Laparoskopik bipolar ve ultrasonik enerji aletlerinin kullanımındaki termal yayılımın değerlendirilmesi

Transkript

1 250 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2009;35(3): Endoüroloji / Deneysel Arştırm Endourology / Experimentl Investigtion Lproskopik ipolr ve ultrsonik enerji letlerinin kullnımındki terml yyılımın değerlendirilmesi Evlution of therml spred during the ppliction of lproscopic ipolr nd ultrsonic devices Asıf Yıldırım, Erem Kn Bşok, Serht Göçer, Adnn Bşrn, Reşit Tokuç Sğlık Bknlığı İstnul Göztepe Eğitim ve Arştırm Hstnesi, 1. Üroloji Kliniği, Istnul Özet Amç: Enerji kullnn lproskopik letler komşu ypılrd terml yyılım ile oluşn istenmeyen doku hsrlrın yol çilmektedir. Bu çlışmd ipolr PlsmKinetic, LigSure V ve Hrmonik ACE letlerinin uygulnımı ile oluşn terml yyılım değerlendirildi. Gereç ve yöntem: Her ir letin yüzeysel ve derin terml yyılım miktrı infrred ve elektrod termometre ile ölçüldü. Sıcklık ölçümleri lproskopik letlerin uygulnım noktsındn 5 mm ve 10 mm uzklıkt minimum ve mksimum enerjilerde tekrr edildi. Bulgulr: Ultrsonik mks uygulnımı sırsınd oluşn ortlm sıcklık rtışı ipolr enerji modlitelerinden elirgin derecede dh düşüktü. PlsmKinetic ipolr enerji uygulnımınd çevre yüzeysel dokud en yüksek ortlm sıcklık rtışı gözlenirken, LigSure V ipolr enerjide çevre derin dokud en yüksek sıcklık rtışı sptnmıştır. Sonuç: Çevre dokudki terml yyılım tüm letler için sınırlı ir lnd oluşmktdır ve ultrsonik mks diseksiyon ve hemostzd ipolr enerjiye göre dh güvenli olilir. Lproskopide enerji letlerinin uygulnımınd dikktli olunmlıdır ve u konud ileri rştırmlr gereksinim duyulmktdır. Anh tr söz cük ler: Enerji trnsferi; lproskopi; ultrsonik terpi. Astrct Ojective: Energy sed lproscopic instruments cn introduce undesirle injuries due to therml spred to djcent structures. We ssessed therml spred during ppliction of ipolr PlsmKinetic, LigSure V nd Hrmonic ACE devices. Mterils nd methods: The extent of in vitro therml spred of ech device ws mesured y using infrred nd electrode thermometer for superficil nd deep tempertures, respectively. Mesurement of tempertures ws repeted 5 nd 10 mm wy from the ppliction re of lproscopic instruments t minimum nd mximum power level. Results: The men increse of temperture for the durtion of ultrsonic sclpel ws significntly lower thn ipolr energy modlities. PlsmKinetic ipolr energy produced the highest men tempertures in surrounding superficil tissues, nd LigSure V developed the highest men temperture increse in surrounding deep tissues. Conclusion: Therml spred ws mesured only in limited the re of the surrounding tissues with ll devices; however, ultrsonic sclpel my constitute sfer option for energized dissection nd hemostsis compred to ipolr energy. Prticulr cre should e tken when these instruments re used during lproscopy, nd further reserch is indicted to optimize the pplictions of these devices. Key words: Energy trnsfer; lproscopy; ultrsonic therpy. Geliş trihi (Sumitted): Düzeltme sonrsı kul trihi (Accepted fter revision):

