PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİNİN AYIRICI TANISINDA APPARENT DIFFUSION COEFFICIENT ( ADC ) DEĞERLERİNİN YERİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Klinik Şefi: Rad. Dr. A. Tan CİMİLLİ PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİNİN AYIRICI TANISINDA APPARENT DIFFUSION COEFFICIENT ( ADC ) DEĞERLERİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Sibel AYDIN İSTANBUL-2009

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ.3 2. GENEL BİLGİLER...4 A. EMBRİYOLOJİ..4 B. ANATOMİ o Parotis bezi gros anatomisi....5 o Parotis bezi kesitsel anatomisi...8 C. HİSTOLOJİ..14 D. FİZYOLOJİ..25 E. PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİ o Genel bilgiler.16 o Sınıflandırma....17 o İyi huylu tümörleri...19 o Kötü huylu tümörleri...20 o Evreleme...22 o Prognoz...23 o Tanı...23 o Tedavi...24 F. PAROTİS BEZİ LEZYONLARINDA DİFFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME o Temel prensipleri...25 o Parotis bezi görüntülemesinde kullanım alanları...27 o Sınırlamalar..28 3. GEREÇ VE YÖNTEM...29 4. BULGULAR....30 5. TARTIŞMA..37 6. SONUÇ....42 7. OLGU ÖRNEKLERİ...43 8. KAYNAKLAR...47 1

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Klinik Şefimiz Dr. A. Tan Cimilli ye, sayısız katkılarından ötürü Şef Yardımcımız Dr. Sibel Bayramoğlu na, sıcak ve samimi bir çalışma ortamını benimle paylaşan değerli uzman ve asistan doktor arkadaşlarıma, ayrıca hayat serüvenimde sevgi ve desteklerini sınırsızca veren değerli aileme içtenlikle teşekür ederim. Dr. Sibel Aydın 2

GİRİŞ Parotis bezi tümörleri, tüm baş-boyun tümörlerinin %1-3 ünü, major tükrük bezi tümörlerinin %80-90 ını oluşturur. Primer tümörlerin çeşitliliği, kompleks yapısı ve histopatolojik tiplerinin hatta alt tiplerinin farklı biyolojik davranışlar sergilemesi gibi nedenlerle teşhis ve tedavileri bir hayli komplikedir. Hastaların preoperatif değerlendirilmesi ve medikal tedavi, klinik takip ya da cerrahi tadavi seçeneklerinden uygun olanına karar verilebilmesi için yüksek yararlılık oranına sahip bir diagnostik teste ihtiyaç vardır. Parotis bez tümörü tanısında İİAB etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Ancak, invaziv bir metoddur. Alınan örnekler kesin tanı için yetersiz kalabilir. Özellikle pleomorfik adenom ve malign tümörlerde lokal rekürrens riskinde artışa ve tümör ekilmesine neden olabilir. Ayrıca bazı malign ve benign lezyonların ayrımı mümkün olmayabilir ( Örn. bazal hücreli adenom ile bazal hücreli adenokarsinom ayrımı, pleomorfik adenom ile mukoepidermoid karsinom veya adenoid kistik karsinom ayrımı ). Bu nedenle parotis tümörlerinde daha iyi bir preoperatif değerlendirme için, alternatif tanı yöntemlerine gerek duyulmuştur. Konvansiyonal manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ) sekansları, parotis bezi tümörlerinde lokalizasyonun, tümör yayılımının, tümör ile fasial sinir arasındaki ilişkinin ve tümörlerin iç yapısının saptanmasında değerlidir. Bununla birlikte tek başına konvansiyonel MRG ile tanı koymak her zaman mümkün değildir. Diffüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme ( DA-MRG ), tükrük bezlerinin değişik histolojik alt tiplerinin noninvaziv tanısında en yüksek potansiyele sahip seçenek olarak görülmektedir. Görüntülenen dokulardaki gelişigüzel moleküler difüzyon düzeylerini yansıtır ve bu modalite ile bir parotis tümörünün ADC değeri hesaplanarak değişik tipleri ayırt edilebilir. Çalışmamızda, parotis bezi tümörlerinde eko planar DA-MRG ile elde ettiğimiz ADC değerlerini sunarak ayırıcı tanıdaki yerini gözden geçirmeyi amaçladık. 3

GENEL BİLGİLER A. EMBRİYOLOJİ Canlılarda tükrük bezleri amfibianlardan itibaren mevcut olup, türler arasında farklılıklar gösterir. Parotis bezi ise sadece memelilerde mevcuttur. Bütün tükrük bezleri oral kavitenin ektoderminden gelişir. Tükrük bezleri oral mukozada ilk olarak solid epitelyal tomurcuklar şeklinde belirirler ( Şekil 1 ). Gelişimi ilk başlayan ve en son kapsüle olan tükrük bezi Parotistir. Bu geç kapsülasyon nedeniyle bez lenfatik sistemden sonra geliştiği için parankimi içinde lenf nodları bulunur. Parotisi oluşturacak olan tomurcuklar altı ile sekizinci gestasyon haftalarında belirir. Tükrük bezleri orijinal pozisyonlarına üçüncü ayın sonunda erişirler ve bu noktada parotis ilk belirdiği yerden en fazla göç etmiş olan bezdir. Şekil 1. Tükrük bezlerinin oral mukozadan gelişimi. 4

Tükrük bezlerinin gelişimi üç evreye ayırılabilir. Birinci evre bezin belirmesi ve dikotomik dallanmış duktus tomurcuklarıyla gelişimini içerir. İkinci evrede bez daha fazla differansiye olur, bu evrede duktus kanalizasyonu ve erken lobül oluşumu görülür. Bu evre yedinci aya kadar sürer ve bezin fonksiyonel birimlerinin oluştuğu dönemi de içerir. Üçüncü evre sekizinci ayda başlar ve bezin daha ileri yapısal matürasyonu ve asiner hücreler ile interkale duktusların differansiyasyonu ile karakterizedir. Bezin gelişimi başlangıçta aşırı miktarda olan interstisyel konnektif dokunun gerilemesiyle birliktedir. Submandibuler glandın aksine parotisin belirgin bir kapsülü yoktur (1). B. ANATOMİ PAROTİS BEZİ GROS ANATOMİSİ: Şekil 2. 5

Tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis, retromandibüler-preauriküler bölgede, cilt altında yerleşmiştir. Basit bir yapı olmasına rağmen kompleks ve önemli anatomik yapılarla komşudur. Bez kendisini çevreleyen kaslar, kemikler, damarlar ve sinirler tarafından şekillendirilir. Zigomatik arktaki üst sınırı ile beraber düzgün olmayan bir L şeklindedir. Gergin bir bağ dokusu ile çevrilidir ancak gerçek bir kapsülü yoktur. 20-25 gr ağırlığındadır. Ramus mandibula ve mastoid proçes arasında bulunur. Mastoid tip ile mandibula kenarı arasında uzanan süperfisial lobun bir parçası parotisin kuyruğu olarak nitelendirilebilir. Total bezin % 20 sini teşkil eden kuyruk parçası 2 cm çapında ve 1-2 cm kalınlığındadır ( Şekil 2 ). Medial komşuluğunda stiloid proçes, stiloglossal, stilohyoidal ve stilofaren-geal kaslar, internal karotid arter, internal juguler ven ile glossofarengeal, vagal ve hi-poglossal sinirler bulunur. Lateralde cilt ile kaplıdır. Üst sınırını zigomatik ark, alt sı-nırını sternokleidomastoid kas oluşturur. Parotis bezinin içinde gömülmüş bir şekilde Fasiyal sinir, Aurikulotemporal sinirin dalları, Eksternal karotis arterin bir parçası ve iki terminal dalı (maksiller arter ve süperfisiyal temporal arter), Posterior fasiyal ven ve lenf nodları bulunur ( 2 ). Fasial sinir tarafından iki loba ayrılır. Yüzeyel ve derin lobları arasındaki bağlantı glanduler istmus ile sağlanır. Bu iki lob arasındaki boşluğu ramus mandibula, masseter kası ve medial pterigoid kas doldurur. Fasial sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-1.5 cm lik kısa bir seyirden sonra parotis bezi parankimi içine girerek hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar vardır. Ancak temporofasyal dallar ( temporal, zigomatik, bukkal ) arasındaki anastomozlar servikofasyal dallara ( marjinal mandibuler, servikal ) göre daha fazladır ( Şekil 3 ). Şekil 3. 6

