Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Olgu örneği eşliğinde Epidemiyoloji Zehirlenme kaynakları Zehirlenme mekanizması Belirti ve bulguları Tanı Tedavi 1
OLGU 12 yaş, erkek Ailesi tarafından banyoda baygın halde bulunmuş. Daha önce tamamen sağlıklı. Çocuk uyandırılamıyor. OLGU 12 yaş, erkek İLK DEĞERLENDİRME A: Açık B: Normal C: Nabızlar güçlü, düzenli, renk pembe, KDZ= 2 sn. D: Emirlere uymuyor fakat ağrılı uyarana yanıt var. E: Yaralanma belirtisi yok. Görünüm Solunum Anormal Normal Dolaşım Normal Vital Bulgular: Nabız: 92/dk KB: KB: 93/59mmHg SS: SS: 26/dk T: T: 36.4ºC O 2 sat: 2 sat: %95 2
OLGU SORU 1 Bu hastadaki genel izleniminiz nedir? Primer SSS disfonksiyonu (Anormal görünüm, solunum ve dolaşım normal) OLGU SORU 2 Olası etiyolojiler nelerdir? SSS hastalıkları & Travma 1.Travma 2.Nöbet 3.Enfeksiyon 4.Hidrosefali 5. Neoplazma 6.Vasküler hastalıklar Bilinç Değişikliği Sistemik 1.Vital bulgu anormallikleri 2.Hipoksi 3.Zehirlenme 4. Metabolik hastalıklar 5. Diğerleri 3
OLGU Olgu tartışması Travma kanıtı olması Ani bilinç değişikliği Öykü derinleştirildiğinde banyoda bacasız bir şofben bulunduğu ve bir saat önce banyoya girmeden önce tamamen sağlıklı olması Epidemiyoloji Renksiz, kokusuz, tatsız, zehirli bir gazdır. Zehirlenme sinsidir. Vücutta parçalanmaz, solunum yolu ile atılır. 4
Epidemiyoloji Tüm dünyada zehirlenmeye bağlı ölümlerin en önemli nedeni CDC 1968-1998 1998 yılları arasında 116 703 ölüm 5000-6000 ölüm/yıl >10.000/yıl insan CO maruziyetine bağlı olarak 1 işgünü kaybetmektedir Epidemiyoloji Ege Bölgesi Zehirlenmeye bağlı ölümlerde ilk 3 etken: 1. Tarım ilaçları (%43) 2. Karbon monoksit (% 27) 3. Alkol (%20) 5
CO kaynakları CO CO hem dış dış hem de de iç iç ortam kirleticisidir. En En önemli CO CO kaynakları: Otomobil egzoz gazları (%70) Sobalar Doğal gaz/lpg li şofben ve ve kombiler Sigara dumanı Bacasız ısıtıcılar Epidemiyoloji 1993-2006 1308 olgu toksik gaz inhalasyonuna bağlı zehirlenme %32 i 0-180 yaş Çocuk olguların % 69 u CO zehirlenmesi CO zehirlenme olguları CO zehirlenme kaynakları % 47 Kömür sobası % 41 Şofben % 3.9 Yangın %73 ü kış ayları (Aralık-Ocak Ocak-Şubat) IPCS/EC/EAPCCT skoru % 13 Belirti yok % 42 Hafif % 22 Orta % 23 Ağır Ölüm 1 olgu (14 yaş, Kız) 6
Toksik Miktar Çevresel CO maruz kalım m < 10 ppm (kentsel bölgelerde b daha yüksek y olabilir) %20-50 Zehirleyici %50-60 Öldürücü Normalde kan COHb düzeyi ~%1 Sigara içenlerde bu oran %5-10 10 a dek çıkar. Önerilen işyeri i değerleri erleri 35 ppm (8 saat) 100 ppm 4 4 saat =COHb= > %10 1000 ppm dakikalar içinde i inde = COHb %50 Eliminasyon Yarı Ömrü Oda havası sağlıklı erişkin 5-6 6 saat Normabarik %100 oksijen 40-90 dakika Hiperbarik oksijen <30 dakika Fetüs : Annenin yarılanma ömrünün yaklaşık 5 katı SORU 2 Zehirlenme mekanizması? 7
