T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EPİLEPTİK HASTALARDA DİŞ PROBLEMLERİNİN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE NÖBET TİPİYLE İLİŞKİSİNİ ARAŞTIRAN ANKET ÇALIŞMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi REZAN UÇAR DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ: DOÇ. DR. FİKRET BADEMKIRAN İZMİR-2013
İÇİNDEKİLER: 1. NÖBET BOZUKLUKLARI...2 1.1. Etiyoloji...3 1.2. Semptomlar ve Bulgular...5 1.3. Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefelografik Sınıflaması..6 1.3.1. Basit Parsiyel Nöbetler...9 1.3.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler...9 1.3.3. Jeneralize Nöbetler...10 1.4.Tedavi.12 1.5. Diş Hekimi Açısından Epilepsi...20 2. ARAŞTIRMANIN PROBLEMİ.21 3. ANKET SONUÇLARI VE İSTATİSTİKLER...22 4. TARTIŞMA..36 5. SONUÇ...38 6. KAYNAKLAR...39 7. ÖZGEÇMİŞ.40
1. NÖBET BOZUKLUKLARI : Nöbet; beynin kortikal gri maddesinden kaynaklanan, normal beyin işlevini geçici olarak bozan, anormal, düzensiz bir elektrik deşarjıdır. Nöbet tipik olarak, değişmiş farkındalık, anormal duygulanımlar, istemsiz hareketler ya da konvülsiyonlara yol açar. İzole bir nöbet normal bir beyinde geri dönebilir stresörlerce (örn. Hipoksi, hipoglisemi, çocuklarda ateş) tetiklenebilir. Nöbet bozukluğu (epilepsi) tanısı stresörlere bağlı olmayan 2 ya da daha fazla nöbet geçiren hastalarda konur. (1) Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmış uyarılabilirliğinden (nöronal hipereksitabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Gri maddedeki artmış, hızlı ve yerel elektriksel boşalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak, bilinç, davranış, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında, ani başlayan, kısa süreli ve geçici, stereotipik değişiklik durumu gözlenir. Epilepsi nöbeti; tek bir tetiklenmiş nöbeti ifade eder. Epilepsi; ise kronik olark tekrarlayan, tetiklenmemiş (non-provake ) nöbetlere giden tabloyu tanımlar. Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir kalıpta, kendiliğinden veya bazı tetikleyen faktörler zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaşantısını sürdürür. Nöbet ararlıkları ve tipleri hastadan hastaya son derece değişken olabilir. Ancak aynı hastada bir veya belirli birkaç nöbet tipi tekrarlama eğilimi gösterir. 2
Epilepsi sendromu; belli nöbet tipleriyle birlikte ona eşlik eden klinik ve laboratuar bulgularının tümünü tanımlar. Etyoloji, odağın anatomik yerleşimi, nöbeti tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, prognoz, tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taşır. Epilepsi hastalığı; ise iyi tanımlanmış, tek bir etiyoloji olan durumdur. Örneğin progresif miyoklonus epilepsi çeşitli etiyolojileri kapsayan bir sendromu belirtirlen, Lafora hastalığı bu sendrom içinde yer alan ancak tek bir etiyolojiye bağlı, dolayısıyla özgül bir apilepsi hastalığıdır. Epilepsinin insidansı toplumdan topmuma değişmekle birlikte genellikle yılda 20-50/100.000 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi (son 5 yıl içinde geçirilmiş en az bir nöbet) prevelansı ise 4-10/1000 olarak verilmektedir. Yaşam boyu birikmiş insidens ise yaklaşık %3 olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından kaynaklanmaktadır. Epilepsi insidensinin en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci sıklıkta rastalanan nörolojik hastalık olarak belirmektedir. (2) 1.1. ETYOLOJİ : Nöbet bozuklukları semptomatik (örneğin beyin tümörü ya da inme gibi saptanabiilir nedenlere bağlı) yada idiyopatik (bilinen bir neden yoktur) olarak sınıflandırılır. İdiyopatik nöbet hastalarının muhtemelen genetik temeli vardır. Nöbetler jeneralize ya da parsiyel olarak ayrılır. Jeneralize nöbetlerde, aşırı elektrik aktivite başlangıçtan itibaren her iki hemsiferin tüm 3