Şekil 4. Fasiyal sinir tüm mimik kasları ve platizmayı innerve eder. Herhangi bir parotis cerrahisinde fasiyal sinir dallarını bulmanın en emin yolu trunkusu ortaya koymaktır. Derin ve yüzeyel lobların duktusları birleşerek anaa kanal olan duktus parotideusuu ( Stenon kanalını ) oluşturur. Yaklaşık 6 cm. boyundaki bu duktus masseter kasın üzerinden ve zigomatik proçesin altından mandibula önünden geçerek bu noktada mediale döner, buksinator kası ve bukkal yağ dokusunu delerek maksiller ikinci molar diş hizasında ağız boşluğuna açılır ( Şekil 5 ). Ağız içine açıldığı yerdeki kabartıya papilla salivaria bukkalis denir ( Şekil 6 ) (2,3). Şekil 5. Şekil 6. Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisi besleyen eksternal karotid arterin dalları vardır. Bezin venöz drenajı internal jugüler venee olmaktadır. Süperfisiyal temporal ven ile internal maksiller ven retromandibuler veni oluşturmak üzere bez içerisinde birleşirler. 7

Retromandibuler ven ve posterior fasyal ven genellikle fasyal sinirin derinine uzanırlar. Bu venlerin dalları bazen parotidektomi ve radikal boyun disseksiyonu sırasında rahatsız edici kanamalara yol açabilir. Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Parotis bezi kitlesi içinde olanlar, sayıları 4 ile 10 arasında değişen retromandibuler, posterior fasyal ve juguler ven boyunca uzanan küçük lenf nodülleridir. Bunlar bazen fasyal sinirin derininde bulunabilirler ve lateral lobektomi ile çıkarılamayabilirler. İkinci grup lenf nodları ise süperfisyal fasya ile bez arasındadır; 1 veya 2 lenf nodu kulak önünde, 1 veya 2 tane eksternal juguler venle ilişkili olarak parotis kuyruğu ile sternokleidomastoid kasın ön kenarı arasında bulunur. Bu lenf nodları submandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ile bağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında da patoloji saptanır. Ayrıca, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomik bölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektif ve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotis maligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotise lenf nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfoma da görülebilir ( 4 ). Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler karotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileri parasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. Petrosus Superficialis Minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N. Auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımını arttırırlar. PAROTİS BEZİ KESİTSEL ANATOMİSİ: Anatominin oldukça karışık olduğu boyunda, kitlelerin radyolojik değerlendirmesi, lezyonları daha iyi kavrayabilmek için tanımlanmış olan servikal bölgeler kullanılarak yapılır. Pratikte hyoid kemik kılavuz alınarak boyun supra ve infrahyoid bölgelere ayrılır. Hyoid kemik, orofarinksten hipofarinkse geçişi işaret eder. Ayrıca hemen hemen karotid arterlerin bifurkasyon yerine uyan bir işaret noktasıdır. Boynun kesitsel incelemesinde, servikal fasyanın katları ile sınırlanan çok sayıda anatomik boşluk tanımlanmıştır ( 5 ). 8

Servikal fasya, derin ve yüzeyel olmak üzere iki ana bileşenden oluşur ( Şekil 7 ). Şekil 7. Servikal fasya tabakalarının aksiyel kesitte görünümü Yüzeyel fasya; Platismayı içine alarak boynu çepeçevre kuşatır. Yağlı ve nisbeten gevşek bir dokudur. Derin fasya; Boynu boşluklara ayıran temel yapıdır. Yüzeyel, viseral ( orta ) ve prevertebral ( derin ) olmak üzere başlıca üç yapraktan oluşur. Yüzeyel ve orta ( viseral ) yapraklar, hyoid önünde birbirleriyle kaynaşır. o Derin servikal fasya yüzeyel yaprak, boynu fibröz bir kılıf gibi sarıp SKM ve trapezius kaslarına devam ederek bunları da çevreler. SKM kasının anterior kısmında parotis bezini kapsül gibi önden ve arkadan sararak mandibulanın posterior kenarına tutunur. Anterior ve süperiora doğru ilerleyerek tekrar ikiye ayrılıp mandibula, mastikatör kaslar ve zigomatik arkı sarar. Posteriorda mastoid proçes ve protuberansia oksipitalis eksternaya yapışır. Arkada nukal fasya ile devam eder. o Derin servikal fasya derin yaprak, vertebral kolon, paraspinal ve prevertebral kasları sararak spinöz ve transvers proseslere sıkıca yapışır. İnfrahyoid bölgede de süreklilik gösteren bu fasya, endotorasik fasya ile devam ederek toraks boşluğuna geçer. Derin servikal fasya orta yaprak, derin servikal fasyanın yüzeyel ve derin yaprakları konusunda genel bir uzlaşma olmakla birlikte, bu iki yaprak arasındaki orta tabaka için durum biraz karışıktır. Ancak suprahyoid bölgede boşluk anatomisini anlamak için derin servikal fasyanın yüzeyel 9

ve derin yaprakları arasındaki fasyanın üç komponentinin olduğunu bilmek gerekir: Birinci yaprak ( Bukkofaringeal/viseral fasya ), derin servikal fasyanın orta yaprağıdır ve en derin olndır. Süperiorda faringobaziler fasyanın dış yüzüne, inferiorda faringeal konstriktör kasa yapışır. Faringeal mukozal kompartmanı lateralde parafaringeal boşluktan, posteriorda retrofaringeal boşluktan ayırır. Anteriorda pterigoid plate ve pterigomandibuler rafeye yapışıp buksinatör kas üzerinde devam eder. İkinci yaprak, nisbeten daha kalındır. Stiloid prosesi sarıp anteromedialde tensor veli palatini kasına karışarak anteriora ilerler ve pterigomandibuler rafe ve bukkofaringeal fasya ile devam eder. Bu fasya, parafaringeal boşluğu prestiloid ( anterolateral ) ve retrostiloid ( posteromedial ) kompartmanlara ayırır. Üçüncü yaprak, anteriorda bukkofaringeal fasyadan posteriorda prevertebral fasyaya uzanan ince bir şerit şeklindedir. Bu sagittal yerleşimli fasyaya Cloison sagittale denir ve medialde kalan retrofaringeal boşluğu lateraldeki parafaringeal boşluğun retrostiloid kompartmanından ayırır. Suprahyoid bölge boşlukları; Şekil 8. BS: Bukkal space, MS: Mastikatör space, PPS: Parafaringeal space, PS: Parotis space, PCS: Posterior carotis space, CS: Carotis space, PVS: Paravertebral space, RPS: Retrofaringeal space, PMS: Faringeal mukozal space 10

