TRANSFÜZYONUN METABOLİK VE FİZİKSEL F KOMPLİKASYONLARI KASYONLARI Dr. Fatih Demirkan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KURSU XII 3-7 KASIM 2009 ANTALYA
SİTRAT TRAT TOKSİSİTES TESİ Sitratın kalsiyum șelasyonu yapıcı özelliğinden dolayı iyonize kalsiyum düzeyinde geçici azalma olur Sitrat, karaciğer,iskelet kası, böbrek gibi mitokondriadan zengin dokularda hızla bikarbonata metabolize olur Sitrat toksisitesi klinik olarak hipokalsemi semptomları ile tanınır
SİTRAT TRAT TOKSİSİTES TESİ-SEMPTOMLARSEMPTOMLAR Hiperventilasyon Bulantı, kusma Kardiyak fonksiyonda azalma, kardiyak aritmi, bradikardi, hipotansiyon Periferal ve perioral paresteziler (Chevostek ve Trousseau bulguları bazen saptanabilir), Kas spazmı, kramplar, Șiddetli olgularda tetani
SİTRAT TRAT TOKSİSİTES TESİ-TANITANI Serum plazma iyonize kalsiyum düzeyi EKG de QT uzaması: iyonize kalsiyum düzeyi ile doğrudan bir ilișkisi yoktur Hipomagnezemi Masif transfüzyon yapılan erișkinlerde semptomatik bir hipokalsemi gelișme riski düșüktür
SİTRAT TRAT TOKSİSİTES TESİ- RİSK GRUPLARI Karaciğer transplantasyonu Karaciğer, böbrek yetmezliği veya paratiroid fonksiyon bozukluğu olan hastalar Aferez ișlemleri: Çocuklarda exchange transfüzyon Trombosit aferezi Terapötik plazma değișimi Periferik kök hücre aferezi
SİTRAT TRAT TOKSİSİTES TESİ- TEDAVİ İntravenöz kalsiyum replasmanı kan transfüzyonunun yapıldığı kateterden verilmemelidir Kan transfüzyonu hiçbir zaman ringer laktat solüsyonu verilen setten verilmemelidir Transfüzyon hızının azaltılması Kalsiyum desteği: Karar vermek için en etkili yol eğer çabuk elde edilebiliyorsa serum iyonize kalsiyum düzeyini ölçmektir.
HİPERKALEMİ Soğuk ortamda saklama sodyum-potasyum-trifosfatazın eritrosit membranında inhibisyonuna ve ekstrasellüler potasyumun artıșına neden olur Bir ünite eritrosit süspansiyonunun ekstraselüler potasyum yükü taze ünitelerde 0.5 meq, süresi dolan ünitelerde ise 5-7 meq dır Hızlı dilüsyon, hücre içine dağılım ve renal atılım neticesi transfüzyonlarda hiperkalemik bir etki görülmez
HİPERKALEMİ- RİSK GRUPLARI VE ÖNLEM Renal yetmezlikli hastalar Kardiyak cerrahi Exchange transfüzyon yapılan yenidoğanlar ve prematüreler 5-14 günlükten daha genç eritrosit süspansiyonu veya yıkanmıș eritrosit verilir
HİPOKALEMİ Masif transfüzyon sırasında hipokalemi daha sık rastlanan bir problem olabilir. Kan komponentlerindeki antikoagülan sitrat bikarbonata metabolize olduğunda alkaloz ve buna bağlı hipokalemi gelișebilir. Hipokalemi komplikasyonu eritrosit transfüzyonundan daha ziyade masif plazma transfüzyonundan sonra daha sık görülür.
