KLİNİSYEN/ÖĞRENCİ HEMŞİRE VE EBELER İÇİN FİZİK MUAYENE Editör FUNDA KUYURTAR Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Emekli Öğretim Görevlisi NOBEL TIP KİTABEVLERİ
2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. KLİNİSYEN/ÖĞRENCİ HEMŞİRE VE EBELER İÇİN FİZİK MUAYENE Editör: Funda Kuyurtar ISBN: 978-975-420-975-4 5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Can Gelgeç Bas kı / Cilt: No bel Mat ba acı lık, Ha dım köy-is TAN BUL
ÖNSÖZ Kaliteli hizmet sunmak, hasta bakım sorunlarını belirlemek, böylece hasta bakım sürecinin etkin bir biçimde planlanmasını sağlamak amacıyla klinik ve sahada çalışan sağlık bakım profesyonelleri ve öğrencilerin hastanın fiziksel değerlendirmesini yaparken yararlanabilecekleri ve bu alanda büyük bir eksikliği tamamlayacağına inandığım bu kitabı kaleme aldım. Hem öğrenciler hem de profesyoneller için yararlı olması umudu ile. MSc Funda KUYURTAR Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Emekli Öğretim Görevlisi
ÖZGEÇMİŞ Emekli Öğr. Gör. Funda KUYURTAR Mersin Üniversitesi Öğretim Elemanı 1964 yılında Sivas ta doğdu. 1981 yılında İzmit Lisesi nden, 1985 yılında İ.Ü. Florence Nigtingale Hemşirelik Yüksekokulu ndan mezun oldu. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü İç Hastalıkları Anabilim Dalı nda Antibiyotik Kullanan Hastaların Antibiyotik ve Antibiyotik Kullanımı Hakkında Bilgi Düzeylerinin Saptanması konulu tez çalışması ile yüksek lisans eğitimini 1989 yılında tamamladı. 1986-1989 yılları arasında İ.Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Acil Servisi nde sorumlu hemşire olarak çalıştıktan 1989-1994 yılları arasında Fırat Ün. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu nda, 1994-96 yılları arasında Akdeniz Ün. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulun da, 1996-99 yılları arasında Harran Ün. Sağlık Yüksekokulu nda, 1999-2010 yılları arasında da Mersin Ün. Sağlık Yüksekokulu nda öğretim görevlisi olarak çalıştı ve 2010 eylül ayında Mersin Ün. Sağlık Yüksekokulu ndan emekli oldu. Çalışmaları arasında sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler kitabında bölüm yazarlığı, kronik hastalıklar, kemoterapötik ilaçlar, hemodiyaliz hastaları, üriner kateterizasyon, delici/kesici aletlerle yaralanma, intramusküler enjeksiyon, antikoagülan ilaç kullanımı, solunum ve pozisyonlarla ilişkisi ile ilgili araştırma ve derleme makaleleri yer almaktadır. Evli, iki kızı var ve Antalya da yaşıyor.