Şekil 9. BS: Bukkal space, MS: Mastiktör space, PPS: Parafaringeal space, CS: Karotid space, PMS: Paramukozal space, RPS: Retrofaringeal space, PVS: Prevertebral space, CS: Posterior servical space İnfrahyoid bölge boşlukları; Şekil 10. SCM: sternoclohyoid kas RPS: retrofaringeal space TM: Trapezoid kas, PCS: Posterior servikal space, PVS: Prevertebral space, CS: karotis space, E: özofagus, VS: Vertebral space, T: Trakea, TG: Tiroid Gland Parotis aralığı : Derin servikal fasyanın yüzeyel yaprağı, ramus mandibula posteriorunda iki yaprağa ayrılarak, parotis bezini, fasial siniri, retromandibuler veni, distal eksternal karotid arteri, intraparotid ve periparotid lenf nodlarını sararak bu boşluğu oluşturur. Parafaringeal boşluğun lateralindedir. Yukarıda dış kulak yolu ile, aşağıda mandibulanın inferior kenarı ile sınırlanır. Önünde mastikatör, medialinde parafaringeal boşluk bulunur. Posteromedial kesimde ise digastrik kasın posterior karnı ve fasyası ile karotid boşluktan ayrılır ( Şekil 11 ). 11

Şekil 11. Parotis aralığı. Aralıkta parotis bezi, fasyal sinir, retromandibular ven, eksternal karotid arter ve lenf nodları bulunur. Şekil 12. Kırmızı hat ile çevrelenmiş olan Parotid aralık içinde, mavi ile işaretli retromandibular ven ile kırmızı ile işaretlenmiş eksternal karotid arter izleniyor. Yeşil çizgi ile gösterilen fasial sinir, parotis bezinin derin ve yüzeyel loblarının ayrımında bir referans plan olarak kullanılır. Derin parotid bez stiloid ile mandibula arasında yer alan alana doğru uzanır. Bu alana stilomandibular tünel adı verilir. Bu tünel aracılığıyla parotid boşluk, parafaringeal boşluğun prestiloid kompartmanı ile ilişkidedir. Ayrıca fasyanın medial sınırı da sıklıkla incedir veya eksiktir. Bu nedenlerle parotid boşluktaki bir inflamasyon veya neoplazi, parafaringeal retrostiloid 12

kompartmana geçebilir. Ayrıca, parotid boşluk maligniteleri fasial siniri takip ederek temporal kemiğe uzanabilir. Şekil 13. Her ikisi de kırmızı hat ile çevrili izlenen parotid aralık ve parafaringeal aralık prestiloid kompartmanı arasında, gerçek bir anatomik ayırım yoktur. Derin parotis lobunun en içteki kısmı prestiloid kompartmana taşar. Yeşille gösterilen ve karotid aralık olarak da adlandırılan parapharingeal aralığın posterior ( retrostiloid ) parçası, anterior parapharingeal aralıktan sarı ile gösterilen stiloid proçes ile ayrılmaktadır. Mastikatör aralık mavi ile gösterilmektedir. Derin parotid bez kitleleri ile parafaringeal kitlelerin ayırımı bazen güç olabilir. Parotis kitleleri parafaringeal yağ dokusunu lateralden mediale doğru iter ( Şekil 14 ). Şekil 14. 13

C. HİSTOLOJİ Tükrük bezleri çok sayıda sekretuar ünitenin kümelenmesi ile karakterize birleşik ekzokrin tubuloasiner glandlardır. Bu üniteler sekresyonların üretildiği asinilerden ve sekresyonu oral kaviteye taşıyan ve elektrolit ile su konsantrasyonunu regüle eden duktus sisteminden oluşur. Seyrek müköz üniteler hariç parotis seröz tipte bir tükrük bezidir. Şekil 15 Seröz asiniler belirgin bir bazal membran ile çevrili armut şekilli epitelyal hücre gruplarından oluşur ( Şekil 15 ). Epitelyal hücrelerin bazal bir nukleusu ve bazofilik ( PAS-pozitif ) zimojen granülleri ile dolu bir sitoplazması vardır. Bu granüllerin sayıları hücrenin sekresyon durumuna göre değişir ( 6 ). Bu granüllerin içindeki primer enzim nişastayı suda eriyebilir daha küçük karbonhidratlara parçalayan amilaz ( pityalin ) dır. Lizozim ve laktoferrin gibi diğer enzimler de asiner hücrelerin sitoplazmasında bulunur ( 7,8 ). Asinilerin ışık mikroskobunda nadiren görülebilen santral bir lümeni vardır. Sekresyon bu lümenden interkale duktuslara drene olur. Ekskresyonda asiniler ile bazal membran arasında yer alan myoepitelyal hücrelerin kasılması önemli rol oynar. Özgün bir duktus sistemi tükrüğü glanddan oral kaviteye taşır ve elektrolit ve su konsantrasyonunu modifiye eder. İlk iki segment olan interkale ve çizgili duktuslar intralobulerdir. Metabolik aktivitelerinden dolayı sekretuar duktus da denir. Diğer segmentler interlobulerdir ve ekskretuar duktus olarak adlandırılırlar ( 9 ). İnterkale duktuslar doğrudan asiniler ile kontakt haldedirler. Tek katlı bir kuboidal epitel ve düzensiz bir myoepitel hücre tabakası ile döşelidirler. Epitel hücreleri asiner hücreler ile duktal hücreler arasında progresif bir transformasyon gösterir ve güçlü bir sitoplazmik laktoferrin ve lizozim aktivitesi gösterirler ( 10 ). İnterkale duktusların uzunluğu 14

her üç majör tükrük glandında değişkendir ve histolojik kesitlerde en kolay parotis bezinde gözlenirler. Şekil 16 Çizgili duktuslar özellikle uzun oldukları submaksiller glandda olmak üzere belirgindirler. Tek katlı kolumnar epitel ile döşelidirler. Bazal tarafta derin hücre membranı invajinasyonları ve mitokondrilerden kaynaklanan karakteristik paralel çizgilenmeleri vardır. Bu hücrelerin çok sayıda mitokondri içermeleri çizgili duktusların yoğun eozinofilik boyanmaları ile koreledir. Çizgili duktuslar septal konnektif dokuda interlobuler duktuslar ile birleşir. Bu duktuslar psödostratifiye kolumnar epitel ile döşenmiş olup arada goblet hücreleri bulunur. Ana duktusa katılmadan önce progresif olarak genişlerler. İnterlobuler duktusların esas fonksiyonu tükrüğü taşımaktır. Ana duktusun çevresinde kalın bir fibröz kollajen kılıf ve elastik lifler bulunur. Ana duktusun psödostratifiye kolumnar epiteli oral mukozaya açılmadan önce skuamöz ve stratifiye hale dönüşür ( Şekil 16 ). D. FIZYOLOJI Tükrük bezleri, büyüklüklerine göre çok fazla tükrük üretirler. Insanlarda bu miktar bezin 1gr ı için dakikada 1 ml'ye ulaşabilir. Tükrük salgısı, hem parasempatik hem de sempatik sistemin uyarılması ile meydana gelir. Parasempatik uyarı esastır, sempatik uyarı daha çok tükrüğün yapısını düzenler. Tükrük bezlerinin sinirsel kontrolü VII. ve IX. kafa çiftleri ile taşınan parasempatik sistemin pregangliyonik lifleri ile sağlanır. Tükrüğün fonksiyonları çok çeşitlidir; 15

