DOI: 10.4274/tjo.41.14 Özgün Arflt rm / Originl Article Korne Distrofilerinde Konfokl Mikroskopi Confocl Microscopy In Cornel Dystrophies Rcih Beril Küçümen, Eru Görgün, Nursl Meld Yenerel Yeditepe Üniversitesi T p Fkültesi, Göz Hstl klr Anilim Dl, stnul, Türkiye Özet Amç: Korne distrofili olgulrd in vivo konfokl mikroskopi ulgulr n ildirmek. Gereç ve Yöntem: Korne distrofisi ön tn s konuln 21 olgu detyl oftlmolojik muyeneyi tkien invivo konfokl mikroskopinin (ConfoScn 4, Nidek, Alinsego, Itly) 40 X lensi kulln lrk de erlendirildi. Sonuçlr: Hstlrdn 12 si kd n, 9 u erkek olup yfl ortlmlr 37,8±12,6 seneydi. Olgulr n 2 sine epitel zl memrn distrofisi (EBMD), 11 ine strom distrofisi, 2 sine Fuchs un endotel distrofisi, 4 üne posterior polimorfoz distrofi (PPMD), 2 sine ise konjenitl herediter endotel distrofisi (CHED) ön tn s konuldu. PPMD ön tn l 3 olgud görsel flikyet yoktu, lezyonlr rutin muyene esns nd tesit edildi. Onlt olgu görme keskinli inde zlm flikyeti ile flvurdu; u olgulrdn 7 sinde fotofoi, tm ve irritsyon gii semptomlr d mevcuttu. n vivo konfokl mikroskopi muyenesinde, EBMD de epitel tks nd mikrokistler ve zl memrnd kl nlflm ile k vr mlr; strom distrofilerinde çeflitli form ve reflektns gösteren depozitler, endotel distrofilerinde ise Descemet tks ndki norml de ifliklikler görüntülendi. CHED oldu u düflünülen 2 krdefl hstd strom ve endotel ktmnlr ödem seeiyle görüntülenemedi. Trt flm: Konfokl mikroskopi, korne distrofisi oldu u düflünülen olgulrd kornedki ptolojik morfolojik de iflikliklerin in vivo olrk gösterilmesi ve tutulumun hngi tklr etkiledi inin de erlendirilmesinde flvurilece imiz ir görüntüleme yöntemidir. Özellikle kesin tn n n konmd ve distrofinin s n flnd r lmd hstlrd mikrostrüktürel de ifliklikleri ve depozitleri gösterek tn y kesinlefltirmemizi s lyilir ve tedvi plnlms nd yol gösterici olilir. (Turk J Ophthlmol 2011; 41: 66-72) Anhtr Kelimeler: Korne distrofisi, konfokl mikroskopi Summry Purpose: To report the in vivo confocl microscopy findings in cses with cornel dystrophies. Mteril nd Method: Following detiled ophthlmologicl exmintion, 21 cses predignosed s cornel dystrophy were evluted using 40X lens of in vivo confocl microscopy (ConfoScn 4, Nidek, Alinsego, Itly). Results: Twelve femle nd 9 mle ptients with men ge of 37.8±12.6 yers were included in this study. The ptients were predigosed s epithelil sl memrne dystrophy (EBMD; n=2), s stroml dystrophy (n=11), s Fuchs dystrophy (n=2), s posterior polymorphous dystrophy (PPMD; n=4), nd s congenitl hereditry endothelil dystrophy (CHED; n=2). Three cses with PPMD hd no visul symptoms nd the lesions were oserved during routine ophthlmologicl exmintion. Out of sixteen ptients who presented with lurred vision, 7 lso hd photophoi, foreign ody senstion nd irrittion. In vivo confocl microscopy exmintion reveled curly thickening of the sl memrne nd epithelil microcysts in EBMD, deposits with vrious forms nd reflectnces in stroml dystrophies, nd norml chnges in the Descemet s memrne in endothelium dystrophies. In two silings suspected to hve CHED, the strom nd endothelium could not e imged due to excessive edem. Discussion: Confocl microscopy is n imging technique tht shows