyümesi tesbit edilmesine rağmen mammografide bilateral jinekomasti izlenmekteydi ancak diğer memede daha küçük dansite mevcuttu. 10 (%14.28) olguda klinik olarak bilateral jinekomasti asimetrik olup büyük memede hassasiyet mevcuttu. 18 (%25.72) olgu klinik ve radyolojik olarak simetrikti. Simetrik jinekomastilerin 9 (%12.85) diffüz, 4 (%5.71) nodüler, 5 (%7.14) dendritik tip olarak sınıflandırıldı. Ultrasonografide, 20 ( %28.57 ) olguda retromamarian alanda yuvarlak veya üçgen şekilli hipoekoik alan, 14 (%20.00 ) olguda retroareolar heterojen ekoda, 36 (%51.43) olguda ise hipoekoik ve heterojen patern kombinasyonu şeklinde görüldü. Ağrılı meme büyümesi olan 1 (%1.35 ) olgu ve ağrısız meme büyümesi olan 3 ( %4.05) olguda US ile jinekomasti için şüpheli olmasına rağmen mammografide bilateral büyümüş memede psödojinekomasti ile uyumlu olabilecek homojen radyolüsen alan izlendi. 15 olguya ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsisi, 6 olguya cerrahi rezeksiyon yapıldı. Bu olgular sitolojik ve histolojik olarak jinekomasti tanısı aldı. 24

Tablo 1. AD-SOYAD YAŞ TARAF SEMPTOM 1 F.K 17 SAĞ AĞRI 2 H.K.T 20 SOL AĞRI 3 A.K 70 BĐLATERAL AĞRISIZ 4 S.K 29 BĐLATERAL ADĐPOMASTĐ AĞRISIZ 5 S.Ü 19 SOL AĞRISIZ 6 E.Ç 27 SOL AĞRISIZ 7 M.O 22 BĐLATERAL AĞRI 8 H.F 15 SAĞ AĞRI 9 Z.E 23 BĐLATERAL AĞRI 10 Đ.K 24 SOL AĞRI 11 T.Ç 70 SOL AĞRISIZ 12 B.A 35 SAĞ AĞRI 13 M.A 21 SOL AĞRI 14 U.S 21 SAĞ AĞRI 15 H.B 70 SAĞ AĞRI 16 C.A 60 SAĞ AĞRI 17 M.A 41 BĐLATERAL AĞRISIZ 18 T.G 30 SAĞ AĞRI 19 E.K 18 BĐLATERAL AĞRI 20 H.D 94 BĐLATERAL AĞRISIZ 25

21 E.Ö 12 SAĞ AĞRI 22 T.G 19 BĐLATERAL AĞRI 23 Đ.A 64 BĐLATERAL TEK TARAF AĞRILI 24 D.Ö 74 SAĞ AĞRISIZ 25 A.Ş 43 BĐLATERAL TEK TARAF AĞRILI 26 S.A 65 SAĞ AĞRISIZ 27 Ö.K 75 SAĞ AĞRISIZ 28 A.Ö 52 SOL AĞRI 29 M.E.D 72 BĐLATERAL AĞRISIZ 30 Ş.Ö 52 BĐLATERAL ADĐPOMASTĐ AĞRISIZ 31 M.Ş 78 SAĞ AĞRISIZ 32 O.Y 17 BĐLATERAL AĞRILI 33 S.K 57 SOL AĞRISIZ 34 M.A 64 SOL AĞRILI 35 B.A.Y 17 SOL AĞRILI 36 S.Y 55 SOL AĞRISIZ 37 H.D 16 BĐLATERAL AĞRILI 38 M.D 64 BĐLATERAL AĞRISIZ 39 K.G 62 BĐLATERAL AĞRISIZ 40 M.A.S 35 BĐLATERAL AĞRILI 26

41 A.Y 77 SOL AĞRISIZ 42 D.Ç 27 SOL AĞRISIZ 43 S.A 53 BĐLATERAL AĞRISIZ 44 A.A 11 SAĞ AĞRISIZ 45 E.Ö 13 BĐLATERAL AĞRI 46 Đ.S 55 SOL AĞRI 47 E.Y 57 SAĞ AĞRI 48 B.Ü 56 BĐLATERAL AĞRISIZ 49 S.A 39 BĐLATERAL ADĐPOMASTĐ TEK TARAF AĞRILI 50 Ş.E 56 BĐLATERAL AĞRISIZ 51 S.A 14 BĐLATERAL AĞRISIZ 52 M.I 78 BĐLATERAL AĞRISIZ 53 M.A 16 BĐLATERAL AĞRISIZ 54 H.T 44 BĐLATERAL AĞRISIZ 55 S.Ç 65 BĐLATERAL AĞRI 56 E.K 19 BĐLATERAL AĞRISIZ 57 B.K 17 SOL AĞRI 58 M.Ç 76 BĐLATERAL AĞRISIZ 59 A.E 59 BĐLATERAL AĞRISIZ 60 M.R.A 15 SOL AĞRI 61 M.Ç 15 SAĞ AĞRI 62 A.K 14 SAĞ AĞRI 27

63 S.A 26 SAĞ AĞRI 64 A.K 31 SAĞ AĞRI 65 U.U 10 SAĞ AĞRI 66 Đ.K 60 SOL AĞRISIZ 67 H.K 53 SAĞ AĞRISIZ 68 M.A 49 SOL AĞRISIZ 69 S.K 38 SOLDA LĐPOM AĞRISIZ 70 D.Ç 14 BĐLATERAL AĞRI 71 L.Ç 22 SOL AĞRI 72 K.K 68 SOL AĞRISIZ 73 Đ.S 18 SAĞ AĞRI 74 A.L 44 SOL AĞRISIZ Tablo 2. YAŞ DAĞILIMINA GÖRE SINIFLAMA TEK ÇĐFT ADÖLESAN 15 10 DĐĞER 27 18 TOPLAM 42 28 28

Tablo 3. MEME BÜYÜMESĐ OLAN OLGULARDA KLĐNĐK VE GÖRÜNTÜLEME BULGULARI Klinik bulgular Mamografi Normal Şüpheli dansite nodüler dendritik diffüz USG hipoekoik santrali hipoekoik, çevresi hiperekoik heterojen Tek taraflı memede büyüme/kitle 1 2 9 5 26 11 8 23 Bilateral 3 1 7 3 17 9 6 13 memede büyüme/kitle TOPLAM 4 3 16 8 43 20 14 36 Tablo 4. JĐNEKOMASTĐLĐ OLGULARDA KLĐNĐK BULGULAR Ağrı -hassasiyet Asemptomatik Tek taraflı 26 (%37.14) 16 (%22.86) Çift taraflı 12 (%17.14) 16 (%22.86) TOPLAM 38 (%54.28) 32 (%45.72) 29

Tablo 5. JĐNEKOMASTĐLĐ OLGULARDA HORMON ANALĐZĐ DÜŞÜK YÜKSEK LH 3 FSH 3 PROLAKTĐN 2 TSH 2 1 ÖSTRADĐOL 12 TESTESTERON 4 TOPLAM 6 21 Tablo 6. JĐNEKOMASTĐLĐ OLGULARDA PATOLOJĐK KORELASYON SĐTOLOJĐK JĐNEKOMASTĐ HĐSTOLOJĐK JĐNEKOMASTĐ Bilateral meme büyümesi ve/veya kitlesi Tek taraflı meme büyümesi ve/veya kitlesi 2 10 4 5 TOPLAM 6 15 30

Tablo 7. ETĐOLOJĐLERĐNE GÖRE SINIFLANDIRMA Bizim çalışmamızda % Literatür % Đdiopatik 15.71 25 Pubertal 31.42 25 Đlaçlar 25.71 10-20 Siroz ve malnutrisyon 11.47 8 Primer hipogonadizm - 8 Testiküler tümör 2.85 3 Sekonder hipogonadizm 2.85 2 Hipertiroidizm - 2 Renal hastalık 5.71 1 Diğer etkenler 4.28 6 (2 hiperprolaktinemili ve 1 diabetli olgu) 31

