Doç. Dr. Selçuk Dağdelen Hacettepe Tıp Fakültesi Öğr. Üyesi dagdelen@hacettepe.edu.tr Hacettepe, 1967 den beri
Vaka Gebelik planlayan 32 yaşında kadın, kontrol için size başvuruyor. Bilinen dahili bir hastalığı yok. Fizik muayenede tiroid bezinin bialteral diffüz ve elastik olması dışında herhangi bir anormallik yok. İstenen tiroid fonksiyon testlerinde serbest T3 ve serbest T4 normal aralıkta iken TSH 3.5 mikroiu/ml (normal: 0.4-4.5) bulunuyor. Anti-TPO antikoru negatif. Bu aşamada hastaya öneriniz ne olurdu? a. "Herhangi bir ileri tetkik ya da tedaviye gerek yok, gebe kalabilirsiniz" derim. b. Anti-TSH reseptör antikoru bakarım. c. Tiroid sintigrafisi isterim. d. İyot replasman tedavisi başlarım. e. L-tiroksin replasman tedavisi başlarım.
Gebelikte TFT yorumlanması TBG yüksek, total ormon düzeyleri yüksek, mutlaka serbest hormon düzeylerine bakılmalı! Beta-hCG yükselmesi TSH yı baskılar! Çoğul gebelik ve hiperemezis gravidarumda TSH daha da düşer! Gebelikte subklinik hipertiroidizm sorun değildir! Albumin azalması, TBG artışı, FFA artışı vb nedeniyle FT4 ölçüm hataları sıktır! TSH normal aralığı gebelikte daraltılmalıdır: Prekonsepsiyon: 0.4-2.5 miu/l 1. trimestr: 0.1-2.5 2.trimestr: 0.2-3.0 3.trimestr: 0.3-3.0 Endocrine Society 2007
Gebelikte Tiroid Hormon Fizyolojisi Tiroid bezi gebelikte aktivitesini en az % 30 arttırmalıdır. Çünkü Tiroid hormonlarının periferik metabolizması artmıştır. T4 plasentada deiyodinazla yıkılır. TBG artışına ikincil azalan serbest hormon düzeyleri telafi edilmelidir Adaptif değişiklikler: TSH ile homolojik hcg artışı Tiroid bezi hacminde 1/3 artış T4 T3 yapımında artış Renal iyot klerensi artar
Türkiye de İyot Eksikliği
Dünyada İyot Eksikliği
Maternal hipotiroidizm Fetal Hipotiroidizm Mental retardasyon
Maternal hafif hipotiroidizm, fetal veya neonatal hipotiroidizm yapmadan da zeka ve entelektüel gelişimi bozar!
Fetal hipotiroidizm olmadan maternal iyot eksikliği nasıl bunu yapar? -Ratlarda iyot eksikliği hipokampüsde embriyo düzeyinde nöronlarda piknoz yapmıştır
Maternofetal İyot/Tiroksin trafiği! TSH plasentadan geçmez Maternal T4, ½-1/3 oranda geçer Fetal D3 iyodinaz aktivitesi nedeniyle fetusta rt3 yüksektir.
Compound W
Gebelikte Hipotiroidizm Aşikar hipotirioidizm uygun tedavi edilmezse düşük, erken doğum, IUGR ile sonlanır. (FETAL KAYIP % 60, Gestasyonel HT % 25) Subklinik hipotiroidizm tedavi edilmelidir. Ötiroid Hashimoto tedavi edilmelidir. Replasmandaki hipotiroidizmde LT4 doz ihtiyacı % 50-%90 artar. Gebelik saptanır saptanmaz doz arttırılmalıdır (hedef TSH < 2.5) 4 haftada bir TSH kontrolü! LT4 alan hasta da yeterli iyot almalıdır! Multivitamin komplekslerinin iyotlu olmasına dikkat edilmelidir. İzole hipotiroksinemide tedavi?? Mandel SJ, A Case-based guide to clinical endocrinology Humana Press 2008 Gürsoy A & Erdogan MF, A dan Z ye Tiroidoloji 2012
Gebelikte hipertiroidizm Erken gebeliğin izole TSH düşüklüğü ve hiperemezis gravidaruma eşlik eden biyokimyasal tirotoksikoz tablosu tedavi gerektirmez! Tedavide düşük doz PTU (100-150 mg/gün) tercih edilir. FT4 normal aralığın 1/3 sınırında tutulursa fetal hipotiroidizmden korunulur. MMI ile aplasia cutis bildirilmiştir fakat geniş bir seride teyit edilmemiştir. Yine de 1.trimestrde asla MMI verilmemelidir.