HİPOTERMİ Rutin transfüzyonlarda kanın ısıtılmasına gerek yoktur ancak santral venöz kateterden soğuk kan transfüzyonu yapılmamalıdır Santral venöz bir kayeterden 5-10 dakikada bir verilen 1 ünite kan sağ atrium arkasına yerleștirilen özefageal bir probun ısısını 30 C ye düșürmeye yeterli olabilir Sino-atrial düğüm ısısının buna bağlı olarak düșmesi ventriküler fibrilasyonu bașlatabilir. Erișkinlerde 50ml/kg/saat, çocuklarda 15 ml/kg/saat den hızlı transfüzyonlarda ve yenidoğanların transfüzyonlarında kan ısıtılmalıdır
HİPOTERMİ Onay almıș bir kan ısıtma cihazı kullanılmalı, hemoliz, dissemine intravasküler koagülasyon ve șok komplikasyonlarına sebep olmamak için kan ısısı transfüzyon müddetince 42 C altında tutulmalıdır Mekanik kan ısıtıcıları ile elde edilen maksimum akıș hızı 850ml/dk olmasına rağmen çoğunluğu 150ml/dk lık bir akıș hızı sağlamaktadır Kan ısıtmaya alternatif, transfüzyondan hemen önce kanın ılık sıcak fizyolojik serum ile karıștırılmasıdır
HİPERVOLEMİ Kardiyak ve renal yetmezlikli hastalar, artmıș kan hacmi olan kronik anemili hastalar, yenidoğanlar ve küçük çocuklar risk altındadır Rutin bir transfüzyonda transfüzyon hızı hiçbir șekilde 2-4ml/kg/saat i geçmemeli, dolașım yüklenmesi riski fazla olan hastalarda bu hız daha düșük (1ml/kg/saat) olmalıdır Bir ünite eritrosit daha küçük aliquotlara bölünerek, her birinin 4 saati geçmeyecek șekilde transfüzyonunun yapılması tavsiye edilebilir
HEMOSTAZDA BOZULMA İki kan hacmi kan değișiminde intravasküler koagülasyon faktörleri % 13, üç kan hacmi değișimde ise %5 düzeyine düșer Yeterli replasman yapılmazsa son düzeyde dilüsyona bağlı olarak hemostatik kanama meydana gelebilir DİK varsa dilüsyonel koagülopatiyi ağırlaștırır Masif transfüzyon yapılan travma hastalarının %5-20 sinde DİK vardır
ASİDOZ DOZ VE HİPOTERMH POTERMİNİN N ETKİSİ Asidoz (proton fazlalığı), kalsiyum ve negatif yüklü fosfolipidler dahil koagülasyon faktör komplekslerinin bütünlüğünü bozar Faktör Xa/Va/prothrombinase kompleksi aktivitesi ph of 7.2, 7.0, and 6.8 de sırasıyla %50, %70, and %90 oranında düșer Hipotermi plazma koagülasyon faktörlerinin enzimatik aktivitesini azaltır Von Willebrand faktörün glycoprotein Ib/IX/V kompleksine bağlanarak yarattığı trombosit aktivasyonunu önler.
DİLÜSYONEL TROMBOSİTOPEN TOPENİ Trombositopeni en sık rastlanan hemostatik bozukluktur Belirgin bir trombositopeni bir erișkine 15-20 ünite eritrosit veya tam kan verildikten sonra olur Mikrovasküler kanama yoksa trombosit sayısı 50-60.000/ul ye düșünceye kadar profilaktik trombosit verilmemelidir Mikrovasküler kanama olursa trombosit transfüzyonuna bașlanmalı ve trombosit sayısı 80-100.000/ul arasında muhafaza edilmelidir.