korteksini etkiler ve genellikle şuur kaybı olur. Jeneralize nöbetler en sık metabolik hastalıklar, daha ender olarak da genetik hastalıklar nedeni ile gelişir. Jeneralize nöbetler, infantil spazmları, absans, tonik-klonik, atonik ve myoklonik nöbetleri içerir. Parsiyel nöbetler (fokal başlangıçlı) genellikle yapısal bozukluklara bağlıdır. Aşırı nöonla boşalımlar bir serebral korteksle başlar. Parsiyel nöbetler basit (bilinç bozukluğu yoktur) ya da kompleks (bilinç bulanıklığı, ama tam bilinç kaybı olmaz) olabilir. Parsiyel nöbetler yayılarak tüm korteksi etkileyebilir, jeneralize bir nöbete dönüşebilir. Bu aktivasyon bazen o kadar hızlı gerçekleşir ki, başlangıçtaki parsiyel nöbet komponenti klinik olarak tanınamayabilir, ya da kısa bir parsiyel nöbetten sonra jeneralize nöbet gelişebilir (sekonder jeneralizasyon olarak tanımlanır). İdiyopatik nöbet bozuklukları genellikle 2-14 yaşları arasında görülür.semptomatik nöbetlerin insidansı doğumda ve yaşlılarda en yüksektir. İki yaşından önceki nöbetlerin nedeni genellikle gelişimsel bozukluklar, doğum yaralanmaları ve metabolik hatsalıklardır. Erişkinlerde başlayan nöbetlerin çoğu serebral travmaya, tümörlere ya da serebrovasküler olaylara sekonder olarak gelişir. Nöbetlerin yaklaşık yarısında neden saptanamaz. Yaşlılardaki nöbet bozuklukları genellikle tümörlere ve inmelere bağlıdır. Posttravmatik nöbetler, kafatası kırığı, fokal nörolojik defisit ya da intrakraniyal kanama oluşturan kafa travmalarının %25-75 inde görülebilir. Psikiyatrik bozukluğu olan hastalar bazen nöbet taklidi yaparlar (non-epileptik nöbet ya da psödonöbet olarak isimlendirilir). (1) Etyoloji : 4
Bilinmeyen (muhtemelen genetik) Bilinen genetik-kromozomal anormallikler Perinatal hasarlar MSS infeksiyonları Tümörler Serebrovasküler hastalıklar Kafa travması Dejeneratif beyin hastalıkları Metabolik ve hormonal hastalıklar İlaçlar ve alkol yoksunluğu Diğeleri (porfiri, eklampsi vb.) (2) 1.2. SEMPTOMLAR VE BULGULAR : Nöbetler, duysal ya da psişik auraları takiben (örn. Çürümüş et kokusu, midede rahatsızlık hissi) oluşabilir. Çoğu nöbet yaklaşık 1-2 dk içinde kendiliğinden durur. Nöbeti takiben (en sık jeneralize nöbetten sonra) postiktal bir dönem gelişebilir. Postiktal dönem, derin uyku, baş ağrısı, konfüzyon ve kaslarda hassasiyet ile karakterize olup dakikalar ya da saatler sürebilir. Bazen postiktal dönemde Todd paralizisi, nöbetin odağının karşı tarafında geçici nörolojik defisitler görülebilir. Çoğu hasta iki nöbet arasında nörolojik olarak normaldir, ama yüksek dozda kullanılan antiepileptik ilaçlar uyanıklığı azaltabilir. İlerleyici 5
mental bir kötüleşme, nöbetin sonucundan çok, muhtemelen nöbeti oluşturan bir başka nörolojik hastalığa bağlıdır. Ender olarak nöbetler dirençlidir. (1) 1.3. Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefalografik Sınıflaması; II. Parsiyel (fokal,lokal) Nöbetler A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın) 1. Motor semptomlu a. Fokal motor b. Yayılan fokal motor (jacksonian) c. Versif d. Postural e. Fonatuvar (vokalizan veya konuşmanın durması) 2. Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu a. Somatosensoryel b. Görsel c. İşitsel d. Olfaktor e. Gustatuvar f. Vertigo hissi 3. Otonomik semptomlu 6
4. Psişik semptomlu a. Disfazik b. Dismnezik (ör. Deja-vu) c. Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması) d. Afektif (korku, öfke vb.) e. İlluzyonlar (ör. makropsi) f. Halüsinasyonlar (ör. müzik parçaları) B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden) 1. Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu a. Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu b. Otomatizmlerle giden 2. Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması a. Sadece bilinç bozukluğu ile giden b. Otomatizmlerle giden C. Sekonder jeneralize nöbete dönüşen 1. Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi 2. Komplek parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi 3. Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi 7
II. Jeneralize Nöbetler (konvulzif veya non-konvulzif) A. 1. Absans nöbetleri a. Sadece bilinç bozukluğu ile giden b. Hafif klonik komponentli c. Atonik komponentli d. Tonik komponentli e. Otomatizmli f. Otonomik komponentli 2. Atipik absans a. Tonus değişikliği A.1 den daha belirgin olan b. Başlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması B. Miyoklonik nöbetler (tek veya çok) C. Klonil nöbetler D. Tonik nöbetler E. Tonik-klonik nöbetler F. Atonik nöbetler (astatik) III. Sınıflandırılmayan Epileptik Nöbetler (yetersiz bilgi) Epilepsi Sendrom Sınıflamasında Temel Alınan Özellikler Şunlardır: Nöbet tipleri 8
