Hastane malnutrisyonu Dr. Yeşim Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi 2004
Başvuru anında malnutrisyon varlığı Hastanede yatış sürecinde malnutrisyon gelişmesi
Yatan hastalarda malnutrisyon prevalansı, Cerrahi nedenlerle başvuran hastalarda başvuru anında % 30 Gelişmekte olan ülkelerde bilgiler sınırlı olmasına rağmen 1-15 yaş arası çocuklarda % 50-60. Hastanede kalış süresi 2 veya 3 haftadan uzun olanlarda belirgin Hastaneye yatan her 3 hastadan 2 si vücut ağırlığının en az % 5 ini kaybederek taburcu oluyor.
Hastalığa bağlı malnutrisyonun patogenezi Multifaktöriyel İştah azalmasına bağlı oral alımda azalma Açlık dönemleri * Ağrılı çiğneme, yutma Yutma güçlüğü Sitokin ve gluokortikoidler gibi düzenleyici maddelere bağlı enerji dengesinde bozukluk Hipermetabolizma
Sağlık: vücut nitrojeni % 100 Kas kitlesinde azalma : iskelet, kalp, düz kas Visseral proteinlerde azalma : albumin, transferrin, transport proteinleri İmmun yanıtta bozulma : lenfosit, PMNL, kompleman, antikor, akut faz proteinleri Yara iyileşmesinde gecikme : travmaya cevap Organ fonksiyonlarında bozulma : bağırsak, karaciğer, kalp Nitrojen ölümü: Vücut nitrojeni % 70
Malnutrisyonun hasta üzerine etkileri Yara yeri infeksiyonu sıklığında artış Sıvı-elektrolit dengesizliği Ventilatör tedavisine yanıt yetersizliği Değişik kemoterapi ve tedavi rejimlerine yanıt yetersizliği İmmun mekanizmalarda bozulma Organ fonksiyonlarında bozulma
Septisemi riskinde artma Yara yeri iyileşmesinde gecikme Postoperatif komplikasyonlarda artış Hastanın iyileşmesi gecikir Yatış süresi uzar Hastane masrafları artar
Hastanede yatan çocuklarda sık görülen nutrisyonel problemler Değişik derecelerde protein enerji malnutrisyonu Vitamin eksiklikleri (A, B1, B2, niasin, folik asit, K ve E) Mineral eksiklikleri (Çinko, demir, kalsiyum, magnezyum, fosfor, sodyum) Esansiyel yağ asitlerinde azalma Karbonhidrat intoleransı (laktoz) Sindirim ve emilim bozuklukları Kilo fazlalığı ve obesite
Malnutrisyon tedavisinde ilk adım, nutrisyonel durumun değerlendirilmesidir Yatan hastalarda nutrisyonel durumun değerlendirilmesinde en iyi metot konusunda görüş birliği yoktur Klinik skorlama
Objektif nutrisyonel durum ölçümleri Oral enerji alımının hesaplanması Kilo kaybının değerlendirilmesi Antropometrik veriler Hücre aracılı immunitenin değerlendirilmesi Vücut kompozisyon analizi
Subjektif Global Değerlendirme (SGA) 1. Vücut ağırlığı değişimi son 6 ay içinde, son 2 hafta içinde 2. Normale göre oral alımda değişiklik suboptimal katı diyet tam sulu diyet hipokalorik sulu diyet açlık 3. Gastrointestinal semptomlar 4. Fonksiyonel kapasite 5. Fiziksel subkutan yağ dokusu kas güçsüzlüğü asit, ödem, dehidratasyon
Nutrisyonel Risk İndeksi (NRI) (1.519 X serum albumini (g/dl)) + 41.7 X (şimdiki VA/normal VA) NRI > 100 : Malnutriyon yok 97.5-100 : Hafif malnutrisyon 83.5-<97.5 : Orta malnutrisyon < 83.5 : Ağır malnutrisyon
