HİPERTANSİF HASTALARDA HEDEF TANSİYON DEĞERLERİNE ULAŞMA ORANLARININ HOLTER(ABPM) İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi : Doç.Dr.Yüksel ALTUNTAŞ HİPERTANSİF HASTALARDA HEDEF TANSİYON DEĞERLERİNE ULAŞMA ORANLARININ HOLTER(ABPM) İLE DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Kübra AYDIN İstanbul- 2008

İÇİNDEKİLER 1) Teşekkür 2 2) Kısaltmalar 3 3) Giriş ve Amaç 5 4) Genel Bilgiler 8 5) Gereç ve Yöntem 28 6) Bulgular 32 7) Tartışma ve Sonuç 40 8) Özet 46 9) Kaynaklar 48 1

TEŞEKKÜR Dâhiliye dalında aldığım ihtisas eğitimim süresince gerek çalışma disiplinini gerekse tıbbi ahlak ve akademik kişiliğini her zaman örnek almaya çalıştığım Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Dâhiliye Klinik Şefim, Sevgili Hocam, Sayın Doç.Dr. Yüksel ALTUNTAŞ a; hangi saatte olursa olsun telefonlarımızı asla yanıtsız bırakmayan Kardiyoloji Uzm. Dr. Erkan ÖZTEKİN e ve Hematoloji Uzm. Dr. Dilek ARGON a; tez çalışmalarımda yardımını esirgemeyen Aile Hekimi Uzm. Dr. Levent AYDIN a ve Nefroloji Uzm. Dr. Yener KOÇ a; ayrıca hastanemizin Dâhiliye Kinikleri, Acil Dâhiliye Bölümü, Diyabet, Endokrinoloji ve Metabolizma Polikliniği, Dâhiliye Polikliniği, Koroner Yoğun Bakım Ünitesi, Gastroenteroloji ve Nefroloji Kliniklerindeki eğitimimde emeği geçen klinik şefi, başasistan ve uzmanlara; zor şartlarda birlikte çalışıp, nöbet tuttuğum değerli asistan arkadaşlarıma; bize her koşulda yardımcı olan sevgili sekreterimiz Nuray Kam a, hemşire ve yardımcı sağlık personeline; desteklerini ve sevgilerini her zaman hissettiren anne ve babama; kardeşlerime; bana yaşama sevinci veren sevgili eşim ve oğlum Mithat Can a teşekkür ederim. Dr. Kübra AYDIN 2

KISALTMALAR JNC BKİ HDL dk KB HT ESH-ESC :Birleşik Ulusal Komite (Joint National Committee) :Beden kitle indeksi :Yüksek yoğunluklu lipoprotein (high density lipoprotein) :dakika :Kan basıncı :Hipertansiyon :Avrupa Hipertansiyon Topluluğu - Avrupa Kardiyoloji Topluluğu (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology) WHO/ISH :Dünya Sağlık Örgütü / Uluslararası Hipertansiyon Topluluğu (World Health Organization / International Society of Hypertension) ASA ACE-I :Asetilsalisilik asit :Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (Angiotensin converting enzyme-ace- Inhibitor) ARB USG BT MR K MI DASH :Anjiyotensin II reseptör blokeri (Angiotensin II receptor blocker) :Ultrasonografi :Bilgisayarlı tomografi :Manyetik rezonans :Potasyum :Myokard infarktüsü :Hipertansiyonun Durdurulmasında Diyet Yaklaşımları (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 3

KKB ALLHAT :Kalsiyum kanal blokeri :Kalp Krizinin Önlenmesinde Antihipertansif ve Lipid Düşürücü Tedavi Denemesi (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) PRA AV NYHA egfr :Plazma renin aktivitesi :Atrioventriküler :New York Kalp Birliği (New York Heart Association) :Hesaplanmış glomerüler filtrasyon hızı (estimated Glomerular Filtration Rate) HT ABPM AntiHT SKB :Hipertansiyon :Ambulatuar Blood Pressure Monitoring :Antihipertansif : Sistolik Kan Basıncı 4

GİRİŞ ve AMAÇ Dünyada yaklaşık bir milyar hipertansiyon hastası bulunmaktadır.(1) Dünya nüfusu yaş ortalamasının giderek artmasıyla hipertansiyon sıklığının giderek artacak olması, hem ekonomik hemde sosyal olarak hastalığın ne derecede büyük bir tehdit oluşturduğunun en açık göstergeleridir. Framingham kalp çalışmasından elde edilen veriler, 55 yaşında normotansif olan bireylerde 85 yaşına kadar hipertansiyon gelişme riskinin %90 nın üzerinde olduğunu göstermiştir.(2) Hipertansiyon sıklığının artması doğal olarak beraberinde iskemik kalp hastalıkları, kronik kalp yetersizliği, ritm bozuklukları, periferik arter hastalıkları, retinopati, kronik renal parankimal hastalıklar ve inme sıklığının artışını getirecektir. Arteryel tansiyonda 115/75 mmhg sınırından itibaren her 20/10 mmhg lik artış kardiyovasküler hastalık riskini iki kat arttırmaktadır.(1) Hipertansiyon, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içerisinde bir numaralı risk faktörüdür. 2000 yılı itibariyle dünyada erişkin nüfusun % 26,4 sının hipertansiyonu olduğu ve bu oranın 2025 yılında % 29,2 ye çıkacağı öngörülmüştür. Bir diğer deyişle, halen 972 milyon insanın hipertansiyonu vardır ve 25 yıl sonra bu rakam 1.5 milyarı aşacaktır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması verilerine göre ülkemizde hipertansiyon oldukça yaygın bir sorundur. Erişkin her 3 kişiden 1 inde hipertansiyon vardır. 2000 yılı nüfus verilerine göre ülkemizde yaklaşık 15 milyon hipertansif birey vardır. Kadınlarda hipertansiyon sıklığı erkeklerden daha yüksektir. Türkiye de hipertansiflerin önemli bir kısmı (% 53), ekonomik olarak üretken çağ kabul edilen orta yaş grubundadır. Ülkemizde nüfus yapısının daha çok genç olduğu dikkate alındığında 30 yaş altında görülen hipertansiyon 5

sıklığı (% 12) da ihmal edilmeyecek düzeydedir. Altmış yaşından sonra hipertansiyon prevalansı % 60-80 lere kadar yükselmektedir. Hipertansiyonun farkında olma (% 40.7) ve tedavi alma (% 31.1) oranları oldukça düşüktür. Hipertansiyon farkındalığının bu denli az olmasının önemli nedenlerinden birisi kan basıncının yeterince ölçülmemesidir. Hipertansiyon kontrol oranı, tüm hipertansiflerde % 8.1, antihipertansif tedavi alanlarda ise % 20.7 dir. Bu oranların düşüklüğünde, farkında olmanın az olması kadar, hastalara tedavi verilmemesi ya da etkin ve yeterli tedavi verilmemesi de rol oynamaktadır. Tedavi yetersizliğinde önemli noktalardan birisi yaşam stili değişikliklerinin yeterince önerilmemesi ve bu nedenle hastalar tarafından yeterince yapılmamasıdır. İlaç tedavisi alan hastalarda kontrol oranlarının düşüklüğünde en önemli etkenlerin, hastaların büyük bir çoğunluğunda (% 68.4) monoterapi uygulanması ve ilaç uyumunun yetersizliği olduğu düşünülmektedir. Kan basıncı ne kadar yüksekse, myokard infarktüsü, kalp yetersizliği, inme ya da böbrek hastalığının gelişme riski de o derecede artmaktadır(4). Hipertansif hastalarda diyabet ve metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız birer risk faktörüdür. Etkilenen tüm hedef organlar içinde böbrek, hasarı en erken ortaya çıkan organ olup mikroalbüminüri major bir risk unsurudur. Hipertansif bireylerin önemli bir kısmında renal fonksiyon kaybı ve mikroalbüminüri gösterilmiştir. Son dönem böbrek hastalığının en önemli ikinci sebebi hipertansiyona bağlı nefrosklerozdur. Hipertansif hastalarda kronik böbrek hastalığı gelişimi hakkında literatür bilgisi oldukça az olmakla birlikte renal yetmezlik geliştiğinde koroner ve serebrovasküler olay riskinin arttığı konusunda ciddi bir fikir birliği vardır(5). Tüm hipertansif hastalarda renal hasarın değerlendirilmesine ve önlenmesine daha fazla önem verilmesi gerekmektedir(6). 6