Başlangıç yaşı EEG bozukluğunun tipi Eşlik eden nörolojik bulgular (2) 1.3.1. Basit Parsiyel Nöbetler : Bilinç bulanıklığı olmadan motor, duysal ya da psikomotor belirtiler olur. Özel bulgular tutulan bölgeyi yansıtır. Jaksoniyen nöbetlerde, fokal motor belirtiler tek elde başlayarak kola doğru yayılır. Diğer fokal nöbetler ilk önce yüzü etkileyip kola ve bazen bacağa yayışır. Bazı parsiyel motor nöbetler kolu yukarı doğru kaldırmakla başlar ve başın kalkmış kola doğru dönmesi ile devam eder. Bazıları ise jeneralize konvulsiyonlara dönüşür. 1.3.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler : Nöbetten önce aura olur. Nöbet sırasında, hastalar sabit bakabili, amaçsız otomatizmaları olabilir, anlaşılmaz sesler çıkarabilir, söylenenleri anlamaz ve dıştan gelen yardımları reddedebilir. Bilinç bozulmuştur, ama hastaların çevre ile kısmi ilgileri vardır (örn. Bilinçli olarak ağrılı uyarandan kaçınırlar). Motor belirtiler 1-2 dk sonra geriler, ama konfüzyon ve dezoriyentasyon 1-2 dakika daha devam edebilir. Jeneralize bir nöbetten sonra hastalar eğer sabitlendiyse nöbet sırasında ya da bilinçleri yerine gelirken ani çıkışlar yapabilir. Ancak, provake edilmemiş agresif harekeletlerin görülmesi oldukça enderdir. Sol temporal lob nöbetleri, sözel bellek bozukluklarına neden olabilir; sağ temporal lob nöbetleri ise görsel-uzaysal bellek bozukluğu 9
oluşturabilir. Psikiyatrik bozuklukların insidansı temporal lob nöbeti olan hastalarda normal populasyona göre daha yüksektir: %33 ün psikoloijik rahatsızlıkları, %10 unun ise şizofreniform ya da depresif psikoz bozukluğu vardır. Nöbetlerin arasında hastların çoğunn davranışlarında değişiklik görülür, bunlar arasında dindarlık, hipergrafi (aşırı yazma dürtüsü), diğer insanlara aşırı bağımlılık ve sesüalite değişiklikleri sayılabilir. 1.3.3. Jeneralize Nöbetler : Genellikle şuur kaybı olur ve motor fonksiyonlarda başlangıçtan itibaren anormallik görülür. İnfantil spazmlar, kolların ani fleksiyonu, gövdenin öne doğru fleksiyonu ve bacakların ekstansiyonu ile karakterizedir. Nöbetler bir kaç saniye sürer ama gün içerisinde bir çok kez tekrarlayabilir. Hayatın ilk 5 yılı içerisinde görülür. Daha sonra diğer nöbet tipleri görülmeye başlanır. Gelişim geriliği genellikle eşlik eder. Absans nöbetleri (eskiden petit mal olarak isimlendirilirdi) 10-3- sn lik bilinç kaybı ile beraber göz kapaklarında kırpıştırmadır; aksiyel tonus kaybolabilir ya da kaybolmayabilir. Hastalar düşmez ya da kasılmaz, aniden yapmakta oldukları harekete ara verirler, aynı şekilde kaldıkları yerden devam ederler. Postiktal belirti görülmez ve hastalar nöbet geçirdiklerinin farkında olmazlar. Absans nöbetleri genetiktir ve çocuklarda daha çok görülür. Tedavisiz bu tip nöbetler, gün içerisinde bir çok kez tekrarlayabilir. Nçbetler genellikle hastalar rahat bir şekilde oturuyorken olur, hiperventilasyon ile tetiklenebilir ama egzersiz sırasında pek görülmez. Atipik absans nöbetleri daha uzun sürer, eşlik eden atmalar ve ototmatizmalar daha 10
belirgindir ve şuur daha az etkilenir. Bir çok hastanın sinir sistemini etkileyen bir hastlık öyküsü, gelişim geriliği ve başka nöbet tipleri de vardır. Atipik absans nöbetleri genellikle erişkinlikte de devam eder. Atonik nöbetler çocuklarda görülür. Kısa süreli, kas tonusunun ve şuurun tam kaybı ile karakterizedir. Çocuklar yere düşerek ya da kapaklanarak özellikle kafa travması olmak üzere, travma riski altındadır. Jeneralize tonik-klonik nöbetler (bazen primer jeneralize nöbet olarak da isimlendirilir) genellikle bir çığlık ile başlar, bilinç kaybı ve düşme ile devam eder, daha sonra ekstremite, göve ve baş kaslarının tonik klonik kasılmaları olur. İdrar ve dışkı inkontinansı, ağızdan köpük gelmesi görülebilir. Nöbetler genellikle 1-2 dakika sürer. Sekonder jeneralize tonikklonik nöbetler, basit parsiyel ya da kompleks parsiyel nöbetler ile başlar. Myoklonik nöbetler kısa süreli, bir ya da birden çok ekstremitede ya da gövdede ani ve hızlı atmalardır. Tekrarlayıcı özellikte olup tonik-klonik nöbete neden olabilirler. Bilateral motor hareketlerin görüldüğü nöbetlerden farklı olarak, jeneralize bir nöbet olmazsa bilinç kaybı gelişmez. Jüvenil miyoklonik epilepsi çocuklukta ve ergenlikte görülür. Nöbetler, bilateral, senkron, bir kaç miyoklonik atma ile başlar, olguların %90 ında jeneralize tonik-klonik nöbet takip eder. Genellikle sabah uykudan uyanırken görülür (özellikle uykusuzluk ya da alkol kullanımından sonra). Febril nöbetler, ateşle birlikte ortaya çıkar, intrakraniyal bir infeksiyon yokluğunda provake edilmiş bir nöbet tipi olarak kabul edilmelidir. 3 ay ile 4 yaş arası çocukların yaklaşık %4 ünü etkiler. İyi huylu febril nöbetler kısa süreli, bir kez olan, jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir. 11