2 Yıldırım ve rk. Lproskopik ipolr ve ultrsonik enerji letlerinin kullnımındki terml yyılımın değerlendirilmesi 251 Giriş Trnsperitonel nefrektomi sırsınd kolon moilizsyonu vey sinir koruyucu rdikl prosttektomi gii hsss diseksiyon gerektiren lproskopik girişimlerde çevre dokuy zrr vermeden güvenli hemostz sğlmk çok önemlidir. [1,2] Gelişen teknolojiye prlel olrk frklı enerji tiplerini kullnn yeni nesil lproskopi letlerinin kullnımının rtmsı, dokud diseksiyon ve hemostz işleminin ynı nd uygulnmsını sğlyrk, opersyon süresini kısltmış ve knm kontrolünü dh güvenli hle getirmiştir. [3] Kogülsyon mçlı uygulnn enerjinin çevre dokulrd yrttığı kıs süreli ve düşük seviyede sıcklık rtışlrı hücresel modifiksyonlrl tolere edileilirken, süre uzdıkç ve sıcklık derecesi rttıkç dokulrd terml hsr vey hücresel ölüm meydn geleilmektedir. [4,5] Monopolr koter sistemlerinin kullnımın ğlı terml doku hsrı sonucu oluşn kompliksyonlrın ndir syılmyck kdr çok syıd görülmesi, lproskopi letlerinin güvenilirliği konusund kıld soru işretleri uyndırmıştır. Dh güvenli olduğu düşünülerek yygın olrk kullnıls d, ipolr ve ultrsonik enerji kynklı yeni lproskopi letleri ile de çevre dokud oluşck istenmeyen sıcklık rtışı kçınılmzdır. [3,6] Ayrıc uygulm sırsındki terml yyılım derecesi ile ilgili litertür verileri sınırlıdır. Çlışmmızd PlsmKinetic, LigSure V ve Hrmonic ACE gii üç frklı lproskopik letin ve iki frklı ipolr enerji sistemiyle ultrsonik enerji sistemlerinin kogülsyon ve hemostz sırsındki yüzeysel ve derin terml yyılım derecelerini krşılştırdık. Gereç ve yöntem Lproskopik girişimler sırsınd en sık kullnıln iki frklı ipolr enerji sistemi ile ultrsonik enerji sistemini krşılştırdığımız in vitro çlışmy Sğlık Bknlığı İstnul Göztepe Eğitim ve Arştırm Hstnesi Etik Kurulu onyındn sonr şlnmıştır (ony trihi: , krr no: 34/D). Her ir enstrümn ölçümü için 5 er det (toplm: 15 det) orgn olrk pedikülü ve perirenl yğlı dokusu korunrk lınmış oln dn öreği kullnıldı. Bu mçl öreğin pedikülüne lproskopik cerrhide kullnıln 5 mm lik PlsmKinetic ipolr sistem (Gyrus Medicl, Mple Grove, Minnesot, ABD), LigSure V (Vlleyl, Inc. Boulder, Colordo, ABD) ve Hrmonic (Ethicon Endosurgery, Inc., Cincinnti, Ohio, ABD) uygulndı. Minimum ve mksimum enerji kullnımı sırsındki sıcklık rtışlrını yrı tespit etmek mcıyl her sistemin iki frklı enerji seviyelerinde ölçümler tekrrlndı. PlsmKinetic ipolr sistem ile minimum ve mksimum seviyelerde lproskopik ipolr let, LigSure V ile 2 ve 4 seviyelerinde, Hrmonic ile 3 ve 5 seviyelerinde Hrmonic ACE (5 mm) kullnılrk uygulm noktsının 5 ve 10 mm uzğındki yüzeysel ve derin sıcklıklr ölçülerek kydedildi. Kullnıln her üç letin de ktivsyon süreleri sistemin kendi güç kynğı trfındn otomtik olrk sınırlndırılmktdır. Yüzeysel sıcklık değerlerinin ( C) ölçümünde infrred termometre cihzı (Fluke 62 Mini, Fluke Corportion, Wshington, ABD) kullnıldı. Derin