Yiyecekleri yağlayıcı etkiye sahiptir. Yiyecek maddeleri için çözücü olarak etki eder ve tat almayı kolaylaştırır. Yiyecek artıklarını ve bakterileri yıkayarak ve seyrelterek temizler. Ağız mukozasını nemli tutmak suretiyle mukozayı inflamasyon, ülserasyon ve hiperkeratinizasyondan korur. İçindeki amilaz, lipaz enzimi ile sindirime yardım eder. Tamponlayıcı etkisi ile diş minesini asitlerden korur. Kalsifikasyon için gerekli olan kalsiyum, flor ve fosfat iyonlarını sağlar. Bakterisid etkisi vardır. Immünglobülin A ( IgA ) insanlarda parotis ve submandibüler bezde sentez edilmektedir. Ayrıca lizozim ve peroksidaz içerir. Hormon veya hormona benzer maddeler salgılar. Tükrük bezlerinin tiroid dışı iyot metabolizmasında önemli rolü vardır. Ayrıca, sinir büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü, renin, glukagona benzer maddeler, eritropoetin, gastrin, somatostatin vb faktör ve hormonlar bulunmaktadır. Üre, iyot, florür ve birçok antibiyotiklerin atılım yeridir. Tümör gelisimini önlediği de bildirilmektedir. Tükrük salgısı miktarını etkileyen çeşitli faktörler vardır. Psişik etkiler (yiyecek kokuları), hormonal etkiler (gebelik, testosteron ve tiroksin ) ve kuduz, ensefalit, epilepsi, Parkinson gibi bazı hastalıklar salgıyı artırırlarken korku ile ve menopoz döneminde sekresyon azalır. E. PAROTİS BEZİ TÜMÖRLERİ Tükrük bezi tümörleri, baş-boyun tümörleri arasında en kompleks ve farklı tümörlerdir. Nisbeten seyrek görülmelerine rağmen ( tüm baş-boyun tümörlerinin %1-3 ü ) teşhis ve tedavileri bir hayli komplikedir. Farklı histopatolojik özelliklerine göre farklı biyolojik davranış gösterirler. Tükrük bezi tümörlerinin %80 i parotis bezinde görülür. Bunların çoğu benign, benign tümörlerin çoğuda pleomorfik adenomdur (11,12). Hastaların ortalama yaşları malign tümörler için 55 benign tümörler için 40 tır. Parotis tümörlerinin yaklaşık %25 i maligndir ( 13 ). Parotisin en sık görülen malign tümörü erişkinlerde düşük grade li mukoepidermoid karsinomdur. Bunu sırasıyla indifferansiye ve asinik hücreli karsinom takip eder. Çocuklarda en sık görülen parotis tümörü pleomorfik adenomdur fakat çocukluk çağında malignite oranı erişkinlere 16

göre daha yüksektir (14). Çocuklarda en sık görülen malign tümör düşük grade li mukoepidermoid kanser iken ikinci sıklıkta asinik hücreli karsinom görülür. Çoğu tükrük bezi tümörü unilateral ve tektir. Bilateralite ve multiplisite sadece Warthin tümöründe sıktır ( 15 ). Malign tümörler benign lezyonlardan daha küçük olma eğilimindedirler. Malign neoplazmlar parotis bezine infiltre olabilirler. Fasial sinir ve aurikulotemporal sinire invazyon gösterebilirler. Bazen deriye, kaslara ve kemiğe yayılabilirler. Adenoid kistik karsinom tüm komşu dokulara anatomik bir plana uymaksızın geniş bir şekilde infiltre olabilir. Eksternal juguler ven tromboze olabilir. Eksternal karotis arteri kompresyonla daraltabilir. Parotis kanal obstriksiyonu nadir görülür. Derin lob tümörleri parafaringeal bölgeye, kafa tabanına, kranyal sinirlere invaze olabilirler. Lenf nodu metastazı tüm malign tümör çeşitlerinde görülebilir. Malign tümörlü hastaların yaklaşık % 20 sinde klinik olarak pozitif veya gizli lenf nodu metastazı görülür. Düşük grade li tümörlerde lenf nodu metastazı daha az sıklıktadır. Lenf nodu metastazı riski rekürrenslerle artar. Tükrük bezi tümörlerinin etiyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir ve nadir görülen lenfoepitelyoma benzeri karsinom hariç yüksek riskli gruplar tanımlanamamıştır (16). Çocukluk çağında radyoterapiyi takiben pleomorfik adenomun ve diğer tümörlerin insidansının arttığını gösteren çalışmalar vardır ( 17,18 ). Ayrıca meme kanseri olan kadınlarda majör tükrük bezi tümörü riskinin arttığı da bildirilmektedir. SINIFLANDIRMA ( WHO-1992 ) A. Benign tümörler 1. Adenomlar a. Pleomorfik adenom ( Benign mikst tümör ) b. Whartin tümörü ( kistadenoma lenfomatozum papilliferum, adenolenfoma) c. Monomorfik adenomlar. Bazal hücreli adenom.. Kanaliküler adenom. Berrak hücreli adenom. Sebase lenfadenom 2. Onkositoma 3. Onkositik papiller kistadenoma 17

4. Myoepitelioma 5. Sialadenoma papilliferum 6. İnverted duktal papillom 7. Hemanjioma 8. Lenfanjioma B. Malign tümörler 1. Mukoepidermoid karsinom a. Yüksek grade b. Düşük grade 2. Adenoid kistik karsinom 3. Asinik hücreli karsinom 4. Adenokarsinom a. Yüksek grade. Adenokarsinom. Duktal karsinom. Onkositik malignite b. Düşük grade. Mukus salgılayan karsinom. Berrak hücreli karsinom. Terminal duktal karsinom 5. Karsinoma ex pleomorfik adenom 6. Squamöz hücreli karsinom 7. Undiferansiye karsinom 8. Metastatik karsinomlar 9. Diğer tümörler ( Sebase Ca, Melanom...) C. Tümör benzeri durumlar 1. Nekrotizan sialometaplazi 2. Benign lenfoepitelyal lezyonlar a. Sjögren sendromu b. Mikulicz sendromu 3. Kronik sialolithiyazis 4. Sialoadenozis 5. Kistler 18

6. Vaskuler malformasyonlar 7. Granülomatöz hastalıklar a. Sarkoidoz b. Tüberküloz c. Aktinomikoz d. Kedi tırmığı hastalığı 8. Diğer hastalıklar a. Lipom b. Heterotopik tükrük bezleri c. Masseter hipertrofisi İYİ HUYLU TÜMÖRLER 1. Adenomlar Pleomorfik adenom ( benign mikst tümör): Parotisin iyi huylu tümörlerinin %80'ini oluşturur. Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Pleomorfik terimi; bu tümörlerin embriyolojik olarak epitel ve bağ dokusu kaynaklı oluşlarını gösterir. Bir kapsül ile çevrili sert, yuvarlak yapıda bir tümördür. Sıklıkla 40-50 yaslarında ve kadınlarda görülür. Parotiste submandibuler glanda göre 10 kez daha sık rastlanır. %75 i süperfisiyel lobtan gelişir ( 19,20 ). Warthin tümörü ( kistadenoma lenfomatozum papilliferum, adenolenfoma): Neredeyse sadece parotiste görülür ( 21 ). Erkeklerde daha sık görülür ve istatistiksel olarak sigara içimi ile ilişkili bulunmuştur (22,23). Çoğunlukla multisentriktir ve vakaların %10-15 inde bilateraldir. Bilateral tükrük bezi tümörlerinin %70 ini oluşturur. Monomorfik adenom: Pleomorfik adenom dışındaki herhangi bir benign epitelyal tükrük bezi tümörü için kullanılan bir terimdir. Bu yüzden farklı gruplarda incelenen oksifilik adenom, Warthin tümörü, sebasöz lenfadenom ve bazal hücreli adenomu da içerir ( 24,25 ). Terimin fazla kapsayıcılığı ve bazılarının bu grubun sadece bir üyesi için bu terimi sinonim olarak kullanması karışıklığa yol açmıştır. Bu yüzden monomorfik adenom spesifik bir patolojik tanıdan çok bu gruptaki tümörlerin genel bir adı olarak görülmelidir ( 26 ). Tükrük bezi tümörlerinin WHO klasifikasyonunda monomorfik adenom terimi yer almamaktadır ( 27 ). Bazal hücreli adenom: Çoğunlukla yetişkinlerde görülür ve kadınlarda daha sıktır ( 28 ). En sık parotiste görülür ( 29 ). 19