Komplike febril nöbetler ise fokal, >15 dakika süren, ya da bir gün içerisinde 2 ya da daha fazla nöbetlerdir. Genel olarak febril nöbeti olan hastaların yaklaşık %2 sinde epilepsi gelişir. Ancak, epilepsi gelişme riski ya da febril nöbetlerin tekrarlama ihtimali, komplike febril nöbeti ve daha önceden var olan nörolojik anomalisi olanlarda, <1 yaşın altındakilerde, ailede epilepsi öyküsü olanlarda daha yüksektir. (1) 1.4. TEDAVİ : Bir antiepileptiğin uygun dozu, kan düzeyinden bağımsız olarak tüm nöbetleri kontrol edebildiği ve en düşük yan etkiye neden olduğu dozdur. düşünülebilir : Epilepside farmakolojik tedavinin hedefleri 3 basamakta Nöbetleri baskılamak ; ANTİEPİLEPTİK tedavi (şu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek ; ANTİEPİLEPTOJENİK tedavi Hücre ölümünü engellemek ; NÖROPROTEKTİF tedavi (2) Jeneralize tonik-klonik nöbetler için, fenitoin, karbamezepin ve valproat tercih edilir. Erişkinlerde fenitoin bölünmüş dozlarda ya da yatmadan önce tek doz olarak verilebilr. Nöbetler devam ederse, kan düzeyi takip edilerek toplam günlük doz 600 mg a kadar çıkabilir. Daha yüksek dozlarda, toksik belirtileri azaltmak için bölünmüş dozlar verilebilir Parsiyel nöbetler için, tedavide karbamezepin, karbamezepin türevleri (örn. okskarbazepin) ya da fenitoin kullanılır. Valproat daha az 12
etkilidir ama denenebilir. Yeni ilaçlar (örn. Gabapentin, lamotrijin, tiagabin, topiramat, vigabatrin, zonisamid) etkili görünmektedir ama standart antiepileptiklere göre etkinlikleri belirlenmemiştir. Saf absans nöbetleri için etosüksimid tercih edilir. Atipik absans nöbetlernde ve diğer nöbet tiplerini de eşlik ettiği absans nöbetlerinde valproat uygundur. Klonozepam etkili olduğu halde genellikle bu ilaca tolerans gelişir. Asetazolamid dirençli nöbetler için saklanır. İnfantik spazmlar, atonik nöbetler ve miyoklonik nöbetlerin tedavisi zordur. Valproat tercih edilir, daha sonra klonozepam denenebilir. Etosüksimid de asetozolamid gibi (absans nöbetinde verilen ile aynı doz) bazen etkilidir.lamotrijinin de etkisi olabilir; genellikle lamotrijinin dozunu etkileyen diğer antiepileptikler ile birlikte kullanılır. Fenitoinin belirli düzeyde etkisi vardır. İnfantil spazmlarda 8-10 hafta süre ile kullanılan kortikostreoidler oldukça etkilidir. AKTH 20-60 ünite IM/günde bir kez kullanılabilir. Ketojenik diyet faydalıdır ancak uygulaması zordur. Karbamezepin, primer jeneralize epilepsisi ya da miyoklonik nöbetleri olan hastaların durumunu kötüleştirebilir. Jüvenil miyoklonik epilepsi sadece belli anti epileptiklerden fayda görür (örn. valproat) ve diğerleri ile şiddeti artar (örn. karbamezepin); genellikle hayat boyu tedavi önerilir. Febril nöbetlerde eğer çocuğun ateşsiz olduğu dönemde başka nöbeti olmamışsa antiepileptik kullanımı önerilmez. Daha önceleri, bir çok klinisyen non febril nöbetleri önlemek için kompleks febril nöbeti olan çouklara ilaç vermeyi tercih etmiştir. Ama bu yaklaşımın etkili olduğu gözlemlenmemiştir. 13
Ayrıca uzun dönem fenobarbital kullanımı öğrenme kapasitesini düşürmektedir. (1) Yan Etkileri : Tüm antiepileptikler alerjik skarletiniform ya da morbiliform döküntü yapabilir ve hiç biri hamilelik sırasında tamamen güvenli değildir. Karbamezepin kullanan hastalarda, tedavinin ilk yılı boyunca tam kan sayımı takip edilmelidir. Eğer lökosit sayılarında düşüş görülürse ilaç kesilmelidir. Doza bağlı nötropeni (nötrofil sayısı <1000/mikrolitre) sıktır ve eğer başka hiçbir antiepileptik, ilacın yerini almayacaksa, doz düşürülerek aynı ilaç devam edilebilir. Valproat alan hastaların ilk yıl 3 ayda bir karaciğer fonksiyon testlerinin ölçüklemsi gerekir. Eğer serum transaminaz ya da amonyal seviyesi anlamlı derecede yükselirse (üst sınırın <2 kat üzerinde) ilaç kesilmelidir. Amonyak seviyesi normalin üst ınırının 1,5 katı kadar artışı tolere edilebilir. Fetal antiepileptik ilaç sendromu (yarık dudak, yarık damak, kardiyak defektler, mikrosefali, büyüme ve gelişme geriliği, yüz anomalileri, dijital hipoplazi) hamilelikleri sırasında santiepileptik kullanan kadınların çocuklarının %4 ünde görülür. Sık kullanılan antiepileptikler arasında, karbamezepin az bir farkla güvenli, valproat ise en teratojenik olan gibi görülmektedir. Ama hamilelik sırasında kontrol esilmeyen dirençli nöbetlerde fetal zarar ve ölüm görülebileceğinden, kullanılmakta olan antiepileptiğin devamı önerilir. Riskler iyice tartılmalıdır: etil alkol herhangi bir antiepileptikten daha zararlıdır. Folat preperatları nöral tüp defekti riskini azalttığından önerilmektedir ve kullanılmalıdır. (1) 14