Zehirlenme mekanizması Haldane (1896) Hipoksemi teorisi Oksijenin 200-230 230 katı bir duyarlılık ile hemoglobine bağlanır. Kanın O2 taşıma kapasitesinde azalma OksiHb disosiasyon eğrisinde sola kayma JBS Haldane (1927) Öldürücü toksisite Hb ile ilişkili değildir. Zehirlenme mekanizması Hb e bağlanma Hipoksi/iskemi KE: Kardiak ve nörolojik hasar Direk hücresel toksisite Myoglobuline bağlanma Sitokroma bağlanma Guanilat siklaz KE: İskelet kası ve myokarda toksik etki Oksidatif stress ROS oluşumu KE: Metabolik Asidoz Serebral VD KE: Senkop NO aktivitesinde artış KE: VD ve Senkop ROS oluşumu Beyinde: Lökosit adezyonu ve aktivasyonu Ksantin oksidaz oluşumu Oksidatif hasar KE: Klinik Etki Geç dönemde beyin lipid peroksidasyonu KE: Geç nörolojik sekel 8
OLGU Olgumuzda; Ani bilinç değişikliği SORU 4 Başka hangi klinik belirti ve bulgularla gelebilirdi? Belirti & Bulgular Hafif Baş ağrısı Bulantı-Kusma Baş dönmesi Görme bulanıklığı Orta Konfüzyon Senkop Göğüs ağrısı Solunum sıkıntısı Takipne Taşikardi Rabdomyoliz Ağır Disritmi Hipotansiyon Myokard iskemisi Kardiyak arrest Solunum durması Non-kardiyojenik pulmoner ödem Nöbet Koma 9
Tanı Yüksek oranda şüphecilik Gözlemsel araştırmalarda: Kış mevsiminde acil servise başvuran ve soğuk algınlığı belirtileri olan hastaların COHb seviyelerinin %3-24 arasında değiştiği ¼ ünün COHb >%10 Ayrıntılı öykü almak çok önemli!!! Aynı ortamı (ev,okul,iş) paylaşan kişilerde benzer belirtiler? Ortamlardan uzaklaştıktan sonra yakınmaların şiddeti? Isınma şekli? Bozuk şofben, fırın? Tanı Nabız-oksimetre O2 saturasyonu? Kan gazı analizi PaO2? Metabolik asidoz? COHb düzeyi Spektrofotometrik yöntem (en değerli) En kısa sürede ölçülmeli Oksijen tedavisi almış mı? 10
Tanı % 1-1010 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60 Belirtisiz Hafif baş ağrısı,cilt venlerinde genişleme Şiddetli baş ağrısı Güçsüzlük, bulanık görme, baş dönmesi, bulantı-kusma Baygınlık, taşikardi, takipne Koma, nöbet, asidoz Ölüm Tanı Düzeyi ile klinik seyir arasında her zaman doğrusal bir ilişki bekleme!!! CO zehirlenmesinin ciddiyeti Solunan CO konsantrasyonu, Maruz kalım m süresi s ve Hastada solunumsal sorunun olup olmadığına bağlıdır. 11
Tanı Belirti ve bulgular göz önünde tutularak: Tam kan sayımı Arter kan gazı analizi (Metabolik asidoz) EKG (Disritmi( Disritmi, iskemi, infarkt) Ekokardiyografi (Sol ventrikül disfonksiyonu) Akciğer grafisi (Pulmoner ödem) Serum kreatinin kinaz ve myoglobin,, idrar myoglobin düzeyi (Rabdomyoliz) Böbrek fonksiyon testleri (Böbrek yetersizliği) BT, MRG (Beyin ödemi, iskemi) İleri laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Tedavi-acil acil yaklaşım Hafif Zehirlenme Yorgunluk Bitkinlik Baş dönmesi Sersemlik hissi Bulantı, kusma Baş ağrısı % 100 NBO (6 saat) Zehirlenme ortamından uzaklaştır İleri yaşam desteği (A, B, C) %100 oksijen İkincil değerlendirme Orta ve Ağır Zehirlenme Bayılma veya bilinç bulanıklığı Fokal nörolojik değişiklikler Miyokard iskemisi Ciddi ve sürekli hipotansiyon Tedaviye dirençli asidoz COHb %15 üzeri gebe 6 saat sonrası belirtiler VAR Hiperbarik oksijen (HBO) TABURCU VAR İlk tedavi sonrası nörolojik belirtiler devam ederse HBO tekrarlanır 24-48 48 saat sonra yinelenen belirti var Geç nörolojik bulgu izlemi T.C.SB Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü Zehirlenmeler Tanı ve Tedavileri Rehberi 12
Tedavi İzole bir basınç odasında hastaya deniz seviyesindeki atmosferik basınçtan (1 ATA [atmosphere absolute] = 760 mmhg) ) 2-32 3 kat daha fazla bir basınçta %100 oksijen solutulması ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Birincil amaç gecikmiş veya kalıcı nörolojik hasarı engellemektir. Tedavi Dokuların istirahatte O 2 ihtiyacı 5-66 ml/dl Kanda çözünmüş O 2 konsantrasyonu Deniz seviyesinde...0,3 ml/dl Normabarik......55 ml/dl 3 ATA basınç...6 6 ml/dl Bu miktar hemoglobinden bağımsız olarak, hücrelerin gereksinimi olan oksijenin sağlanması için yeterlidir. 13
HBO etki mekanizması Hb e bağlanma Hipoksi/iskemi KE: Kardiak ve nörolojik hasar HBO tedavisinde potansiyel hedef Direk hücresel toksisite Myoglobuline bağlanma Sitokroma bağlanma Guanilat siklaz KE: İskelet kası ve myokard toksin Oksidatif stress ROS oluşumu KE: Metabolik Asidoz Serebral VD KE: Senkop Geç dönemde beyin lipid peroksidasyonu KE: Geç nörolojik sekel NO aktivitesinde artış KE: VD ve Senkop ROS oluşumu Beyinde: Lökosit adezyonu ve aktivasyonu Ksantin oksidaz oluşumu Oksidatif hasar Tedavi Klinik sonucu değiştirir mi? Her hastaya verilsin mi? Ne zaman? Hangi basınçta? Ne kadar süreli? 14
CO zehirlenmesinde HBO tedavisi (RCT) N Yöntem Sonuç Raphael et al. Lancet 1989 629 2 ATA HBO 2 saat + 4 saat NBO 6 saat NBO Yararlı etki yok Thom et al. Ann Emerg Med. 1995 65 HBO 2.8 ATA, 30 dk + 2 ATA 90 dk NBO belirtiler kaybolana kadar Geç nörolojik sekel: HBO yok NBO 7 hasta ( p<0.05 ) Scheinkestel et al. Med J Aust. 1999 191 HBO 2.8 ATA, 60 dk, 3 gün NBO 3 gün Nöropsikolojik bozukluk HBO %28 NBO %15 ( p<0.01 ) Weaver et al. New Eng J Med 2002 152 HBO: 1. 3 ATA, 75 dk + 2 ATA 75 dk 2. 2 ATA, 120 dk 3. 2 ATA, 120 dk NBO: 1. 150 dk 2. ve 3. 120 dk Kognitif sekel HBO grubunda anlamlı derecede az *** Maruz kalım süresi HBO 13 saat NBO 22 saat Bu araştırmalara çocuk hasta dahil edilmemiş Tedavi C ohrane sistematik derleme veritabanı Her CO zehirlenmeli hastada HBO tedavisinin nörolojik sekeli azalttığı konusunda yeterli kanıt yoktur. Çok merkezli klinik araştırmalara gereksinim vardır. 15
