Oksipital Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Hemianopsinin Medikal Tedaviye Verdiği Hızlı Cevap

Transkript

1 Oksipitl Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Heminopsinin Medikl Tedviye Verdiği Hızlı Cevp Rpid Medicl Response of Homonymous Heminopsi fter Occipitl Cortex Ischemi Özlem GÜRSES ŞAHİN 1, Bnu ÇAKIR 2, Mehmet TEKŞAM 3 Olgu Sunumu Cse Report ÖZ Oksipitl korteks iskemisi nedeniyle gelişen homonim heminopsi (HH) nin medikl tedviye kıs sürede verdiği hızlı cevp olgumuzd sunulmktdır. Geçirilmiş krdik ypss cerrhisi, hiperkolesteremi ve yoğun sigr içme öyküsü ulunn 48 yşınd erkek hstd ilterl internl krotid rterlerde yerleşim gösteren klsifiye therom plklrındn sol posterior sererl rtere emoli sonucu sol oksipitl korteks iskemisi gelişmiştir. Olgumuz ilk 24 st içinde uygulnn yüksek doz intrvenöz metilprednizolon, hiperrik oksijen, ntigregn, ntikoguln, ntioksidn ve oküler hipotnsif tedvi ile irinci hft sonund HH de hızlı ir düzelme izlenmiştir. Ani gelişen HH lerde ilk 24 st içinde hiperrik oksijen, ntigregn, ntikoguln, ntioksidn ve oküler hipotnsif jnlrl irlikte uygulnn yüksek doz intrvenöz streoid tedvisinin etkinliği olgumuzd gösterilmiştir. Anhtr Kelimeler: Homonim heminopsi, metilprednizolon, oksipitl korteks. ABSTRACT Rpid recovery of right homonymous heminopsi (HH) with medicl tretment in cse of left occipitl cortex ischemi is descried. A 48-yer-old white mle with history of crdic ypss surgery, hypercholesteremi, nd hevy smoking hd clcified therom plques locted in the ilterl crotid rteries. Left occipitl cortex ischemi developed fter n emolic ttck to the left posterior cererl rtery from the internl crotid rtery. Intrvenous high-dose methylprednisolone ssocited with hyperric oxygen, ntiggregnt, nticogulnt, ntioxidnt, nd oculr hypotensive therpy ws initited within 24 hours of the incident. Rpid recovery of right HH ws oserved within week of tretment. This cse illustrtes the eneficil effect of high dose intrvenous steroid ssocited with hyperric oxygen, ntiggregnt, nticogulnt, ntioxidnt, nd oculr hypotensive therpy for HH. Key Words: Homonymous heminopsi, methylprednisolone, occipitl cortex. Ret-Vit 2011;19: GİRİŞ Homonim heminopsi (HH) gelişme nedenleri rsınd posterior görme yollrı ile ilgili ptolojiler ulunmktdır. 1 Bu ptolojiler içinde en sık %75 ornınd oksipitl korteks iskemisi y d enfrktı yer lırken optik yol ve rdysyonlrını tutn ptolojilerinde HH ye yol çileceği ildirilmiştir. 1 Çlışmmızd sol oksipitl korteks iskemisi nedeniyle sğ HH izlenen olgunun medikl tedviye verdiği hızlı cevp sunulmktdır. Geliþ Trihi : 11/01/2010 Kul Trihi : 07/04/ Ortdoğu Teknik Üniversitesi Sğlık Reherlik Merkezi, Ankr, Uz. Dr. 2- Ftih Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji A.D., Ankr, Yrd. Doç. Dr. 3- Ftih Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji A.D., Ankr, Doç. Dr. Received : Jnury 11, 2010 Accepted : April 07, M.D., Middle Est Technicl University, Helth Counseling Center Eye Service Ankr/TURKEY SAHİN O.G., ozlem1158@yhoo.com 2- M.D. Asistnt Professor, Ftih University Deprtment of Rdiologicl Ankr/TURKEY CAKIR B., nutopcu@yhoo.com 3- M.D. Associte Professor, Ftih University Deprtment of Rdiologicl Ankr/TURKEY TEKSAM M., mehmetteksm@yhoo.com Correspondence: M.D., Özlem GÜRSES ŞAHİN Middle Est Technicl University, Helth Counseling Center Eye Service Ankr/TURKEY