Resim 1a. 17 yaşında solda ağrı ve hassasiyetle birlikte meme büyümesi olan olgu.. TEK TARAFLI DĐFFÜZ JĐNEKOMASTĐ Resim 1b. Aynı Olgunun Testis Us tetkikinde; TESTĐKÜLER MĐKROLĐTĐASĐS 32

Resim 2a. 24 yaşında ağrısız meme büyümesi olan olgu. TEK TARAFLI DĐFFÜZ JĐNEKOMASTĐ Resim 2b. Aynı olgunun US tetkikinde; santrali hipoekoik, çevresi hiperekoik görünüm ( MĐKST TĐP JĐNEKOMASTĐ) 33

RESĐM 3. 70 yaşında sağ memede ağrısız büyüme olan olgu. SAĞDA DĐFFÜZ, SOLDA NODÜLER ASĐMETRĐK JĐNEKOMASTĐ 34

Resim 4. 34 yaşında sağda ağrılı meme büyümesi olan olgu. TEK TARAFLI DENDRĐTĐK TĐP JĐNEKOMASTĐ Resim 5. 55 yaşında solda ağrılı meme büyümesi olan olgu. TEK TARAFLI NODÜLER 35

Resim 6. 24 yaşında bilateral ağrılı meme büyümesi olan olgu. BĐLATERAL SĐMETRĐK NODÜLER TĐP JĐNEKOMASTĐ 36

Resim 7. 21 yaşında sağ memede ağrılı meme büyümesi olan olgu. SAĞDA DĐFFÜZ, SOLDA DENDRĐTĐK TĐP JĐNEKOMASTĐ 37

Resim 8a. 22 yaşında her iki meme de ağrılı meme büyümesi olan olgu BĐLATERAL SĐMETRĐK DĐFFÜZ TĐP JĐNEKOMASTĐ Resim 8b. Aynı olgunun sonografik incelemede bilateral heterojen ekoda MĐKST TĐP JĐNEKOMASTĐ izleniyor 38

Bibibibibibbibibibibbi Resim 9. 27 yaşında bilateral ağrısı ve solda meme büyümesi olan olgu. SAĞ NORMAL, SOLDA DĐFFÜZ TĐP JĐNEKOMASTĐ 39

Resim 10. 17 yaşında sağda ağrılı meme büyümesi olan olgu. SAĞDA NODÜLER, SOLDA DENDRĐTĐK TĐP BĐLATERAL ASĐMETRĐK JĐNEKOMASTĐ 40

Resim 11a. 77 yaşında bilateral ağrısız meme büyümesi olan olgu. SAĞDA ADĐPOMASTĐ, SOLDA DĐFFÜZ TĐP JĐNEKOMASTĐ Resim 11b. Aynı olgunun bilateral meme USG tetkikinde; sağ memede yağlı dokuyla uyumlu eko paterni, solda MĐKST TĐP JĐNEKOMASTĐ ile uyumlu görünüm 41

Resim 12a. 27 yaşında solda ağrısız meme büyümesi olan olgu. SOLDA NÖDÜLER TĐP JĐNEKOMASTĐ, SAĞDA ŞÜPHELĐ ĐĐAB ile jinekomasti tanısı aldı Resim 12b. Aynı olgunun US tetkikinde; solda daha belirgin olmak üzere bilateral retroareolar bölgede HĐPOEKOĐK görünüm 42

Resim 13. 29 yaşında her iki memede şişlik tarifleyen olgu. BĐLATERAL ADĐPOMASTĐ 43

