DR. DERYA ŞEN DANIŞMAN:PROF.DR MEHMET UNGAN

Transkript

1 HİPERTİROİDİ/TİROTOKSİKOZ DR. DERYA ŞEN DANIŞMAN:PROF.DR MEHMET UNGAN

2 SUNUM PLANI Tiroid hormonlarının görevleri Hipertiroidi tanımı ve tanısı Tedavi ve takibi Graves hastalığı Gebelikte hipertiroidi Tiroiditler Tiroid krizi

3 Tiroid bezi insan vücudundaki endokrin organların en büyüğüdür. İnsan vücudunda iyot içeren yegane moleküller olan tiroid hormonlarını sentezler. Bezden ayrıca Ca++ metabolizmasında önemli rolü olan kalsitonin salgılanır.

4 Tiroid bezinden salgılanan hormonun %93 ü T4; geri kalanı T3 tür. T3 daha az miktarda üretilmesine rağmen, T 4 den 5 kez daha aktiftir. T3, T4 den triiodotirozinaz (5 deiodinaz) aracılığı ile sentezlenir (bu enzim selenyumla çalışır). Sentezlenen hormonlar bez içinde tiroglobuline bağlanarak depolanır.bu depo tiroid sentezi dursa bile 3 ay yeterli olur.

5 T4 den T3 e dönüşüm daha çok tiroid dokusu dışında (%80) olur; başta karaciğer olmak üzere bağırsaklarda, iskelet kaslarında ve beyinde olur. T4, T3 e göre beyin-omurilik sıvısına daha çok geçer ve beyin, omurilik ve periferik sinir hücrelerinde T3 e dönüşür. Bu nedenle tedavide kullanılan tiroid preparatlarının sadece T3 içermesi çok doğru değildir.

6 Tiroid bezi 2 tane hormon yapar ve dolaşıma salgılar. Bu hormonlardan birine tiroksin (T4),diğerine tiriiyodotironin (T3) ismi verilir. T4 hormonunda 4 tane iyod atomu,t3 de ise 3 tane iyod atomu vardır. Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan T4 hücreye girmeden önce T3 e dönüşür.

7 Tiroid hormonlarını bağlayan proteinlerin (transthyretin,prealbumin,albumin,tbg) miktarı değişebileceği için total t3-t4 yerine pratikte serbest düzeyleri tercih edilir

8

9 Mitokondri sayı ve aktivitesini artırır Bazal metabolizma hızını düzenler Vücut ısısının düzenlenmesinde yardımcıdır Gastrointestinal motiliteyi artırır Kortizol üretimi ve kemik döngüsünü hızlandırır Kalpte katekolamin reseptör sayısını artırır Tiroid hormonu Epidermis, saç folikülleri ve tırnakların büyümesi ve gelişmesini sağlar İskelet kaslarının kasılma gücünü ve hızını artırır Fetal hayat ve çocukluk döneminde beyin büyüme ve gelişimini sağlar Sinir sisteminde, Beyin ve korteks büyümesi Akson proliferasyonu Dentrit dallanması Sinaps oluşumu ve miyelinizasyonda görevlidir 9

10 Tirotoksikoz; Kaynağı ne olursa olsun tiroid hormon fazlalığı Hipertroidi; Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan durum Subklinik hipertroidi; Baskılanmış TSH (<0,5 miu/l) ile birlikte normal T3,T4 Aşikar hipertroidi; Baskılanmış TSH ile birlikte yüksek T3,T4 bulunması

11 Hipertiroidi Sıklığı Kadınlar % 1,9 2,7 Erkekler % 0,16 0,23 >60 yaş >%15 Kadın / Erkek oranı =10 11

12 Tirotoksikoz Nedenleri %70- %80 Primer hipertiroidiler Graves Toksik multinodüler guatr Toksik adenom İyot fazlalığı (Jod-Basedow) Fonksiyonel tiroid kanseri Sekonder hipertiroidiler TSH salgılayan adenom TSH reseptör direnci hcg salgılayan tümörler Gestasyonel tirotoksikoz Hipertiroidisiz tirotoksikozlar Tiroid destrüksiyonu Subakut tiroidit, Sessiz tiroidit, Amiodarona bağlı tiroidit Radyasyon tiroiditi Yüksek doz T4 tedavisi Metastatik tiroid CA Struma ovarii 12

13 AYRIMI, RAİ UPTAKE TESTİ İLE YAPILIR HİPERTİROİDİSİZ TİROTOKSİKOZDA HİPERTİROİDİLİ TİROTOKSİKOZDA RAİ UPTAKE TESTİ DÜŞÜKTÜR RAİ UPTAKE TESTİ YÜKSEKTİR 13

14 Bulguları Sinirlilik Uyumada zorluk Saçlarda incelme ve dökülme Ellerde titreme Egzoftalmi Kaslarda zayıflık Adet düzensizliği Sıcağa tahammül edememe Bağırsak hareketlerinde artma, ishal Kilo kaybı Çarpıntı Guatr Ciltte incelme ve nemlilik ve aşır Osteoporoz

15

16 Tanı Tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede ilk yapılacak testler TSH ve st4 olmalıdır. TSH üst sınırı yaşa göre: Sağlıklı genç popülasyonda: 4 miu/l yaş arası: 6 miu/l 80 yaş üzeri: 7,5 miu/l Gebelik planlayanlarda ve gebelerde: 2,5 miu/l

17 T4: µg/dl T3: µg/dl TSH: ıu/ml TSH Tiroid Hastalıkları FT 4 Klinik Subklinik Subklinik Klinik Ötiroidizm Hipotiroidi Hipertiroidi 3

18 Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hipertiroidi ayırıcı tanısında önemlidir. Düşük/ölçülemez tiroglobülin düzeyleri dışarıdan fazla tiroid hormon alımına işaret eder. İlk istenecek tetkik tsh,sonrasında t4 istenmeli

19 NE ÖĞRENDİK???? Her tirotoksikoz hipertiroidi değildir Ayrımı RAI uptake testi ile Hipertroidi daha çok yaşlı bayanlarda TSH üst sınırı yaşla artar Gebelikte azalır Tarama testi olarak TSH istenir

20 Graves Hastalığı Tirotoksikozun en sık sebebidir Tiroid bezindeki proteinlere karşı gelişen antikorların(tsi antikorları), bezi uyarmaları ve aşırı hormon üretimi ile karakterize otoimmun hastalık Tiroid otoantikorları %30 ve TSH reseptör antikorları(tsi %50-100), Trab, antitpo Kadınlarda 8 kat fazla

21 4 komponenti bulunur Tirotoksikoz Guatr Dermopati Oftalmopati

22 Tiroid Oftalmopatisi Oftalmopati GH nın % 50 inde görülür Tanı anında, önce veya sonrasında ortaya çıkabilir. Sigara içenlerde, kadınlarda eksoftalmi daha sıktır. Genellikle bilateraldir, nadiren unilateral olabilir. Üst göz kapağı retraksiyonu, propitosis, ekstraoküler kas disfonksiyonu(inferior rektus),periorbital ödem,keratit,kemosis,optik sinir tutulumu ve körlük görülebilir. 22

23 Eksoftalmusun nedeni retroorbital boşlukta doku ödemi ve mukopolisakkarit birikimidir. Bu durum tedavi ile düzelmez. Ancak bilinen bir gerçek, sigara içenlerde hastalığın daha sık görüleceği ve tedaviye yanıtın çok düşük olacağıdır. Bu sebeple Graves oftalmopatisi olanlarda sigarayı bırakma şiddetle önerilmektedir

24 Tiroid Dermopatisi Pretibial, preradial mukopolisakkaridaz birikimi 24

25 Tiroid Akropatisi Akropati: Çomak parmağa yol açan yumuşak dokukemik değişikliği 25

26 Laboratuvar Bulguları st3 ve st4 yüksek,tsh düşüktür RAI uptake i yüksektir Tiroid usg de: diffüz büyümüş, heterojen tiroid glandı görülür TRab ve TSİ antikorları saptanabilir.

27 Klinik Taşikardi(uykuda bile vardır) AF Nabız basıncı artışı(gerçek ht beklenmez) Hiperkinetik kalp yetmezliği GAG birikmesine bağlı pretibial miksödem Metakarpal kemiklerde subperiostal kemik oluşumu Östrojen üretimindeki artışa bağlı jinekomasti Onikoliz

28 Semptom Fm Bulguları Sinirlilik%99 Terleme%90 Sıcak hassasiyeti%90 Çarpıntı%90 Yorgunluk%90 Kilo kaybı%85 Dispne%75 İştah artışı%65 Göz şikayetleri%55 Taşikardi%100 Guatr%100 Deri değişikliği%95 Tremor%95 Troidde üfürüm%75 Göz belirtileri%70 AF%10 SM%10 Jinekomasti%10 HM%5

29 Tedavi 1.Antitroid ilaçlar; Tedavide birinci tercih Ptu ve metimazol;her ikisi de tiroid hormon sentezini azaltır ama ptu T4-T3 dönüşümünü de bozmaktadır. Metimazol(MMI) mg/gün, propiltiyourasil (PTU) mg/gün ortalama dozlarında kullanılır.

30 Uzun sureli ATİ ile tedavi kararı verilen hastalarda başlangıcta 3 6 hafta aralıklarla kontrol edilerek doz azaltılması yapılır En etkin en düşük doz bulunmaya çalışılır. Daha sonra aylık aralıklarla takibe devam edilir. Tedavi süresi ortalama 1-2 yıldır.

31 Bu ilaçların en sık yan etkisi döküntüdür En ciddi yan etkisi agranülositoz İlaca bağlı lupus,kolestatik sarılık,artralji vaskülit yapabilirler. Tedavi öncesinde ALT,AST,tam kan bakılır, sonrasında da takibe alınır. Boğaz ağrısı ve ateş görüldüğünde ilacın kesilmesi ve hekimin aranması tembih edilmelidir

32 2.Radyoaktif iyot: Tedavide 2.tercihtir.Gebelik ve emzirme dışında verilir.kalıcı hipotroidi ve tiroid krizine neden olabilir.kanser nedeni değildir. 3.Cerrahi: Subtotal yapılır. 4.Steroid tedavisi: Oftalmopati için prednison

33 Subklinik Hipertiroidi Tedavisi TEMD Önerisi 0.1 < TSH < 0.5 arasında olan genç ve orta yaş hastalar takip edilmeli, genç semptomatik ve kardiak riski olan hastalarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır. 0.1 < TSH < 0.5 miu/l arasında olan hastalar yaşlı ve post menopozal dönemde iseler tedavi edilmelidir.

34 TSH < 0.1 miu/l olan vakalarda aşağıdaki faktörlerden en az birinin varlığında tedavi önerilir: AF veya AF riski olanlarda (kapak hastalığı, atrium genişlemesi) >60 yaş Kanıtlanmış osteoporoz veya osteopeni

35 0,1 < TSH < 0,5 miu/l olan vakalar 3 6 aylık periodlar ile takip edilmelidir. Tüm subklinik hipertiroidi vakalarında iyot alımının kısıtlanması gerekir.

36 NE ÖĞRENDİK????? Sigaranın oftalmopatiyi arttırıdığı En sık fm bulgusu ;guatr ve taşikardi En sık semptom;sinirlilik Tedavide ptu ve metimazol En sık yan etki döküntü En ciddi yan etki agranülositoz ALT ve AST takibi ve tam kan kontrolü Ortalama 3-6 hafta arayla takip

37 Tiroid krizi Hipertroidili bir hastada enfeksiyon(en sık),cerrahi,radyoaktif tedavi,travma,mı gibi durumlarda tablonun çok ağırlaşması ile oluşur. Hipertroidi krizi hormon seviyesi ile korele değildir.

38 Bulgular derece ateş Taşikardi (>150) Kalp yetmezliği(hiperkinetik) Ajitasyon,deliryum,koma Ciddi bulantı,kusma,ishal,sarılık Şok ile seyredebilir

39 Tedavi Beta blokör;t4-t3 periferik dönüşümünü azaltır Kortikosteroidler;t4-t3 dönüşümünü azaltır. Rezerpin; antihipertansif Sodyum iyot yada satüre potastum iyot;kanlanmayı azaltır,hormon sentezini baskılar(antitiroid ilaçtan sonra verilebilir) Ptu; tiroid peroksidaz inhibisyonu ve t4-t3 dönüşüm inh.

40 Fenobarbital;konvülsiyonlar için Antipretikler;asetominofen kullanılır.asprin kontrendike(tbg den t4 ayrılmasını arttırır,ve t4 ü arttırır) External soğutma ve oksijen Kalp yetmezliği ve aritmi tedavisi

41 Gebelikte hipertiroidi Hipertiroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormon yapısal olarak TSH'ya benzer ve hamilelik sırasında tiroid glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur.

42 Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak mol hidatiform ve hiperemezis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir

43 Gebelikte hipertiroidi Gebelikte t4 ün üst sınırı normalin 1.5 katı olarak alınmalıdır Gebelikte st4 yöntemleri güvenli değildir tt4 ölçümü tercih edilmelidir Normal gebeliğin ilk 3 ayında TSH düşüklüğü beklenen bir bulgudur

44 Gebelikte hipertiroidi İlk trimesterde en uygun tedavi ptu ile ötroid hale geldikten sonra cerrahi İkinci ve üçüncü trimesterde gebelik sonlanana kadar ptu verilebilir Ptu süte geçmez,plasentayı geçer ama düşük dozlarda hipotroidi nadir 4-6 hafta aralıklarla st4 ve tsh takibi yapılır

45 Toksik adenom(plumner hst) Otonomi kazanmış tiroid nodülüdür. Gerçek folliküler adenomlardır. Benign karekterde Hipertroidizm bulguları hafif T3 toksikozunun en sık nedenidir.

46 Toksik multinodüler guatr Genelde bayan ve yaşlılarda Tiroidi en fazla büyüten tiroid hastalığı Tedavide ilk tercih cerrahi Yaşlı ise RAI tedavisi

47 Tiroiditler Akut tiroidit; Hassas,şiş,kızarık ve ağrılı En sık sebebi streptokoklar Sepsis ve endokardit komlikasyonu olarak gelişir Antibiyotik tedavisi kullanılan tek tiroidit

48 Subakut tiroidit (De quervein tiroiditi) Genç bayan hasta Hassas ağrılı tiroid Viral üsye sonrası Genellikle viral bir sebebi olduğu düşünülür(coksaki,adenovirüs,kabakulak)

49 Radyoaktif iyot alımı çok azalmıştır. Sedimentasyon çok yüksek olabilir. Tedavide aspirin ilk seçenek Yetmiyorsa steroid eklenebilir.

50 Subakut lenfositik tiroidit(sessiz veya postpartum tiroidit) Doğumdan 1-3 hafta sonra Hassasiyet ve ağrı yok Sedimentasyon çok yükselmez %60 ında otoantikor pozitif

51 Gebeliğin ilk trimesterinde Anti-TPO pozitifliği saptanan kadınlar postpartum tiroidit yönünden doğumdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü antikor negatifliği saptanan kadınlarda postpartum tiroidit ihtimali %0,6 olduğu halde, anti-tpo pozitifliği saptanan kadınların %40 60 ında postpartum tiroidit gelişmektedir.

52 Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda postpartum tiroidit riski 3 kat fazladır. Doğum sonrasında Tip 1 diyabetli hastaların tiroid fonksiyonlarının taranması önerilir. Postpartum tiroidit geçiren hastalarda kalıcı hipotiroidi riski arttığı için daha sonra her yıl TSH bakılmalıdır.

53 Hashimato( kronik ) tiroidit; Hipotroidinin ve troiditlerin en sık nedeni Süpresör t hücrelerde bir defekte bağlı Tiroid bezi lenfositlerle infiltre ve karekteristik hurtle hücreleri Erken dönemde tiroglobulin otoantikorları geç dönemde mikrozamal otoantikorlar Lenfoma riski 60 kat artar

54 Tiroid otoantikorlarını en fazla arttıran tiroidit Genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir. Riedel struma (Fibröz tiroidit) Taş gibi sert tiroid dokusu Anaplastik tiroid ca ile karışır Tedavide tamoxifen

55 Endemik Guatr (Basit ötiroid guatr) Bir bölgede guatr prevelansı %5 den fazla ise endemik guatr denilir Esas neden iyot eksiliğidir. RAI uptake artmıştır Tedavide 2 yıl t4 verilir. Bez küçüldükten sonra iyotlu tuzlar verilir.

56 Guatrojen maddeler Amiadaron Lityum Doğal;karalahana,turp,şalgam Kimyasal;polihidrosifenoller,polisiklik hidrokarbonlar,fitalat esterleri Sigara guatra neden olur

57 Ötiroid Hasta Sendromu Tiroid bezinden kaynaklanmayan hastalıların gidişi sırasında,tiroid bezinde hastalık olmaksızın,troid hormon düzeylerinde oluşan değişiklik Düşük t3,normal t4,düşük veya normal tsh T3 düzeyi düşüklüğü bu sendromun tipik özelliğidir.

58 NE ÖĞRENDİK????? Gebeliğin ilk 12 haftasında bhcg ye bağlı olarak tsh düşüklüğü olabilir Tedavide ptu verilir RAI tedavisi kontendike 4-6 hafta ara ile takip Dm li gebelerde pospartum tiroidit gelişme riski artar

59 KAYNAKLAR 1.Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Klavuzu(TEMD 2015) 2.Birinci Basamakta tiroid Hastalıklarına Klinik Yaklaşım 3.Cecil Medicine - Türkçe 2015 Baskı 4.Birinci Basamakta Tiroid Hastalılarına Klinik Yaklaşım

60 TEŞEKKÜRLER