Hipertansiyonun tedavisinin toplum sağlığı açısından nihai hedefi, kardiyovasküler ve renal nedenlere bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır ve antihipertansif tedavi ile kan basıncı düşürüldüğünde serebrovasküler ve kardiyovasküler olaylar önemli ölçüde engellenebilmektedir(4). Klinik denemelerde antihipertansif tedavi, inme, myokard infarktüsü ve kalp yetersizliği insidansında sırasıyla %35-40, %20-25, %50 nin üzerinde azalmayla ilişkili bulunmuştur(7). Bununla birlikte yaşam tarzı değişiklikleri önerilmediği veya gerçekleştirilmediği durumlarda uygun antihipertansif ilaçlar ya da ilaç kombinasyonlarıyla bile yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayabilir(4). Biz bu çalışmada, Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid Metabolizması Bozuklukları Polikliniğinden takipli olan hipertansif hastalarda, ofis sistolik ve diyastolik kan basıncı, Holter verileri, ağırlık, beden kitle indeksi, bel çevresi, lipid profili ve bazı biyokimyasal parametreler için hedeflenen tedavi değerlerine ulaşma oranlarını, verilen ilaç tedavileri, bazı sosyodemografik özelliklerini, eşlik eden diğer hastalıklarla birlikte tıbbi aile öykülerini saptamayı, hastaların poliklinik takip dosyalarını retrospektif inceleyerek ayrıca prospektif olarak holter kontrolü ile de hedef tansiyon değerlerine ulaşma oranlarını net olarak ortaya koymayı ve daha önce polikliniğimizde ofis ölçümlerine dayanarak yapılan hedef tansiyon değerlerine ulaşma oranının ortaya koyan araştırmayı doğrulamayı amaçladık. 7

GENEL BİLGİLER ARTERİYEL HİPERTANSİYON VE İLİŞKİLİ DURUMLAR 1-TANIM Kan basıncı çok değişken olabilen kantitatif bir özelliktir (8 ). "Kan basıncı = kardiyak debi x periferık rezistans" formülü ile ifade edilir (9). Bu denklemin bileşenlerini düzenleyen nöral,hümoral ve metabolik etkenler belirli bir dengede kaldikça,kan basıncı 'normal' sayılan düzeylerde bulunmaktadır.kalp debisinin veya arteriyel direncin artması halinde bunların ürünü olan kan basıncı da artmakta,diğer ifadeyle hipertansiyon ortaya çıkmaktadır(10). Popülasyon çalışmalarında, kan basıncı hafifçe sağa eğilen normal bir dağılım gösterir. Kan basıncı ve kardiyovasküler hastalık (felç, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği), böbrek hastalığı ve mortalite arasında normotensif sınırlarda bile güçlü pozitif ve sürekli bir korelasyon vardır. Normal kan basıncının kardiyovasküler komplikasyonlarm oluşacağı spesifik bir üst sınırı yoktur. Bu nedenle, hipertansiyonun tanımı görecelidir, ama hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinde klinik kullanım için gereklidir. Hipertansiyonu, müdahalenin yararlarının maliyetten fazla olduğuna karar verilen kan basıncı düzeyi olarak tanımlarız. Prospektif randomize kontrollü çalışmaların ışığında hipertansiyon için kan basıncı sınırı 140/90 mmhg kabul edilmektedir, çünkü bu sınırın üzerindeki insanlara tedavi verilmesi ile sağlanan fayda tedaviye bağlı risklerden dahafazladır(8). 8

Esansiyel (primer, idiyopatik) hipertansiyon renovasküler hastalık, böbrek yetmezliği, feokromasitoma ve aldesteronizm gibi sekonder nedenlerin bulunmadığı yüksek kan basıncı olarak tanımlanır ve tüm hipertansiyon nedenlerinin %95'inden sorumludur.(11) 2-EPIDEMİYOLOJİ Bir insanda kan basıncı fenotipi, yüksek düzeyde alkol tüketimi, tuz içeriği yüksek ve potayum ve kalsiyum içeriği düşük diyetler, yaşlanma, sedanter yaşam tarzı, sosyoekonomik durum ve stres gibi çevresel ve demografik faktörlerle etkileşen ve kan basıncını yükselten ve düşüren gen guruplarının ekspresyonuna bağlıdır.(12)yaşla kan basıncı artışının derecesi ve hipertansiyonun oluşması, dünya genelinde(l3) ve zaman içinde(14) popülasyonlar arasında ve aynı popülasyon içinde(15) büyük ölçüde değişkenlik gösterir. Bu nedenle hipertansiyon kişilerin olduğu kadar toplumlarında bir hastalığıdır. Hipertansiyonun gelişmesinin, genetik ve çevresel nedensel faktörler arasında karmaşık ve dinamik bir etkileşimi yansıttığı kabul edilmektedir. Genetik duyarlılık farklılıkları, büyük Ölçüde benzer bir ortamda bulunan bir popülasyon içindeki kan basıncı varyasyonunun büyük kısmından sorumlu iken, çevresel faktörlerdeki farklılıklar büyük ölçüde popülasyonlar arasındaki kan basıncı düzeyi varyasyonunu belirler.(11) Siyah ırkta hipertansiyon prevalansının ergenlik dönemi sonrası her yaşta beyaz ırka kıyasla daha yüksek olduğu ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğu bilinmektedir.(16) Hipertansiyonun tedavi edilmesiyle beraberinde gelen mortalite ve morbiditenin belirgin olarak azaldığım ortaya koyan tartışmasız bilimsel kanıtların çokluğuna rağmen, hipertansif hastalar, en ileri sağlık hizmeti sunan ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada yetersiz tedavi edilmektedir(17,18).toplumda hipertansiyonun insidansı ile ilgili veriler yetersizdir. Tanımlardaki ve ölçüm tekniklerindeki değişiklikler, farklı toplumlarda 9

hipertansiyonun insidansınm karşılaştırmalı olarak incelenmesini engellemiştir. Hipertansiyon insidansı yaşın ilerlemesi ile birlikte keskin bir şekilde anar ve yaşamın erken dönemlerinde erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranlar görülürken, yaşamın geç dönemlerinde bunun tam tersi söz konusu olur. Elli yaşın altında belki de östrojenin koruyucu etkisiyle hipertansiyon prevalansı kadınlarda erkeklerden daha azdır, ancak menopoz sonrası kadınlarda hipertansiyon prevalansı hızla artarak erkeklerdekini geçer. (16) Endüstrileşmiş ülkelerde yaşla birlikte sistolik basınç progresif olarak artar; diğer yandan yaşla görülen bu kan basıncı artışı insan biyolojisinin doğal bir özelliği değildir, çünkü tuz ve kalori tüketiminin daha az olduğu daha az endüstril eşmiş ülkelerde kan basıncı düşük kalır ve yaşla birlikte yükselmez. Diyastolik kan basıncı ise 50 yaşma kadar yükselip bu yaştan sonra düşmeye başlar ve nabız basıncında belirgin bir yükselme ortaya çıkar(19) Framingham Kalp Çalışması' nın verileri, 5209 denekte, 30 yıllık takip esnasında, kesin hipertansiyonun insidansında eğilimlerin ve in sidansın analizine olanak sağlamıştır.(20)hipertansiyon insidansı, 30-39 yaşları arasındaki erkeklerde %3.3' den ve kadınlarda % 1.5'den, 70-79 yaş arası erkeklerde %6.2* e ve kadınlarda %8.6' a yükselmiştir. 3-HİPERTANSİYONUN OLUŞUMUNDA ETKİLİ FAKTÖRLER a)fiziksel Aktivite: Egzersizin kan basıncı üzerindeki etkilerini değerlendiren iyi planlanmış çalışmaların sayısı azdır. Gözlemsel epidemiyolojik çalışmalarda, fiziksel aktivitenin kalp krizi ve felç riskini azalttığını gösteren bariz bulgular vardır.(21) Egzersizin kan basıncı üzerindeki etkileri, tamamen vücut ağırlığındaki değişiklikler yoluyla kontrol ediliyor olabilir. Klinik ve toplum sağlığı bakış açılarına göre. egzersizin kan basıncı üzerindeki bağımsız etkileri konusunun pratik önemi sınırlıdır. 10