Gassull Sınıflaması Serum albumin düzeyi Antropometrik parametreler (AMC, TSF) AMC=AC-л (TSF) Malnutrisyon yok Protein açığıyla birlikte kwashiorkor Yağ deplesyonu ile birlikte marasmus Kas deplesyonu ile birlikte marasmus Miks deplesyonla birlikte marasmus Yağ deplesyonu ile birlikte miks malnutrisyon Kas deplesyonu ile birlikte miks malnutrisyon Miks deplesyonla birlikte miks malnutrisyon
Anında Nutrisyonel Değerlendirme (INA) Serum albumini (3.5 g/dl), Lenfosit sayısı (1500 hücre/mm 3 ) Dört derece Birinci derece : serum albumini 3.5 g/dl, lenfosit <1500 hücre/mm 3 İkinci derece : serum albumini < 3.5 g/dl, lenfosit <1500 hücre/mm 3 Üçüncü derece : serum albumini < 3.5 g/dl, lenfosit 1500 hücre/mm 3 Dördüncü derece: serum albumini < 3.5 g/dl, lenfosit <1500 hücre/mm 3
Çocuklarda malnutrisyonun bir belirleyicisi olarak vücut kitle indeksi (BMI)* BMI (kg/m2) Malnutrisyonun derecesi 14.5-13 Hafif <13-11.5 Orta <11.5 Ağır * Boyu <145 cm olan çocuklar için
Dünyada hastane malnutrisyonu-1 ülke kaynak yıl hasta malnutrisyon prevalansı (%) İngiltere Hill ve ark. 1977 Cerrahi 61-86 ABD Weinsier ve ark. Bistrian ve ark. Merritt ve Suskind Parsons ve ark. Pollack ve ark. Kamath ve ark. 1979 Dahiliye 48-69 1976 Erişkin 48 1979 Çocuk 37 1980 1982 1986 33 hastane 50
Dünyada hastane malnutrisyonu-2 ülke kaynak yıl hasta malnutrisyon prevalansı (%) İtalya Agradi ve ark. 1984 Erişkin 79 Güney Afrika O keefe ve ark. 1986 C/D 20 Hollanda Naber ve ark. 1997 Erişkin 45 Kruizenga ve ark. 2003 Erişkin 25 Avusturalya Middleton ve ark. 2001 Erişkin 36 İspanya Pablo ve ark. 2003 Erişkin 63-90 Endonezya Barus ve ark. 1990 <5 yaş 12 İsveç Albini ve ark. 1982 Erişkin 21 Arjantin Wyszynski ve ark 2003 C/D Erişkin 47
Dünyada hastane malnutrisyonu-3 ülke kaynak yıl hasta malnutrisyon prevalansı (%) Tayland Tanphaichitr ve ark. 1973 Dahiliye 60-84 Tienboon ve ark. 1985 1 ay-1 yaş 96 1-15 yaş 57 1995 1-15 yaş 55
Hastane dosyalarında nutrisyonel durum kaydı çok az Yatarken malnutrisyon % 50, taburcu olurken %75 Sonuç olarak; Nutrisyonel durum tanımlanamıyor ya da reddediliyor Çocuklarda daha şanslıyız, en azından büyümeyi izlemek gibi bir zorunluluğumuz var!
Hastanede Yatan Çocuklarda Nutrisyonel Biyokimyasal Parametrelerin Düşüklüğünün Prevalansı cut-off değerinin altında (%) 1985 (n = 2528) 1995 (n = 2538) Hemoglobin 60 46.1 Hematokrit - Total beyaz küre sayısı - 7.7 % Lenfosit - Albumin 40 (erkek), 33 (kız) 27.0 Serum demiri - 22.4 Total demir bağlama kapasitesi - 25.0 % Transferrin saturasyonu - 18.4 Transferrin - 40.3 Total kolesterol - 14.7 HDL kolesterol - 47.8
Ülkemizde,
Ülkemizde hastane malnutrisyonu kaynak yıl hasta malnutrisyon prevalansı (%) Gündoğdu ve ark Yüksek İhtisas Has., Bursa Karaege ve ark DokuzEylül Ü., İzmir Arat ve ark AÜTF, Hematoloji, Ankara Dağ ve ark GATA Genel Cerrahi, Ankara Boyacıoğlu ve ark Başkent Ü., Ankara Dervişoğlu ve ark Ondokuz Mayıs Ü.,Genel Cer. Samsun 2002 Cerrahi Erişkin 33.3 2002 > 65yaş Cerrahi 55.7 1998-2000 Hematopoietik hücre nakli 54.2 2001 GİS malignitesi 40.8 2001 Erişkin 32 2002 Erişkin 43
Yatan çocuk hastalarımızda durum