the pthologic morphologicl chnges of the corne in vivo in cses predignosed s cornel dystrophy nd my indicte which cornel lyer hs een involved. Especilly in cses where the exct dignosis cnnot e estlished nd the dystrophy cnnot e clssified, it my help to confirm the dignosis nd guide the tretment plns y showing the microstructurl chnges nd deposits. (Turk J Ophthlmol 2011; 41: 66-72) Key Words: Cornel dystrophy, confocl microscopy Yz flm Adresi/Address for Correspondence: Dr. Rcih Beril Küçümen, fikir Keseir Cddesi, Gzi Umur Pfl Sk. No: 28 Blmumcu, Befliktfl, stnul, Türkiye Tel.: +90 216 369 14 01 Gsm: +90 532 411 18 30 E-post: erilkucumen@hotmil.com Gelifl Trihi/Received: 30.09.2010 Kul Trihi/Accepted: 05.01.2011 66
Küçümen ve rk. Korne Distrofilerinde Konfokl Mikroskopi Girifl Korney progressif olrk uln klflt rn, ilterl seyreden, enflmtur olmyn genetik geçiflli ir grup hstl korne distrofisi d verilmektedir. Bu hstl klr n ço u dominnt geçifllidir; genellikle hyt n erken döneminde fllr nck dh geç yfllrd klinik elirti vereilir. Korne distrofileri genetik ptern, histoptolojik özellikler, iyokimysl krkteristikler ve ntomik loklizsyonlr n göre s n flnd r lilir. S kl kl kornedki yerleflim yerine göre yp ln ntomik s n flm kulln lmktd r. Bu s n flmy göre korne distrofileri ön memrn distrofileri, strom distrofileri ve rk korne distrofileri olrk 3 n grupt inceleneilir (Tlo 1). Ön memrn distrofileri olrk Meesmn n jüvenil epitel distrofisi (herediter epitelyl distrofi), epitel zl memrn distrofisi (EBMD) ve Bowmn tks distrofileri sy lilir. Bowmn tks distrofileri ise Reis- Bückler (Tip 1) ve Thiel-Behnke (Tip 2) olmk üzere 2 tiptir; u tipler nck fl k ve elektron mikroskopisi ile y rt edileilir. Stromd rstlnn klsik distrofiler grnüler, mküler ve lttis distrofileridir; nck unlr n d fl nd dh z rstlnn distrofiler de görüleilmektedir. Ark korne distrofilerinde ise Descemet zr ve endotel tks tutulmktd r. 1-3 Korne distrofisinde klinik, etkilenen korne tks - n göre de iflkenlik gösterir. Ön korne distrofilerinde, tekrrlyn erozyonlr hstlr n en s k flvurm seeini olufltururken, strom distrofilerinde norml mteryl irikimine l görme zlms ön pln ç kmktd r. Endotel distrofilerinde ise endotel pomp ozuklu- un l ödem geliflimi ve korne kl nlflms en elirgin klinikoptolojik de iflikliktir. 1-4 Konfokl mikroskopi korne tklr n n gerçek zmnl görüntülerini yüksek çözünürlüklü olrk hücresel seviyede göstereilen tek tetkik yöntemidir. Kornen n nerdeyse tüm ktmnlr, di er ir deyiflle 50μ (mikron) kl nl ndki epitel tks, suepitelyl sinir pleksusu, 400μ kl nl ndki strom ve 30μ kl nl ndki endotel tks konfokl mikroskopi ile gösterileilir. Kornen n ptolojik durumlr ndn endotel hücre tks ozukluklr, kertokonus, korne distrofileri, cnthmoe kertiti, trvm, ülser ve enfeksiyonlrd, fungl hiflerin gösterilmesinde, korne depozitlerinde ve kontkt lense l korne de iflikliklerinde, konfokl mikroskopiye flvurulilir. 