b)alkol Alkolün kan basıncı üzerinde potansiyel etkileri belirsiz olmakla beraber muhtemel etkileri şunlardır: -Alkolün direkt presör etkisi -Direnç damarlarının presör maddelere karşı duyarlaşması -Sempatik sinir sisteminin uyarılması -Adrenokortikoid hormonlarının üretiminde artış Günlük 20 gram alkol tüketimi kadınlarda hipertansiyon riskini yükseltmezken, bu düzeyin üzerindeki alkol tüketimi, riski progresif olarak yükselttiği klinik çalışmayla ortaya konmuştur.(22) c) Psikososyal Faktörler: Psikososyal faktörlerin, hipertansiyonun gelişmesine katkıda bulunduğunu gösteren bulgular olmasına rağmen, bu faktörlerin diğer diyet ve çevre faktörlerine göre önemi belli değildir. Araştırmalar, psikososyal stresin kan basıncı üzerindeki muhtemel direkt etkileri üzerinde odaklanmış olmasına rağmen, fakirlik, işsizlik ve eğitimsizlik gibi stresörlerin, hipertansiyonla bağlantılı olan aşırı yemek, yüksek düzeyde tuz içerikli diyet ve fiziksel inaktivite gibi yaşam tarzı özellikleri üzerindeki etkileri de göz önünde tutulmalıdır. Milli Sağlık ve Beslenme İnceleme 1 epidemiyolojik Takip Çalışması'nda, anksiyete ve depresyonun hipertansiyon açısından risk faktörü olarak rolleri incelenmiştir.(23) Başlangıçta hipertansiyon bulgusu olmayan 2992 erkek ve kadından oluşan bir kohort 7-16 yıl boyunca takip edilmiş. Hipertansiyonu etkileyen diğer tüm risk faktörlerinin ayarlandığı analizlerde hem beyaz ırkta hem de siyah ırkta, anksiyete ve depresyonun hipertansiyon için bağımsız belirleyiciler olduğu ortaya konmuştur. d) Obesite Prospektif çalışmalarda, vücut kitle indeksi(bmi), nisbi ağırlık, deri kıvrımı kalınlığı veya bel kalça oranı olarak ifade edilen Obesite, hipertansiyonun önemli bir göstergesi olarak 11

ortaya çıkmıştır. Ağırlığın sürekli olarak düşürülmesinin, kan basıncı üzerindeki etkilerin gözden geçirildiğinde, en az 6 ay takıp süresi olan sadece sekiz adet randomize kontrollü çalışma tanımlandı,(24) Hipertansif ve normotansif katılımcılarda, sistolik ve diyastolik kan basıncında anlamlı derecede toplu netdeğişiklikler, sırası ile -5.2/-5.2 mmhg ve -2.8/-2.3 ırunhg.olarak saptandı. 4-PATOFIZYOLOJI Esansiyel hipertansiyonluların pek çoğunda spesifik bir neden yoktur. Yüksek kan basıncı, artmıi kalp debisi ve/veya artmış periferik dirence bağlı olarak ortaya çıktığına göre, bu İki hemodinamik parametreyi etkileyen bir veya daha fazla faktördeki bozukluklar kan basıncı yükselmesine neden olur. Bu bozuklukların tipi ve niceliği, hastalar arasında genellikle birbirinden farklıdır. Yüksek kan basıncının patofızyolojik mekanizmaları halen kesin olarak bilinmediğinden, tedavisi ampiriktir. Kan basıncının kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi, vasküler endotel ve adrenal gland arasındaki karmaşık etkileşimle sağlanır. Bu heterojenik hastalık durumunda farklı hipertansif kişilerde kan basıncı yükselmesine neden olan patofızyolojik mekanizmalar içinde farklı faktörlerin bir etkileşimi vardır. Bu etkileşim, kişinin kan basıncı fenotipine etki eden genetik bir altyapı (yatkınlık) üzerinde gerçekleşir. Bu genetik yatkınlık ise, kişinin kan basıncını düzenleyen ve kan basıncı üzerinde yükseltici veya düşürücü etkileri olan birçok genin birbirine olan üstünlüğü veya çekinikliği ile belirlenir. Bu genetik altyapı üzerinde kişinin yaşam tarzı, sosyoekonomik durumu, çevresel faktörleri, demografik ve metabolik özelliklerini belirleyen birçok faktörün etkileşimiyle kan basıncı değişiklikleri belirlenir (25). Kan basıncını belirleyen hemodinamik parametreler kalp debisi ve periferik arteriyel direnç olduğuna göre, hipertansiyona neden olan faktörler bu 12

ikisinden birinde veya her ikisinde artışa yol açmak suretiyle etki ederler. Yeni teşhis edilmiş özellikle genç hipertansiflerde kalp debisinin artmış olduğu hiperkinetik bir dolafşımm varlığı saptanabilir. Bu debi artışı 2 farklı mekanizmayla gerçekleşebilir; intravasküler hacim artışı (önyük) veya kalbin nöral uyarımının artmasına bağlı kontraktilitenin artması. Fakat her ne kadar hastaların bazılarında hipertansiyonun başlangıç evrelerinde kalp debisi yüksek bulunsada hipertansif hastaların tipik hemodinamik bulgusu, artmış periferik vasküler dirence eşlikeden normal kalp debisidir (26). Hipertansiyon oluşumunda rolü olan patofızyolojik faktörler arasında artmış sempatik sinir sistemi (SSS) aktivitesi, sodyum tutan hormonların ve vazokonstriktör maddelerin artmış üretimi, vazodilatör maddelerin yetersiz üretimi, renin üretimindeki dengesizlikler, diyette sodyumun fazla ve potasyumun az alınması, obezite, insülin direnci ve diyabet, damar hücre büyümesinde etkili faktörlerin artmış üretimi sayılabilir. a-)hipertansiyon için genetik yatkınlık Hipertansiyon gelişiminde etkili olan birçok gen olmasına rağmen hipertansiyon için aile içi geçiş Mendel veya multifaktöryel kalıtım türlerine uymamaktadır (27). Ailesel hipertansiflerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, monozigot ve dizigot ikizlerde yapılan kan basıncı karşılaştırılması çalışmalarında kan bağı olan akrabalar arasında kan basıncı dağılımının ortalamalara uygun seyrettiği, yani yüksek kan basıncı olan bireylerin çocuklarının hipertansif olma eğiliminde, düşük kan basıncı olan ebeveynlerin çocuklarının ise aynı oranda hipotansif olma eğiliminde oldukları saptanmıştır (25). Bu bulgular bir kişinin kan basıncına etki eden polijenik bir altyapının varlığını desteklemektedir. Bununla birlikte hipertansiflerin küçük bir azınlığında Mendel kalıtımına uyan genetik bozukluklar vardır. 13

b-)fetal dönemin erişkin hipertansiyonundaki rolü Fetal beslenme yetersizliği sonucu düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerin erişkin dönemde sistolik kan basınçlarının daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (28). intrauterin dönemde gelişme geriliğine bağlı nefrojenezde azalma sonucu, toplam nefron sayısı azalarak erişkin dönemde hipertansiyona neden olabilir (29). c-)sempatik sinir sistemi aktivasyonu Sempatik sinir sistemindeki aktivite artışı, hem hipertansiflerde ve hem de normotansif kişilerde kalp, böbrekler ve periferik damarlar üzerindeki etkileri yoluyla kalp debisi ve damar direncini artırarak ve sıvı retansiyonuna neden olarak kan basıncında yükselmelere yol açar. SSS uyarılmasının sonunda kalp hızında artış, periferik vazokonstriksiyon, adrenallerden norepmefrin Batınımı ve kan basıncında artış gerçekleşir. Ayrıca damar düz kas hücresinde hipertrofı ve buna bağlı sertlik (kompliyans azalmas>) gelişmesine yol açar. SSS aktivasyonuyla renal efferent sempatik lifler de uyarılır, böylece renal kan akımında düşme ve renal vasküler dirençte artmayla sonuçlanan vazokonstriksiyona neden olur (30). Renal sempatik uyarılma doğrudan sodyum reabsorbsiyonu ve jukstaglomerüier aparattan renin salınımını uyarır. Postgangliyonik sempatik sinir uçlarından salman temel nörotransmitter norepmefrin d ir (NE) ve hipertansiflerin yaklaşık %30'unda kandaki NE düzeyi yükselmiştir(31). d-)insülin direnci Esansiyel hipertansiyonlularda insülin direnci sık görülür ve hipertansiyonla ilişkili toplam kardiyovasküler riskin artışında da rol alır. Özellikle obez hipertansiflerin hemen tamamı, insülinin karaciğer tarafından alımının azalması sonucu hiperinsülinemiktir. 14