2. Onkositom ( Oksifilik adenom ): Tamamına yakını oksifilik hücrelerden oluşan benign bir tümör olarak tanımlanır ( 30 ). Çoğunlukla parotiste görülür (31). Etiyolojisinde radyoterapi ve uzun dönem mesleki radyasyon maruziyeti suçlanmıştır ( 32 ). Sintigrafide Tc 99m ile sıcak nodüller seklinde görülür. 3. Hemanjiom: Çocuklarda en sık görülen tükrük bezi tümörü olup sıklıkla parotiste, daha az olarak da submandibüler bez ve çevresindeki dokularda bulunur. Kapiller, kavernöz ve mikst olmak üzere üçe ayrılır. Doğumda mevcut olabilir, fakat genellikle günler veya haftalar sonra ortaya çıkar. İlk 1-6 ay arasında hızlı büyür, 1-12 yaşlar arasında ise geriler. Çoğu kez semptom vermez, tek taraflıdır ve üzerine basıldığında küçülür. Hemanjiomlar genellikle tamamen geriler fakat bu yıllar alır ve çocukta fizyolojik ve psikolojik problemlere yol açabilir. 4. Lenfanjiom: Konjenital bir anomalidir. Kitleye basıldığında önce hemanjiom gibi küçülür sonra yavas yavas büyür. Sıklıkla parotiste, üst servikal zincirde ve submandibüler üçgende bulunur. Lezyon 4-5 yaşlarında veya daha sonra büyüyebilir. Kitlenin tamamını çıkarmak zordur. Operasyondan sonra yeniden büyüyebilir. KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLER 1. Mukoepidermoid karsinom: %60-70 olguda parotiste lokalizedir. Çocukluk çağında en sık görülen tümördür. Tüm tükrük bezi tümörleri içinde ise ikinci sıradadır. Biyolojik davranışları yönünden düşük ve yüksek grade li histopatolojik tiplere ayrılır ( 14 ). Büyük çoğunluğu düşük grade li, yavaş büyüyen, solid veya kistik olan ve herhangi bir yaşta görülen tümörlerdir. Kapsülsüz olmalarına rağmen iyi sınırlıdır ve geniş eksizyonla rahatlıkla çıkarılabilirler. Çok az tümör agresif bir seyir izleyip beze infiltrasyon ve deriye fiksasyon gösterir. Tümörün ürettiği müsin bazen kitlenin kenarında inflamatuar değişikliklere yol açabilir. Mukoepidermoid karsinomların az bir kısmı çok agresif davranış gösterir. Bu yüksek grade li tümörler geniş bir şekilde beze infiltre olurlar, lenf nodu tutulumu yaparlar ve uzak metastazlara yol açarlar. Perinöral invazyon çok az görülür. Geç rekürrens yaygın değildir. 2. Adenoid kistik karsinom ( Silindroma ): Tüm parotis tümörlerinin %1,5-4 ünü oluşturur. 40 yaş üzerinde daha sık görülür. Tümü agresif seyirlidir. Perinöral infiltrasyon yapar ve kemiğin havers kanalları boyunca yayılır. Bu nedenle geniş eksizyona rağmen tümüyle çıkarılması güçtür. 20

3. Asinik hücreli karsinom: Tüm parotis tümörlerinin %2-5 ini oluşturur. Genellikle düşük grade li tümörlerdir (33). Tüm yaşlarda ve daha çok kadınlarda görülür. Bu tümörün en büyük özelliği infiltratif olmasıdır. Benign olarak algılanması yanlıştır. Kayda değer oranlarda metastaz görülebilir. 4. Adenokarsinom: Günümüzde saptanmış tüm tükürük bezi tümörlerinin % 14 ü adenokarsinomdur Bunların % 50 sinden fazlası parotistedir. 50 yaş üzerindeki kadınlarda sık görülür. Yanak mukozası, dil ve ağız tabanı da yerleşim alanlarındandır. Ülserasyon yapmaz. Parotiste geliştiklerinde ağrılı, oldukça sert, kısmen hareket ettirilebilen, 2-8 cm çaplı kitleler olarak karşımıza çıkar. Periferik fasyal paralizi saptama olasılığı % 40 kadardır. Adenokarsinomlar diğer yüksek grade li tümörler gibi agressif özelliktedir. 5. Kötü huylu pleomorfik adenom ( Malign mikst tümör, Karsinoma ex pleomorfik adenom ): İki kategoride incelenir. Birincisi ve daha sık olanı önceden mevcut pleomorfik adenomun malign transformasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu sebeple karsinoma ex pleomorfik adenoma olarak da adlandırılır. Bu durum benign mikst tümörlerin % 5-10 unda görülür ( 34,35 ). Epitelyal komponenti maligndir. İkinci tipi benign mikst tümör gibi bifazik karakterdedir fakat her iki komponenti de maligndir. Gerçek malign mikst tümör ve karsinosarkom olarak da adlandırılır. Epitelyal komponenti çoğunlukla duktal karsinom görüntüsünde iken mezenkimal komponenti kondrosarkom benzeri görünümdedir (14). Çok agresif bir seyir izlerler. Cinsiyetler arasında fark yoktur. 60 yaş üzerinde insidans artar. 6. Oksifilik karsinom: Oksifilik adenomun malign formudur. Tablo 1. Yüksek ve düşük grade li maligniteler Düşük-grade Düşük grade li mukoepidermoid karsinom Asinik hücreli karsinom Low-grade adenokarsinom Bazal hücreli adenokarsinom Yüksek-grade Yüksek grade li mukoepidermoid karsinom Adenoid kistik karsinom Adenokarsinom Epitelyal-myoepitelyal karsinom. Andiferansiye karsinom. Karsinoma ex Pleomorfik adenom 21

EVRELEME PRİMER TÜMÖR ( T ): Tx: Primer tümörü değerlendirecek bulgu yok. T0: Primer tümör saptanmadı. T1: Tümör 2 cm veya daha küçük, ekstraparankimal yayılım yok T2: Tümör 2-4 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok T3: Tümör 4-6 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok, 7. sinir tutulumu yok. T4: Tümör 6 cm den büyük veya 7. sinir tutulumu veya kafa tabanı tutulumu mevcut. BÖLGESEL LENF NODU ( N ): Nx: Lenf nodunu değerlendirecek bulgu yok. N0: Bölgesel lenf nodu metastazı bulgusu yok. N1: Tek ipsilateral 3 cm den küçük lenf nodu metastazı N2a: 3-6 cm arasında tek ipsilateral lenf nodu ; N2b: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan multipl ipsilateral lenf nodları N2c: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan bilateral veya kontralateral lenf nodları N3: 6 cm den büyük lenf nodu metastazı UZAK METASTAZ ( M ): Mx: Metastazı değerlendirecek bulgu yok. M0: Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var. PROGNOZ Tükrük bezi tümörlerinde prognoz esas olarak klinik evre, lokalizasyon ve histopatolojik tip tarafından belirlenir ( 36 ). 1) Histopatolojik tanı: Tümörlerin tiplerine göre yüksek ya da düşük grade li olarak iki grupta incelenmesi tedavi protokolünü belirlemede kolaylık sağlar. Yüksek grade li 22