5 Bu çl flmd korne distrofisi ön tn s n koydu umuz hstlrd in vivo konfokl mikroskopi ile korne morfolojisini incelemeyi ve ptolojik de ifliklikleri ildirmeyi mçld k. Gereç ve Yöntem Bu prospektif çl flmy 21 distrofi hsts n n 42 gözü dhil edildi. Hstlr refrksiyon, görme keskinli i, iyomikroskopi ve kornen n elverdi i ölçüde fundus muyenesi ile tm ir oftlmolojik muyene yp ld ktn sonr konfokl mikroskopiye geçildi. Her iki göze %0,5 proprkin hidroklorür dmlt lrk topikl nestezi s lnd ktn sonr sntrl korne ölgesi ConfoScn 4 (Nidek, Inc., Fremont, CA) cihz ile incelendi. Çekimler esns nd mikroskoun 40X üyütmeli ojektifi kulln ld. ConfoScn 4 konfokl mikroskou yr kl trm ypilen lterl çözünürlü ü 1 mikron (μ), derinlik çözünürlü ü ise 10 μ oln oln ir cihzd r. Trm h z 25 kre/sniyedir. Otomtik yrlm ile 15 sniyelik muyene süresince 350 det görüntü kydeder. Korne tklr n n enspeksiyonunu non-invziv ir flekilde ypr. 40 X proun üyütmesi 500 X, optik yr flms 5±μm dir. Konfokl Mikroskopi Konfokl mikroskopi s rs nd hst iyomikroskop muyenesinde oldu u gii oturur pozisyond fl n çenelik ve l nl dyr; hreket etmeden krfl s ndki in- Tlo 1. Korne distrofilerinin s n flnd r lms I. ÖN MEMBRAN D STROF LER 1. Epitel Tks Epitel Bzl Memrn Distrofisi Meesmn n Juvenil Epitelyl Distrofisi Lisch Distrofisi 2. Bowmn Tks Reis-Bücklers Distrofisi (Bowmn I) Thiel-Behnke Distrofisi (Bowmn II) II. STROMA D STROF LER 1. Lttis Distrofisi Tip I (Bier-H-Dimmer) Tip 2 (Meretoj Sendromu) Tip 3 Tip 4 2. Grnüler Distrofi Tip I Tip 2 Tip 3 Avellino 3. Mküler Distrofi Tip 1 Tip 2 4. Schnyder in Kristlin Distrofisi 5. Benek Distrofisi 6. Descemet Önü Distrofi 7. Sntrl Buln k Distrofi (Frnçois) 8. Posterior Amorf Distrofi 9. Konjenitl Ailesel Strom Distrofisi 10. Jeltinöz Dml Benzeri Distrofi III. ARKA KORNEA D STROF LER 1. Korne Guttt 2. Fuchs un Endotel Distrofisi 3. Posterior Polimorfoz Distrofi 4. Konjenitl Herediter Korne Distrofisi (CHED) 67
TJO 41; 2: 2011 ternl fikssyon fl n kr (fiekil 1). Ojektifin ucun ir dml viskozitesi yüksek suni göz yfl jeli (polikrilik sit % 0,2) dmlt l r; ojektif joystick rc l yl korne sntrline yklflt r l r. Kornen n hücre tklr n lg - ld ktn sonr cihz otomtik yrlmy geçer ve korne ktmnlr n trr. Bu s rdki görüntüleme efl zmnl olrk monitörden izlenir. Çekim klitesi k s süreli hf zd incelenip sklnms n krr verildikten sonr ilgisyr kydedilir. Elde edilen görüntülerin kornen n hngi derinli ine it oldu u her trmn n lt nd mikron irimiyle elirtilmektedir. Hstlr u yöntemle incelendikten sonr kornen n frkl tklr n it 350 det görüntü kydedilerek de erlendirme yp l r. Bulgulr Hstlr n 12 si kd n, 9 u erkekti, yfl ortlmlr 37,8±12,6 sene (8-55 sene) idi. Klinik olrk 2 hsty ön memrn distrofisi, 11 hsty strom distrofisi, 8 hsty ise rk memrn distrofisi tn s konuldu. Ön Memrn Distrofisi Epitel Bzl Memrn Distrofisi (EBMD) Olgulr m zdn iri 46 yfl nd kd n, di eri ise 65 yfl nd erkekti. Hstlr n flvuru flikyeti ir gözlerinde tm, sulnm ve r idi. Görme keskinli i kd n hstn n semptomtik gözünde 0,9, di er gözünde tm, erkek hstn n 2 gözünde ise tmd. Biyomikroskopik muyenede her iki hstn n flikyetçi oldu u gözün sntrl kornes n n ön yüzeyinde frkl oyutlrd gri-eyz leke ve nokt trz nd lezyonlr görüldü. Lezyonlr flöresein oy ile k smen oynmktyd. Bu ulgu d fl nd tüm oftlmolojik muyene ulgulr normldi. Hstlr n s lm oln gözlerinde herhngi ir ptolojik ulguy rstlnmd. Epitel zl memrn distrofisi (EBMD) ön tn s ile yp ln konfokl mikroskopinin her 2 hstd enzer morfolojik özellikler içerdi i