1994-1999 yılları arasında Erzurum Atatürk Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD da yatırılarak izlenen 6218 hastanın 138 inde (% 2.23) ORTA VEYA AĞIR MALNUTRİSYON (Yaşa göre ağırlık) % 42 si marasmus % 48.6 si kwashiorkor % 9.4 ünde marasmik kwashiorkor
Yeni tanı 59 pediatrik onkoloji hastası 23 solid tümör, 15 lenfoma, 12 ALL, 9 beyin tümörü Yaş ortalaması 6.3±5.5 yıl 37 erkek, 22 kız % 37 MALNUTRİSYON yaşa göre ağırlık ve boya göre ağırlık % 46 MALNUTRİSYON kol antropometrisi
Ocak-Haziran 2002 tarihleri arasında 210 çocuk 18 gün-13 yaş, median 10.5 ay 126 erkek, 84 kız % 14.5 HAFİF MALNUTRİSYON % 16.7 ORTA MALNUTRİSYON % 3.8 AĞIR MALNUTRİSYON
İshalli çocuk vakalarda mortalite nedenleri n (%) Ağır dehidratasyon 1 (1.5) PEM 8 (11.9) PEM+Sepsis 6 (8.9) PEM+Bronkopnömoni 4 (6.0) PEM+Bronkopnömoni+Sepsis Sepsis+Bronkopnömoni 3 (4.5) 6 (8.9) Bronkopnömoni 8 (11.9) Sepsis+Septik şok 19 (28.4) Santral sinir sistemi infeksiyonu 4 (6.0) Akut böbrek yetmezliği 4 (6.0) Metabolik Hastalık 3 (4.5) İmmun yetmezlik 1 (1.5) Toplam 67 (100)
DEÜ Tıp Fakültesi Hastanesi nde Çocukluk Çağında Hastaneye Yatışın Nutrisyonel Antropometrik Parametreler Üzerine Etkisi Çocuk Servisimize Mayıs-Temmuz 2001 tarihleri arasında yatırılan, takvim yaşı bir aydan büyük, aşırı hidrasyon değişikliklerine neden olan hastalığı bulunmayan 213 çocuk Journal of Tropical Pediatrics 2003;49:189-190.
Hastaneye yatış anında vücut ağırlığı, boyu, triseps deri kıvrım kalınlığı (TSF), orta kol çevresi (MAC) ölçüldü. Boya göre vücut ağırlığı (Wt/Ht), vücut kitle indeksi (BMI), BMI % standart (% BMI), TSF % standart (% TSF) hesaplandı. Tanıları ve yatış süreleri kaydedildi. Antropometrik değerlendirme hastaneden taburcu olurken tekrarlandı.
Çalışmaya alınan 170 vakanın özellikleri-1 Yaş n (%) 1-24 ay 62 (36.4) 2-6 yıl 47 (27.6) Cinsiyet 7-9 yıl 24 (14.1) 10-18 yıl 37 (21.7) Erkek 96 (56.5) Kız 74 (43.5)
Çalışmaya alınan 170 vakanın özellikleri-2 Boya göre vücut n (%) ağırlığı >100 56 (32.9) 90-99 60 (35.2) 80-89 37 (21.7) 70-79 10 (5.8) <70 2 (1.1) Kronik zeminde akut 5 (2.9) malnutrisyon
Tanı İnfeksiyonlar... 48 Bronşiolit... 43 Kronik kardiyopati... 19 Kronik enteropati... 8 Hematolojik bozuklar... 7 Sepsis... 4 Gastroenterit... 3 Kistik fibrozis... 2 Hastanede yatış süresi 1-44 gün (7.4 ± 6.5)
Yatış anında malnutrisyonu olmayan 116 vaka Değişken Yatış (n=116) Çıkış (n=116) p değeri Yaş 5.4±5.4 Erkek/Kız 62/54 Hastanede yatış süresi 6.8±4.8 (gün) Vücut ağırlığı (kg) 21.6±15.7 21.5±15.7 p>0.05 Boy (cm) 105.6±33.0 105.6±32.0 p>0.05 MAC (cm) 17.3±3.7 17.2±3.9 p>0.05 TSF (mm) 10.7±5.0 10.5±4.9 p>0.05 % TSF 106.5±34.3 106.5±34.3 p>0.05 Wt/Ht 103.0±12.0 103.2±14.0 p>0.05 BMI 17.2±2.59 17.8±7.9 p>0.05 % BMI 98.8±23.7 102.3±15.5 p>0.05
Değişken 1-24 ay (n=38) Erkek/kız 24/14 Hastanede kalış süresi (gün) 7.5±4.8 yatış çıkış p değeri Vücut ağırlığı (kg) 9.1±2.8 9.3±3.0 p>0.05 Boy (cm) 72.1±11.7 72.2±11.7 p>0.05 MAC (cm) 14.8±2.1 14.5±2.4 p>0.05 TSF (mm) 9.1±2.5 9.3±2.4 p>0.05 % TSF 103.0±31.7 104.5±29.8 p>0.05 WT/HT 102.3±11.9 104.5±14.2 p>0.05 BMI 17.1±2.0 19.5±12.9 p>0.05 % BMI 91.0±36.9 105.9±13.7 p<0.05