Prospektif gözlem çalışmalarında, açlık insülin düzeyi yüksek olanların kontrol grubuna göre ileride hipertansiyon gelişimi riskinin 2-3 kat arttığı saptanmıştır (32). Hipertansiflerde insülinin vazodilatör etkisi, insülin direnci ve artmış SSS aktivitesine bağlı olarak zayıflamıştır (33) e-)artmış sodyum alımı Sodyum alımının artması, su tutulumunun artışı ve kalp debisinin artışına yol açarak ve ayrıca renal fonksiyonları ve vasküler reaktiviteyi değiştirerek hipertansiyona neden olabilir (34). yüksek dozdasodyum tüketenlerin hepsinde hipertansiyon gelişmemekte, ancak eşzamanlı olarak renal sodyum atılımında bir bozukluk olanlarda zararlı etkiler ortaya çıkmaktadır. Yani sodyum alımının artması, hipertansiyon gelişiminde gerekli fakat tek başına yeterli olmayan bir faktördür.burada önemli olan bir ayrıntı, sodyumun klorlu tuzunun (NaCl) hipertansiyona neden olduğu,sodyum bikarbonat veya askorbatm ise böyle bir etkisinin olmadığıdır (35). Batı tipi diyetin fazla sodyum içeririne ek olarak düşük potasyum içeriği, sodyum fazlalığından gelen zararlı etkiyi artırmaktadır (36). f-)renai sodyum tutulumu Böbreklerden sodyumun gerialımının artışına yol açan birkaç patojenik yol vardır. Bunlardan birincisi; konjenital veya edinsel hastalıklar sonucunda nefron sayısı veya fonksiyonunda azalmayabanlı olarak renal filtrasyon yüzeyinin azalmaya bağlı olarak böbreklerden sodyum ekskresyon miktarı azalmakta, kan basıncı yükselmekte, bu da bir kısır döngü neticesinde glomerüler hipertansiyon yoluyla sistemik hipertansiyonu indüklemektedir (37). Sodyum retansiyonuna neden olan ikinci mekanizma da basınçnatriürez ilişkisinin bozulmasıdır. Normal kişilerde kan bas>nc> yükseldiğinde, böbreklerden sodyum ve su atılımı artarak intravasküler hacim küçültülür ve böylece kan basıncı normale döner. Bu 15

fenomene basınç natriürezi denir. Hipertansiflerde ise kan basıncı ile sodyum atılımı arası ndaki bu ilişki bozulur, kan basıncının bu yolla regülasyonu gerçekleşmez (38). Sodyum retansiyonuna neden olan üçüncü mekanizma da nefron heterojenitesi, yani böbreklerde afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona veya intrensek bir daralmaya bağlı olarak iskemik nefron topluluklarının bulunmasi ve buna bağlı olarak renin salgısının homojenitesinin bozulmasıdır (39). g-)renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Renin-Anjiyotensin-Al dosteron sistemi (RAAS) hem hipertansif ve hem de normotansiflerde dolaşan kan hacmini ve kan basıncını düzenleyen en önemli mekanizmalardan biridir. Kan basıncında yükselme olduğunda negatif geribesleme yoluyla jukstaglomerüler hücrelerden renin salgısı azalır. Bu nedenle esansiyel hipertansiyonu olanlarda bu inhibisyona bağlı olarak plazma renin düzeyinin düşük olması beklenir.ancak hipertansiflerde plazma renin düzeyleri homojen olmayıp kan basıncı düzeyi ile orantılı değildir. Sadece %30'unda renin düzeyi düşük olup %50;sinde normal, %20'sinde ise yüksektir.hipertansif hastalarda plazma renin düzeylerinin uygunsuz bir şıkilde normal veya yüksek olmasını açıklayacak başlıca 2 mekanizma öne sürülmüştür.bunlardan birincisi, nefron heterojenitesidir (37). İskemik nefronlardan salman renin plazma düzeyini farklı seviyelerde artırarak normal ya da yüksek plazma renin düzeylerine neden olur. Plazma renin düzeyinin hipertansiflerde normal olmasının diğer bir nedeni, bu esansiyel hipertansiiler arasında önemli bir oranda non-modülatör kişiler olmasıdır (40). Yani bu kişilerde sodyum kısıtlamasına yanıt olarak aldosteron salgılanması uyarılmaz. Ayrıca rezistans damarların A- II'ye olan duyarlılığında artış meydana geldiği ve renin ve ACE nin düşük serum düzeylerinde bile kan basıncının yükselebileceği öne sürülmüştür. 16

h-)endotel disfonksiyonu Endotel hücreleri, damar duvarındaki düz kas hücreleri üzerinde birçok lokal parakrin etkili madde salgılayarak hipertansiyon patogenezinde aktif rol alır. Bunların içinde en güçlüleri nitrik oksit(no) ve endotelindir. i-)nitrik oksit Vazokonstriktör hormonlara yanıt olarak salgılanan bir vazodilatör maddedir ve normal kan basıncının sürdürülmesini sağlar (41). Ateroskleroza bağlı veya genetik olarak NO sentez veya salgılanın asındaki bir bozukluk, kişinin hipertansiyona olan yatkınlığını belirleyen önemli bir faktördür (42). j-)endotelin Endotel hücrelerinden salgılanan ve düz kas hücrelerine ETA üzerinden etki ederek vazokonstriksiyona ETB reseptörüne bağlanarak prostasiklin ve NO üretimi yoluyla vazodilatasyona neden olan bir peptiddir (43) Endotelin üretimindeki artış, kan basıncı yükselmesinin yanında hipertansif kişilerde küçük damarlarda hipertrofık yeniden şekillenmenin oluşumundan da sorumlu tutulmaktadır. k-)vasküier Hipertrofi Sodyum alımı fazlalığında ve renal sodyum tutulumuna ait bozukluklarda kan basıncı yükselmesine neden olan temel mekanizma, kalp debisindeki artıştır. Diğer birçok faktör ise temel olarak rezistans damarlarda vazokonstriksiyon ve hipertrofıye yol açarak periferik damar dirençteki artma yoluyla kan basıncı yükselmesine neden olur. Stres artışına bağlı SSS aktivitesinde artış, endotelin, A-II, hiperinsülinemi gibi birçok faktör, damar düz kas 17

hücresinde tonüs artışı ve vazokonstriksiyona yol açabilir (44). 5-EVRELEME Tablo 1 'de JNC 7 bildirisine göre 18 ve daha ileri yaştaki erişkinler için, 2 ya da daha çok sayıdaki ofis viziti(muayenehane ziyareti) sırasında, uygun şekilde ve oturarak ölçülmüş, 2 ya da daha çok sayıdaki kan basıncı değerinin ortalamasına dayanılarak yapılan kan basıncı sınıflandırması yer almaktadır(4). Kişinin sistolik ve diyastoük kan basıncının değerlerinin farklı evrelere uyması halinde yüksek olan evre kabul edilir. Tablo 1. JNC 7 Bildirisine Göre 18 ve Daha İleri Yaştaki Erişkinlerde Kan Basmcı(KB)nın Sınıflandırılması ve Hipertansiyon(HT)un evrelenmesi KB Sınıflandırması Sistolik KB (nımhg) Diyastolik KB (mmhg) Normal <120 ve <80 Prehipertansiyon 120-139 veya 80-89 Evre 1 HT 140-159 veya 90-99 Evre 2 HT 160 veya 100 Tablo 2'de Avrupa Hipertansiyon Topluluğu - Avrupa Kardiyoloji Topluluğu (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology: ESH-ESC) 2003 arteriyel hipertansiyonun yönetimi kılavuzuna göre kan basıncı düzeylerinin tanımlamaları ve sınıflandırılması verilmiştir(45). 18