İÇİNDEKİLER Önsöz... III Bölüm 1: Fizik Muayene...1 Bölüm 2: Deri ve Ekleri (Saç, kafa derisi, tırnak)...15 Bölüm 3: Baş - Göz - Kulak - Burun - Boğaz Muayenesi...25 Bölüm 4: Toraks ve Akciğerler...43 Bölüm 5: Kalp ve Vasküler Sistem...51 Bölüm 6: Memeler...65 Bölüm 7: Abdomen...73 Bölüm 8: Genitaller...79 Bölüm 9: Kas-İskelet Sistemi...91 Bölüm 10: Nörolojik Sistem... 105 Kaynaklar... 121 VII
BÖLÜM 4 TORAKS VE AKCİĞERLER Toraks ve akciğerlerin fizik muayenesi akciğerlerin fonksiyonları olan ventilasyon ve respirasyonun derinlemesine incelenmesini içerir. Akciğerlerde hastalık varsa diğer vücut bölümleri de bundan etkilenir. Örneğin, beyin kanda oksijen düzeyinin düşmesine karşı hassastır, bu nedenle kanda oksijen azalması mental uyanıklığın değişmesine neden olur. Hemşire/ebe, pulmoner değişikliklerin durumunu saptamak için tüm sistemlerin verilerini kullanır. Toraks ve akciğer muayenesine başlamadan önce hemşire/ebe göğüsteki işaret yerlerini tanımalıdır. Bu işaretler bulguları lokalize etmede ve becerileri tam doğru olarak değerlendirmede hemşire/ebeye yardım eder. Hastanın meme ucu, Louise açısı, suprasternal çentik, kostal açı, klavikulalar ve vertebralar anahtar işaretlerdir. Hemşire/ebe, akciğer lobları ve her bir kaburganın yerini aklında tutmalıdır. Göğüs duvarında anatomik yapılara uygun olarak çizilen hayali çizgiler anterior, lateral, posterior toraksta doğru değerlendirmeyi sağlar. Göğüs duvarında çizilecek hayali çizgiler şöyledir; Midsternal Çizgi: Sternumun merkezinden geçen vertikal çizgi. Midklavikular Çizgi (sağ, sol): Ön koltuk altı kıvrımından geçen vertikal çizgi. Anterior Aksillar Çizgi (sağ, sol): Ön koltukaltı kıvrımından geçen vertikal çizgi. Posterior Aksillar çizgi (sağ, sol): Arka koltukaltı kıvrımından geçen vertikal çizgi. Midaksillar Çizgi (sağ, sol): Koltukaltının apeksinden geçen vertikal çizgi. Vertebral Çizgi: Spinoz çıkıntılar boyunca geçen vertikal çizgi. Skapular Çizgi (sağ, sol): Skapulanın inferior açısından geçen vertikal çizgi (Resim-36,37). Resim 36. Anterior Toraks İşaretleri Resim 37. Posterior Toraks İşaretleri 43
44 Klinisyen/Öğrenci Hemşire ve Ebeler için Fizik Muayene Resim 38. Anterior Toraksta İşaret Noktaları Anterior göğüs duvarında, sternal açı en iyi işaret noktasıdır. Bu noktadan ikinci kosta uzanır ve bu açının hemen altındaki aralık 2.İnterkostal aralıktır. Kostaların yada interkostal aralıkların numaralandırılmasından önce sternal açı, daha sonra ikinci kosta bulunur. Bundan sonra anterior göğüs duvarı boyunca, sternumdan 4-5 cm uzakta olacak şekilde aşağıya doğru hayali oblik bir çizgi çizilir. Bu çizgi boyunca aşağıya doğru inilerek diğer kostalar numaralandırılır (Resim-38). Posterior göğüs duvarında ise skapulanın üst ucu iyi bir işaret noktasıdır. Burası 7. interkostal aralık seviyesindedir.vertebraların spinoz çıkıntıları da işaret olarak kullanılabilir. Hastanın başı öne eğildiğinde en belirgin spinoz çıkıntı 7. servikal vertebraya aittir. Akciğerlerin Göğüs Duvarına İzdüşümü Akciğerlerin apeks kısmı anterior göğüs duvarında, klavikulanın 2-4 cm yukarısına kadar uzanır. Akciğerlerin tabanının alt sınırı anterior göğüs duvarında, midklavikular çizgide 6. kostayı, midaksillar çizgide 8. kostayı çarpraz- lar. Akciğerlerin alt tabanının alt sınırı, posterior göğüs duvarında 10.spinoz çıkıntı seviyesindedir. Ancak derin inspirasyon sırasında alt sınırı 12.torasik spinoz çıkıntıya kadar inebilir. Akciğerlerin alt lobları, arkada 3.Torasik vertebranın spinoz çıkıntısından başlayıp, yana ve aşağıya doğru inen oblik fissürün altında kalır. Hasta ellerini başının üstüne kaldırdığında oblik fissür, skapulanın vertebral kenarına bitişik paralel bir konum gösterir. Hasta bu pozisyondayken, akciğerlerin alt lobları da bu seviyeden itibaren başlar. Alt lobların ön ve yan göğüs duvarındaki izdüşümleri midklavikular çizgide 6. kostaya kadar iner. Sağ akciğerin anterior göğüs duvarına yansımasında, oblik fissürün yanı sıra horizantal fissürün de gözönüne alınması gerekir. Midaksillar çizgide 5. kosta hizasından, öne doğru 4. kosta seviyesinin üstü sağ üst lob, 4.kostadan, midklavikular çizgide 6. kosta seviyesine kadar olan alan ise sağ alt lob u içerir. Trekea ve ana bronşların izdüşümü ise; bifürkasyo trakea önde sternal açı seviyesinde, arkada ise 4.Torasik vertebranın spinoz çıkıntısı seviyesindedir.