sıcklık ölçümleri ise 5 mm derinliğe yerleştirilen elektrot termometre cihzı (Fluke 54 II, Fluke Corportion, Wshington, ABD) ile ypıldı. Derin sıcklık ölçümlerinin değerlendirilmesinde FlukeView Forms yzılım progrmı (FVF-SCI) kullnıldı (Şekil 1). Ölçümler eşer def tekrr edilerek ortlm ısı değerleri ve enerji uyguldıktn sonrki sıcklık frklrı stndrt spm değerleri ile erer hesplndı. Bu çlışmd isttistiksel nlizler GrphPd Prism V.3 pket progrmı ile ypılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tnımlyıcı isttistiksel metotlrın (ortlm, stndrt spm) ynı sır gruplr rsı krşılştırmlrd Kruskl Wllis testi, lt grup krşılştırmlrınd Dunn ın çoklu krşılştırm testi, ikili gruplrın krşılştırmsınd Mnn-Whitney U testi kullnılmıştır. Sonuçlr, nlmlılık p<0.05 düzeyinde, %95 lik güven rlığınd değerlendirilmiştir. Bulgulr Yüzeysel ölçümlerde her üç lproskopik sistemin de düşük ve yüksek enerji seviyelerinde 5 mm uzklıkt kendi şlngıç değerlerine göre isttistiksel olrk nlmlı rtışlr sptndı (p<0.05). Anck her üç sistemin de, şlngıç 10 mm ve 5 mm 10 mm ısı değerleri rsınd isttistiksel olrk nlmlı frk sptnmdı (p>0.05). Düşük enerji seviyelerindeki 5 mm ve 10 mm uzklıktki yüzeysel ölçümlerde sıcklık rtış değerleri ultrsonik mks kullnıldığınd plzmkinetik ipolr sistemine göre isttistiksel nlmlı olrk dh düşük ulunurken, yüksek enerji seviyelerinde 10 mm uzklıkt ultrsonik mksın yine plzmkinetik ipolr sistemine göre dh z ısı rtışın yol çtığı sptndı (p<0.05) (Tlo 1 ve 2). Yine her üç sistemin düşük ve yüksek enerji seviyelerinde 5 mm uzklıktki derin ölçümlerde kendi şlngıç değerlerine göre isttistiksel olrk nlmlı rtışlr sptndı (p<0.05). Derin ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 5 mm ve 10 mm uzklıktki sıcklık rtışlrı Hrmonic ACE ile LigSure V sistemine göre nlmlı olrk düşük ulunurken, yüksek enerji seviyelerinde de 5 mm ve 10 mm uzklıktki sıcklık rtışlrı LigSure V sistemine kıysl ultrsonik mkst dh düşük ulundu (p<0.05) (Tlo 3 ve 4).

3 252 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2009;35(3): Ypıln çlışmd zl sıcklık değerleri rsınd mtemtiksel olrk elirgin frklr olms d ypıln isttistiksel değerlendirmenin tm nlmıyl sğlıklı olilmesi için şlngıç-5 mm ve zl-10 mm sıcklık değerleri rsındki frklr lınrk isttistiksel krşılştırm tekrrlndı. Frklr lınrk ypıln stndrdizsyon sonrsınd, yüzeysel ve derin ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 10 mm uzklıkt LigSure V sisteminin plzmkinetik ipolr sisteme göre nlmlı olrk dh z sıcklık rtışı oluşturduğu elirlendi (p<0.05). Ultrsonik mks kullnımı sırsınd ypıln yüzeysel ölçümlerde, yüksek enerji uygulnırken 5 mm uzklıktki hriç tüm ölçümlerde plzmkinetik ipolr sisteme göre nlmlı olrk dh z sıcklık rtışı sptndı (p<0.05). Yine ultrsonik mks derin tüm ölçüm değerlerinde LigSure V sistemine göre nlmlı olrk dh z sıcklık rtışın yol çmıştır (p<0.05) (Tlo 5). Ultrsonik mks ile lterlize sıcklık rtışı çlışmdki ipolr modlitelerine göre nlmlı olrk dh z