Tablo 2. ESH-ESC 2003 Hipertansiyon Kılavuzuna Göre Kan Basıncı Düzeylerinin (mmhg) Tanımlamaları ve Sınıflandırılması Kategori SistolikKB Diyastolik KB Optimal <120 ve <80 Normal 120-129 veya 80-84 Yüksek normal 130-139 veya 85-89 Evre 1 HT (hafif) 140-159 veya 90-99 Evre 2 HT (orta) 160-179 veya 100-109 Evre 3 HT (şiddetli) 180 veya 110 İzole Sistolik HT 140 ve <90 AYAKTAN KAN BASINCI İZLEMİ(ABPM) İlk ayaktan kan basıncı izlemi intraarteriyel yöntemle İngiltere de geliştirilmiştir. Bu yöntem invaziv bir yöntemdi. İlk kez non invaiv ölçüm NASA uçuşları için geliştirilmiştir. Günümüzde bu amaçla oskultatuvar ve sfigmomanometrik yöntemler geliştirilmiştir. Ayaktan kan basıncı izlemi ile ölçülen kan basıncı değerleri hastane ortamındaki kan basıncından genel olarak 8-10 mmhg daha düşüktür. İnsanların kan basıncı genellikle %10-20 düşer, bu azalma günün hangi saatinde (gündüz - gece) olduğundan ziyade uyku durumu ile ilişkilidir. Bir gece bekçisinde kan basıncı yükselip, gündüz uyku esnasında azalabilir. Ayaktan kan basıncı izleminde normal kan basıncı değeri 125\80 mmhg dır. Bu yöntemle genellikle 15-30 dakikada bir otomatik olarak kan basıncı ölçülür. Bu kan basıncı ölçümleri hastanın kan basıncının seyri ve tedavinin yararlılığı hakkında çok yararlı bilgi verir. Normal insanlarda gece uyku esnasında bir kan basıncı düşüklüğü (nokturnal dip) izlenir. Bu kan basıncı düşüklüğünün izlenmediği hastalarda (örneğin zenci erkekler, diyabetikler ve otonom sinir sistemi yetersizliği olanlar) kardiyovasküler risk 19

artmıştır. Ayaktan kan basıncı izlemi ile nocturnal dip saptanabilir. Maliyet faktörü bu yöntemin en büyük dezavantajıdır.(46,47) Ayaktan Kan Basıncı İzlemi Endikasyonları 1. Beyaz önlük hipertansiyonu 2. Hedef organ hasarı olmayan sınırda hipertansiyon 3. İlaç tedavisinde başarısızlık 4. Ataklar yapan hipertansiyon 5. Aile öyküsü pozitif normotansif bireyler 6. Hipotansif semptomların varlığı 7. Gece gelen anginal ataklar 8. Otonom sinir sistemi fonksiyon bozuklukları 9. Karotid sinüs senkopu ve pacemaker sendromları(46,47) PRİMER HİPERTANSİYONUN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Primer hipertansiyondan şifa olmadığından ömür boyu tedavi gereklidir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve belli ilaçların birlikte uygulanmasıyla hastalık kontrol altında tutulabilir. Tedavinin amacı kan basıncı ve beraberindeki metabolik bozuklukları yeterli şekilde düzelterek kardiyovasküler ve renal nedenlere bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır. Klinik denemelerde antihipertansif tedavi, inme insidansında ortalama %35-40, myokard infarktüsü(mi) insidansında %20-25, kalp yetersizliği insidansında %50 nin üzerinde azalmayla ilişkili bulunmuştur(7). Evre 1 hipertansiyonu ve ayrıca başka kardiyovasküler risk faktörleri olan hastalarda sistolik kan basıncında 10 yıl süreyle korunan 12 mmhg lık azalmanın tedavi uygulanan her 11 hasta için bir ölüm vakasını önlediği hesaplanmıştır. 20

Günümüzde hipertansiyon kontrol oranlarının nispeten daha iyi olmasına rağmen dünya genelinde çoğu merkezde hala hedeflenen değerlerin çok altındadır. Ülkemizdeki yaklaşık 15 milyon civarındaki hipertansif bireyin yarısından çoğunun hipertansiyonunun farkında olmadığı, erişkinlerimizdeki kan basıncı kontrolünün tüm hipertansiflerde % 8, kan basıncı yüksekliğinin farkında olan ve tedavi alanlarda ise % 20 olduğu bulunmuştur(48). Etkili kan basıncı kontrolü sağlanabilen hipertansiyonlu hastaların çoğunluğunda 2 ya da daha çok sayıda antihipertansif ilaca gereksinim olduğunu ortaya koyan klinik çalışmalar mevcuttur(49,50). Diyabet ve kronik böbrek yetersizliği olan hastalardaki daha sıkı kan basıncı hedeflerini sağlamak için ise genellikle 3 ya da 4 ilacın kullanılması gerekir(51). Bununla birlikte yaşam biçimi değişiklikleri önerilmediği veya gerçekleştirilmediği durumlarda, uygun dozlarda antihipertansif ilaçlar ya da ilaç kombinasyonlarıyla bile yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayabilir(4). Her hastada toplam kardiyovasküler riske göre bir kan basıncı hedefi belirlenmeli, sağlanmalı ve sürdürülmelidir. Çoğunlukla temel prensip, ilaç tedavisini giderek yoğunlaştırarak kan basıncının devamlı şekilde 140/90 mmhg nın altında seyretmesini sağlamaya çalışmaktır. Özellikle 50 yaşın üzerindekiler olmak üzere hipertansiflerin çoğu sistolik kan basıncı hedefine ulaştığında diyastolik kan basıncı hedefine de ulaştığından, birincil odak noktası sistolik kan basıncı hedefi olmalıdır. Sistolik ve diyastolik kan basıncının 140/90 mmhg hedefine ulaşmak üzere tedavi edilmesi, hipertansiyon komplikasyonlarında azalmayla ilişkilidir. Diyabet ya da böbrek yetersizliğiyle birlikte hipertansiyonu olan kişilerde hastalıklarından kaynaklanan yüksek risk nedeniyle kan basıncı hedefi 130/80 mmhg nın altında olmalıdır(52-53). 21

Kan basıncı hedeflerine ulaşmak için ilaçların titre edilmesine özen gösterilmelidir. Kan basıncı hedeflerinin neredeyse tutturulması ile hedeflerin 10/5 mmhg altına ulaşılması arasında kardiyovasküler riskten korunma açısından fark olduğu defalarca kanıtlanmıştır(54). YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Sağlıklı bir yaşam biçiminin herkes tarafından benimsenmesi, hipertansiyon gelişmesinin önlenmesinde kritik önem taşırken, hipertansiyonlu kişilerdeyse tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kan basıncının düşmesinde rol oynadığı gösterilen başlıca yaşam tarzı değişiklikleri, fazla kilolu ya da obez kişilerde kilo verme(55-56); Hipertansiyonun Durdurulmasında Diyet Yaklaşımları (Dietary Approaches to Stop Hypertension: DASH) nın potasyum ve kalsiyumdan zengin diyet programının uygulanması(57,58); diyetle alınan sodyum miktarının azaltılması(57,59); alkol alımının ılımlı miktarla sınırlanması(60); fiziksel aktivite ve egzersizdir(61,62). Yaşam biçimine ilişkin değişiklikler, kan basıncını düşürür, antihipertansif ilaçların etkinliğini artırır, ilaç ihtiyacını ve kardiyovasküler riski azaltır. Yaşam tarzıyla ilgili 2 ya da daha fazla değişiklik yapılması durumunda daha da iyi sonuçlar elde edilir. FARMAKOLOJİK TEDAVİ Randomize kontrollü çalışmalar sonucunda elde edilen mükemmel sonlanım verileri, anjiyotensin dönüştürücü enzim(angiotensin converting enzyme: ACE) inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokeri(angiotensin receptor blocker:arb), kalsiyum kanal blokeri(kkb) ve tiyazid diüretikleri dahil olmak üzere birkaç antihipertansif ilaç sınıfı kullanılarak kan basıncı düşürüldüğünde, hedef organ hasarı ve buna bağlı morbidite ve mortalitenin de azaldığını kanıtlamaktadır(7,64-69). Halen üst üste eklenmeye devam eden 22