tümörlerde rekürrens ve metastaz oranları daha yüksek olduğundan multimodal tedavi gerektirirler ( 37,38,39,40 ). 2) Lenf nodu metastazı: Boyunda klinik olarak pozitif bir lenf nodunun varlığı prognozu belirgin olarak kötüleştirir ve boyun disseksiyonu endikasyonudur (45). 3) Ağrı: Malign tümörlerde ağrı kötü prognoz göstergesidir ( 33 ). 4) Fasial paralizi: Varlığı malignite göstergesidir. En sık görüldüğü lezyonlar adenoid kistik karsinom ve indifferansiye karsinomdur ( 33 ). 5) Deri tutulumu: İleri evre ile ilişkili olduğu için kötü prognostik faktördür ( 33 ). 6) Evre: En önemli prognostik parametredir ( 36,41,42,43 ). 7) Yerleşim yeri: Submandibuler bezin malign tümörleri aynı tip parotis tümörlerine göre daha yüksek rekürrens insidansına sahiptir ( 44,45 ). 8) Rekürrens: Kötü prognoz göstergesidir ( 33 ). 9) Uzak metastaz: Kötü prognoz göstergesidir. En yüksek oranda adenoid kistik karsinomda görülür ( 33 ). TANI 1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Ultrasonografi: Ultrasonografi solid kitle, kistik kitle ayırımında yararlıdır. Aynı zamanda intrensek, ekstrensek kitle ayırımında da yol göstericidir. Genellikle malign tümörler düşük reflektivite ile sınırları yetersiz değerlendirilen kitleler şeklinde iken; benign lezyonlar yüksek reflektivite ile sınırları iyi görülebilen kitleler şeklindedir. Siyalografi: Siyalografi uzun süreden beri kitlesel lezyonları araştırmak için kullanılmaktadır. Kitlelerin lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi verdiği gibi intrensek veya ekstrensek bir kitle olduğunu da belirtir. Bazen benign veya malign lezyon ayrımını da yapabilir. Yalnız kitlenin büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre bu teknik yanıltıcı olabilir. Özellikle periferde ise 1 cm. ve daha küçük kitlelerin görüntülenmesi zordur. Oysa 1 cm den büyük kitleler kanalın yerini değiştirmesine bağlı olarak kolayca görüntülenebilir. Benign lezyonlar için kenarlar pürüzsüzdür. Kontrast maddenin ekstravazasyonu izlenmez. Malign tümörlerde ise karakteristik birkaç siyalografik görüntü 23

mevcuttur. Bunlar: kanalların tahribine bağlı ekstravazasyon, düzensiz sınırlar ve kontrast madde ile dolu olan kistik kavitelerdir. Sintigrafi: En sık kullanılan radyonüklid madde Teknesyum 99 dur. Özellikle parenkimal fonksiyonu değerlendirmede ve yer kaplayan lezyonları belirlemekte kullanılır. Benign lezyonlardan Whartin tümörü ve onkositom radyopozitiftir. Malign lezyonlar ise radyonegatiftir. Kesitsel görüntüleme yöntemleri ( Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ): BT ve MR ekstrensek ve intrensek kitle ayırımında kullanılan iyi birer görüntüleme tekniğidir. Kitlenin beze olan infiltrasyonu net bir şekilde değerlendirilebilir. Ancak benign ve malign lezyon ayırımında diğer tekniklerde olduğu gibi yetersizdirler. BT nin MR a üstünlüğü kemik yapıları, MR ın BT ye üstünlüğü ise komşu yumuşak dokuları daha iyi görüntülemesidir. Parafaringeal alana yayılım ihtimali olan lezyonlarda, karotis arter tutulumu düşünülen vakalarda, kitlenin fasiyal sinir ile ilişkisinde bu görüntüleme yöntemleri çok değerlidir. 2. İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ İnce iğne aspirasyon biyopsisi ( İ.İ.A.B. ), tüm parotis tümörlü hastalarda preoperatif değerlendirmede çok önemli bir yer tutmaktadır. Tükrük bezlerinde %90 ve üzeri duyarlılık ve yaklaşık %95 oranında özgüllüğe sahiptir ( 46 ). Benign lezyonların %90 kadarında, malign lezyonların ise yaklaşık %75 kadarında spesifik sitolojik tanı verilebilir ( 46,47,48,49 ). Açık biyopsi nadiren gerekir. Ciddi bir şekilde malignite düşündüren, cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak veya ince iğne aspirasyon biyopsisi tanıda yardımcı olmayan hastalarda tercih edilir. TEDAVİ a. Cerrahi tedavi: Küçük ve düşük grade li tümörlerin büyük bir kısmı, 7. sinir korunarak, süperfisiyal lobektomi ile tedavi edilebilir. Az bir kısmı ise total parotidektomi gerektirir. Yüksek gade li ve ilerlemiş tümörlerde, total parotidektomi (yüzeyel+derin) ve postoperatif radyoterapi uygulanır. Eğer lenf nodu metastazı varsa boyun diseksiyonu yapılır. Fasiyal sinir tutulmuşsa sinir kesilir ve tamir edilir. Gerekli hallerde çevre dokular ( kas, kemik deri ) da çıkarılır. 24

b. Radyoterapi. Günümüzde postoperatif radyoterapi endikasyonları şöyle özetlenebilir: Yüksek dereceli tümörler, nükseden tümörler, derin lop tümörleri, makroskopik veya mikroskopik seviyede kalan tümörler, bölgesel lenf nodu metastazı, parotis dışına yayılım (kas, kemik, deri, sinir invazyonu) ile ilerlemiş tümörlerdir. Bunların hepsinde prognoz kötü olup, yerel ve bölgesel nüks oranı yüksektir. c. Kemoterapi. Sonuçlar tatmin edici değildir. Adenokarsinom benzeri tümörler için adriamycin, cis-platinum, doxorubicin ve 5 flurouracil, yassı hücreye benzeyen kanserler için ise methotrexate ve cisplatinumun kısmen etkili olmaktadır. F. PAROTİS BEZİ LEZYONLARINDA DİFFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ) ile dokular T1 ve T2 sinyal özelliklerine dayanarak birbirinden ayırt edilmektedir. Ancak bazı durumlarda T1 ve T2 özellikleri anormal dokuları ayırmada yetersiz kalır. Difüzyon ağırlıklı MRG ( DA-MRG ), T1 ve T2 dışındaki mekanizmalar kullanılarak dokuların mikroskopik düzeyde incelendiği bir yöntemdir. Bu yöntemde görüntü kontrastı suyun moleküler hareketine bağlıdır ( 50,51-53 ). DA-MRG, ilk kez ve en çok nöroradyolojide, inme görüntülemesinde kullanılmıştır (53). Ancak görüntüleme teknolojilerinin gelişmesiyle bu sekansın kullanım alanları da genişlemiş ve yeni kullanım alanları bulunmuştur. Baş-boyun görüntülenmesinde de difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile pek çok yeni ve değerli bilgi edinilmiştir. DA-MRG nin temel prensipleri Difüzyon, moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı olarak yaptığı mikroskopik gelişigüzel hareketini tanımlayan bir fizik özelliktir. Mikroyapıları rastgele dizilmiş yada moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eşit olur. Buna izotropik difüzyon denir. Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir ki buna da anizotropik difüzyon denir. Difüzyon, dokunun hücre organizasyonu ve yoğunluğu, mikro yapısı ve perfüzyonu gibi biofizik özelliklerinden, viskozite ve ısı gibi ortamın fizik-kimyasal özelliklerinden etkilenir. Moleküler düzeydeki bu hareketliliğin ölçüsü difüzyon katsayısıdır. Difüzyon denkleminde elde edilen sinyalin doğal logaritması ile çizilen b değeri grafiği eğrisinin eğimi olarak hesaplanır ( 54,55 ). 25