4. TARTIŞMA Normal erkek memesi rudimente birkaç sekretuar duktus, konnektif doku ve yağdan oluşur. Mamografide normal erkek memesi yağlı dokuya ait radyolüsen alanlar içerisinde meme başından perifere doğru uzanan konnektif doku, cooper ligaman ve duktal elemanlara ait birkaç lineer dansite şeklinde izlenir (38). Jinekomastide ise hipervaskülariteyle birlikte stromal yapıların proliferasyonu ve duktal yapıların hiperplazisi vardır. Stromal ve duktal yapıların proliferasyonu erken dönemde dağınık yerleşimli intraduktal epitelyal hiperplazi ile karakterizedir. Geç dönemde sellüler stroma artışı ve hiyalinizasyon görülür. Fizyolojik ve patolojik birçok durum jinekomastiye neden olabilir. Fizyolojik jinekomasti neonatal, pubertal ve yaşlılık döneminde görülür. Pubertal jinekomasti fizyolojik jinekomastinin en sık şeklidir. Mahoney, pubertal jinekomastiyi testesteron yapımı henüz düşükken, periferik dokularda adrenal androjenlerin östrojenlere dönüşümündeki artma ile izah etmiştir (38). Bizim çalışmamızda 23 (%31.42) sayıda pubertal jinekomasti mevcuttur. Östrojen/androjen oranını östrojen lehine değiştiren birçok hastalık jinekomastiye neden olabilir. Eğer östrojen yüksek seviyede ise öncelikle östrojen üreten malignensi düşünülmelidir. Testiküler tümörler en sık östrojen üretimi yapan tümörlerdir. Serum beta HCG bu tümörlerde sıklıkla yüksektir. Jinekomasti gelişimi, koryonik gonadotropin stimülasyonuna bağlı östrojen/ androjen oran artışıyla açıklanır (40). Çalışmamızda radyolojik olarak 3 testis tümörü izledik. Bunun dışında 5 (%7.14 ) olguda testiküler mikrolitiasis saptadık. Bu olguların hepsi genç yaş gurubuydu. Bu olgularda hormon analizi normal bulundu. Olası testis kanseri açısından olgular sonografik takibe alındı. Đki yıllık testis 44

sonografisi takiplerinde progresyon saptanmadı. Testiküler mikrolitiazis ile jinekomasti birlikteliğine literatürde rastlamadık. Sürrenal kaynaklı tümörler yüksek miktarda steroid prekürsörleri salgılayarak östrojen dönüşümü için kaynak olur. Bir çalışmada adrenal tümörlü 52 hastada %98 oranında jinekomasti görüldüğü bildirilmiştir (41). Bizim çalışmamızda sürrenallere ait özellik saptanmadı. Akciğer kanserlerinde tümörün beta HCG üretimine bağlı jinekomasti gelişebilir. Altmış iki yaşında bir olgumuzda (%1.4) akciğerde küçük hücreli kanserle birlikte jinekomasti mevcuttu. Üç olgumuzda santral skuamöz hücreli akciğer kanseri saptadık. Ancak bu olgularımızda laboratuvar bulguları normal sınırlarda bulundu ve eş zamanlı idyopatik jinekomasti sınıflamasına alındı. Hiperprolaktinemi varlığında galaktore ve jinekomasti gelişebilir. Nodüler tip jinekomastisi olan 2 (%2.85) olgumuzda prolaktin seviyesi yüksekti. Hipofize yönelik yapılan MR tetkikinde patoloji saptanmayan bu olgularda, 3 aylık medikal tedavisi sonrası prolaktin düzeyinin normale döndüğü ve jinekomastide belirgin gerileme olduğu gözlendi. Tedavide elde edilen bu yanıt erken faz jinekomasti ile uyumlu bulunmuştur (21). Bir çok ilaç jinekomastiye neden olabilir (42). Çalışmamızda 1 olguda kemoterapi, 15 olguda dijital glikozitleri, 1 olguda antidepresan, 1 olguda sedef hastalığı için ilaç kullanımı mevcuttu. Takiplerde olguların bir kısmında ilaç bırakıldıktan sonra jinekomastide boyut olarak gerileme olduğu görüldü. Đlaç kullanımına bağlı gelişen jinekomasti sayısı 18 (%25.71) olarak bulundu. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde jinekomasti gelişebilir. Çalışmamızda, 8 (%11.47) olguda karaciğer fonksiyonları yetersizdi. 4 (%5.71) olguda böbrek yetmezliği tesbit edildi. 45

Nadir olarak tutsaklarda kötü diyet sonrası jinekomasti görülebilir. Bir (%1.42) olgumuzda açlık grevinden sonra aşırı kilo kaybı sonrası normal kiloya dönünce jinekomasti geliştiğini saptadık. Klinik olarak jinekomasti retroareolar alanda yumuşak, mobil kitle şeklinde veya diffüz meme büyümesi olarak palpe edilir. Genellikle bilateraldir. Ancak bizim çalışmamızda 28 (%40.00)sayıda bilateral, 42 (%60.00) sayıda tek taraflı jinekomasti mevcuttur (Tablo 4.). Literatür bilgilerinin aksine çalışmamızda jinekomasti sıklıkla tek taraflıydı. Ağrı ve hassasiyet olabilir (43). Ağrı ve hassasiyet 28 (%40.00) olguda ifade ediliyordu. Jinekomastinin erken mamografik bulgusu, subareolar alanda duktal yapıların görülmesidir. Hastalık ilerleme gösterdikçe subareolar alanda veya memenin büyük bir kısmında artmış dansite olarak görülür (10). Görünüm homojen ve nonhomojen olabilir. Mamografik görünümlerine göre jinekomasti üç tipe ayrılmış olup bu tiplendirmenin bilinmesi ayırıcı tanıyı kolaylaştırmaktadır ancak diffüz artmış dansite varlığında jinekomasti kanseri maskeleyabilir (11). Bizim çalışmamızda mamografik sınıflandırma kullanılarak 67 ( %95.72) olguda jinekomasti tanındı. Ultrasonografik tetkik erkek memesinde mamografiye tamamlayıcı yöntemdir. Normal erkek memesinde pektoral kas ve cilt arasında hipoekoik yağlı doku görülebilir (12). Jinekomastinin tipine göre, glandüler hiperplaziden diffüz fibrotik proliferasyona dek değişen süreçlerin oluşturduğu karakteristik üç sonografik desen ( retroareolar hipoekoik, hiperekoik zonla çevrili santrali hipoekoik ve mikst eko) tanımlanmıştır (13,14). Nadiren erken evre karsinom, jinekomasti ve psödojinekomastinin ultrasonda ayrımı zordur. Her üçü de hipoekoik görülür. Çalışmamızda US da hipoekoik izlenen 25 olgunun mamografi 46

korelasyonunda 20 sinde jinekomasti, 4 ünde psödojinekomasti olduğu izlendi ve patolojik olarak doğrulandı. Erkek meme kanseri klinik olarak sert, fikse kitle şeklinde palpe edilir. Kanlı veya seröz meme başı akıntısı, meme başı retraksiyonu, deride kalınlaşma ve patolojik aksiler lenfadenopatiler eşlik edebilir. Ancak bu bulgular kanser için spesifik değildir (44). Evans ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada meme başı retraksiyonu kanserli olguların %58 inde gördüklerini bildirmişlerdir (21). Jinekomastili 1 olguda meme başında retraksiyon mevcuttu. Bu olguya olası malignite açısından eksizyonel biopsi yapıldı. Patolojisinde jinekomastiye eşlik eden malignite saptanmadı. Bir olguda seröz meme başı akıntısı mevcuttu. Sitolojik olarak jinekomasti ile birlikte intraduktal papillom olarak değerlendirildi. Bir olguda meme üst dış kadranda ele gelen ağrısız mobil kitle ince iğne aspirasyon biopsisi sonucu lipom olarak değerlendirildi. Bu olgunun mamografisininde lipom düzgün sınırlı ince kapsülü olan radyolüsen alan olarak izlendi. Sonografise bu lokalizasyonda mobil düzgün sınırlı hipoekoik alan izlendi. Literatürde jinekomastili olguların % 0-20 oranında meme kanseri olabileceği bildirilmektedir (18). Başka bir çalışmada meme kanserli olguların %50 sinde jinekomasti birlikteliği bildirilmektedir (20). Ancak çalışmamızda olguların hiçbirinde eşlik eden meme kanseri saptamadık. 47

5. SONUÇ Bu çalışmada klinik muayene ile, ağrısız veya eşlik eden ağrı veya hassasiyet bulunan meme büyümesi saptanan farklı yaş gurubunda 74 erkek olgu değerlendirildi. Jinekomasti tanısı alan 70 olgu sonografik ve mamografik görünümlerine göre sınıflandırıldı. Psödojinekomasti tanısı alan 4 olguda sonografik görünüm şüpheli olup, tanı mamografiyle konuldu. Mamografide şüpheli olan 3 olgu biopsiyle erken evre jinekomasti tanısı aldı. Mamografik tiplendirmede diffüz tip, sonografik tiplendirmede mikst tip jinekomasti sıklıktaydı. Jinekomastiye neden olan veya eşlik eden hastalıklar araştırıldı. Literatürde %25 oranda bildirilen pubertal jinekomasti bizim çalışmamızda %31.42 oranında olup yüksekti. Literatürde ikinci sıklıkta bildirilen idyopatik jinekomasti çalışmamızda %15 olarak bulundu. Bizim çalışmamızda ikinci sıklığı ilaç kullanımına sekonder oluşan jinekomasti oluşturmaktaydı (%25.71). Bu oran literatürde %10-20 olarak verilmiştir (3). Ayrıca literatür bilgilerinde jinekomastili olguların %8 inde neden olarak bildirilen primer hipogonadizm çalışmamızda izlenmedi. Sonuç olarak jinekomasti hastalıktan çok bir semptomdur. Fizyolojik ve patolojik bir çok nedenle olabileceği gibi idyopatik de olabilir. Jinekomasti tanısında sonografi, mamografi veya kombine kullanımları yüksek oranda yeterli olup şüphe durumunda ince iğne aspirasyon biopsisi yapılmalıdır. 48

6. ÖZET Jinekomasti, erkek memesinde fibroepitelyal yapıların gelişmesidir. Fizyolojik olabileceği gibi patolojik birçok durumla da birlikte olabilir. Kolay ulaşılabilir, noniyonize ve düşük maliyetli olması nedeniyle tanıda öncelikle ultrason yapılmalıdır. Tanıyı doğrulamak ve desteklemek için mamogafi çekilir. Şüpheli durumlarda ĐĐAB yapılmalıdır. Tanıdan sonra, neden olabilecek veya eşlik edebilecek hastalıklar açısından olgular değerlendirilmeli, birlikte olabilecek veya ayırıcı tanıda bulunabilecek kanser mutlaka dışlanmalıdır. Jinekomastide medikal tedavinin yeri yoktur. Cerrahi yalnız kozmetik amaçlı yapılır. NOT: Bu çalışma, 2004 Ulusal Radyoloji Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. 49

7. KAYNAKLAR 1. Donegan WL, Spratt JS. Common benign contitions of the breast Gynecomastia. cancer of breast, London W.B. Saunders, 1995; s. 100-103 2. Nutall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal man. J Clin Endocrinol Metab. 1979; 48:338. 3. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328:490-5. 4. Braunstein GD, Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman Gynecomastia. In Diseases of the breast: Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1996; s. 54-60. 5. Wilson JD, Aiman J. Mac Donald PC. The pathogenesis of gynecomastia. Prog Intern Med. 1980; 25:1-32. 6. Robert E, Scully. The New England of Medicine April 20;200-342 7. Gabrilove JL, Wotiz HH, Darfman RJ. Feminizing adrenocortical tumors in the male. A review of 52 cases including a case report. Medicine 1965; 44:37-39 8. Williams MJ. Gynecomastia. Its incidence, recognition and host characterization in 447 autopsy cases. Am. J. Med. 1993; 34:103. 9. Stewart RAL, Howlett DC., Hearn FJ. Clinical Radiology 1997; 52:739-744. 10. Michels LG, Gold RH, Arndt RD. Radiography of gynecomastia and other disorders of male breast. Radiology 1997; 122: 117-122 11. Harper P. The male breast. Imaging characteristics. In Ultrasound mammography, Baltimore P. Harper. University Park Press, 7. baskı 1985; s. 11 50