görüldü. Korne epitelinin zl hücre ve knt hücre seviyesinde yuvrlk-ovl, c fiekil 1. Konfokl mikroskopt muyene fiekil 2. EBMD li 46 yfl nd kd n hstn n s gözü. ) Korne epitelinde knt hücre seviyesinde yuvrlk-ovl, düzgün kenrl, hiperreflektn mteryl içeren mikrokistler görüntülendi. Bzl memrn n kl nlflms trmn n sol üst köflesinde lineer olrk görülmektedir. ) Yüzeyel epitel hücreleri rs nd hiperreflektn lnlr görülmektedir. c) Prlk dendritik Lngerhns hücreleri ve ortd flu olrk ir det mikrokist görülmektedir 68
Küçümen ve rk. Korne Distrofilerinde Konfokl Mikroskopi düzgün kenrl, hiperreflektn mteryl içeren mikrokistler görüntülendi. Epitel zl memrn nd k vr ml nt fleklinde kl nlflmlr izlendi. Epitelin yüzeyel hücreleri rs nd çtlk trz nd hiperreflektn lnlr ve yüzeye do ru gidildikçe sy lr rtn prlk dendritik hücrelere (Lngerhns hücreleri) rstlnd (fiekil 2-c). Strom ve endotel tklr nd ptolojik de iflikli e rstlnmd. Strom Distrofileri Klinik olrk strom distrofisi oldu u düflünülen hstlrdn 4 olguy mküler distrofi, 4 olguy grnüler distrofi, 2 olguy lttis distrofisi, ir olguy d Schnyder in kristlin distrofisi ön tn s konuldu. Mküler Distrofi Olgulrdn iri 35 yfl nd kd n olup görme keskinli i s gözde tm sol gözde 0,8 seviyesindeydi. Di er 3 erkek hst, ir gözlerinde görme zlms flikyeti ile flvurmufltu ve öykülerinden di er gözlerinden penetrn kertoplsti meliyt geçirmifl olduklr ö renildi. Biyomikroskop muyenesinde distrofili gözlerde korney limus kdr diffüz olrk tutn gri-eyz opsiteler görüldü; opsitelerin s n rlr elirsizdi ve lezyonlr rs ndki strom d uln kt. Hstlr n klinik ulgulr ndn yol ç k lrk mküler distrofi ön tn s konuldu. Konfokl mikroskopide zl hücre tks nd görüntülenmeye fllyn s n rlr elirsiz, elirgin ir ptterni olmyn, yo un hiperreflektns gösteren depozitlere rstlnd (fiekil 3,). Hiperreflektn ölgeler stromn n derin ktlr nd trm ln n n neredeyse tümünü kplmktyd. Bundn doly, derin korne ktmnlr n it detylr görüntülenemedi. Grnüler Distrofi Grnüler distrofi tn s ile tkip edilen 32 ve 40 yfllr ndki 2 erkek hst ir gözlerinden penetrn kertoplsti meliyt geçirmifllerdi; distrofili gözlerin görme keskinli i ise s rs yl 0,4 ve 0,5 seviyesindeydi. Anne o ul di er 2 hst ise her iki gözde görme zl flikyeti ile flvurdu. Olgulr n iyomikroskopik muyenesinde kornen n sntrl ve prsntrl ölgelerinde limus kdr uznmyn yuvrlk, k r nt y d hlk trz nd, irleflme e ilimi gösteren opsiteler görüldü. Konfokl mikroskopide zl hücre tks nd görüntülenmeye fllyn ve nterior stromd yo unlfln s n rlr oldukç elirgin, k r nt trz nd, kümeleflme e iliminde hiperreflektn depozitlere rstlnd. Genç olgulrd lezyonlr n derin strom ve endotele kdr inmedi i gözlenirken 60 yfl ndki kd n hstd stromn n derin tklr nd d depozitlere rstlnmktyd (fiekil 4,). Lttis Distrofisi Klinik olrk lttis distrofisi tn s konuln 2 olgu nne ve o ul idi; ile öyküsünde nnenin k zkrdeflinde de distrofi oldu u ildirildi. Yirmidokuz yfl ndki erkek hstn n görme keskinli i tm, 49 yfl ndki kd n hstn n ise 0,6 seviyesindeydi. Olgulr n iyomikroskopik muyenesinde korne stroms nd periferden sntrle do ru k smen rdyl seyirli, eyz ince çizgisel lezyonlr ve sntrlde cm enzeri refrktil noktlr görüldü. Konfokl mikroskopide suepitelyl pleksusun