Tablo 1. Yerleşmiş ve yeni antiepileptik ilaçların bazı ciddi ve diğer yan etkileri (1) İLAÇ CİDDİ YAN DİĞER ETKİ YAN ETKİ Karbamezepin Aplastik anemi, hepatotoksisite, Stevens-Johnson sendromu, lupus benzeri tablo, ilaç hipersensitivite sendromu Sersemlik, ataksi, diplopi, bulantı, yorgunluk hissi, lökopeni, döküntü, trombositopeni, hiponatremi, davranış bozukluğu, tikler Etosüksimid Kemik iliği depresyonu, hepatotoksisite, lupus, psikoz, Stevens_Johnson sendromu Bulantı, gastrik irritasyon, başağrısı, döküntü Felbamat Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Stevens_Johnson Anoreksi, kusma, insomni, başağrısı, 15
sendromu somnolans Gabapentin Bilinmiyor Somnolans, sersemlik, insomni, başağrısı, diplopi, görme bulanıklığı, bulantı, kusma, döküntü, ajitasyon Lamotrijin Stevens-Johnson sendromu ya da toksik epidermal nekroz, akut hepatik yetmezlik/multiorgan yetmezliği Sersemlik, ataksi, imsomni, başağrısı, diplopi, görme bulanıklığı, bulantı, kusma, döküntü, ajitasyon Levirasetam Bilinmiyor Bulantı, başağrısı, sersemlik, yorgunluk, somnolans, davranış 16
değişikliği Okskarbazepin Döküntü Bulantı, başağrısı, sersemlik, yorgunluk, hiponatremi Fenobarbital Hepatotoksisite, bağ dokusu ve kemik iliği bozukluğu, Stevens- Johnson sendromu, ilaç hipersensitivite sendromu Sedasyon, ataksi, nistagmus, döküntü, depresyon, çocuklarda hiperaktivite, öğrenme güçlüğü Fenitoin Aplastik anemi, hepatik yetersizlik, Stevens-Johnson sendromu, lupus benzeri tablo, psödolenfoma, retroperitoneal fibroz, serebellar atrofi, ilaç hipersensitivite sendromu Dişeti hipertrofisi, hirsutizm, ataksi, nistagmus, diplopi, döküntü, anoreksi, bulantı, makrositoz, periferik nöropati, osteoporoz 17
Tiagabin Stupor, nonkonvulsif status Bulantı, başağrısı, sersemlik, yorgunluk, güçsüzlük Topiramat Böbrek taşı, dar açılı glokom Bulantı, başağrısı, sersemlik, yorgunluk, kognitif yavaşlama, kelime bulma güçlüğü, parestezi, kilo kaybı, terleme azalması Na-Valproat Hepatotoksisite (<2 yaş çocukta ve polifarmaside belirgin), hiperamonyemi, lökopeni, trombositopeni, Bulantı, kusma, saç dökülmesi, tremor, amenore, kilo artışı, konstipasyon, polikistik over 18
pankreatit sendromu Zonisamid Böbrek taşı, aplastik anemi Bulantı, başağrısı, sersemlik, yorgunluk, parestezi, döküntü, konuşma bozuklupu, terleme azalması (özellikle çocuklarda), zayıflama Vigabatrin Kalıcı görme alanı defekti Kilo artışı, ödem halsizlik, psikoz Pregabalin Bilinmiyor Karaciğer enzimlerinde geçici hafif yükselme, uyuklama, yorgunluk hali, 19
baş dönmesi ve kilo artışı Lakozamid Bilinmiyor Uyuklama hareketlerde yavaşlama 1.5. DİŞ HEKİMİ AÇISINDAN EPİLEPSİ : Kontrol altındaki hastaların rutin diş tedavileri yapılabilir. Çocuklarda diş eti büyümesi (fibröz hiperplazi) ortaya çıkar. Karaciğerde metabolize olan ilaçlara bağlı olarak (carbamezepine) karaciğerde yorulma oluşur. Bu nedenle karaciğeri stimüle edici ilaçlar verilmemelidir. Ayda 1 veya daha fazla nöbet geçirenlere dental tedavi yapılmaz. Hastalara hareketli protez yapımından kaçınılmalıdır. Lokal anestezi uygulamaları yapılabilir. Çok küçük yaştan itibaren ilaç kullananlarda ve diş eti hiperplazisi olanlarda diş sürmesi gecikebilir. Diş eti hiperplazisi ilaca başladıktan sonraki 4. ayda meydana gelir. Bu hastalara narkotik maddeler verilmez. Valproate kullananlarda kanama eğilimi mevcuttur. Epilepsi İle Beraber Gözlenen Dental Problemler : Dental travma İlaca bağlı gingival hiperplazi Bazı ilaçlardan kaynaklanan artmış kanama eğilimi 20