2 138 Oksipitl Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Heminopsinin... Resim 1,: Humphrey field nlyzer II ile sntrl 30/2 görme lnı testinde mkül korunumu gösteren sğ kongruent homonim heminopsi izlenmektedir (Sğ göz ortlm deviysyon (MD) DB, ptern stndrt devisyon (PSD) DB, sol göz MD DB, PSD DB). OLGU SUNUMU Kırk sekiz yşınd erkek hst görme lnınd ni şlyn sğ trflı görme kyı nedeniyle kliniğimize şvurmuştur. Olgunun özgeçmişinde 15 yıl önce geçirdiği krdik ypss cerrhisi, hipertnsiyon ve hiperkolesteremi öyküleri vrdır. Sürekli kullndığı ilçlr rsınd setilslisilik sid (Corspin) 100 mg/gün, dipyridmole (tromoliz) 225 mg/gün, prvsttin sodium (prvchol) 20 mg/gün, enlpril mlete (Konveril) 5 mg/gün ve pentoxifilin (Trentilin) 400 mg/gün ulunmktdır. Olgumuz günde ortlm 1/2 pket olmk üzere 20 yıldır sigr içmektedir. Aile öyküsünde özellik ulunmmktdır. Olgunun muyenesinde Snellen eşeli ile her iki göz görme keskinliği 2.25 diopter myopik düzeltme ile 20/20 dir. Pupil ışık reksiyonu, renkli görme testi, göz hreketleri her iki göz için norml sınırlrddır. Konfrontsyon görme lnı testinde her iki gözde sğ trflı görme lnınd kyıp izlenmektedir. Her iki göz iyomikroskopisi, göz içi sıncı ve fundus muyeneleri norml sınırlrddır. Görme lnı sntrl 30/2 (Humphrey field nlyzer II, Crl Zeiss Meditec, 2003) Resim 2: Beyin MRG tetkikinde sol oksipitl lot korteks ve sukortikl eyz cevheri etkileyen ksiyel FLAIR () ve difüzyon ğırlıklı görüntüde () hiperintens ödem lnı izleniyor.

3 Ret-Vit 2011;19: Şhin ve rk. 139 u loklizsyond kontrst mdde tutulumu sptnmdı. Mnyetik rezonns njiogrfi (MRA) tetkikinde sol posterior sererl rterin çık olduğu izlendi. Orit MRG tetkikinde ptolojik ulgu sptnmdı. Bu ulgulrl öncelikle sol posterior sererl rter dlının geçici oklüzyonun sekonder kut enfrkt düşünüldü. Ypıln kn testlerinde protromin zmnınd (PTZ) kıslm (0.82, norml rlık 2-4), ve kolesterol düzeyinde rtış (253 mg/dl, norml rlık mg/dl) izlemiştir. Olgumuz sol posterior sererl rter emolisi nedeniyle gelişen sol oksipitl korteks iskemisine ğlı sğ HH tnısı ile hstneye ytırılmıştır. Resim 2c: Beyin Perfüzyon MRG tetkikinde elirgin perfüzyon defisiti vey rtışı sptnmdı. testinde mkül korunumu gösteren sğ HH sptnmıştır (Resim 1,). Bilterl krotid ve verterl rterlerin doppler ultrsonogrfik incelemesinde ilterl krotid rteriyel sistemin çık olduğu ve duvrlrınd klsifiye terom plklrının ulunduğu izlendi. Bilterl verterl rterlerinde çık olduğu gözlendi. Beyin mnyetik rezonns görüntülemede (MRG) sol oksipitl lot korteks ve sukortikl eyz cevheri etkileyen FLAIR seknst hiperintens, difüzyon ğırlıklı görüntüde (DWI) miniml difüzyon kısıtlmsı gösteren hiperintens ödem lnı sptndı (Resim 2,). Aynı ölgenin perfüzyon MRG incelemesinde ise elirgin perfüzyon rtışı vey zlmsı sptnmdı (Resim 2c). İntrvenöz kontrst mdde enjeksiyonu sonrsınd İntrvenöz metilprednizolon un 1 gr/gün dozund 3 gün süreyle infüzyonunu tkien orl prednizolon 80 mg/gün ile 5 gün süreyle devm edilmiş ve tkiinde progresif olrk doz zltılrk 2 y içinde kesilmiştir. Hstnın hstneye ytırıldığı günden itiren corspin kesilerek tedvisine hiperrik oksijen ile irlikte ntigregn clopidogrel (plvix) 75 mg/gün, ntipltelet ginkgo glikozidleri (teokn forte) 2x1/gün, ntioksidn ocuvite-lutein 1x1/gün ve her iki göz için oküler hipotnsif jn rimonidine trtrte %0.2 (Alphgn) 2x1 gut/ gün eklenmiştir. Tedvinin 8. gününde tekrrlnn sntrl 30/2 görme lnı testinde HH nin hızlı düzelmesi izlenmiştir (Resim 3,). Orl prednizolon kesildikten sonr 2. yd tekrrlnn sntrl 30/2 görme lnınd sğ HH de 8. güne göre gerileme sptnmıştır (Resim 4,). Resim 3,: Humphrey field nlyzer II ile tedvinin 8. gününde tekrrlnn sntrl 30/2 görme lnı testinde sğ kongruent homonim heminopsinin rezolüsyonu izlenmektedir (Sğ göz ortlm deviysyon (MD) DB, ptern stndrt deviysyon (PSD) 9.18 DB, Sol göz MD DB, PSD DB).