sptnırken, yüzeysel ölçümlerde en yüksek çevre doku sıcklık rtışı plzmkinetik ipolr sistemde, derin ölçümlerde ise en yüksek lterlize sıcklık rtışı LigSure V ipolr sisteminde sptnmıştır. Trtışm Diseksiyon ve kogülsyon için kullnıln tüm cerrhi letlerdeki temel mç dokud sıcklık rtışı yrtrk etkili ir hemostz oluşturmktır. Son zmnlrd geliştirilen ipolr ve ultrsonik enerji kullnn lproskopik letler, elirli ir sıcklık güvenliği içinde dh etkin ir hemostz oluşturmyı ve sıcklığı hedef dokud sınırlmyı mçlmktdır. [3,6,7] Tlo 1. Düşük enerji seviyesinde yüzeysel sıcklık ölçümlerinin krşılştırılmsı Plzmkinetik LigSure Ultrsonik mks KW p (minimum) (seviye 2) (seviye 3) Bşlngıç ( C) 26.82± ±2.21 c 23.08±1.2 c mm ( C) 50.12±7.16 d 33.44±6.2 29± mm ( C) 40.76±1.88 d 27.52± ± Gruplrrsı krşılştırmlr için Kruskl-Wllis testi kullnılmıştır. Bşlngıç noktsın oln uzklık. Dunn ın çoklu krşılştırm testi ile değerlendirilen lt gruplrdn isttistiksel nlmlı frk sptnnlr (p<0.05); c enerji öncesi ve 5 mm, d Plzmkinetik ve ultrsonik mks. Tlo 2. Yüksek enerji seviyesinde yüzeysel sıcklık ölçümlerinin krşılştırılmsı Plzmkinetik LigSure Ultrsonik mks KW p (mksimum) (seviye 4) (seviye 5) Bşlngıç ( C) 24.2±0.62 c 28.16±1.65 c 25.16±2.65 c mm ( C) 48.22± ± ± mm ( C) 41.88±12.63 d 35.12± ± Gruplrrsı krşılştırmlr için Kruskl-Wllis testi kullnılmıştır. Bşlngıç noktsın oln uzklık. Dunn ın çoklu krşılştırm testi ile değerlendirilen lt gruplrdn isttistiksel nlmlı frk sptnnlr (p<0.05); c enerji öncesi ve 5 mm, d Plzmkinetik ve ultrsonik mks. Tlo 3. Düşük enerji seviyesinde derin sıcklık ölçümlerinin krşılştırılmsı Plzmkinetik LigSure Ultrsonik mks KW p (minimum) (seviye 2) (seviye 3) Bşlngıç ( C) 25.98±1.64 c 23.36±2.02 c 25.8±1.02 c mm ( C) 38.2± ±4.08 d 29.48± mm ( C) 27.7± ±4.11 d 27.58± Gruplr rsı krşılştırmlr için Kruskl-Wllis testi kullnılmıştır. Bşlngıç noktsın oln uzklık. Dunn ın çoklu krşılştırm testi ile değerlendirilen lt gruplrdn isttistiksel nlmlı frk sptnnlr (p<0.05); c enerji öncesi ve 5 mm, d LigSure ve ultrsonik mks.

4 Yıldırım ve rk. Lproskopik ipolr ve ultrsonik enerji letlerinin kullnımındki terml yyılımın değerlendirilmesi 253 Tlo 4. Yüksek enerji seviyesinde derin sıcklık ölçümlerinin krşılştırılmsı Plzmkinetik LigSure Ultrsonik mks KW p (mksimum) (seviye 4) (seviye 5) Bşlngıç ( C) 25.5±2.53 c 27.36±1.09 c 26.58±1.12 c mm ( C) 33.84± ±3.64 d 29.86± mm ( C) 26.52± ±5.74 d 29± Gruplr rsı krşılştırmlr için Kruskl-Wllis testi kullnılmıştır. Bşlngıç noktsın oln uzklık. Dunn ın çoklu krşılştırm testi ile değerlendirilen lt gruplrdn isttistiksel nlmlı frk sptnnlr (p<0.05); c enerji öncesi ve 5 mm, d LigSure ve ultrsonik mks. Tlo 5. Düşük ve yüksek enerji seviyelerinin enerji uygulmdn önceki doku sıcklığı ile enerji kullnıldıktn sonr 5 mm ve 10 mm uzklıktki rtn sıcklıklr rsındki frkın krşılştırılmsı Plzmkinetik LigSure Ultrsonik mks KW p Yüzeysel ( C) 5 mm 23.3± ± ±5.41 c (düşük enerji) 10 mm 13.94± ± ±3.96 c Yüzeysel ( C) 5 mm 