Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu 14-15 Haziran 2001, stanbul, s. 43-47 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Yenido an Resüsitasyonu Doç. Dr. Mehmet Vural Tüm do umlar n %6-10'unda yenido an n d fl dünyaya adaptasyonunda bir zorlukla karfl lafl labilir ve baz resüsitasyon tekniklerine gerek duyulabilir. Yenido ana ihtiyaç duydu u resüsitasyonun sa lanabilmesi için, do umda e tilmifl bir ekip ve gerekli materyelin haz r olarak bulunmas önemlidir. E itilmifl personelin say s nda bir art fl sa lanabilmesi aç s ndan Sa l k Bakanl e itim çal flmalar yapmaktad r. Ayr ca T p Fakültelerinin çok büyük bir k sm nda ö renci e itiminde resüsitasyon dersleri eklenmifltir. Gerekli materyel için Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Kalp Kurumu'nun ortaklafla belirledi i bir tablo varsa da, daha k s tl olanaklar olan merkezler için resüsitasyonda bulunmas gereken minimal materyel listesi afla dad r: Aspirasyon kateterleri (8, 10 Fr) Aspiratör Laringoskop Laringoskop blade' i No. 00 (çok düflük do um tart l yenido an) No.0 (prematüre), No.1 (yenido an) Laringoskop için küçük yedek ampul, yedek pil Endotrakeal tüpler No. 2; 2.5; 3.0; 3.5; 4.0 mm Adrenalin ampul Sodyum Bikarbonat %8.4 molar ampul Dextroz%10 NaCl %0.9 Stetoskop Radyant s t c (mümkün de ilse s cak havlular) Endotrakeal tüpü yap flt rmak için kullan lacak yap flt r c bant Enjektör 43
Mehmet Vural Resüsitasyonu 4 aflamada düflünebiliriz. 1. Aflama: Pozisyon verilmesi, kurulama, aspirasyon ve uyarma (toplam süre 20-30 saniye) Yenido anlar ve özellikle de prematüre bebekler çok h zl bir flekilde vücut s lar n kaybedip hipotermiye girebilirler. Hipotermi, hipoksi ve asidozun daha da artmas na sebep olur. Bu sebeple, yenido an resüsitasyonu ideal olarak radyant s t c alt nda yap lmal d r. Radyant s t c n n olmad hastaneler de ise do um odas n n s cakl n n 24-25 C 'a yükseltilmesi, kap lar n kapat - larak hava ak m n n engellenmesi ve s t lm fl havlular n s k s k de ifltirilmesi ile yenido an n hipotermiye gidifli önlenebilir. Burada dikkat edilecek bir nokta, bebe i kurulad ktan sonra slak havlunun hemen kald r lmas ve yerine s - cak ve kuru yeni bir havlunun kullan lmas d r. Aspirasyona bafllamadan önce yenido an n s rt na ince bir destek konarak boynu hafif hiperekstansiyona getirilmelidir. Önce a z daha sonra da burun aspire edilmelidir. Vagal stimulasyona ve sonucunda apne ve bradikardiye sebep olaca ndan, derin nazofarenks aspirasyonundan kaç n lmal d r. Aspirasyon s ras nda uygulanabilecek maximum negatif bas nç -100 mmhg'd r. Daha yüksek negatif bas nçlardan, travmatik olabilece inden kaç n lmal d r. Normal flartlarda kurulama ve aspirasyon yenido anda yeterince stimülasyon yaratmaktad r. Ancak arzulanan cevap al nmazsa (spontan solunumun olmamas, rengin pembeleflmemesi ve KTA'n n < 100/dakika olmas ), yumuflakça topuklar n ovulmas veya s rt n s - vazlanmas fleklinde taktil uyar yap l r. Tüm bu ifllemler 30 saniyeden daha uzun sürmemelidir. 2. Aflama: Hava kesesi ile pozitif bas nçl solunum (toplam süre: 30 sn) veya gerekiyorsa entübasyon (toplam süre: 40 sn) ve entübasyon tüpü üzerinden ventilasyon (toplam süre: 30 sn) Normal nefes al p veren, kalp tepe at m (KTA) > 100/dakika olan ve rengi pembe olan bebe e baflka bir giriflim gereksizdir. Solunumu yeterli, KTA > 100/dakika olan ancak santral siyanozu saptanan bebe e oksijen maskesi veya bir tüp ile yüzüne do ru 6-8 litre/dakika h - z nda %100 serbest oksijen verilmelidir. Renkte düzelme sa lan nca tüpün yüzden uzaklaflt r lmas yla oksijen konsantrasyonu yavaflça düflürülür. E er efektif bir solunum yaksa veya apneler gözleniyorsa; veya spontan solunum var ancak KTA < 80-100/dakika ise hava kesesi ile pozitif bas nçl solunum bafllanmal d r. yi bir pozitif bas nçl ventilasyon için, hava kesesinin maskesi ile yüz aras nda hava kaça n önleyecek flekilde bir temas flartt r. Bebe in pozisyonu yine yukar da aspirasyon s ras ndaki pozisyon gibi olmal - d r. Baflar l bir ventilasyon için bebe in gö sünün yeterince inip kalkmas gereklidir. Uygulanacak ortalama bas nç 15-20 cmh2o ve frekans 40 solunum/dakika olmal d r. Gö üs yeterli olarak inip kalkm yorsa akci erlerin havalanmad düflünülür ve bunun sebepleri araflt r l r. Sebepler aras nda bo- 44