hemen lt ndn fiekil 3. ) Mküler distrofili 26 yfl nd erkek hstn n olup s gözü; u gözün görme keskinli i 0,1 düzeyindedir. ) Epitel zl hücre ktmn ndn fllyn hiperreflektn depositler görülmektedir. Stromd derinlere inildikçe hiperreflektn ln tüm görüntü ln n kpld ndn kornen n dh lt tklr seçilememektedir fiekil 4. ) Grnüler distrofili hstn n ön segment foto rf nd korned yuvrlk, hlk trz nd, irleflme e ilimi gösteren opsiteler görülmektedir. ) Hiperreflektn depozitlerin yo un olrk ulundu u nterior stromy it konfokl mikroskopi görüntüsü izlenmektedir. Kertositlerin u lnd zld dikkti çekmektedir 69
TJO 41; 2: 2011 fllyn prlk eyz kümeler hlinde ince grnüller ve korne sinir trsesine enzeyen lineer depozitler görüntülendi. Posterior strom ve endotel tklr n n norml oldu u sptnd (fiekil 5-c). c Schnyder in Kristlin Distrofisi Yirmidört yfl nd kd n hst her iki gözde görme zlms ve göz ee inin eyzlflms flikyetiyle klini imize flvurdu. Hst, görme ozuklu unun 10 yfl ndyken flld n ve yfl n n ilerlemesiyle irlikte eyz lekelerin üyüdü ünü, elirginliflti ini elirtti. Görme keskinliklerinin s gözde 0,3 sol gözde 0,6 seviyesinde ulundu u tesit edilen hstn n iyomikroskopik muyenesinde her iki korne sntrlinde polikromtik kristllerden olufln lökom trz opklflm izlendi. Konfokl mikroskopide ön stromd yüksek reflektivite veren çm i nesi trz nd mteryl irikimi görüldü. Bu mdde irikiminin, ön stromd yo un olrk firiller vey köfleli oldu u gözlendi. Mddenin çok yo un oldu- u kesitlerde kertositlere rstlnmd. Suepitelyl sinir pleksusu ve epitel ktlr n it görüntü elde edilemedi. Ark strom ve endotel yo un mdde irikimi nedeniyle görüntülenemedi (Resim 6-c). Ark Korne Distrofileri Ark korne distrofisi oldu u düflünülen olgulr n 2 si Fuchs distrofisi, 4 ü posterior polimorfoz distrofi (PPMD) ve 2 krdefl olgu konjenitl herediter korne distrofisi (CHED) ön tn s ile incelendi. Posterior Polimorfoz Korne Distrofisi (PPMD) Dört olgunun tümü kd nd ve üçünde görsel flikyet yoktu, lezyonlr rutin muyene esns nd tesit edildi. Bu olgulrd kornen n prsntrl ve periferik ölgelerinde gruplflm fl veziküller, gri opsiteler ve/vey gri eyz ry fleklinde ntlr görüldü. Sol gözünde z görme flikyeti ile flvurn 46 yfl ndki ir olgunun ise u gözünde görme keskinli i 0,3 seviyesinde di er gözünde tmd. Sol göz korne sntrlinin posterior yüzeyinde vertikl nt fleklinde uznn ve kenrlr k vr lm fl trzd izlenen lezyon dikkt çekiciydi. Posterior polimorfoz korne distrofisi (PPMD) ön tn s ile yp ln konfokl mikroskopi incelemesinde epitel tks, suepitelyl sinir pleksusu ve stromn n norml morfolojide oldu u görüldü. Endotel tks lezyonun ulunmd lnlrd normldi nck lezyon uyn ölgelerden yp ln çekimlerde ry fleklindeki ntlr n hiporeflektn oldu u, kenrlr nd ise hiperreflektns gösteren ölgeler oldu- fiekil 5. ) Yirmidokuz yfl ndki erkek hstn n renkli ön segment foto rf nd rdyl seyirli ince çizgisel lezyonlr, sntrlde cm enzeri refrktil noktlr görülmektedir. ) Konfokl mikroskopide suepitelyl pleksusun hemen lt ndn fllyn prlk ince grnüller dikkti çekmektedir. c) Korne sinir trsesine enzeyen k vr ml lineer oluflum ve gri depozitler görüntülenmifltir fiekil 6. ) Yirmi dört yfl ndki kd n hstn n ön segment foto rf nd polikromtik kristllerden olufln korne sntrlindeki ovl opk lezyon dikkti çekmektedir. ) Konfokl mikroskopide çm i nesi gii kristl depozitler ve köfleli kesitler görülmekte, norml strom morfolojisinin kyoldu u izlenmektedir 70