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPAT LOPATİ ÖZELLİKLE ERİTROSİT SÜSPANSİYONU KULLANILDIĞINDA OLUR DİLÜSYONA BAĞLI OLARAK 10 ÜNİTEDEN FAZLA ERİTROSİT TRANSFÜZYONU YAPILDIĞINDA PT ve aptt UZAMAYA BAȘLAR KOAGÜLASYON TESTLERİ İN VİTRO 37 C DE YAPILIR; DOLAYISI İLE KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİNİN ANCAK HASTA NORMOTERMİK İSE YETERLİ OLACAĞI KABUL EDİLMELİDİR
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPAT LOPATİ Protrombin zamanı (PT) referans aralığı ortasının 1.5 misli olduğunda, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) ise referans aralığı üst sınırının 1.5 misli olduğunda TDP transfüzyonu endikasyonu doğar Fibrinogen en erken ve en çok azalan koagülasyon faktörüdür. 100mg/dl altına inmemelidir. Bu durumda tercih edilen plazma ürünü kriyopresipitat olmalıdır. Masif transfüzyon endikasyonu olan hastanın bașlangıç trombosit sayısı, PT, aptt süreleri ve fibrinojen düzeyi not edilmeli ve bu parametreler takip edilmelidir. Tromboelastografi (TEG) uygun bir takip parametresi olabilir
KARACİĞ İĞER TRANSPLANTASYONUNDA TEG KAYDI
AKTİVAT VATÖR R VE İNHİBİTÖR R KULLANARAK TEG In TEG: İntrinsik aktivasyon ( aptt gibi) Fib TEG: fibrinojen durumunun spesifik değerlendirmesi ( trombositleri bir reseptör antagonisti kullanarak bloke etmek) HepTEG: heparin inaktivasyonu (heparinaz kullanarak) ExTEG: doku faktörü aktivasyonu ( ekstrinsik aktivasyon, protrombin zamanı gibi) ( In TEG den daha hızlı, daha az heparinden etkilenir) ApTEG: Fibrinolizin in vitro inhibisyonu (aprotinin kullanarak)
HAVA EMBOLİSİ Açık bir sistemde basınç altında kan transfüzyonu yapılıyorsa veya kan verme setleri ve torbalar değiștirilirken santral katetere hava girmesi ile olur Ölümcül olabilecek minimum hacim 100 ml dir Semptomlar: Öksürük,dispne, göğüs ağrısı ve șok Hasta bașı așağıya gelecek șekilde sol tarafına yatırılarak hava kabarcıklarının pulmoner kapaktan oynatılmasına çalıșılmalı Hiperbarik oksijen tedavisi, perflorokarbon emülsiyonları büyük miktarda emboli varlığında tedavi seçeneği olabilir
MİKROAGREGAT DEBRİSE BAĞLI REAKSİYONLAR Mikroagregat debris 20-120 µm çapındadır ve kanın saklanması sırasında olușmuș hayatiyetini kaybetmiș trombositler, lökositler ve fibrin ağlarından ibarettir Çapları nedeniyle mikroagregatlar standart 170-260 µm lik kan filtreleri ile tutulamazlar
POST PERFÜZYON SENDROMU ve MİKROAGREGAT FİLTRELERF LTRELERİ 1960 larda açık kalp cerrahisi ve kardiyopulmoner by-pass cerrahisi geçiren hastalarda tanımlanan end-organ kapillerlerin mikroagregat debris ile tıkanmasına bağlanan serebral ve renal fonksiyon bozukluğu ile karekterize bir sendrom tanımlanmıș Masif transfüzyon yapılan askerlerde respiratuvar distress sendromu (șok akciğeri) görülmesi ve otopside akciğerlerde periyodik asit- Schiff (PAS) pozitif materyal bulunması bu agregatlara bağlanmıș Mikroagregat filtresi kullanılmıș kan transfüzyonunun kalça veya kardiyak cerrahide bir fayda sağlamadığı gösterilmiș Günümüzde mikroagregat filtreleri kardiyopulmoner bypass pompaları dıșında kullanılmamaktadır
HİPOTANSİF F REAKSİYONLAR ve ACE İNHİBİTÖRLERİ ACE inhibitörleri kullanan ve yatakbașı lökosit filtreleri ile lökositi azaltılmıș trombosit süspansiyonları alan kișilerde ortaya çıkabilir İnfüzyonla birlikte hemen bașlayan fakat transfüzyon kesildiğinde destekleyici önlemlerle hemen düzelen kan basıncı düșüklüğü TRALI ye göre daha hafif solunum semptomları Negatif yüklü lökosit filtreleri arasından geçen kanda bradikinin olușumu sorumlu tutulur
Bu reaksiyonlar depolanma öncesi lökofiltrasyon yapılan kan komponentlerinde görülmez Bradikinin saklama sırasında komponent torbası içinde süratle yıkılır ACE inhibitörleri alan hastalarda in vivo olarak ortaya çıkan bradikinini de yıkma kapasitesi azaldığından bu hastalar her türlü allerjik reaksiyon sonrası ortaya çıkacak bradikinine karșı hassastırlar
PLASTİZER TOKSİSİTES TESİ Plastizerler sert polyvinyl kloride (PVC) plastiklerini daha esnek yapmak için kullanılan kimyasallardır Kan saklama torbalarında kullanılan geleneksel plastisizer di-2-ethyl hexyl phthalate (DEHP) dir Bu madde ve meteboliti mono-2-ethyl hexyl-phthalate (MEHP) zamanla plastikten kana ve kan komponentlerine karıșır DEHP içeren kanın transfüzyonu sonucu bu madde bir çok dokuya yayılır; en fazla birikim yağ dokusunda olur
PLASTİZER TOKSİSİTES TESİ DEHP toksik hatta karsinojenik? MEHP nin negatif inotrop etkisinin olabileceği ve izole miyokard hücrelerinde irregüler kontraksiyonlar yapabileceği gösterilmiș Bazı transfüzyon alıcılarında antiplastizer IgE nin varlığı ve eritrosit membranlarına DEHP nin inkorpore olduğu gösterilmiș Bu maddelerin eritrosit membranını stabilize ettiği ve saklama sırasında trombositlerin morfolojik özelliklerini iyileștirdikleri?
DEHP DIȘI I PLASTİZERLER butryl tri-n-hexyl citrate (BHTC) DEHP e oranla kana daha az miktarda kana karıșır ve ona benzer șekilde anti-hemolitik etkisi vardır tri(2-ethylhexyl) trimellitate (CLX) içeren filtre edilemeyen (non-leachable) plastizerler
Lökosit Azaltılm lmıș Kan Komponentlerine Karșı Oküler Reaksiyon: KırmK rmızı Göz z Sendromu Lökofiltre edilmiș eritrosit süspansiyonu alan hastalarda 24 saat içinde bilateral konjuntival eritem gelișir ve semptomlar 5 gün içinde düzelir Spesifik bir lökofiltrasyon sistemi ile LeukoNet Prestorage Leukoreduction System; HemaSure,Marlborough, MA görülmüș Filtrasyon setinden sızan allerjik veya toksik bir kimyasaldan kaynaklandığı?
ERİTROS TROSİT T SÜPANSS PANSİYONLARININ SAKLAMA KOȘULLARI 1-6 C de hipotermik ortamda saklama halen en geçerli eritrosit bioprezervasyon yöntemidir Hipotermik ex vivo saklama ortamında meydana gelen morfolojik ve biyokimyasal eritrosit değișikliklerine hipotermik depolama lezyonu denir Depolama sırasında eritrositlerde morfolojik, membranöz ve metabolik bozukluklar olur
ERİTROS TROSİTTE TTE DEĞİȘİ ĞİȘİKLİKLERKLER ATP ve 2,3 DPG düzeylerinde görülen azalma Laktat artıșı Eritrositlerin diskoid yapısının kaybı Membran mikrovezikülasyonu Eritrosit deformobilitesinde azalma Makroagregat olușumu Progresif sferoekinositoz Yüzey alanı/hacim oranında azalma
PLAZMADA DEĞİȘİ ĞİȘİKLİKLERKLER Potasyum artıșı ph da azalma Sodyumda azalma Glikozda azalma
ERİTROS TROSİT T SAKLAMA SOLÜSYONLARI SYONLARI Asit- sitrat- dekstroz içeren geleneksel antikoagülan solüsyonlar: 21-35 gün Saline-adenin-glükoz-mannitol (SAGM), Adsol (AS-1), Nutricel (AS-3) ve Optisol(AS-5): 42 gün Daha yüksek ph, tamponlama kapasitesi tașıyan ve hipotonik olan iyileștirilmiș solüsyonlar ( Erythrosol, AS- 22, EAS-2, PAGGS-SORBIT ): 49-63 gün
BÜTÜN EK SOLÜSYONLAR ERİTROSİTLER İÇİN MİNİMAL %75 ORANINDA 24 SAATLİK İN VİVO RECOVERY VE %1 HEMOLİZ KRİTERİNİ 42 GÜN SÜRE 1-6 C LİK HİPOTERMİK ISIDA SAĞLAMALIDIR Standards for Blood Banks and Transfusion Services, AABB 2005
UZUN ERİTROSİT SAKLAMA SÜRELERİ KLİNİK TAKİPTE OLUMSUZ SONUÇLAR YARATIR MI? İnfeksiyon? Multiple organ yetmezliği? Mortalite?
Bu zamana kadar yapılmıș randomize çalıșmalar sonuç çıkarmak için çok küçük Gözleme dayanan klinik çalıșmaların değerlendirmeleri retrospektif dizaynları, heterojen populasyon içerikleri, küçük çapları ve diğer faktörler yönünden oldukça zor