Canlı dokularda moleküllerin serbest difüzyonu hücre membranları, intrasellüler organeller ve makromoleküller nedeniyle mümkün olmaz ( 51 ). DA-MRG, dokulardaki su moleküllerinin hareketi ile ilgili bilgi verir ( 51-53 ). Bu teknik ile moleküler difüzyon ve kapiller düzeydeki kan mikrosirkülasyonu görüntülenir. Bir magnetik gradyent uygulandığında moleküler difüzyon, spin eko ( SE ) sinyal amplitüdünde azalmaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart SE görüntülerde fark edilmeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradyentler kullanılır. DAG ın temeli birbirine ters ( magnitüd olarak aynı ancak ters yönlü ) bir gradiyent çiftini, T2 ağırlıklı bir spin eko pulsundan önce ve sonra göndermekten oluşur ( 52,56 ). Uygulanan çiftli gradiyentlerden hareketsiz moleküller etkilenmez ve sinyal kaybına uğramaz (53). Hareketli su molekülleri ise ikinci gradiyent ile refaze olmazlar ve böylece dokuda MR sinyal kaybı oluşur, diğer bir deyişle su moleküllerinin hareketi DAG de sinyal kaybı ile karakterizedir. Ayrıca DAG deki sinyal kaybı su moleküllerinin difüzyon miktarı ile doğru orantılıdır. Oluşan sinyal şu şekilde hesaplanır: S ( G )= S exp ( -bd ) b= 2 2 G 2 ( - /3 ) S: sinyal intensitesi, exp: eksponensiyel, 2 : giromanyetik oran, G: uygulanan gradyentin amplitüdü, : uygulanan gradyentin süresi, : gradyentler arasındaki süre, b: gradyentin gücü ve uygulama süresi ile ilgili parametreler, D: difüzyon katsayısı. Bu denklemde elde edilen sinyalin difüzyon ağırlığının derecesi " b-değeri " ile belirlenir. Bu değeri uygulanan gradyentlerin gücü ve uygulanma süresi belirler. Saniye/mm 2 birimi ile ifade edilir. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradyentler yüksek amplitüdlü olmalı ve uygulama süresi kısa olmalıdır ( 57 ) DAG de görüntüler genellikle farklı b-değerleri ile elde olunur ve bu farklı b-değerlerine sahip görüntüler " apparent diffusion coefficient ( ADC ) " ( görünür difüzyon katsayısı ) olarak isimlendirilen bir değerin hesaplanmasını sağlar. Biyolojik dokularda difüzyon katsayısı yerine görünür difüzyon katsayısı deyimi kullanılır, çünkü in vivo ortamda ölçülen sinyal kaybı in vitro ortamdan farklı olarak yalnızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, BOS akımı, kardiak 26

pulsasyonlar gibi faktörlere de bağlıdırlar. Bu katsayı mm²/s cinsinden hesaplanır ve çoğunlukla kantitatif bir harita şeklinde sunulur. Biyolojik dokularda meydana gelen yapısal değişiklikler, moleküllerin difüzyonunu etkileyeceğinden DAG de de değişikliğe yol açar (53). Bu nedenle dokuların DAG sinyal özellikleri ve ADC değerleri de o dokunun mikroyapısına ve fizyolojik durumuna göre değişir ve patolojik yapılar çevre dokulardan farklı olarak görüntülenebilir. DA- MRG: parotis bezi tümörlerinde kullanım alanları 1. Lezyon karakterizasyonu a. Benign-malign ayrımı Biyolojik dokularda su difüzyonunun kısıtlanma miktarı doku sellülaritesi ve hücre membran bütünlüğü ile ters orantılıdır. Tümör dokusu gibi yüksek hücre yoğunluğuna sahip dokularda su moleküllerinin hareketi daha çok kısıtlanmıştır. Bu nedenle yüksek b-değerli difüzyon görüntülerde tümörler normal dokulara göre hiperintens olup, ADC haritalarında düşük sinyal intensitesinde görüntü verirler. ADC değerleri ayrıca benign ve malign kitlelerdeki histopatolojik farklılıkları da yansıtır. Genellikle büyük nükleuslu ve hipersellüler malign tümörlerde su moleküllerinin difüzyonu zorlaşır ve bu lezyonlar daha düşük ADC değerleri gösterir. Baş-boyun bölgesinde de malign tümörlerin ortalama ADC değerleri benign solid kitlelere göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur ( 58,59 ). Wang ve arkadaşları parotis bölgesindeki bir kitlenin, 1,22x10-3 mm²/s lik ADC değerinin malignbenign ayrımında sınır değer olarak kullanılabileceğini bildirmiştir ( 58 ). Srinivasan ve arkadaşları ise 1,3x10-3 mm²/s lik ADC değerinin sınır değer ( cut-off value ) olarak alınabileceğini saptamıştır ( 59 ). b. Karsinom-lenfoma ayrımı Çeşitli araştırmacılar ADC değerlerinin ayrıca lezyon-tümörün histolojik karakterizasyonunda da kullanılabileceğini savunmaktadır. Yapılan çalışmalarda baş-boyun bölgesindeki malign lenfomaların ortalama ADC değerlerinin karsinomlara göre anlamlı olarak küçük olduğu gösterilmiştir ( 58,60 ). c. Boyun lenfadenopatilerinin karakterizasyonu 27

Boyun primer kitlelerinde olduğu gibi boyun lenfadenopatilerinde de ADC değerleri tanıda yardımcı olabilir ( 61-63 ). Sumi ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada metastatik lenf nodlarındaki ADC değerlerinin benign lenf nodlarına göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (61). Ayrıca iyi diferansiye kanser metastazlarında ADC değerlerinin, az veya nondiferansiye kanser metastazlarına göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bir başka araştırmada ise (62) tersine, metastatik ve lenfoma lenfadenopatilerindeki ortalama ADC değerleri benign reaktif lenfadenopatilere göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. 2. Tümör rekürens-tedavi değişiklikleri ayrımı Baş-boyun bölgesinde cerrahi-radyoterapi sonrası değişen anatomide olası rezidü ve rekürens değerlendirmesi oldukça güçtür. Kantitatif ADC değerleri, bu gibi durumlarda da tedaviye sekonder değişiklikleri rezidü-reküren tümörden ayırt etmekte kullanılabilir ( 64-66 ). Vandecaveye ve arkadaşları, persistan veya reküren baş ve boyun yassı hücreli karsinomlarını radyoterapi sonrası nontümöral değişikliklerden ayırmada DA-MRG nin değerini incelemişlerdir ( 65 ). Bu çalışmada yassı hücreli karsinomların b=1000 görüntülerde tümör içermeyen dokuya göre daha hiperintens ve ADC değerlerinin de daha düşük olduğunu göstermişlerdir. 3. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Son yıllarda DAG nin tümörün tedaviye yanıtını değerlendirmede kullanımı ile ilgili araştırmalar yapılmaktadır. Etkili bir tedavi; tümör lizisine, hücre membran bütünlüğünün bozulmasına ve ekstrasellüler mesafenin artmasına neden olur. Bu değişiklikler artmış su difüzyonu ile sonuçlanır. Yapılan hayvan ve insan çalışmaları kemoterapi veya radyoterapi tedavisi başlangıcından sonra, tedaviye yanıt olan olgularda, ADC değerlerinde artış olduğunu göstermiştir ( 67-69 ). Ayrıca etkiler tedavi başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde görülebilmektedir. Ancak intravasküler perfüzyon da difüzyona katkıda bulunur ve tümör anjiogenezisine yönelik tedaviler de ADC de azalmaya neden olabilir ve bu azalmış ADC değerleri yanlış değerlendirmeye sebep olabilir. Difüzyon MRG sınırlamaları Parotis bezine yönelik difüzyon görüntülemede önemli sınırlamalarla karşılaşılabilir; Hava-kemik arayüzünden ya da dental protez-dolgulardan kaynaklanan hassasiyet artefaktları. Uygun kalitede difüzyon görüntüleri elde etmeyi ve hassas ADC ölçümleri yapmayı engellerler. Bu gibi durumlarda line-scan 28