Süt ve daimi dişlerin dilantine bağlı displazileri İlaç tedavisi sonucu kserostomia,yumuşak doku lezyonları ve ülserasyonlar İlaç tedavisinin sonucu olarak iletişim kabiliyetlerinde eksiklik,koordinasyon eksikliği, öğrenme ve duygusal bozukluklar. Maloklüzyon 2. ARAŞTIRMANIN PROBLEMİ : Epilepsi hastalarında diş problemlerinin kullandığı ilaçlar ve nöbet tipi arasında anlamlı bir ilişki var mıdır? Alt Problemler: I. Ege Universitesi Hastanesinde tedavi gören epilepsi hastalarının demografik ve bireysel özellikleri nasıldır? a) Yaşı b) Cinsiyeti c) Eğitim düzeyi d) Hastalığın nedeni e) İlk tanıyı aldığı zaman aralığı f) Nöbet tipi g) Nöbet sonrası halsizlik, yorgunluk hissedip hissetmediği h) Nöbet sıklığı 21
ı) Nöbeti tetikleyen bir dışsal nedenin olup olmadığı i) İlaçların yan etkisini yaşayıp yaşamadığı j) Nöbet sırasında bir diş travması yaşayıp yaşamadığı k) İlaca bağlı dişeti büyümesi olup olmadığı l) ilaca bağlı dişeti kanaması olup olmadığı m) Protez kullanıp kullanmadığı n) Düzenli bir şekilde dişlerini fırçalayıp fırçalamadığı o) Hastalık dolayısıyla diş problemlerinde artış yaşayıp yaşamadığı ö) Epilepsi dışında herhangi bir hastalığının olup olmadığı p) Kullandığı ilaç sayısı II. Epilepsi hastalarının kullandığı ilaçlar ile dişeti kanaması arasında anlamlı bir ilişki var mıdır? III. Epilepsi hastalarının kullandığı ilaçlar ile dişeti büyümesi arasında anlamlı bir ilişki var mıdır? IV. Epilepsi hastalarının nöbet tipi ile diş travmaları arasında anlamlı bir ilişki var mıdır? 3. ANKET SONUÇLARI-İSTATİSTİKLER: Tablo 2. Anket yapılan hastaların yaş dağılımları Yaş 22
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 19 2 3,0 3,0 3,0 20 2 3,0 3,0 6,1 21 2 3,0 3,0 9,1 22 6 9,1 9,1 18,2 23 1 1,5 1,5 19,7 24 5 7,6 7,6 27,3 25 4 6,1 6,1 33,4 27 4 6,1 6,1 39,5 28 5 7,6 7,6 47,1 Valid 29 2 3,0 3,0 50,1 30 3 4,5 4,5 54,6 32 3 4,5 4,5 59,1 23
36 3 4,5 4,5 63,6 37 2 3,0 3,0 66,7 38 2 3,0 3,0 69,7 39 1 1,5 1,5 71,2 40 1 1,5 1,5 72,7 42 3 4,5 4,5 77,3 43 2 3,0 3,0 80,3 45 1 1,5 1,5 81,8 47 1 1,5 1,5 83,3 48 1 1,5 1,5 84,8 52 1 1,5 1,5 86,4 54 2 3,0 3,0 89,4 55 1 1,5 1,5 90,9 58 2 3,0 3,0 93,9 24
59 1 1,5 1,5 95,5 63 1 1,5 1,5 97,0 67 1 1,5 1,5 98,5 69 1 1,5 1,5 100,0 Total 66 100,0 100,0 Tablo 3. Anket yapılan hastaların cinsiyet dağılımları Cinsiyet Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Kadın 41 62,1 62,1 62,1 Valid Erkek 25 37,9 37,9 100,0 Total 66 100,0 100,0 kadındır. Anket yapılan epilepsi hastalarının yüzde 37,9 u erkek yüzde 62,1 i Tablo 4. Anket yapılan hastaların eğitim düzeyi dağılımları 25
Eğitim Düzeyi Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Okur yazar değil 3 4,5 4,5 4,5 Okur yazar 1 1,5 1,5 6,1 İlköğretim 27 40,9 40,9 47,0 Ortaöğretim 17 25,8 25,8 72,7 Lisans 18 27,3 27,3 100,0 Total 66 100,0 100,0 Anket yapılan epilepsi hastalarının yüzde 4.5 i okur yazar değildi, yüzde 1.5 i eğitim görmemiştir fakat okuma yazma biliyordur, yüzde 40,9 u ilköğretim mezunudur, yüzde 25.8 i ortaöğretim mezunudur yüzde 27.3 ü lisans mezunudur. Tablo 5. Anket yapılan hastaların hastalığının etiyolojisini veren dağılım Hastalığın etiyolojisi Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 26
Valid Genetik 12 18,2 18,2 18,2 Semptomatik 37 56,0 56,0 74,2 İdiopatik 17 25,8 25,8 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 18,2 sinin hastalığının etiyolojisi genetiktir, yüzde 56,0 inin hastalığının etiyolojisi semptomatiktir, yüzde 25,8 inin hastalığının etiyolojisi idiyopatiktir. Tablo 6. Anket yapılan hastalarının ilk tanıyı ne zaman aldığını veren dağılım İlk tanı ne zaman alındı? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 0-2 yıl 7 10,6 10,6 10,6 4-6 yıl 10 15,2 15,2 25,8 6-10 yıl 14 21,2 21,2 47,0 10 ve üstü 35 53,0 53,0 100,0 27
İlk tanı ne zaman alındı? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 0-2 yıl 7 10,6 10,6 10,6 4-6 yıl 10 15,2 15,2 25,8 6-10 yıl 14 21,2 21,2 47,0 10 ve üstü 35 53,0 53,0 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 10,6 sı ilk tanıyı ilk 2 yıl içerisinde almıştır, yüzde 15,2 si ilk tanıyı 4-6 yıl içerisinde almıştır, yüzde 21,2 si ilk tanıyı 6-10 yıl içerisinde almıştır, yüzde 53 ü 10 sene veya 10 seneden daha uzun bir zaman içerisinde almıştır. Tablo 7. Anket yapılan hastaların nöbet tipini veren dağılım Nöbet tipi Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 28