Hastaneye yatış sırasında malnutrisyonu olan 54 vaka Değişken Yaş 59.75±61.06 34/20 Erkek/kız Hastanede yatış süresi (gün) 8.66±9.10 Yatış Çıkış p Vücut ağırlığı (kg) 16.44±11.86 16.31±11.72 p>0.05 Boy (cm) 103.29±32.73 104.01±33.80 p>0.05 MAC (cm) 14.88±2.94 14.42±3.21 p>0.05 TSF (mm) 7.40±2.19 7.13±2.05 p<0.05 % TSF 79.72±23.46 77.00±23.45 p<0.05 WT/HT 81.91±6.54 81.11±6.73 p>0.05 BMI 13.71±1.51 13.60±1.48 p>0.05 % BMI 82.93±8.83 81.76±8.09 p<0.05
Malnutrisyonu olan 2-6 yaş grubu vakalar 2-6 yaş (n=13) Erkek/Kız 7/6 yatış çıkış P değeri Vücut ağırlığı (kg) 13.9±2.9 13.7±2.8 p>0.05 Boy (cm) 104.0±10.9 104.1±11.0 p>0.05 MAC (cm) 15.1±1.3 14.8±1.3 p>0.05 TSF (mm) 7.3±1.0 7.3±1.3 p<0.05 % TSF 76.7±11.3 75.8±13.3 p<0.05 WT/HT 81.1±8.6 79.8±7.8 p>0.05 BMI 12.8±1.3 12.6±1.2 p>0.05 % BMI 81.5±8.9 80.2±7.9 p>0.05 Yatış süresi (gün) 5.1±3.1
Değişken Hafif malnutrisyon (n=37) Yaş 4.9±5.1 Erkek/kız 24/13 Yatış süresi (gün) 8.8±9.9 yatış çıkış p değeri Vücut ağırlığı (kg) 17.3±12.2 17.0±12.2 p<0.05 Boy (cm) 104.0±32.1 104.5±33.8 p>0.05 MAC (cm) 15.4±2.2 14.9±2.9 p>0.05 TSF (mm) 7.8±2.2 7.6±2.0 p<0.05 % TSF 84.8±23.9 82.6±23.2 p<0.05 WT/HT 85.6±2.7 84.3±3.7 p<0.05 BMI 14.3±1.2 14.1±1.2 p<0.05 % BMI 86.8±6.4 85.1±5.8 p<0.01
Sonuç, stanemizde hastaneye başvuru anında nutrisyonel risk % 31.8 staneye yatışın nutrisyonel antropometrik parametereler zerine olumsuz etkileri, malnutrisyonlu çocuklarda en çok -6 yaş grubunda mevcut ha büyük yaş gruplarında malnutrisyonlu çocuklarda astanede yatış, nutrisyonel durumu etkilememekte ancak u çocuklar malnutrisyonları düzelmeden taburcu olmakta
astaneye yatışın, en olumsuz etkilediği grup hafif alnutrisyonlu çocuklar atış anında malnutrisyonu olmayan çocuklar, hastaneye tıştan nutrisyonel olarak etkilenmiyor hatta 1-24 ay ubunda % BMI artıyor astaneye yatıştan en çok etkilenen ve en kolay gözden kaçan fif malnutrisyonlu çocuklar tedavide hedef kitleyi uşturmalıdır. Hastanedeki izlemler sırasında malnutrisyon blosuna, en az yatış nedeni kadar önem verilmeli ve
Nutrisyon konusunda hastanelerde sık görülen problemler Nutrisyonel bakımın planlanması ve yönetiminde açık hedeflerin belirlenememesi Ulusal düzeyde nutrisyonel riskin belirlenmesi ve izleminde standart uygulamalar.. Tüm sağlık çalışanları arasında nutrisyon konusunda dikkat ve eğitim düzeyinin yeterli olmaması Sürekli nutrisyonel destek eğitim programları.. Hastayla iletişim eksikliği Kişiye özel besin, hastanın geri bildirimleri.. İletişim eksikliği Nutrisyon destek birimi.. Hastane yönetiminin konuya olan ilgi eksikliği
Nutrientler Koruyucu besin Optimum besin Enerji Kcal/kg/gün 30 35 Protein g/kg/gün 0.8 1.5
Hastaneye çok yakın örnek bir yemek mutfağının özellikleri:. 24 saat yemek servisi. Protein ve enerjisi zenginleşirilmiş ana ve ara öğünler. Sıvı servisi ağlıklı yiyeceğin yerine PROTEİN VE ENERJİSİ ENGİNLEŞTİRİLMİŞ HASTANE YEMEKLERİ