Kabul edilen endikasyonlar Nörolojik Bulgular Bilinç durum değişikliği Fokal nörolojik defisitler Nöbet Koma Bilinç kaybı öyküsü COHb >%15-20 + gebelik Uygulanabilir Kardiyovasküler yetmezlik (İskemi, disritmi) Metabolik asidoz Küçük bebek, yaşlı Anormal nöropsikometrik test sonuçları Normobarik O 2 tedavisine rağmen bulgular(+) Tedavi Olgu serileri Mümkün olan en kısa sürede, ideal olarak 6-86 8 saat içerisinde 2-33 ATA % 100 Oksijen Bilinç durumunda gelişme görülmeyen hastalarda tekrar edilebilir. Tekrarlayan belirtileri olan hastaların da HBO tedavisinden yarar gördüğü belirtilmektedir. Belirtiler kaybolana veya COHb < %10 olana kadar devam (Meyers et al. 1985, Gibson et al. 1991, Dean et al, 1992, Prybys et al. 1995) 16
Sistematik derleme (İleriye yönelik klinik araştırmalar) 6-12 saat içerisinde verilmeli (24 saate kadar etkili) 2.8 ATA basınçta % 100 oksijen 90 dakika 2 ardışık HBO dan sonra düzelme yoksa tedavi kesilmeli HBO endikasyonu olmayan hastalara 24 saat NBO HBO endikasyonu olan fakat verilemeyenlere ise 72 saat NBO verilmeli Kesin Tedavi edilmemiş pnömotoraks Prematür bebek Göreceli Geçirilmiş akciğer operasyonu Viral enfeksiyon Epilepsi Optik nörit Yeni geçirilmiş ortakulak operasyonu Klostrofobi 17
Tedavi Destek tedavisi önemli!!! Kardiyovasküler (Hipotansiyon, disritmi) Pulmoner ödem Nöbet, beyin ödemi Metabolik asidoz Anemi Akut böbrek yetersizliği OLGU Olgu Seyri; Beyin tomografisinde akut patolojik bulgu saptanmadı. Gelişinden 3 saat sonra bilinci açılan hastanın vital bulguları normal seyretti. Hastaya hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi yapılması planlandı. Hasta 3 gün HBO tedavisi aldıktan sonra 4.gün taburcu edildi. 18
OLGU Olgu Seyri; Hasta 5 gün sonra Ajitasyon, Konvülsiyon ve Sol kolda güçsüzlük (3/5) ile tekrar başvurdu. Beyin MRG: Frontoparietal ve bilateral nükleus kaudatus bölgesinde sitotoksik ödem, gliotik değişiklikler saptandı. OLGU SORU 5 Hastanın klinik bulguları ile karbonmonoksid zehirlenmesi arasında ilişki var mıdır? 19
Belirti & Bulgular Akut zehirlenme belirtileri düzeldikten günler/haftalar sonra davranışsal ve nörolojik kötüleşme gelişebilir. Tam sıklığını belirlemek zor (%1-47) 2-40gün (ort( 22 gün) sonra Risk grubu Komalı hastalar Yaşlılar Uzun süreli Çocuklarda nadir. APRAKSİ APATİ YÜRÜME BOZUKLUĞU İNKONTİNANS KOREATETOZ KORTİKAL KÖRLÜK DEMANS EEG DEĞİŞİKLİKLERİ KONVÜLZYON HALÜSİNASYON KOMA Sonuç CO önemli bir çevresel toksindir. Yaşam tehdidi ve sekele neden olabilir. Tanı kuşku ve ayrıntılı öyküyü gerektirebilir. Oksijen ve diğer destek tedavileri önemlidir. HBO tedavisi konusunda kesin ölçütler yoktur. Ç evre bilinci, toplum eğitimi şarttır. 20
İletişim: durgul.ozdemir@deu.edu.tr 21