24.02± ± ± (yüksek enerji) 10 mm 17.68± ±5 1.36±0.98 c Derin ( C) 5 mm 12.22± ±5.5 d 3.68± (düşük enerji) 10 mm 1.72± ±5.32 d 1.78± Derin ( C) 5 mm 8.34± ±3.6 d 3.28± (yüksek enerji) 10 mm 1.02± ±6.68 d 2.42± Gruplr rsı krşılştırmlr için Kruskl-Wllis testi kullnılmıştır., Dunn nın çoklu krşılştırm testi ile değerlendirilen lt gruplrdn isttistiksel nlmlı frk sptnnlr (p<0,05); Plzmkinetik ve LigSure, c Plzmkinetik ve ultrsonik mks, d LigSure ve ultrsonik mks. Dh önce ypıln çlışmlrd cerrhide monopolr elektrokoter kullnımın ğlı çevre doku hsrının ipolr elektrokoter modlitelerine göre dh fzl olduğu orty konmuştur. [6-9] Anck hngi ipolr sistemin dh etkin ve güvenilir olduğu konusund ypılmış kontrollü ve rndomize çlışm syısı sınırlıdır. Bu nedenle son yıllrd PlsmKinetic ve LigSure V ipolr sistem ile ultrsonik mks (Hrmonic ) kullnılrk ypıln çlışmlr hız kznmıştır. Monopolr elektrokoter sisteminde hsty tems eden dğıtıcı elektrot ve hst, kplı-döngü kımı sğlyn enerjiyi üreten jenertör ve kogüle edilmek istenen ölgeye uygulnn elektrot rclığı ile ir devre oluşturur. Oluşn kım uygulnn elektrotun ucundn dğıtıcı elektrot doğru ilerlerken dokulr direnç frklılıklrın göre ısınırlr. [9] PlsmKinetic ve LigSure V gii ipolr enerji sistemlerinde ise kım uygulnn elektrottn geri döner. Yni sdece elektrotun tems ettiği ölge ve çevresinde sıcklık rtışı görülür. [3] Gyrus ipolr sistem plzmkinetik teknolojiyi kullnrk hızlı, etkin ve kontrollü sıcklık rtışı ile dokud hemostz sğlrken, u etki LigSure V sisteminde sınç ve ipolr enerji kominsyonu ile sğlnmktdır. [3,6,10] Son zmnlrd lproskopik cerrhide sıkç kullnılmy şlnn Hrmonic mks sniyede 55,500 def titreşen yüksek freknslı ses dlglrı ile dokud protein dentürsyonu ve kogülsyon oluşturmktdır. [3,7,10] Sonuçt her üç let de dokud sıcklık rtışı ypmkt olup istenmeyen çevre doku hsrı oluşturilir. [3,6] Dh önceki yyınlrd frklı enerji kullnn lproskopik letler ile sıcklık yyılımlrı incelenmiş ve çevre dokud terml hsr ve histoptolojik değişiklikler ildirilmiştir. [3,6,8,11,12] Pietrow ve rkdşlrı plzmkinetik ipolr sistem kullnrk domuzlrd gerçekleştirdikleri ilterl lproskopik nefrektomi sırsınd terml hsrın 3.6 mm nin ötesine geçmediğini sptmışlrdır. [13] Cmpell ve rkdşlrı domuzlrd çık cerrhi diseksiyonl vsküler ypılr ulşrk lproskopik LigSure Atls letinin terml kmer ile sıcklık yyılımını rştırmışlr, sıcklık rtışının ortlm 100 C kdr yükseldiğini nck terml hsrın 1.8 mm ile sınırlı kldığını ildirmişlerdir. [6] Kinoshit ve rkdşlrı infrred termometre kullnrk ultrsonik mks ile 10 mm e kdr uzklıkt 60 C yi şn sıcklık rtışı tespit etmişlerdir. [14] Anck stndrt ipolr elektrokugulsyon leti kullnıldığınd u sıcklık yyılımının 22 mm ye kdr ulştığını sptmışlrdır. Dimntis ve rkdşlrı monopolr elektrokogülsyon, ipolr elektrokogülsyon, Hrmonic ve LigSure modlitelerini tvşnd etkinlik ve güveni-

5 254 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2009;35(3): Şekil 1 () Fluke View Forms yzılım progrmı, () