Santral Uyku Apne Sendromu Dr.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuarı
Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) Uyku sırasında soluk hava akımı kesilmesi üst hava yolunda bir obstrüksiyon (obstrüktif apne), solunum çabası kaybı (santral apne) veya her ikisinin de beraber görülmesinden kaynaklanır. Santral uyku apnesi, uyku sırasında solunum eforun kısa süreli kaybı sonucu tekrarlayan apne atakları ile karakterize klinik bozukluktur.
Tanım (SUAS) A + B + C: A: Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: Gündüz aşırı uyku hali Gece sık arousal veya uyanma B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması (Santral apne-hipopne indeksi >5) C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50 sini oluşturması
Solunum Olayı Olarak Santral Apnenin Kaydı Tanı için tüm gece polisomnografi kaydı gereklidir. Solunum eforunun değerlendirilmesi santral apne tanısında merkezi öneme sahiptir. Solunum eforu için altın standart özofagus basınç ölçümüdür. RIP (respiratory inductive plethysmography) solunum eforunun tayininde çoğunlukla yeterli olur. Uyku saati başına 5 santral apne normalin üst sınırı olarak kabul edilir Diğer yandan obstrüktif ve santral apnelerin bir arada bulunduğu durumlarda solunum olaylarının %50 den fazlasının santral olması santral uyku apne sendromu tanısı koydurur.
Apnenin ösofageal basınçla kaydı Hava akımı Toraks Abdomen Ösofageal basınç SpO2 Horlama
Obstrüktif Santral Apne
Akım Ösofagus basıncı PTT
Akım THO ABD Pes (cmh 2 0) PTT (ms) A B C BP B C
Santral Uyku Apne Sendromu Hiperkapnik SUAS CO2 ye karşı solunumsal yanıtta zayıflama Solunum pompasının yetersizliği Örn.santral alveoler hipoventilasyon Send.KOAH, nöromuskuler hastalıklar Göğüs duvarı deformiteleri Hipokapnik-Normokapnik SUAS Solunum kontrolünde intermitant dengesizlik ve karbondioksit düzeyindeki değişikliklere aşırı yanıt Örn:İdiopatik santral uyku apnesi Yüksek irtifaya bağlı SUAS CSS-SUAS Periodik Solunum CSS
Santral Uyku Apne Sendromu Hiperkapnik SUAS Solunum kontrolü ya da mekaniğinin bozulması sonucu gelişir. Uykuda ve uyanıklıkta hiperkapni söz konusudur Nonhiperkapnik SUAS Üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın solunum merkezinin solunum kaslarına komut vermeyi durdurmasıyla karakterizedir. Normokapni veya hipokapni söz konusudur.
Hiperkapnik SUAS Hipoventilasyon sendromları başlığı altında incelenir. Öncelikli sorun alveolar hipoventilasyondur. Santral alveoler hipoventilasyonu olan hastalarda tabloya santral apne ve hipopneler de eklenebilir. Ancak birliktelikleri şart değildir.
Hipoventilasyon Sendromları Santral alveoler hipoventilasyon Santral uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu Nöromüsküler hastalıklar Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer restriktif akciğer hastalıkları KOAH
Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer (idiyopatik) Primer santral hipoventilasyon (erişkinlerde) Konjenital santral hipoventilasyon (Ondine s Curse) Sekonder SSS hastalığı (Shy drager sendromu, disotonomi, DM, familial disotonomi, stroke, poliomiyelitis, ensefalit, multipl sleroz, vasküler malformasyon, travma, servikal post. Kordotomi, Chiari malformasyonu gbi)
Alveoler Hipoventilasyon Solunumun merkezi kontrolünde bozulma Solunum mekaniğinde bozulma Solunum kas yorgunluğu
1.Periferik kemoresöpterlerden gelen afferent input 2.Solunum merkezi ya da her ikisinde birden sorun vardır
Primer Santral Hipoventilasyon Erkeklerde daha sıktır (%80), Tanı konduğunda yaş 20-40 arasındadır. Hiperkapni ve hipoksemilerine rağmen yıllarca hiçbir yakınmaları olmayabilir. Bazı olgularda tanı ya araya giren bir enfeksiyon sonucu akut solunum yetmezliği geliştiğinde ya da herhangi bir nedenle genel anestezi verildiğindeortayaçıkar. Ya da pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gibi komplikasyonlar bizi tanıya götürür.
Santral alveoler hipoventilasyon tablosunda, solunum kontrolünün çeşitli aşamaları suçlanmıştır. Bu hastalara FiO2 %100 olacak şekilde oksijen verildiğinde solunum merkezinini deprese olabildiğinin gösterilmesi periferik reseptörlerin impulsları merkeze iletebildiğini yani çalıştığını gösterir. En çok kabul gören düşünce nasıl iletilirse iletilsin santral ve periferik sinyallerin integrasyonundaki bozukluktur.
Polisomnografi hem ayırıcı tanı hem de uyku apnelerinin araştırılması açısından önemlidir. Hipoventilasyon uykuda derinleşir. Bu durum evre 3-4 de daha belirgindir. REM de az miktarda bir düşme olur ya da hiçbir değişiklik olmaz. Genellikle bu sendrom, enfeksiyona bağlı akut solunum yetmezliği gelişene dek ortaya çıkmaz. Bazı hastaların tekrarlayan solunum yetmezliği öyküsü vardır. Bazılarında açıklanamayan kronik hipoksemiye bağlı polistemi veya kor pulmonale görülebilir. SFT normaldir. Tipik bulgu kan gazlarındaki hiperkapnin istemli hiperventilasyonla düzelmesidir. Sekonder santral alveoler hipoventilasyonda altta yatan hastalığın bulguları vardır.
Tedavi Progesteron ve teofilin Elektrofrenik pacing(santral apnelere etkisiz) Noninvaziv mekanik ventilasyon
Konjenital Santral Hipoventilasyon Nadir bir hastalıktır ATS 1999 raporlarına göre 100 kadar hasta bulunmaktadır. Severinghaus ve Mitchell 1962 de kordotomi sonrası 3 hastada gelişen santral hipoventilasyona Ondine adını vermişlerdir. Uyanıklıkta solunum normalken uykuda solunum kontrolü ortadan kalkar
Konjenital Santral Hipoventilasyon Karnitine eksikliği Hirsprung hastalığı Ganglionöroma Nöroblastoma Göz anomalileri(ışık refleksi kaybı gibi) İle birlikte görülebilir.
Tedavi Trakeostomi + Mekanik ventilasyon Diyafragma pacing + BPAP
Nonhiperkapnik CSAS Primer (idiyopatik) CSAS Sekonder Konjestif kalp yetmezliği Yüksek irtifa Santral sinir sistemi hastalığı Böbrek yetmezliği
Patojenez Solunumun merkezi kontrolü ile ilgili özellikler Üst hava yolu Kardiyopulmoner etkileşim Nörolojik sorunlar
Solunum kontrolü Solunumun Merkezi kontrolü işbirliği içerindeki iki temel veri sisteminin etkisi ile düzenlenir Otomatik veya metabolik kontrol sistemi Davranışsal veya istemli etkiler.
Solunum Kontrolü Otomatik veya metabolik kontrol sistemi kemoreseptörler,vagal intrapulmoner reseptörler ve periferik reseptörlerden gelen bilgileri işleme koyan ve solunumun şeklini düzenleyen sayısız beyin kökü mekanizmasından oluşur. Bu sistem ventilasyonun regüler olmasını ve herhangi bir zamanda vücudun metabolik ihtiyacını karşılayacak şekilde yeniden düzenlenmesini sağlar
Solunum Kontrolü Davranışsal veya istemli etkiler. Uyanıklık sırasında retiküler aktive edici sistemin etkisiyle veya solunumsal kontrol alanlarına görme, duyma gibi solunumsal olmayan duyu mekanizmalarının anlık etkileri sayesinde ventilasyon uyanıklıkta daha yüksek seviyelerde tutulur.
Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:493-505
Solunum kontrolü Uyku sırasında özellikle NREM döneminde solunum metabolik kontrol sistemi tarafından kontrol edilir. Hipoksi uyaranının oksijen verilmesi ile ortadan kaldırılması durumunda uyku sırasında ventilasyonun azaldığı ve evvelden santral apnelerin gözlendiği bireylerde santral apnelerin süresinin uzadığı görülür. Hipokapnik alkalozun, hiperkapnik ventilasyon tetiklemesini azaltarak santral apnelere neden olduğu gösterilmiştir.
NREM uykusu sırasında hem hipoksiye hem de hiperkapniye olan solunum cevabının azalır ve bu azalma REM uykusu sırasında daha da belirginleşir. Özellikle NREM sırasında kemoreseptör mekanizmalar ritmik ventilasyonun sağlanmasında önemlidir.
Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık->NREM Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:493-505
Üst havayolu Uyku sırasında farengeal havayolu kollapsı solunum inhibe eden refleksleri başlatır ve bu şekilde santral apneler ortaya çıkar ki bu durum sıklıkla supin pozisyonda olur. Bu düşünce orofarengeal anestezinin santral apneleri ortadan kaldırması veya nasal CPAP ın santral apneler de dahil olmak üzere tüm apneleri ortadan kaldırmasıyla da desteklenir.
Üst solunum yolu santral apne oluşumuna dolaylı yollarla da katılabilir. Horlama ile üst solunum yolunda direnç artışı arousala yol açar ve bu geçiş süreci santral apne oluşumunu kolaylaştır
Nörolojik Problemler: Shy-Drager sendromu, Ailesel disotonomi, Diabetes mellitusa bağlı otonom nöropati Poliomyelit Tümör, infarkt, hemoraji veya ensefalit Servikal kordotomi. müsküler distrofi myastenia gravis
Uyku başlangıcı Arousal Hiperventilasyona bağlı hipokapni Hipoksi (yüksek irtifa) KKY, pulmoner konjesyon, SSS hastalığı Uzamış dolaşım süresi
İdiyopatik CSAS A + B + C: A: Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: Gündüz aşırı uyku hali Gece sık arousal veya uyanma B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması (Santral apne-hipopne indeksi >5) C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50 sini oluşturması PaCO2 < 45 mmhg
Genellikle periyodik solunum şeklinde kendini gösterir. Solunum merkezindeki dalgalanmalar sırasında geçici olarak PaCO2 düşer ve solunumu stimüle eden eşik değerin altında kalır.
Klinik OSAS lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir Erkeklerde daha sık görülür Genellikle obez değilllerdir Horlama daha nadirdir Gündüz aşırı uyku hali vardır Temel başvuru yakınması uykusuzluktur
Tedavi Karbondioksit inhalasyonu Oksijen tedavisi Asetazolamid Teofilin Medroksiprogesteron CPAP
KKY SUAS- Cheyne Stokes Solunumu(CSS)
Cheyne Stokes Solunumu Non- hiperkapnik kreşendo ve dekreşendo solunum paternini izleyen santral apne ve hipopneler olarak tarif edilir. Bu nedenle Cheyne-Stokes solunum paterni ile santral uyku apnesi (SUAS-CSS) olarak ta bilinir.
Cheyne-Stokes Solunumu ile Birlikte Santral Uyku Apnesi
SUAS-CSS Özellikleri Arousal solunumun tepe yaptığı noktada görülür. Genellikle NREM 1-2 de görülür, REM ya da SWS de daha nadirdir. Arousal ve evre geçişleriyle tetiklenir. Hiperventilasyon ve hipokapni ile ilişkilidir. Genellikle hipoksemi görülmez ya da görülürse minimaldir.
Uyku Apnesi ve Kalp Yetmezliği Obstrüktif KKY nedeni? Santral KKY sonucu? Üst hava yolu instabilitesi BMI ~35 kg/m 2 LVEF ~ 35% Mansfield et al, AJRCCM 2002;165:B21 Kemoreseptör Instabilitesi BMI ~ < 27 kg/m 2 LVEF ~ 20 % Solin et al. Circulation 1999;99:1574
KKY de Apne Tipleri Hypoksemi SUAS-CSS Hafif/ Orta OSA Orta/ Ağır Arousallar SUAS-CSS Hiperventilasyon ortası, SA tetikler OSA Apne sonunda, Karbondioksit SUAS-CSS Genellikle düşük OSA Genellikle normal bazen yüksek Cinsiyet SUAS-CSS Erkek cinsiyette daha sık OSA Erkek ve kadın Ortopne/ Paroksismal nokturnal dispne SUAS-CSS Sık OSA Daha nadir.
Hipertansiyon Myokard Iskemisi İlaçlar Kalp Yetmezliğinde SUA Sol Ventrikül Sol Ventrikül Hasarı Tedavisiz OSA? Pulmoner kapiller Basınçta artış Hiperventilasyon Sempatik akt Akciğer Volumu Azalır Kardiak output ta düşüş Dolaşım Gecikmesi Santral uyku apnesi ve Cheyne Stokes Solunum Paterni
KKY siddeti ile SUA Arasındaki İlişki (AHI) Solin et al. Circulation. 1999;;99:1574-1579
Fizyopatoloji Hiperventilasyon Periferik ve santral kemoduyarlıkta artış Uzun dolaşım zamanı Küçük akciğer volumleri
SUA da CO2 ile ani düzelme Oda Havası Karbondioksit Oda Havası Oksijen Lorenzi-Fihlo et al. AJRRCM 1999;159:1490-1498
SUAS-CSS de ~ 500 ml Ölü Boşlukla Ani Düzelme Xie et al, JAP1997;82:918 Ölü Boşluksuz Ölü Boşlukla
CSR esnasında Üst Hava Yolu Kollapsı? Termistörde izlenen kardiak osilasyon aniden kesilir
Cheyne-Stokes Solunumu Yüksek ve zararlı katekolamin düzeyleri Kemosensitivitede artış ve hiperventilasyon Solunum iş yükünde artış Aritmi sıklığında artış Uyku mimarisinde bozulma Ortopne ve paroksismal nokturnal dispne.mortalitede artış? İle ilişkilidir
Tedavi Seçenekleri KKY nin optimal tedavisi ACE inhibitorleri, rehabilitasyon, vs NIMV CPAP BiLevel PAP ASV Oksijen Diğer Teofilin, Asetazolamide, Sedatifler
KKY nin optimal tedavisi Yoğun KKY tedavisi 4 hafta captopril: AHI 35->20 / saat Walsh, British Heart J 4 aylık yoğun tedavi sonrası AHI 39-> 19/saat Solin Circulation, 1999
Oksijen Yazar N Süre Doz Azalma (%)Mutlak LorenziFihlo 1 10 10 ay değişken 19 AHI 43 35 Krachman 2 14 1gece 2 l/dak 59 AHI 44 18 Hanly 3 9 1gece 2-3 l/dak 37 AHI 30 19 Javaheri 4 36 1gece 2-4 l/dak 62 AHI 49 29 Franklin 5 20 1gece %28-60 85 AHI 34 5 Andreas 6 22 7gece 4 l/dak 62 AHI 26 10 Staniford 7 11 28gece 2 l/dak 70 Santral AHI13 4 1.AJRCCM. 1999;159:1490. 2. Chest 1999;116:1550. 3. Ann Intern Med 1989;111:777. 4.Sleep 1999;22:1101.5. Chest 1997;111:163.6. JACC 1996;27:1486. 7.Eur Heart J 1998;19:922.
Oksijen Santral uyku apnesi ile CSS olan hastaların tamamı normoksemiktir Oksijen etkisini büyük olasılıkla ventilasyonu azaltıp CO2 yi yükselterek yapmaktadır Kardiak outputu azaltır (Haque et al. JACC 1996;27:353. Mak Chest 2001) Pulmoner arter wedge basıncını yükseltir(haque et al. JACC 1996;27:353) SUAS yı arttırabilir(wilkinson et al. J Physiol. 1997;04:199) Oksijen radikali oluşumuna yol açabilir (Prbhakar. AJRCCM 2002;176:859)
NIMV Akut pulmoner ödem tedavisinde etkilidir CSS hastaları da subakut pulmoner ödem olarak kabul edilebilir
NIMV Continuous positive airway pressure (CPAP) Bi-level PAP(BPAP) Adaptive Servo Ventilation (ASV)
KKY ve CPAP Tkacova R, Bradley TD, M. Dekker, Vol. 146, 2000
SUAS da CPAP Alveoler basıncı arttırır Akciğer volümünü ve oksijenasyon kapasitesini arttırır İnspirium kaslarına yardım eder Bronkodilatasyon sağlar Sol ventrikül transmural basıncını azaltır Sempatik eksitasyonu düzenler Uykuda üst hava yolunu stabilize eder
SUAS CSS de CPAP ın Kronik Etkileri
CPAP ın SUAS-CSS lu Hastalarda Sürviye Etkisi Circulation. 2000;102:61-66
CSS Hastalarında CPAP : Orta vadede CSS de ventilasyonu azaltıp CO2 yi yükselterek düzelme sağlar Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu arttirir, sempatik aktiviteyi azaltır
BPAP ve CPAP Cihazlarının KKY ye Bağlı CSS de Etkileri 16 adet KKY ve CSS hastasında düşük basınçlarda BPAP ve CPAP arasında aşağıdaki parametreler açısından fark bulunamamış AHI Arousal indeksi Uyku kalitesi Gün içi uykululuk Dolaşım zamanı Köhnlein, ERJ 2002;20:934-41
Adaptive Servo Ventilasyon Tedaviye daha kolay başlangıç CPAP a benzer hemodinamik sonuçlar Uykuda daha hızlı normale dönüş Ventilatöre bağlı hipokapni daha az
SUAS CSS de Servo kontrollü ventilasyonun akut etkileri Teschler et al. AJRCCM 2001;X164:614 ASV pco2 düzeylerinde artışa yol açarak SUAS-CSS unu Düzeltmiş arousalları azaltıp SWS ve REM uykusunu arttırmıştır, Kardiak fonkiyon üzerine etkileri hala net değildir
Tedavisiz ASV ile tedavi altında EMG EMG EOG EOG EEG EEG Abdomen Abdomen Airflow S a O 2 95% 85% Press cmh 2 O Airflow 15 0 S a O 2 95% 85%
Ventilation