kanıtlar bazı antihipertansif ilaçların tansiyon düşürücü etkilerinin üzerinde ve ötesinde organ koruyucu etkileri olduğunu göstermiş ve hipertansiyon tedavisini ampirik olmaktan çıkarmıştır. Tablo 5 te yaygın olarak kullanılan oral antihipertansif ajanların listesi sunulmaktadır. Hastaların çoğunun birden fazla ilaç kullanması gerektiği için, tedaviye hangi ilaçla başlamanın gerektiği konusu, yüksek doz tek ilaçla yapılan basamaklı uygulamaların olduğu geçmiş yıllardaki kadar önemli bir sorun oluşturmamaktadır. Ancak antihipertansif ajanların eşzamanlı diğer hastalıklar üzerinde olabilecek potansiyel olumlu ya da olumsuz etkileri, ilaç seçimlerinde dikkate alınmalıdır. Tablo 5. Oral Antihipertansif İlaçlar MUTAD DOZ MUTAD DOZ SINIF İLAÇ ARALIĞI(mg/gün) ARALIĞI(mg/gün) İLAÇ / GÜNLÜK DOZ / GÜNLÜK DOZ SAYISI SAYISI Klorotiyazid 125-500 / 1-2 Politiyazid 2-4 / 1 Tiyazid Klortalidon 12,5-25 / 1 İndapamid 1,25-2,5 / 1 grubu Hidrokloro- 0,5-1 / 1 diüretikler 12,5-50 / 1 Metolazon tiyazid 2,5-5 / 1 Loop Bumetanid 0,5-2 / 2 Torsemid 2,5-20 / 1-2 diüretikler Furosemid 20-80 / 2 Etakrinik a. 25-100 / 2 K-tutucular Amilorid 5-10 / 1-2 Triamteren 50-100 / 1-2 Aldosteron Spironolakton Eplerenon 50-100 / 1 antagonistleri 25-50 / 1 Atenolol 25-100 / 1 Nadolol 40-120 / 1 Betaksolol 5-20 / 1 Timolol 20-40 / 2 β-blokerler Metoprolol - 25-200 / 1-2 Propranolol 40-160 / 2 uzun salımlı 50-100 / 1 -uzun etkili 60-180 / 1 Bisoprolol 2,5-10 / 1 Penbutolol 10-40 / 1 Asebutolol 200-800 / 2 Pindolol 10-40 / 2 α- ve β- blokerler Karvedilol 12,5-50 / 2 Labetalol 200-800 / 2 ACE İnhibitörleri Benazepril 10-40 / 1-2 Perindopril 2-8 / 1 Kaptopril 25-100 / 2 Kinapril 10-40 / 1 Enalapril 5-40 / 1-2 Ramipril 2,5-10 / 1 Fosinopril 10-40 / 1 Moeksipril 7,5-30 / 1 Lisinopril 10-40 / 1 Silazapril 1-5 / 1 Trandolapril 1-4 / 1 Zofenopril 15-30 / 1 Anjiotensin Kandesartan 8-32 / 1 Olmesartan 20-40 / 1 23

II Eprosartan 400-800 / 1-2 Telmisartan 20-80 / 1 Antagonistleri İrbesartan 15-300 / 1 Valsartan 80-320 / 1 Losartan 25-100 / 1-2 KKB ler- Verapamilanında salım- 80-320 / 2 120-360 / 1 Diltiazem, 180-420 / 1 Nondihidropiridinler uzun etkili 120-480 / 1-2 uzun salım 120-540 / 1 KKB ler- Amlodipin 2,5-10 / 1 Nikardipin 60-120 / 2 Dihidropiridinler Felodipin 2,5-20 / 1 Nifedipin 30-60 / 1 İsradipin 2,5-10 / 2 Nisoldipin 10-40 / 1 α1-blokerler Doksazosin 1-16 / 1-2 Terazosin 1-20 / 1-2 Prazosin 2-20 / 2-3 Klonidinflaster Santral α2-0,1-0,8 / 2 agonistleri ve 0,1-0,3 / haftada 1 Metildopa 250-1000 / 2 diğer santral Rilmenidin 1-2 / 1 Rezerpin 0,05-0,25 / 1 etkili ilaçlar Moksonidin 0,2-0,4 / 1 Guanfasin 0,5-2 / 1 Direkt vazodilatörler Hidralazin 25-100 / 2 Minoksidil 2,5-80 / 1-2 Sonlanım denemelerinin çoğunda antihipertansif tedavinin temelini tiyazid tipi diüretikler oluşturmaktadır(70). Kalp Krizinin Önlenmesinde Antihipertansif ve Lipid Düşürücü Tedavi Denemesi (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack: ALLHAT) de dahil olmak üzere yeni çalışmalarda diüretiklerin kardiyovasküler komplikasyonların önlenmesindeki üstünlüğünü koruduğu görülmektedir. Diüretikler, genelde iyi tolere edilmesine, kan basıncı kontrolü sağlanmasına yardımcı olmasına, birden çok sayıda ilacın kullanıldığı tedavi düzenlemelerinde antihipertansif etkinliği artırmasına ve diğer antihipertansif ilaçlara göre daha ucuz olmasına karşın günümüzde yeterince kullanılmamaktadır(71). Tedaviye düşük doz kombinasyonla başlama şeklindeki eğilim giderek artmaktadır. JNC 7 kılavuzu, hipertansif hastaların çoğunda başlangıç tedavisi olarak, tek başına ya da randomize kontrollü sonlanım denemelerinde yararlı olduğu gösterilmiş diğer sınıflardan (ACE inhibitörü, ARB, KKB, β-bloker) bir ilaçla kombinasyon şeklinde bir tiyazid diüretiği kullanılmasını önermektedir. İlk tedavide seçim olarak bir antihipertansif sınıfın tercih edilmesini zorunlu kılan endikasyonların listesi Tablo 6 da yer almaktadır. İlaç tolere 24

edilemez veya kontrendikasyon mevcut ise onun yerine kardiyovasküler olayları azalttığı kanıtlanmış başka bir sınıftan ilaç kullanılmalıdır. Bu zorunlu endikasyonlar için ilaç seçimi, klinik denemelerden elde edilen olumlu sonlanım verilerine dayanılarak yapılır ve ilaç kombinasyonlarının kullanılması gerekebilir. Ayrıca hastaya yaklaşımla ilgili olarak, önceden kullanılmakta olan ilaçlar, ilacın tolere edilmesi ve arzulanan kan basıncı hedefleri gibi diğer konulara da önem verilmelidir. Tablo 6. Klinik Denemeler ve Kılavuzların Temelinde Başlangıç Tedavisinde Kullanılan Antihipertansif İlaç Sınıflarının Zorunlu Endikasyonları ÖNERİLEN İLAÇLAR Zorunlu Endikasyonlar Diüretik β-bloker ACE -I ARB KKB Aldosteron Antagonistleri Kalp yetersizliği MI sonrası Yüksek koroner hastalık riski Diyabet Kronik böbrek hastalığı Yineleyen inme önlenmesi BİREYSEL YAKLAŞIM VE İZLEM Hastaların çoğu için uygulanabilecek genel yaklaşım, komorbiditelere bakılarak kardiyovasküler sistemi ve böbrekleri en iyi şekilde koruyacak tedavi rejiminin seçilmesidir. Diğer yandan, daha araştırılması gereken bir konu da, renin profili yaparak primer hipertansiyonu olan hastaların ayrıldığı 2 büyük patofizyolojik alt gruba göre tedavinin yönlendirilmesi yaklaşımıdır. Plazma renin aktivitesi (PRA) <0,65 olanlar hastalarda volüme bağlı hipertansiyon düşünülerek ilk tedavide bir diüretik, PRA >0,65 olanlarda ise renine 25

bağlı hipertansiyon açısından renin anjiotensin sistemini bloke eden β-bloker, ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlardan biri ile başlanmasına karar verilebilir. Hipertansiyonlu hastaların çoğunda kan basıncı hedefine ulaşmak için farklı gruplardan 2 ya da daha çok sayıda ilaç, diyabet veya kronik böbrek yetersizliği gibi sıkı kontrol gerektiren hastalarda 3-4 ilaç kullanılması gerekmektedir(64,66). Uygun dozlarda verilen tek ilacın hedef kan basıncına ulaşılması için yeterli olmadığı durumlarda, farklı sınıftan ikinci bir ilaç tedaviye eklenmelidir. JNC 7 kılavuzu, kan basıncı değeri hedefin 20/10 mmhg üzerinde (örn. evre 2 hipertansiyon) olduğunda tedaviye ayrı preparatlar ya da sabit dozda kombinasyon şeklinde uygulanan 2 ilaçla başlanmasını önermektedir. Tedavi 2 ilaçla başlatılırken, özellikle diyabetikler, otonom sistem disfonksiyonu olanlar ve yaşlılar gibi ortostatik hipotansiyon riski taşıyan kişilerde dikkatli olunmalıdır. Çoklu ilaç tedavilerinin çoğunda da düşük doz diüretik bulunmalıdır. Antihipertansif tedaviye başlandıktan sonra, kan basıncı hedefine ulaşılana kadar hastalar izlem ve ilaçların uyarlanması için aylık olarak kontrole gelmelidirler. Evre 2 hipertansiyon ya da eşzamanlı hastalık bulunan vakalarda daha sık takipler gerekecektir. Serum kreatinin ve potasyum düzeyleri yılda en az birkaç kez ölçülmelidir(72). Hedef kan basıncı değeri ulaşıldığı ve stabil korunduğu zaman, izleme kontrolleri 3-6 ayda bir yapılabilir. Kalp yetersizliği, diyabet gibi eşzamanlı veya ilişkili hastalıkların varlığı ve laboratuvar testlerine olan gereksinim de vizitlerin sıklığını belirler. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri de hedef değerlere ulaşılana dek tedavi edilmeli, sigara içilmemesi kuvvetle tavsiye edilmelidir. Düşük dozda ASA tedavisi, kontrol edilmemiş hipertansiyonu olan hastalarda hemorajik inme riskini arttırdığından, sadece kan basıncı kontrol altına alındığında düşünülmelidir(73). 26

Metabolik sendrom terimi, hipertansiyon, abdominal obezite, dislipidemi ve insülin direncine ilişkin kardiyovasküler risk faktörlerinin birlikteliğini tarifler. Kolesterol düzeylerinin kontrolüyle ilgili 2001 de kabul edilen Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program: NCEP) Erişkin Tedavi Paneli (Adult Treatment Panel: ATP) III kılavuzunda metabolik sendrom, Tablo 7 de verilen 5 risk faktöründen herhangi 3 ya da daha fazlasının bulunması olarak tanımlanmaktadır. Tablo 7. ATP III Kılavuzuna Göre Metabolik Sendromun Klinik Kriterleri DURUM Abdominal Obezite Yüksek Kan Basıncı* Bel Çevresi Kan Basıncı KLİNİK KRİTER Erkeklerde >102cm (>40 inç), Kadınlarda >88cm (>35 inç) Sistolik KB 130 mmhg ve/veya Diyastolik KB 85 mmhg Glukoz İntoleransı** Açlık Glukozu 110 mg/dl ( 6,1 mmol/l) Yüksek Trigliseridler*** Trigliserid 150 mg/dl ( 1,69 mmol/l) Düşük HDL Kolesterol*** HDL Kolesterol Erkeklerde <40 mg/dl (< 1,04 mmol/l), Kadınlarda <50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) (*) Ya da önceden bilinen hipertansiyon tedavisi (**) Ya da önceden bilinen diabetes mellitus (***) Ya da bu lipid bozuklukları için özgül tedavi 27

GEREÇ YÖNTEM Çalışma, Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid Metabolizması Bozuklukları Polikliniğinden(HT polk.) takipli olan hipertansif hastalarda, herhangi bir endikasyonla ABPM (Ambulatuar Blood Pressure Monitoring) yapılmış olan hastaların dosyalarından telefonla randevü vermek suretiyle başvuran 66 hastanın prospektif olarak kontrol ABPM, rutin muayene ve tetkiklerini yaparak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların, sosyodemografik özellikleri, detaylı öyküleri, antropometrik ölçümleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar tetkikleri, ABPM ölçümleri ve hedef organ hasarı göstergeleri incelendi. 66 hipertansif bireyin cinsiyet, yaş, boy, ağırlık, BKİ, bel çevresi, bilinen hipertansiyon süresi, sigara kullanım öyküsü, almakta olduğu antihipertansif ilaç sayısı ve sınıfları, sistolik ve diyastolik KB değerleri, ABPM ölçümleri (Tüm gün ort sistolik KB, Tüm gün ort diyastolik KB, Gündüz ort sistolik KB, Gündüz ort diastolik KB, Gece ort sistolik KB, Gece ort diastolik KB), açlık kan şekeri ve insülin, total kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (low density lipoprotein: LDL) kolesterol, serum kreatinin düzeyleri, 24 saatlik idrardaki mikroalbümin miktarı, fundoskopik muayenede hipertansif retinopati varlığı ve evresi, sol ventrikül hipertrofisi varlığı, özgeçmişlerindeki diyabet, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, renal hastalık anamnezi varlığı, ailede sistemik hastalık öyküsü ve kadınlarda menopoz yaşına bakılarak dosyalarda bulunan veriler kaydedildi. Ayrıca bu hastalardan kontrollerle izlemde kalanlarının son 28

başvurularındaki ağırlık, BKİ, bel çevresi, verilen antihipertansif ilaç sayısı ve sınıfları, sistolik ve diyastolik KB değerleri, açlık kan şekeri ve insülin, total kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, LDL kolesterol, serum kreatinin düzeyleri, AST, ALT hipertansif retinopati varlığı ve evresi, 24 saatlik mikroalbüminüri, var ise almakta olduğu lipid ve antidiyabetik tedavileri, Hipertansiyon polikliniğindeki toplam takip süresi ve vizit sayısına bakılarak mevcut veriler alındı. Hastaların Hipertansiyon polikliniğine ilk başvurularında belirttikleri kronolojik yaşları alındı. Poliklinik tartısında oda giysileri ile ölçülerek kilogram biriminde kaydedilen ağırlıklar ve ayakkabısız ölçülen metre birimindeki boy değerleri alındı. Beden Kitle İndeksi(BKİ) = Ağırlık(kg) / Boy(m)² formülüyle hesaplandı. Bel çevresi, açlıkta, ayakta ve ekspiryum ortasında, en alt kot sınırıyla spina iliaca anterior superior ortasından, bu bölge çıplak olarak sabit gerilimli mezura ile ölçülerek santimetre biriminde kaydedilen değer alındı. Bilinen hipertansiyon süresi, Hipertansiyon polikliniğindeki takip süresi yıl olarak ifade edildi. KB indirekt metodla, Erkameter 3000 markalı standart civalı masa üstü sfigmomanometre vasıtasıyla, hasta son 1 saat içinde kafein ve tütün kullanımı olmaksızın, 5 dakika oturur halde konuşturulmadan dinlendirildikten sonra sırtı destekli dik şekilde oturur pozisyonda her iki koldan, 2 dk lık aralarla alınan 3 ölçümün son ikisinin ortalaması alınarak kaydedildi. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarında, en az 12 saatlik gece açlığı sonrası alınmış venöz kan örneklerinde enzimatik, kalorimetrik ve kemülüminesan immunoassay yöntemlerle Abbott Aeroset Otoanalizörde ve Immulite-1000 cihazında çalışılan biyokimyasal ve hormonal tetkik sonuçları alındı. 29