4 140 Oksipitl Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Heminopsinin... Resim 4,: Humphrey field nlyzer II ile tedvinin 2. yınd tekrrlnn sntrl 30/2 görme lnı testinde sğ kongruent homonim heminopside tedvinin 8. gününe göre gerileme izlenmektedir (Sğ göz ortlm deviysyon (MD) DB, ptern stndrt deviysyon (PSD) 7.49 DB, Sol göz MD DB, PSD 8.16 DB). Hstnın tromoliz, prvchol, konveril, trentelin, plvix, teokn-forte, ocuvite lutein ve lphgn tedvisi ltınd 1. yıl sonund lınn sntrl 30/2 görme lnının stil olduğu gözlenmiştir. Hstnın tedvinin 1. yılınd tekrrlnn eyin MRG incelemesinde sol oksipitl lot dh önce izlenen enfrkt lnı loklizsyonund FLAIR seknst miniml hiperintens gliozis lnı dikkti çekti (Resim 5). Hstnın tedvisinde değişiklik ypılmdn tkiine devm edildi. Resim 5: Bir yıl sonr ypıln Kontrol eyin MRG tetkikinde ksiyel FLAIR seknst sol oksipitl lot miniml hiperintens gliozis lnı izleniyor. TARTIŞMA Oksipitl korteks iskemisi y d enfrktın sıklıkl sererovsküler olylr ile irlikte eyin tümörleri, kf trvmlrı, nöroşirüjik girişimler ve multiple skleroz neden olmktdır. 2,3 Sererovsküler olylr içinde en sık, %46 ornınd posterior sererl rtere krdik y d intrrteriyl (verteroziler-krotid) kökenli emoli, %31 ornınd ilinmeyen ir odktn emoli, %14 ornınd migren ve %9 ornınd sistemik koguloptiler ildirilmiştir. 3 Posterior sererl rterin ipsilterl ziler rterden köken lıp ipsilterl internl krotid rter ile posterior kominikn rter rcılığı ile ğlntılı olduğu gösterilmiştir. 4 Bu nedenle hem verteroziler hemde krotid rterlerden köken ln emoliler posterior sererl rtere ulşilmektedir. Olgumuzd ilterl krotid ve verterl sistemin renkli doppler ultrsonogrfi incelemesinde ilterl internl krotid rter duvrlrınd klsifiye terom plklrı izlenmiştir. Difüzyon ğırlıklı eyin MRG incelemesinde sol oksipitl lot miniml difüzyon kısıtlmsı gösteren hiperintens ödem lnı sptnmıştır. DWI ile ilgili dh önce ypıln çlışmlrd kut iskemi, enflmsyon, trvm y d tümörlerin erken dönemlerde difüzyon kusurun yol çileceği ildirilmiştir. 5 Anck olgumuzd MR perfüzyon incelemesinde elirgin perfüzyon kusuru vey rtışı sptnmmış olup MRA de ise posterior sererl rterlerin çık olduğu ve şk herhngi ir vsküler ptolojinin ulunmdığı gözlenmiştir.