Küçümen ve rk. Korne Distrofilerinde Konfokl Mikroskopi fiekil 7. Posterior polimorfoz korne distrofisi ön tn s ile konfokl mikroskopi yp ln olgunun lezyon uyn ölgelerden yp ln çekimlerinde endotel tks nd hiporeflektn ry fleklinde ntlr ve kenrlr nd hiperreflektns gösteren ölgeler izlendi. Dev endotel hücresine rstlnd (düz ok). Trmd sol lt köfledeki koyu renkli diresel lezyonun iyomikroskopide görülen veziküle uydu u düflünüldü (noktl ok) u izlendi. Bu lnlrdki endotel hücrelerinin z lr nd polimegtizm ve pleomorfizm mevcuttu; dev endotel hücrelerine rstlnd. Biyomikroskopide görülen veziküllerin konfokl mikroskopide izlenen muntzm kenrl yuvrlk delik enzeri hiporeflektn lnlr uydu u düflünüldü (fiekil 7). Konjenitl Herediter Korne Distrofisi (CHED) 6 yfl nd erkek ve 8 yfl nd k z iki krdefl görme zlms flikyeti ile klini imize flvurdu. Hstlr n görme keskinlikleri her 2 gözde 0,1/0,2 seviyesinde ulundu. Biyomikroskopik muyenelerinde kornen n tümüyle homojen olrk gri-eyz opklflt, epitel ödemi oldu u ve stromn n kl nlflt görüldü. Konfokl mikroskopi ile kornen n epitel zl hücre ve knt hücre ktmnlr görüntülendi nck strom ve endotel görüntülenemedi (fiekil 8,). Fuchs un Endotel Distrofisi Elliefl ve 60 yfllr nd 2 kd n hst uln k görme flikyeti ile klini imize flvurdu. Birinci hstn n (55 yfl) görme keskinli i s gözde 0,8 sol gözde 0,9 düzeyinde; ikinci hstn n ise s gözde 0,7 sol gözde 0,8 düzeyindeydi. Biyomikroskop muyenesinde sntrl korned kl nlflm ve rk korne yüzeyinde dövülmüfl k r trz nd lezyonlr görüldü. Fuchs distrofisi ön tn - s ile yp ln konfokl mikroskopide endotel tks seviyesinde yuvrlk ovl yer yer irleflme e ilimi gösteren frkl üyüklükte koyu renkli mntr trz nd oluflumlr n kpld izlenmekteydi. lk olgud u lezyonlr n dh z yo unlukt oldu u ve rd norml endotel hücrelerinin de ulundu u görülürken ikinci olgud lezyonlr tüm trm ln n nerdeyse hiç endotel hücresi görülmeyecek flekilde kplmktyd (fiekil 9,). Epitelin yüzeyel, knt hücre ve zl hücre ktmnlr, suepitelyl sinir pleksusu ve stromd ptoloji izlenmedi. Trt flm Korne distrofilerinin tn s s kl kl iyomikroskopik muyene ile konulmktd r. Anck u distrofilerin fenotipik frkl l klr oldukç fzld r ve iyomikroskopi ile her zmn kesin ir tn koymk mümkün olmyilir. Her ne kdr iyopsi y d penetrn kertoplsti uygulnrk elde edilen örneklerde histoptolojik inceleme tn y kesinlefltirse de, hfif ve semptomtik olgulrd korne iyopsisi endiksyonu ulunmmktd r. 6 Konfokl mikroskopi korne hstl klr n n tn ve tkiinde modern ir muyene yöntemi olrk klinik kulln m girmifltir. Bu yöntem syesinde kornen n tüm ktmnlr in vivo olrk inceleneilmekte ve her ktmn n hücre yp s de erlendirileilmektedir. 7 Cvngh ve rkdfllr 8 insn kornes n n konfokl mikroskopi ulgulr n ilk def 1993 y l nd yy nlm fllrd r. O zmndn günümüze de in çeflitli korne hstl klr ve ön segment meliytlr nd tn y desteklemek ve rflt rm mçl konfokl mikroskopi uygulmlr hkk nd yy nlr ç km flt r. 9-13 fiekil 8. ) CHED li olgunun iyomikroskopisinde kornen n tümüyle homojen olrk gri-eyz opklflt, epitel ödemi oldu u ve stromn n kl nlflt görüldü. ) Konfokl mikroskopi ile kornen n sdece epitel zl hücre ve knt hücre ktmnlr görüntüleneildi. Strom ve endotel tklr de erlendirilemedi fiekil 9. ) Fuchs distrofisi düflünülen 55 yfl ndki 1. olgunun konfokl mikroskopisinde endotel tks seviyesinde yuvrlk ovl yer yer irleflme e ilimi gösteren frkl üyüklükte koyu renkli mntr trz nd oluflumlr izlenmekteydi. Endotel sy s 2680 hücre/mm 2 idi (norml: 1880-3412 hücre/mm 2 ). Endotel hücrelerinin görüntülendi i lnlrd %55,6 polimegtizm (norml: <%30) ve %29,8 pleomorfizm (norml: >%59,6) oldu u sptnd. ) Fuchs distrofisinin dh ileri düzeyde oldu u 60 yfl ndki 2. olgunun konfokl trms nd ise endoteldeki lezyonlr n nerdeyse tüm trm ln n kpld izlenmekteydi. Endotel sy s 1298 hücre/mm 2 idi (norml: 1706-3232 hücre/mm 2 ). Endotel hücrelerinin görüntülendi i lnlrd %65,8 polimegtizm (norml: <%30) ve %33 pleomorfizm (norml: >%59,6) oldu u sptnd 71
TJO 41; 2: 2011 In vivo konfokl mikroskopinin korne distrofilerinin de erlendirilmesi ve tn mlnms nd ktk lr ulunmktd r. Bu teknikle kornen n frkl tklr ndki depozitlerin oyut ve yo unluklr de erlendirileilmekte ve opsitelerin hücre içinde mi yoks hücre d fl nd m yerlefltikleri elirleneilmektedir. Bunun yn s r korne sinirleri ile di er korne yp lr rs ndki iliflki üç oyutlu olrk de erlendirileilmektedir. Korne opsitelerinin miktr ve yo unlu und zmn içinde meydn gelen de iflimler u yöntemle tkip edileilmektedir. 5,11 Biz u çl flmd kornen n frkl tklr n tutn çeflitli distrofilerdeki konfokl mikroskopi trmlr n de erlendirdik. Klinik olrk distrofi ön tn s koydu umuz hstlrd ypt m z inceleme ile tn y destekleyeildik ve hst kornelr n in vivo olrk hücresel seviyede de erlendirme oln ulduk. Kornen n 5 n tks n mikroskopik olrk inceledik ve u tklr oluflturn frkl derinlikteki hücre ktmlr n d inceleyeildik. Örne in, epitel tks n n tutuldu u distrofilerde hstl n zl hücre, knt hücre y d yüzeyel epitel hücre ktmn ndki ypt de ifliklikleri gördük; epitelin hemen lt ndki sinir pleksusunun lezyon dhil olup olmd n de erlendirdik. Anck elirgin ödeme neden oln y d kornen n ön ölümünde yo un depozit irikimleri ile seyreden distrofilerde (Ör; CHED ve mküler distrofi) derin korne tklr n görüntüleyemedik. Bu olgulrd hstl k ileri sfhd oldu undn kertoplsti endiksyonu konulmufltu. Grnüler distrofili olgud lezyonlr n derin strom tklr n kdr uznd n gözledik ve lmellr prosedürler yerine penetrn kertoplstinin uygun endiksyon oldu- un krr vereildik. EBMD li hstlrd epitel tks nd mikrokistlerin görüntülenmesi, strom ve endotel tklr n n ise norml morfolojide olms u ptolojinin di er kertit nedenlerinin y r c tn s nd yrd mc olmufltur. Anck mküler distrofi gii lezyon ve depozitlerin çok yo un oldu u ptolojilerde derin korne tklr n görüntüleyemedik. Konfokl mikroskopinin gerek iyomikroskopik muyene gerekse speküler mikroskopiye göre de oldukç önemli vntjlr ulunmktd r. Speküler mikroskopi invziv olmyn, h zl ve temzs z ir yöntemdir nck sdece epitel ve endotel tklr n n görüntülenmesine olnk s lr. Konfokl mikroskopide ise u özelliklerin yn s r kornen n tüm ktmnlr n n hücresel düzeyde incelenmesi mümkündür. 