Hipertansif retinopati değerlendirmesi Keith-Wagener-Barker evrelemesine göre yapıldı. Evre 2 veya üzerindeki bir evreye uyan fundoskopik muayene bulgularının olması hipertansif retinopati varlığı olarak kabul edildi. Sol ventrikül hipertrofisi(lvh) değerlendirmesi, ekokardiyografi ile, ekokardiyografisi olmayan hastalarda elektrokardiyografik olarak Sokolof-Lyon Kriterlerine göre yapıldı. Elektrokardiyogramda, i)horizontal planda V1 deki S dalgası ile V5 veya V6 daki R dalgasının voltajları toplamının 35 mm nin üzerinde olması, ii)v5 veya V6 da 26 mm nin üzerinde R dalgasının olması ya da iii)di de 14 mm nin veya avl de 11 mm nin üzerinde R dalgasının olması LVH ile uyumlu kabul edildi. 24 saatlik idrardaki mikroalbümin miktarının 30 mg/gün ün üzerinde olması mikroalbüminüri varlığı olarak kabul edildi. İnsülin direnci, HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment - Insulin Resistance) formülü ile aşağıdaki şekilde hesaplandı. HOMA-IR = Açlık Kan İnsülini(µU/ml) x Açlık Kan Glukozu(mmol/L) / 22,5 ABPM ölçümleri (Spacelap, model no:90207, USA) holter cihazları ile yapıldı. Cihaz uygulanırken eğer hasta solak değilse sol kola manşon, sağ kola ise kayıt kutusu takıldı. Hastalara rutin günlük hayatlarına aynen devam etmeleri, sol kollarını ölçüm sırasında kullanmamaları konusunda eğitim verildi. 24 saat sonrasında ölçümler bilgisayar programına aktarıldı. 30

İSTATİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için SPSS(Statistical package for Social Sciences) for Windows 13.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma,oran,frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin birinci ve ikinci kontroldeki ölçümlerinin karşılaştırılmasında Paired Sample t test; normal dağılım göstermeyen parametrelerin karşılaştırılmasında Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışma 1.2.2007 ile 1.8.2007 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon Polikliniğinde takip edilen 66 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 29 ile 83 arasında değişmekte olup ortalama yaş 53 ± 11 yıldır. Olguların % 62 si kadın; %38 i erkektir. Tablo 1: Çalışmaya katılan olguların demografik özelliklerinin dağılımı Dağılım Ort ±SD Yaş(yıl) 29-83 53 ± 11 HT süre(yıl) 1-35 7 ± 6,1 Polik. takip süre(yıl) 1-3 1,8 ± 0,5 n % Cinsiyet Kadın 41 62 Erkek 25 38 31

Kadın hastaların menopoz durumuna bakıldığında %63 ü menopoza girmemişti, %37 si ise menopozdaydı. Hastaların özgeçmişleri sorgulandığında %66,7 sinde özellik yoktu; çalışmaya alınan hastaların %16,7 sinde eşlik eden Diabetes Mellitus, %13,6 sında da dislipidemi mevcuttu. Soygeçmişleri incelendiğinde %9,1 inde özellik yoktu, %24,2 sinde hipertansiyon, %12,1 inde Diabetes Mellitus hikayesi mevcuttu. Sigara 70 60 %60,6 50 % 40 30 20 10 %19,7 %19,7 0 HIÇ IçMEMIŞ BIRAKMIŞ IÇMEKTE Sigara Şekil1:Hastaların sigara kullanım durumu Hastaların ATP 3 kriterlerine göre bel çevresi ölçümleri incelendiğinde; cinsiyet ayırımı yapılmadığında hem birinci ve hem de ikinci kontrolde hastaların %36.4 ünde bel çevresi normal olarak saptandı. Cinsiyet ayırımı yapıldığında ise ilk kontrolde erkek hastaların %48 i, bayan hastaların %29,3 ünde bel çevreleri normal olarak saptandı ve cinsiyetler arasında anlamlı fark bulunmadı ( p=0,12 ). İkinci kontrolde ise; erkek hastaların 32

%56 sında ve kadınların %24,4 ünde bel çevreleri normal olarak saptandı ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu.(p=0,01) Poliklinik arteryel kan basıncı( KB) ölçümleri ele alındığında ancak hastaların %31,8 i ilk kontrolde hedef tansiyon değerlerine ulaşmasına karşılık, 2.kontrolde bu değer % 43,9 olarak saptandı. Ayrıca hedef tansiyon değerlerine ulaşmada 2.kontroldeki sistolik tansiyondaki düşmenin ileri derecede anlamlı olduğu görüldü.(p=0.002) 2.kontrolde poliklinik ölçümlerine göre hedef tansiyon değerlerine ulaşan ve ulaşamayan hastalardaki özellikler karşılaştırıldığında; hipertansiyon süresi(p=0,019) ve vücut kitle indekslerinde( p= 0,045) anlamlı farklılık saptanmıştır. Diğer bir deyişle hedef kan basıncı değerlerine ulaşan hastalarda hipertansiyon süresi daha kısa ve VKİ i daha düşüktür. Tablo 2:Hipertansif hastaların birinci ve ikinci kontroldeki biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi 1.kontrol 2.kontrol P AKŞ (mg/dl) 104,3±17,9 98,2±16,2 0,000 HOMA 2,8±1,6 2,9±1,8 >0,05 Kreatinin (mg/dl) 0,97±0,3 0,91±0,25 0,002 Ürik Asit (mg/dl) 5,1±1,5 5,2±1,3 >0,05 SGOT (U/L) 21,3±7,5 20,4±5,8 >0,05 SGPT (U/L) 23,9±14,2 21,8±11,7 >0,05 HDL-K (mg/dl) 47,5±13 49,5±13,9 >0,05 LDL-K (mg/dl) 129±37,9 117,7±34 0,026 Trigliserid (mg/dl) 146,7±85 141±73 >0,05 Total-K (mg/dl) 201±50 195±38 >0,05 33

Açlık kan şekeri(p=0,0), kreatinin (p=0,002) ve LDL(p=0,026) kolesterol değerlerinde başlangıca göre birinci kontrolde görülen düşüşler istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Hastaların 1.ve 2.kontrolde kullandığı tedavilerinin dağılımına bakıldığında; diüretik tedavi : %50 kullanmıyor, %42.4 düşük doz diüretik, %7,6 sı ise yüksek doz diüretik kullanıyordu. İkinci kontrolde ise bu oranlar; %30,3 kullanmıyor,%56 düşük doz,%13,6 yüksek doz diüretik kullanıyordu. Kombinasyon tedavi kullanımı:%50 kullanmıyor,%21,2 düşük doz kullanıyor,%28,8 yüksek doz kullanıyordu. İkinci kontrolde ise %34.8 kullanmıyor,%27.3 düşük doz kullanıyor,%37.9 ise yüksek doz kullanıyordu. Kalsiyum kanal blokerleri: hastaların %66,7 si kullanmıyor,%22,7 düşük doz,%4,5 ise yüksek doz kullanıyordu. İkinci kontrolde ise %54.5 u kullanmıyor, %33.3 düşük doz,%12,1 yüksek doz kullanıyordu. Beta bloker: %69,7 kullanmıyor, %25.8 düşük doz, %4.5 ise yüksek doz kullanıyordu, 2.kontrolde %62,1 kullanmıyor, %34.8 düşük doz,%3 ü yüksek doz kullanıyordu. Ek olarak; hastaların %24,2 si antilipid tedavi, %12,1 i antidiyabetik tedavi almaktaydı. Basvurudaki Ofis Hedef KB Saglanma Oranları 70 60 50 Yuzde 40 30 68,2% 20 31,8% 10 0 SAGLANAMAYAN SAGLANAN 34