Toraks ve Akciğerler 45 a. Sağlık Hikayesi Hastanın tütün veya benzeri madde kullanımı hikayesi araştırılır. Kaç yıldır sigara içtiği, başlama yaşı, günde tükettiği sigara sayısı, sigarayı bırakma zamanı sorgulanır. Akciğer kanseri uyarı sinyalleri için tarama yaptırma durumu, sürekli öksürük, balgam, göğüs ağrısı veya pnömoni, bronşit gibi tekrarlayan ataklar olup olmadığı hastaya sorulur. Ortopne belirtileri; hastanın yattığı zaman nefes darlığı oluşması,oturduğu zaman rahatlaması, dispne; dinlenme veya hareket halinde nefes darlığı ve aktivite intoleransının varlığı araştırılır. Hastanın gelecekte akciğer hastalıklarına yakalanma riskini değerlendirmek için iş çevresi ve evde ortamı kirleten toz, kimyasal gibi maddelerin varlığı ve hastanın aile hikayesi incelenir. Tüberküloz gerek dünyada gerekse ülkemizde hâlâ ciddi bir halk sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Halen dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile infekte durumdadır. Her yıl dünyada yaklaşık 9 milyon insan tüberküloz hastalığına yakalanmakta, 1.7 milyon insan ölmekte ve çok ilaca dirençli tüberküloz yayılmaktadır. Dünyadaki HIV/AIDS salgını, kötü ekonomik sosyal koşullar/göçler ve tüberküloz kontrol programlarının ihmal edilmesi az gelişmiş ülkeler yanında birçok gelişmiş ülkede de sorunun artmasına yol açmıştır. Hemşire/ ebeler HIV enfeksiyonlu, madde bağımlısı, toplu yaşam yerlerinde yaşayan (Huzur evleri, kışlalar, okullar gb.) ve düşük gelirli kişiler gibi tüberküloz riski altında olan bireylere karşı uyanık olmalıdır. Öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, yorgunluk, gece terlemeleri ve ateş gibi şikayetleri olan hastalar tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Hemşire/ebe, hastaları alerji hikayelerine göre de değerlendirmelidir. Havadaki iritanlar, yiyecekler, ilaçlar veya kimyasal maddelere karşı alerjileri olup olmadığı sorulmalıdır. Hastanın pnömoni veya grip aşısı ve tüberküloz testi yaptırıp yaptırmadığını öğrenmekte önemlidir. b. Muayene Posterior Toraks İnspeksiyon Muayene sırasında hastanın üst giysileri çıkarılır. Işıklandırma iyi olmalıdır. Hasta yatakta oturur pozisyonda olmalıdır. Muayeneye pulmoner sorunlara neden olabilecek diğer sistemlerdeki belirti ve bulguları gözleyerek başlanır. Mental uyanıklığın azalması, burun kanadının hareketi, uyku hali (somnolans) ve siyanöz muayene süresince oksijenlenme sorunlarına neden olabilecek bulgulara örnektir. Hemşire/ebe, posterior toraksı gözleyerek ön ve arka göğsün simetrisine, yapısına bakar. Anteroposterior çapı kaydeder. Göğüs yapısı veya hastanın posturü ventilasyona zarar verebilir. Normalde anterioposterior çapın tansvers çapa oranı ½- 1 / 3 dür. Bebeklerde ise bu oran 1 / 1 dir. Bu nedenle bebeklerde göğüs kafesi yuvarlaktır. Yaşlılık ve kronik akciğer hastalıkları fıçı göğüs (anterioposterior çap transfers çapa eşittir) ile karakterizedir. Hastanın arkasında orta hatta durarak hemşire/ebe, deformitelere, omurganın pozisyonuna, kaburga eğriliğine, inspirasyon süresinde interkostal aralıkta çekilmeye ve ekspirasyon sırasında interkostal aralıkta kabartı olup olmadığını gözler. Omurga normalde düz ve skapula normalde simetriktir ve göğüs duvarı hareketine bağlıdır. Omurgada normalde lateral deviasyon olmaz. Kostalar aşağı ve karşı tarafa doğru eğimlidir. Kostalar ve interkostal aralık zayıf insanlarda daha kolay görülür. Normalde kabartı yoktur veya nefes alma süresince interkostal aralıkta aktif hareket meydana gelir. Kabartı hastanın nefes alma sırasında büyük çaba sarfettiğin gösterir. Hemşire, aynı zamanda hastanın nefes ritmini ve sayısını değerlendirebilir.toraks bir bütün olarak görülmelidir.toraks normalde bilateral eşit olarak genişler ve daralır.
46 Klinisyen/Öğrenci Hemşire ve Ebeler için Fizik Muayene Palpasyon Posterior toraksın palpasyonu ile toraks kasları ve iskeleti bölgede yumru, kitle, pulsasyon ve alışılmamış hareket varlığı değerlendirilir. Eğer bölgede ağrı veya hassasiyet varsa gözlem formuna kaydedilir ve bu durumda hemşire/ebe derin palpasyondan kaçınır. Örneğin kırılmış kaburga parçaları hayati organları tehdit edebilir. Normalde göğüs duvarı hassas değildir. Göğüs duvarı hareketini veya derin solunumu ölçmek için hemşire/ebe hastanın arkasında durur ve 10.kaburgalar üzerine spinal boyunca ilerleyerek avuç içleriyle beraber parmak uçlarını posteriolateral yüzeyle temas edecek şekilde yerleştirir (Resim-39). Hemşire/ebenin baş parmakları arasındaki mesafe 5 cm olmalıdır. Eller başparmaklar arasından görünecek şekilde omurga üzerindeki deriyi sıkıştırarak çıkıntı oluşturur. Hemşire/ebe, ellerini deri üzerinde kaydırmamalıdır. Hemşire/ebe, hastaya nefes verdikten sonra derin bir nefes almasını söyler. Hemşire/ebe, parmakların hareketini kaydeder. Göğüs hareketi simetrik olmalı, parmaklar 3-5 cm kadar ayrılmalıdır. Azalan göğüs hareketi ağrı, postural deformite nedenidir. Yaşlılarda göğüs hareketi normalde azalır. Vokal kordlar tarafından oluşturulan konuşma sesi akciğerlerin içinden göğüs duvarı- Resim 39. Göğüs Kafesinin Hareket Ve Solunum Derinliğinin Değerlendirilmesi na iletilir. Ses dalgaları dışarıdan palpe edilebilecek şekilde vibrasyon oluştururlar. Bu vibrasyonlar taktil veya vocal fremitus olarak adlandırılır. Müköz sekresyonların birikimi, akciğer dokusunun kollapsı veya akciğer lezyonlarının varlığı vibrasyonları bloke ederek göğüs duvarına ulaşmasını engelleyebilir. Taktil fremitusun palpasyonu için hemşire avucunun alt kısmını, akciğerin apeksinden başlamak üzere interkostal boşluklara yerleştirir. Hastadan konuşma sesi ile on-on veya ononbir-on-onbir demesi istenir. Fremitus normalde simetriktir. Ve titreşimler en kuvvetli