12 Bu vntjlr n r men, konfokl mikroskopi günümüzde fll c rflt rm mçl olrk kulln lmktd r ve elde edilen ulgulr klinik tlo ile irlikte de erlendirilmelidir. Konfokl mikroskopide yüksek klitede görüntülerin elde edileilmesi ve derinlik hesplmlr n n yp lilmesi için çekimlerin tecrüeli ir klinisyen trf ndn uygun klirsyon ve yd nltm ile yp lms gerekmektedir. 14 Korne histoptolojisi, kesin tn n n konulms mc yl kertoplsti utonundn yp lilir. Korne iyopsisi ise r kertitli olgulrd mikroik jn n elirlenmesi mc yl ve mlignite flüphesi ulunn olgulrd flvuruln ir yöntem olup invziv oldu undn korne distrofilerinde rutin olrk uygulnmz. Konfokl mikroskopi, kesin tn n n konmd ve distrofinin s n flnd r lmd nck kertoplsti endiksyonu için henüz erken oln olgulrd mikrostrüktürel de ifliklikleri ve depozitleri göstereilir. 15 Bu yöntem, noninvziv yrd mc ir teknik olrk düflünüleilir; kesin tn n n konulms n s lyilir ve tedvi plnlms nd yol gösterici olilir. Kynklr 1. Skut GL, Cntor LB, Weiss JS. Cornel dystrophies nd metolic disorders involving the conjunctiv, corne, nd scler. In Externl disese nd corne. Americn Acdemy of Ophthlmology, Bsic nd Clinicl Science Course Section. 2009;8:311-29. 2. Özdmr A. Ön memrn Distrofileri. n Korne.Türk Offtlmoloji Derne i E itim yy nlr. Epsilon Yy nc l k. stnul 2009;11:183-7. 3. Yyc o lu RA, Akov YA. Korne Distrofileri. n Korne.Türk Oftlmoloji Derne i E itim Yy nlr. Epsilon Yy nc l k. stnul 2009;11:183-7. 4. Bozkurt B, Irkec M. In vivo lser confocl microscopic findings in ptients with epithelil sement memrne dystrophy. Eur J Ophthlmol. 2009;19:348-54. 5. Guthoff RF, Budouin C, Stve J. Eds. Atls of confocl lser scnning in-vivo microscopy in ophthlmology. Springer-Verlg Berlin Heidelerg. 2006;31-158. 6. Erdem U, Muftuoglu O, Hurmeric V. In vivo confocl microscopy findings in ptient with posterior morphous cornel dystrophy. Clin Experiment Ophthlmol. 2007;35:99-102. 7. Y lmz N, Uçkhn ÖÖ, Knpolt A. n vivo kesit tryn konfokl mikroskopl norml insn dokusunun de erlendirilmesi. T Klin Oftlmoloji. 2003;12:76-81. 8. Cvngh HD, Petroll WM, Alizdeh H, He YG, McCulley JP, Jester JV. Clinicl nd dignostic use of in vivo confocl microscopy in ptients with cornel disese. Ophthlmology. 1993;100:1444-54. 9. Hürmeriç V, Erdem Ü, D l Ö, D l S. LASEK ve PRK cerrhisi uygulnn hstlrd görsel ve refrktif sonuçlr: Çift göz çl flms. Turk J Ophthlmol. 2009;39:365-71. 10. Görgün E, Yenerel NM, Küçümen RB, Öncel B, Bflr D. Schnyder in kristlin korne distrofisinde in vivo konfokl mikroskopi ulgulr. Turk J Ophthlmol. 2009;39:48-51. 11. Yyll V, Kufmn HE. Korne n n in vivo konfokl mikroskopi ile incelenmesi. MN Oftlmoloji. 2000;7:227-9. 12. Grupchev CN, Chew GS, Edwrds M, Crig JP, McGhee CN. Imging posterior polymorphous cornel dystrophy y in vivo confocl microscopy. Clin Experiment Ophthlmol. 2001;29:256-9. 13. Dlton K, Schneider S, Sorr L, Jones L. Confocl microscopy nd opticl coherence tomogrphy imging of hereditry grnulr dystrophy. Cont Lens Anterior Eye. 2010;33:33-40. 14. Erie JC, McLren JW, Ptel SV. Confocl microscopy in ophthlmology. Am J Ophthlmol. 2009;148:639-46. 15. Alizdeh H, Niederkorn JY, McCulley JP. Acnthmoe Kertitis. In Corne Krchmer JH, Mnnis MJ, Hollnd EJ. Eds. Philedelphi, Elsevier Mosy, 2005;1115-22. 72