Valid Basit parsiyel nöbet 8 12,1 12,1 12,1 Kompleks parsiyel nöbet 6 9,1 9,1 21,2 Jeneralize nöbet (konvulzif veya non- konvülzif) 52 78,8 78,8 100,0 Total 66 100,0 100,0 Anket yapılan hastaların yüzde 12,1 inin nöbet tipi basit parsiyel nöbettir, yüzde 9,1 inin nöbet tipi kompleks parsiyel nöbettir, yüzde 78,8 inin nöbet tipi jeneralize nöbettir. Tablo 8. Anket yapılan hastaların nöbetten sonra yorgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini veren dağılım Yorgunluk ve halsizlik hissediliyor mu? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 47 71,2 71,2 71,2 Hayır 19 28,8 28,8 100,0 Total 66 100,0 100,0 29
Anket yapılan hastaların yüzde 71,2 si nöbetten sonra yorgunluk ve halsizlik hissetmektedir, yüzde 28,8 i ise nöbetten sonra yorgunluk ve halsizlik hissetmemektedir. Tablo 9. Anket yapılan hastaların nöbet sıklığını veren dağılım Nöbet sıklığı Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Gündebir veya daha fazla 8 12,1 12,1 12,1 Haftada bir 18 27,3 27,3 39,4 Ayda bir 12 18,2 18,2 57,6 Yılda bir 10 15,1 15,1 72,7 Yılda birden az 18 27,3 27,3 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 12.1 i günde bir kere veya daha fazla nöbet geçirmektedir, yüzde 27,3 ü haftada bir nöbet geçirmektedir, yüzde 18,2 si ayda bir nöbet geçirmektedir, yüzde 15,2 si yılda bir nöbet geçirmektedir, yüzde 27,3 ü yılda birden az nöbet geçirmektedir. 30
Tablo 10. Anket yapılan hastaların nöbetini tetikleyen bir dışsal neden olup olmadığını veren dağılım Nöbeti tetikleyen dışsal neden var mı? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 43 65,2 65,2 65,2 Hayır 23 34,8 34,8 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 65,2 sinin nöbetini tetikleyen bir dışsal neden vardır. Yüzde 34,8 inin nöbetini tetikleyen dışsal bir neden yoktur. Tablo 11. Anket yapılan hastaların ilaçların yan etkisini yaşayıp yaşamadığını veren dağılım İlaçların yan etkisini yaşadınız mı? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 29 43,9 43,9 43,9 31
Hayır 37 56,1 56,1 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 43,9 u ilaçların yan etkisini yaşamıştır. Yüzde 56,1 i ilaçların yan etkisini yaşamamıştır. Tablo 12. Anket yapılan hastaların nöbet sırasında diş travması yaşayıp yaşamadığını veren dağılım Nöbet sırasında diş travması yaşadını mı? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 30 45,5 45,5 45,5 Hayır 36 54,5 54,5 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 45,5 i nöbet sırasında diş travması yaşamıştır. Yüzde 54,5 i nöbet sırasında diş travması yaşamamıştır. Tablo 13. Anket yapılan hastalarda ilaca bağlı dişeti büyümesi olup olmadığını veren dağılım 32
İlaca bağlı dişeti büyümesi oldu mu? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 4 6,1 6,1 6,1 Hayır 62 93,9 93,9 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 6,1 inde ilaca bağlı dişeti büyümesi olmuştur. Yüzde 93,9 unda ilaca bağlı dişeti büyümesi olmamıştır. Tablo 14. Anket yapılan hastalarda ilaca bağlı dişeti kanaması olup olmadığını veren dağılım İlaca bağlı dişeti kanaması oldu mu? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 9 13,6 13,6 13,6 Hayır 57 86,4 86,4 100,0 33
İlaca bağlı dişeti kanaması oldu mu? Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Evet 9 13,6 13,6 13,6 Hayır 57 86,4 86,4 100,0 Total 66 100,0 100,0 Hastaların yüzde 13,6 sında ilaca bağlı dişeti kanaması olmaktadır. Yüzde 86,4 ünde ilaca bağlı dişeti kanaması olmamaktadır. Tablo 15. Anket yapılan hastalarda hastanın kullandığı ilaçlar işe dişeti büyümesi arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığını gösteren tablo Chi-Square Test Value df Asymp. Sig. (2-sided) Person Chi- 4,564 a 2 0,102 Square 34
Likelihood Ratio 4,573 2 0,104 Linear-by-Linear 0,069 1 0,793 Association N of Valid Cases 66 Sonuçlara göre hastanın kullandığı ilaçlar ile dişeti büyümesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Tablo 16. Anket yapılan hastalarda hastanın kullandığı ilaçlarla dişeti kanaması arasında anlamlı bir ilişki bulunup bulunmadığını gösteren tablo Chi-Square Test Value df Asymp. Sig. (2-sided) Person Chi-Square 3,643 a 2 0,162 Likelihood Ratio 3,316 2 0,191 Linear-by-Linear 0,277 1 0,599 Association N of Valid Cases 66 35
Sonuçlara göre hastanın kullandığı ilaçlar ile dişeti kanaması arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Tablo 17. Anket yapılan hastalarda hastanın nöbet tipi ile geçirdiği trav- malar arasında anlamlı bir ilişki bulunup bulunmadığını gösteren tablo Chi-Square Test Value df Asymp. Sig. (2-sided) Person Chi- 0,704 a 2 0,703 Square Likelihood Ratio 0,716 2 0,699 Linear-by-Linear 0,589 1 0,443 Association N of Valid Cases 66 Sonuçlara göre hastanın nöbet tipi ile geçirdiği travmalar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. 4. TARTIŞMA Epilepsi hastalarında görülen diş problemleri birçok nedenle oluşmaktadır. Bunlar, epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı olabileceği gibi 36
(3), epileptik nöbetler esnasındaki tonik-klonik kasılmalara yada iyatrojenik olarak nöbet esnasında yanlış uygulama sonucu dişlerin arasına sokulmaya çalışılan sert cisimlere bağlı olabilir (4). Diş problemlerini bunlar dışında epileptik hastalarda mental retardasyon veya sosyo-kültürel seviye düşüklüğü de artırmaktadır (5). Bunlar arasında özellikle fenitoine bağlı diş eti hipertrofisi uzun dönem sorunlara neden olmakta ve tedaviye yanıtı sıkıntılı olmaktadır (6). Her ne kadar bizim hasta grubumuzdaki diş eti hipertrofisi %6 düzeyinde karşılaşılmış olsa da, bunun nedeni erken dönemde fark edilerek uzun döneme yayılmadan gerekli önlemler alınarak (fenitoinin kesilmesi, ağız bakımı gibi) sorun olmaktan çıkarılmasıdır. Hastalarımızın yüzde 45,5 i herhangi bir nöbet sırasında diş travması yaşamamıştır. Travmanın şiddeti olasılıkla diş probleminin günlük aktivite üzerine olan olumsuzlukları ile doğru orantılıdır. Antiepileptik ilaçların yan etkisi sadece diş eti hipertrofisi olmayıp, diş eti kanamasına eğilim, ağız florasındaki değişiklikler ve kemik gelişimi üzerine olan olumsuz etkiler de olabilir. Hastalarımızın % 43,9 u bir şekilde ilaçların yan etkisini yaşamıştır. Bazı hastalar ilaç yan etkileri nedeniyle ilaçları kesme yoluna giderek nöbet sıklığının artmasına ve travmatik diş problemlerinin artmasına neden olmuştur. Günümüzde giderek artan daha etkili ve yan etki profili daha az, antiepileptik ilaçlar geliştirme çabasına rağmen henüz istenilen düzeye ulaşılmış görünmemektedir. Tüm bu veriler ışığında; epilepsi hastalarında artmış diş problemlerin tek bir faktöre bağlı olmadığı multifaktöryel nedenlerle oluştuğu ve Nöroloji uzmanlarının Diş hekimleri ile koordineli çalışarak bu sorunların üstesinden gelmeleri gerektiği kanısı yaygındır. 37
5. SONUÇ Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmış uyarılabilirliğinden kaynaklanan klinik bir durumdur. Hastalarda kullandığı ilaçlara bağlı olarak dental yan etkiler ya da nöbetlere bağlı dental travmalar görülebilir. Epilepsi hastalarında görülebilecek dental problemler dental travma, ilaca bağlı gingival hiperplazi, bazı ilaçlardan kaynaklanan artmış kanama eğilimi, süt ve daimi dişlerin dilantine bağlı displazileri, ilaç tedavisi sonucu kserostomia, yumuşak doku lezyonları ve ülserasyonlar, ilaç tedavisinin sonucu olarak iletişim kabiliyetlerinde eksiklik, koordinasyon eksikliği, öğrenme ve duygusal bozukluklar ve maloklüzyondur. Yapılan araştırmaya ve istatistiksel olarak bakılan sonuca göre epilepsi hastalarının kullandıkları ilaçlar ile dişeti kanamaları ve dişeti büyümeleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bunun gibi hastaların nöbet tipi ile dental travma hikayeleri arasında da anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Sonuç olarak epilepsi hastalığı bu hastaların kullandığı ilaçlar ile dişeti kanaması, dişeti büyümesi yada dental travma doğrudan ilişkilendirilemez. 38
6. KAYNAKLAR 1- Susan T Schindler : The Merk Manuel, 1. ed. Keryn A.G. Lane, 2. ed. Susan C. Short, 3. ed. Michelle A. Hoffman; 2006,S: 1822-1834 2- Betül Baykan, Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit: İTF Nöroloji, ed. Dr. A. Emre Göre, 2011 3- İhsan Kafadar, Burcu Tufan, Huriye Elif Sinan. Fenitoin Kullanımına Bağlı Dişeti Hiperplazisi: Bir Olgu Sunumu Okmeydanı Tıp Dergisi; 2012,28(1),49-51 4- Gülbu Tanrıverdi, Melike Yalçın Gürsoy, Halil Murat Şen, Handan Işın ÖZIŞIK KARAMAN. Epilepside Geleneksel Tıp Uygulamaları: Çanakkale Örneği Epilepsi;2013,19(1),29-33 5- Ünal Ayrancı, Bir Grup ilkokul Öğrencisinde Diş Çürüğü Saptama Araştırması;2005,14,3 6- Gülen Kamak, Mehmet Özgöz: Fenitoine Bağlı Dişeti Büyümesinin Tedavisi ve Uzun Dönem Takip Sonuçları: Olgu Raporu;2012,16-20 39
7. ÖZGEÇMİŞ : 26 Ağustos 1991 tarihinde Diyarbakır ilinde doğdum. İlköğrenimimi Misak-ı Milli İlköğretim Okulunda, ortaöğrenimimi İzmir Anadolu Kız Lisesinde tamamladım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 40