olarak akciğerlerin apeksinde ve bifürkasyon trakeada palpe edilir. Ağlayan bebeklerde fremitisu değerlendirmek daha kolaydır çünkü güçlü vibrasyonlar göğüs duvarı içinde hissedilir. Fremitusun artma ve azalma sesi değerlendirilir. Fremitusun azalması halindemukus tıkacı ya da yabancı cisimlerle tam bronşiyal tıkanma, pnömotoraks, plevral sıvı, plevra kalınlaşması nedenidir. Artması ise pnömoni, akciğer tümörleri ya da kitleleri, akciğer enfarktüsü, peribronşiyal fibrozis nedenidir. Perküsyon Göğüs duvarının perküsyonu akciğer dokusunun hava dolu, sıvı dolu veya katı olup olmadığını değerlendirmeyi sağlar. Hasta yatakta oturur pozisyonda kollarını göğsünün önünde çaprazlayarak kavuşturur, başını öne eğer. Bu pozisyon skapulaları ayırarak akciğerlerin daha fazla açığa çıkmasını sağlar. Değerlendirmede dolaylı perküsyon tekniği kullanılır. Perküsyon akciğerin simetrik alanları üzerinde ve interkostal boşluklarda uygulanır. Perküsyona omuzdan başlanarak akciğerlerin apeksi bulunur. Daha sonra aşağıya doğru, her iki akciğer simetri olacak şekilde, yaklaşık 5 cm lik mesafelerle perküsyon uygulanır (Resim-40, 41, 42).
Toraks ve Akciğerler 47 Resim 42. Posterior Toraks İndirek Perküsyonu Resim 40. İndirekt Perküsyon Perküsyon sesleri en güçlü göğüs duvarının en ince olduğu yerlerde işitilir. Normalde perküsyon sırasında hava ile dolu olan akciğerden rezonans sesi (sonor sesler) işitilir. Çocuklarda yetişkinlere göre rezonans daha iyi oluşur.skapula, kosta, omurga, kaslara perküsyon uygulanırsa mat ses (dullnes) işitilir. Aynı zamanda akciğer kitleleri de mat ses verir. Resim 41. Posterior toraks perküsyonu Oskültasyon Oskültasyon trakeabronşial ağaca hava akışını ve mukus veya hava yolu tıkanıklığını değerlendirmek için uygulanır. Normalde hava yollarına hava akışında bir tıkanıklık olmaz. Normal hava akışı sırasında oluşan sesleri tanıyan hemşire hava yolu tıkanıklığı ile oluşan sesleri değerlendirebilir. Hemşire/ebe, steteskopun diyaframını posterior göğüs duvarında interkostal aralıklara yerleştirir. Hasta kollarını göğsünün önünde kavuşturur, başını öne eğer ve ağzını hafifçe açarak derin nefes alıp verir. Hemşire/ebe steteskopu değişik alanlara yerleştirerek inspirasyon ve ekspirasyonu dinler. Obez hastada oskültasyonda ses sönük geliyorsa hastaya daha güçlü ve hızlı nefes alıp vermesi söylenir. Göğüs duvarları ince olduğu için solunum sesleri çocuklarda daha yüksektir. Sağ ve soldaki solunum seslerini karşılaştırabilmek için perküsyonda kullanılan sistem ile oskültasyon yapılır. Hemşire/ebe sağ tarafın bir bölgesinde duyduğu sesi karşı bölgedeki sesle karşılaştırır. Hemşire/ebe oskültasyonda normal solunum seslerini ve anormal (patolojik) solunum seslerini değerlendirir. Normal solunum sesi bulunduğu bölgeye göre farklı karakterde olabilir. Sesler, normalde posterior toraksta bron-