difüzyon gibi hassasiyet artefaktlarından etkilenmeyen sekanslarla bu sınırlama giderilmeye çalışılmaktadır. Küçük lezyonların değerlendirilmesinde rezolüsyonun yetersiz kalması. Farklı difüzyon teknikleri kullanılsa dahi küçük lezyonlarda uygun ölçüm yapılamayabilir. Yapılan çoğu araştırmada difüzyon görüntülemenin ve ADC değerlerinin diğer kesitsel görüntülerle beraber kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Tüm kısıtlamalara rağmen parotis bezinin ve diğer baş-boyun lezyonlarının görüntülemesinde rutin protokollere difüzyon görüntülemenin eklenmesi, lezyonların değerlendirilmesinde ve ayırıcı tanısında katkı sağlar. GEREÇ VE YÖNTEM Ağustos 2007- Aralık 2008 tarihleri arasında, Parotis bezinde kitle ön tanısıyla Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü MRG Ünitesine yönlendirilen 22 olguda ( 9 kadın, 13 erkek, 18-71 yaşlar arasında, ortalama yaş 44,63±22,21 ) 25 parotis kitlesi prospektif çalışmaya alındı. Kontrol grubu olarak 10 denekte 20 sağlıklı parotis bezi ( 5 kadın, 5 erkek, 24-70 yaşlar arasında, ortalama yaş 50,4 ) çalışmaya dahil edildi. Hastane etik kurul izni ve hastaların bilgilendirilme onamları alındı. 22 olgunun tümünde 1,5 Tesla MR cihazı ile, faz dizilimli baş ve boyun sargıları kullanılarak ( Avanto, Siemens, Germany ). 4 mm. kesit kalınlığında, aksiyel planda spin-eko ( SE ) T1 turbo spin-eko ( TSE ) T2, koronal planda SE T1 ve yağ baskılı TSE T2, sagittal planda SE T1 ağırlıklı görüntüler elde edilerek rutin boyun MRG gerçekleştirildi. DA-MRG, 1,5 T MR cihazı ile, aksiyel planda eko-planar SE sekansında, b=0 mm 2 /sn, b=500 mm 2 /sn ve b=1000 mm 2 /sn değerlerinde, kontrastsız incelemeyi takiben gerçekleştirildi. İnceleme parametreleri; Field of view 160x160 mm., 115x128 matriks, eksitasyon 5, kesit kalınlığı 5 mm. idi. Faz kodlama yönündeki distorsiyon artefaktları nedeniyle bir olguda presatürasyon bantları kullanıldı. DA-MRG için acquisition zamanı 1 dak.45 sn. idi. Ardından, i.v. 0.1 mmol/kg. gadopentetat dimeglumin ( Magnevist; Schering, Berlin, Germany ) injeksiyonu sonrası aksiyel, koronal ve sagittal yağ baskılı T1A görüntüler elde edildi. Konvansiyonel T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerin de yardımıyla, kitleler ADC haritaları üzerinde tanımlandı. Bir elektronik kürsör ile, kistik-nekrotik dejenerasyon alanları dışarıda kalacak 29

şekilde manuel olarak irregüler ROİ ler çizilerek, kitlelerin ortalama ADC değeri ölçüldü. Ortalama ROİ alanı malign kitlelerde 429,1±255,2 mm 2, benign kitlelerde ise 264,7±177,9 mm 2 idi. Sağlıklı parotis bezlerinin ortalama ADC değerlerinin ölçümü esnasında eksternal karotid arter ve retromandibuler ven alan dışında bırakılarak ROİ olabildiğince büyük çizildi. MRG sonrasında, 22 olgudan 20 si İ.İ.A.B. ile, 2 si ise eksizyonel biopsi ile değerlendirildi. Olguların tümüne cerrahi tedavi uygulandı. Her bir kitlenin preoperatif tanısı, rezeksiyon sonrası histopatolojik sonuçları ile karşılaştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007 & PASS 2008 Statistical Software, Utah, USA, programı kullanıldı. Çalışma verilerinin analizinde; tanımlayıcı istatistiksel metodların ( Ortalama, Standart sapma ) yanı sıra, normal dağılım gösteren parametrelerin üç gruba göre değerlendirilmelerinde Oneway Anova testi ve post karşılaştırmalarında Tukey HSD testi kullanılırken; normal dağılım göstermeyen niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde ve iki gruba göre değerlendirmelerde Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki- Kare testi kullanıldı. ADC değerlerine göre cut off noktası saptamak için ROC Analizi uygulandı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya, 17 si benign kitle ( 10 pleomorfik adenom, 6 Warthin tümörü, 1 kanaliküler adenom ) ve 8 i malign kitle ( 4 malign lenfoma, 2 karsinoma ex pleomorfik adenom, 1 Adenoid kistik karsinom, 1 mukoepidermoid karsinom ) olmak üzere 25 parotis kitlesi dahil edildi ( Şekil 17). 30

Warthin Tm 24,0% Kanaliküler Adenom 4,0% Patolojik Tanı Karsinoma ex pleomorfik adenom 8,0% Mukoepidermoid Karsinom 4,0% Adenoid Kistik Karsinom 4,0% Lenfoma 16,0% Pleomorfik Adenom 40,0% Şekil 17: Patolojik tanılara göre olguların dağılımı 22 olgunun 19 unda kitle tek taraflı olup 12 si sağ ( %63,15 ), 7 si sol ( %36,85 ) parotis bezinde lokalize idi. 3 olguda ise iki taraflı kitle saptandı. Bilateralite gösteren olguların 2 sinde Warthin tümörü, 1 inde Malign Lenfoma mevcuttu. Olguların 13 ü (%59,4) erkek; 9 u (%40,6) kadın idi ( Şekil 18 ). Çalışmamızdaki 8 malign olgunun hepsinin erkek oluşu, istatistiksel olarak diğer gruplara göre anlamlı bulundu ( p>0,05 ). Olguların demografik özelliklerine göre dağılımı Tablo 2 de belirtilmiştir. Cinsiyet Kadın 40,6% Erkek 59,4% Şekil 18. Cinsiyete göre olguların dağılımı. Tablo 2. Demografik özelliklerin dağılım tablosu n % Cinsiyet Erkek 13 59,1 31

Kadın 9 40,9 Tutulan taraf Patolojik tanı Sağ 15 60,0 Sol 10 40,0 Karsinoma ex pleomorfik adenom 2 8,0 Mukoepidermoid Karsinom 1 4,0 Adenoid Kistik Karsinom 1 4,0 Lenfoma 4 16,0 Pleomorfik Adenom 10 40,0 Warthin Tm 6 24,0 Kanaliküler Adenom 1 4,0 Olgularımız 18-71 yaşlar arasındaydı ( ortalama yaş 44,63±22,21 ). Grupların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi ( p>0,05 ), ( Tablo 3 ). Tablo 3. Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Gruplar Malign Normal Benign p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Yaş (yıl) 40,62±21,76 50,40±17,77 46,23±14,40 0,496 n (%) n (%) n (%) p Cinsiyet Kadın 0 5 (%50,0) 8 (%53,3) Erkek 7 (%100) 5 (%50,0) 6 (%46,7) 0,046* : Ki kare test : Oneway Anova test *p<0,05 25 kitlenin boyutları kısa akslarında 10 ile 40 mm. arasında ( ortalama 20,8 mm. ), uzun akslarında 11 ile 44 mm. arasında ( ortalama 25.92 mm. ) değişiyordu. Kitle uzun aks ölçümleri malign olgularda benign olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu ( p<0,05 ). Kısa aks ölçümlerinde ise malign ve benign olgular arasında anlamlı farklılık görülmedi ( p>0,05 ), ( Tablo 4 ). Tablo 4. Kitlelerin kısa aks ve uzun akslarında boyut değerlendirmesi. Gruplar p Malign Ort±SD (medyan) Benign Ort±SD (medyan) Kitle Boyutu uzun AKS 29,12±10,26 (26) 18,05±6,00 (18) 0,012* 32