Yenido an Resüsitasyonu yunun uygun pozisyonda(hafif hiperekstansiyonda) olmamas, maskenin yüze tam oturmamas (hava kaça ), hava kesesi ile sa lanan pozitif bas nc n yeterli olmamas (a r respiratuvar distres sendromu), pnömotoraks (spontan veya resüsitasyon s ras nda oluflturulmufl) veya solunum sistemi anomalileri bulunmaktad r. Hava kesesi ile yap lan bu pozitif bas nçl ventilasyon otuz saniye süre ile sürdürülür. Bu flekilde gerçeklefltirilen ventilasyondan yeterli sonuç al n yorsa, yani spontan ve düzenli solunum yerine gelip, KTA > 100/dakika' ya ç k yor ve renk pembelefliyorsa resüsitasyon bu düzeyde kesilir. Bebekte istenilen düzelme sa lanam yorsa, istenilen düzelme sa lan yor ancak ventilasyon deste i çekilince geriye dönüfl gözleniyorsa, konjenital diafragma hernisi flüpheleniliyorsa veya direkt trakeal aspirasyonun yap lmas gerekiyorsa (mekonyum aspirasyonu) entübasyon endikasyonu vard r. Entübasyon tüpü için gerekli boyutlar (iç çap) flu flekildedir: < 2500 g: 2.5 mm 2500-3000 g: 3 mm > 3500 g: 3.5 mm Entübasyon tüpünün burun deli inden itibaren itilmesi gerekli uzakl k flu flekilde hasaplan r: Burun deli inden itibaren içeride olmas gereken uzunluk (cm) = 7 + do- um kilosu (kg) Buna göre do um kilosu 1.5 kg tahmin edilen bir yenido an n entübasyonunda burun kanad ndan itibaren içeriye itilmesi gereken tüp uzunlu u 8.5 cm'dir. Tüm entübasyon ifllemi toplam 40 sn'yi geçmemelidir. Entübasyon s ras nda zorlan l r ve hasta bradikardik ve siyanoze olur ise giriflim yar da kesilip hasta tekrar hava kesesi ile ventile edilir ve düzelme sa land ktan sonra tekrar entübasyon denenir. Entübe edilen hasta, entübasyon tüpü üzerinden hava kesesi ile ventile edilir. Yine burada baflar l ventilasyonun en iyi kriteri her iki akci erin de eflit olarak inip kalkmas ve solunum seslerinin her iki akci erde de eflit olarak duyulmas d r. Ventilasyon frekans dakikada 40, uygulanacak oksijen konsantrasyonu %100 olmal d r. Entübasyon tüpü üzerinden 30 saniye süre ile ventile edilen hastadan yan t al n rsa, hastan n tüpü çekilir ve bir damar yolu aç larak hasta izlenece i üniteye transfer edilir. Entübasyon tüpü üzerinden 30 saniye süre ile ventile edilen hastadan yan t al nmazsa (siyanoz devam ediyor ve KTA <80/dakika ise) o zaman 3. Kademe giriflime yani kardiyak masaja geçmek gerekir. 3. Aflama : Kardiyak masaj (toplam süre: 30 saniye) Yenido an bebek için do um odas nda kardiyak masaj gereksinimi çok enderdir (1000 do umda 1). Entübasyon tüpü üzerinden yap lan pozitif ba- 45
Mehmet Vural s nçl ventilasyona ra men KTA < 80 /dakika ise kardiyak masaja bafllanmal d r. Kardiyak masaj 120/dakika h z nda yap l rken ventilasyon da yine mutlaka 40/ dakika h z nda devam edilmelidir (3:1 oran nda). Kardiyak masaj s - ras nda bas yap lan yer de önemlidir. Sternumun alt 1/3' üne (veya gö üs uçlar n birlefltiren çizginin hemen alt na) iki elin baflparmaklar bast r lacak ve di er parmaklar ve avuç içi ile bebe in vücudunu kavrayacak flekilde (baflparmak tekni i) kardiyak masaj yap l r. Bu s rada sternum 1.5 cm kadar içeriye do ru göçmelidir. Toplam 40 saniye kadar bu flekilde ventilasyon ve kardiyak masaj beraberce yap l r ve hastan n durumu KTA ve rengi de erlendirilir. KTA hala < 80/dakika ise ilaç kullan m na geçilmelidir. 4. Aflama: laç kullan m endotrakeal tüp içinden (30 saniye - 1 dakika) ve intravenöz Resüsitasyonda kullan lacak ilk ilaç adrenalindir. Riskli bir do uma girerken adrenalin solüsyonu do umdan önce haz rlanmal d r. 1 amp adrenalin 1 ml = 0.25 mg = 250 mikrogram içine 4 ml serum fizyolojik eklenir + 4 ml = 5 ml solüsyon = 250 mikrogram Bu solüsyonun 1 ml = 50 mikrogram adrenalin içerir. Adrenalinin tercih edilecek ilk verilme yolu entübasyon tüpü içindendir. Intratrakeal verilecek adrenalin dozu 30 mikrogram/kg'd r. Örnek olarak do- um kilosu 1000-1500 g aras nda olan bir yenido an al rsak, verilecek ortalama adrenalin miktar, haz rlad m z solüsyonun 1 ml'sine denk gelir. 1 ml solüsyon entübasyon tüpünün içine verildikten sonra hava kesesi sayesinde pozitif bas nç ile adrenalin bronfllara kadar ulaflt r lm fl olur. Bronfllardaki emilimi iyi olup çok h zl bir flekilde kalpte ß-1 etki (inotrop ve kronotrop) ve periferde alfa-1 etkisiyle periferik vazokonstriksiyon (kalp ve beyine kan ak m n artmas ) sa lar. Hava kesesi ile ventilasyon 30 saniye kadar devam edilir (kardiyak masaj ile birlikte), düzelme sa lanmazsa ayn dozda (1 ml solüsyon) adrenalin yine intratrakeal olarak verilir ve pozitif bas nçl ventilasyona 30 saniye daha devam edilir. KTA'da yine de düzelme sa lanmazsa intravenöz ilaç kullan m na bafllanmal d r. ntravenöz ilaç kullan m için periferik damar yolu veya umbilikal ven kateteri kullan labilir. Umbilikal ven kateteri tercih ediliyorsa, kateter çok uza a itilmeden, 3-5 cm civar nda ilk kan ak m n n al nd - yerde sabitlenmelidir. Adrenalin intravenöz olarak 10 mikrogram/kg dozunda verilir ve ayn s rada kardiyak masaj ve pozitif bas nçl ventilasyona devam edilir. Cevap al nmazsa hastan n uzunca bir süredir hipoksi ve dolafl m bozuklu u ile karfl karfl ya oldu u da düflünülerek intravenöz bikarbonat kullan m na geçilir. ntravenöz bikarbonat, preterm yenido anda intrakranial hemoraji riskini artt rd ndan ve respiratuar asidozdaki çocukta bu durumu daha da a rlaflt raca ndan çekinceyle kullan lmas gereken bir ilaçt r. Ancak bu aflamaya kadar resüsitasyon tekniklerine cevap al nmad ysa hastada a r 46
Yenido an Resüsitasyonu bir asidozun geliflti i ve asidoz ortam nda adrenalinin myokarda etkisinin olmayaca düflünülerek bikarbonat intravenöz olarak kullan l r. Ülkemizde piyasada bulunan sodyum bikarbonat molar yani %8.4'lük (84 mg/ml) olup yar yar ya serum fizyolojik ile suland r l p semi-molar yani %4.2'lik (42 mg/ml) yap l r ve 1.5 ml/kg dozunda, 3-5 dakika içinde yavaflça verilir. Adrenalin ve bikarbonat aras nda damar yolu serum fizyolojik veya %5'lik dextroz ile temizlenir. Bikarbonattan sonra yine cevap al nam yorsa adrenalin ve bikarbonat arka arkaya bir kez daha denenir. RESÜS TASYONUN SONA ERD R LMES Resisütasyonun kime yap laca ve ne zaman resüsitasyona son verilece i oldukça tart flmal bir konudur. Ülkeler, mortalite ve uzun dönemdeki morbidite oranlar n da göz önüne alarak kendi olanaklar çerçevesinde hangi bebeklerin resüsite edilmesi gerekti ine karar vermelidirler. Amerikan Pediatri Akademisi do ru olarak saptanm fl gestasyon yafl < 23 hafta veya do um a rl < 400 g olan yenido anlara veya tan s konmufl trizomi 13, trizomi 18 olgulara, do um odas nda resüsitasyona bafllanmamas n önermektedir. Resüsitasyon yap l p da KTA yükselmeyen ve spontan dolafl m yerine gelmeyen yenido anlarda 15, asistolide olanlarda ise 10 dakikadan daha uzun resüsitasyon yap lmamas önerilmiktedir. Çünkü bu tür olgularda yaflam flans çok düflük, yaflayanlarda ise nörolojik sekel kaç n lmaz olmaktad r. Yine de bu tür etik konularda karar verilirken servis ve hastane bünyesinde tart flmalar n yap l p, uygulanacak stratejilere lokal olrak karar verilmesi yararl olacakt r. KAYNAKLAR 1. P Grandsenne. Accueil du nouveau ne. In: C Francoual, J Bouillie, C Huraux-Rendu, eds. Pediarie en maternite. Paris, Flammarion 1989; 325-34. 2. L I Wolkoff, J M Davis. Delivery room resuscitation of the newborn. Clinics in Perinatology 1999; 26: 641-91. 3.International guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International consensus on science. Pediatrics 2000; 106: p.e29. 47