Vaka 23 y, kadın İlk vizit G1 P0+0 LMP 26/12/06 EDD 2/10/07 BP 88/66, eser proteinüri BMI 25 Gebelik öncesi bilinen sistemik hastalık yok Aile öyküsünde özellik yok Sigara/alkol yok
Gebelik takibi 30. haftaya dek sorun yok! 30. haftada aniden Sol gözde şişlik ve kızarıklık Giderek artıyor ve sağ gözde de başlıyor Aile hekimine başvuruyor, tiroid orbitopati düşünülüyor. TFT Normal Plan: 2 hafta sonra tekrar başvurması söylenerek herhangi bir öneride bulunulmuyor.
36. hafta Bilateral proptosis, kemozis, konjunktival injeksiyon Bilateral ophthalmopleji Görme keskinliğinde azalma BP 101/69; PR 105; T 36.9 Min. Diff guatr; pretibial dermopati yok Sefalik presentation 4/5 palpable; fundal yükseklik 37cm
36. hafta Son 2 günde giderek artan görme kaybıyla endokrinolojiye sevk! Orbital MRI: Sol proptoz, sup. Ve inf rectus kaslarında belirgin kontrastlanma. Tiroid USg: minimal diffüz guatr
Orbital MRI
Orbital MRI
36. hafta LAB ESR/CBC/KCFT/BFT normal TFT TSH 2.62 miu/l (0.5 4.0*) free T4 11.7 pmol/l (8.0 14.5*) free T3 3.9 pmol/l (2.5 5.5*) * 3 rd trimester normal Otoantikorlar Anti-TPO = 4 U/ml (0-150) Anti-thyroglobulin = 0 U/ml (0-150) TSHR-Ab= ELISA ile negatif, Bioassay ile kuvvetli pozitif c-amp yanıtı kontrolx4
Eye exam 13 th Sep - 37 +2 /40 Right Left Forward Up Down
13 th Sep Pre-treatment Right Forward Left 19 th Sep Day 6 post-methylpred
Gebelikte İmmün Sistem Normal gebelikte, torfoblast antijenlerine karşı saldırıyı engellemek ve semi-allojenik embriyoyu reddetmemek için; hücresel immünitede bir geçici baskılanma olur. Türün idamesini sağlayan bu fetüsün reddedilmeme olayı, normal gebelikteki başarılı bir Th2-Th1 denge değişikliğiyle sağlanır. (Th2 >>>> Th1) Th2 dominansı sağlanamazsa rekürren abortus kaçınılmazdır! Bu nedenle gebelik boyunca otoimmün hastalıklar remisyona girme eğiliminde olup, postpartum 3. ayda rebound alevlenme söz konusudur. Perricone C, Carolis C, Perricone R. Pregnancy and autoimmunity, Best Practice & Research Clin Rheumatol, 2012
Fetal mikrokimerizm ve Otoimmünite Gebelik boyunca fetusa ait bazı hücrelerin anneye geçmesi ve annede yıllarca kalması halidir (en uzun bildirilmiş süre: 27 yıl sonra) Postpartum yıllar sonra, hala gebelikten geriye kalan yabancı antijenik yapılar annede otoimmün saldırıyı tetikleyebilir (otoimmün inflamasyonun olduğu dokularda paternal ag +) Her sağlıklı gebelik, annede guatr olasılığını arttırır, her sağlıklı gebelik yıllar sonra annede otoimmün tiroid hastalıkları dahil, her tür otoimmüniteyi tetikler!
Selçuk Dağdelen 16 Eylül 2008, KCL, Londra