5 Ret-Vit 2011;19: Şhin ve rk. 141 Sol oksipitl korteksde izlenen difüzyon/perfüzyon uyumsuzluğunun sol posterior sererl rter dlının geçici olrk internl krotid rter kynklı emolik oklüzyonun ğlı olileceği düşünülmüştür. Oksipitl korteks iskemisi sonrsınd %84 olgud HH geliştiği ildirilmiştir. 6 Bunun ynı sır vizüyl hlüsinsyonlr, renkli görmede ozukluk, idrk, hreket, duyusl ozukluk ve tksi ulgulrınınd olileceği gösterilmiştir. 6 Olgumuzd sol oksipitl korteks iskemisi sonrsı gelişen sğ HH izlenmiştir. Bun eşlik eden şk ir oküler y d sistemik ulgu gözlenmemiştir. HH lerde mkül fonksiyonlrının korunduğu değişik çlışmlrd gösterilmiştir ve u oksipitl korteksin çift (posterior ve ort sererl rter kynklı) kn kımın ship olmsın ğlnmıştır. 7 Olgumuzd d izlenen HH de mkül fonksiyonlrı korunmuş olup ilterl düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 sptnmıştır. Oksipitl korteks iskemisine ğlı gelişen HH tedvisinde intrvenöz dexmethsone, ntipltelet ve ntigregn tedviler uygulnmktdır. 8,9 Anck intrvenöz yüksek doz metilprednizolon, hiperrik oksijen, ntioksidn ve oküler hipotnsif tedvi yklşımlrın litertür trmlrımızd rstlnılmmıştır. Sererovsküler olylrd ilk 24 st içinde uygulnn steroid tedvisinin ödem çözücü etkisi ildirilmektedir. 10,11 Aynı zmnd ir glukokortikoid steroid oln metilprednizolonun hücre zrınd lipid peroksidsyonunu önleyerek nöron hücrelerini koruduğu gösterilmiştir. 12 Olgumuzd difüzyon ğırlıklı eyin MRG incelemesinde sol oksipitl lot izlenen hiperintense ödem lnın yönelik ve ynı zmnd nöron hücreleri üzerinde koruyucu etkisi nedeniyle intrvenöz yüksek doz metilprednizolon ile irlikte ntioksidn tedvi ilk 24 st içinde şlnmıştır. Oküler hipotnsif jn oln lphgn nın lf-2 reseptörlerini uyrmsı ile retinnın iç ktmnlrını esleyen rterlerde vzodiltsyon sonucund gngliyon hücre kyını engellediği dh önce ypıln çlışmlrd ildirilmiştir. 13,14 Olgumuzd oküler hipotnsif jn oln lphgn nın kullnılmsınd retin gngliyon hücreleri üzerinde koruyucu etkisi göz önüne lınmıştır. Olgumuzd ilk 24 st içinde ntigregn ve ntipltelet tedvi ile irlikte uygulnn yüksek doz intrvenöz metilprednizolon, hiperrik oksijen, ntioksidn ve oküler hipotnsif jnlrın ve tkiinde 2 y süreyle zltıln dozlrd verilen prednizolonun HH nin verdiği hızlı cevp ile doğru orntılı olduğunu düşünmekteyiz. Olgumuzun öyküsünde yer ln hiperkolesteremi, krdik ypss cerrhisi ve sigr öyküleri prognoz çısındn risk fktörleri oluşturmsın rğmen medikl tedvi ile HH nin 1. hftd hızlı ir şekilde gerileme göstermesi çlışmmızd ndir ir ulgu olrk değerlendirilmiştir. KAYNAKLAR/REFERENCES 1. Kedr S, Zhng X, Lynn MJ, et l.: Congruency in homonymous heminopsi. AJO. 2007;143: Pessin MS, Lthi ES, Cohen MB, et l.: Clinicl fetures nd mechnism of occipitl infrction. Ann Neurol. 1987;21: Ness H, Wje-Andressen U, Thomssen L.: Occipitl loe infrctions re different. Vsc Helth Risk Mng. 2007;3: Jongen JC, Frnke CL, Rmos LM, et l.: Direction of flow in posterior comminicting rtery on mgnetic resonnce ngiogrphy in ptients with occipitl loe infrcts. Stroke. 2004;35: Mukherji SK, Henevert TL, Cstillo M.: Diffusion-weighted mgnetic resonnce imiging. J Neuroophthlmol. 2002;22: Ymmoto Y, Georgidis AL, Chng HM, et l.: Posterior cererl rtery territory infrcts in the New Englnd Medicl Center posterior circultion registry. Arch Neurol. 1999;56: Gry LG, Glett SL, Siegl T, et l.: The centrl visul fiels in homonymous heminopsi. Evidence of unilterl fovel representtion. Arch Neurol. 1997;54: Gnji S, Willims W, Furlow J.: Bilterl occipitl loe infrction in cute migrine: Clinicl, Neurophysiologicl nd Neurordiologicl Study. Hedche. 1992;32: Mizrchi IB, Schmier AH, Troe JD.: Homonymous heminopsi cused y occipitl loe infrction in heprin-induced thromocytopeni nd thromosis syndrome. J Neuroophthlmol. 2005;25: Geel JM, Juch EC, Brott TG, et l.: Reltive edem volume is predictor of outcome in ptients with hypercute spontenous intrcrnil hemorrhge. Stroke. 2002;33: Dvis SM, Donnn GA.: Steroids for stroke: Another potentil therpy discrded premturely. Stroke. 2004;35: Hll ED.: Lipid ntioxidnts in cute centrl nervous system injury. Annls of Emergency Medicine. 1993;22: Wheeler LA, WoldeMussie E, Li R.: Role of lph-2 gonists in neuroprotection. Surv Ophthlmol. 2003;48: Wheeler LA, Gil DW, WoldeMussie E.: Role of lph-2 drenergic receptors in neuroprotection nd glucom. Surv Ophthlmol. 2001;45: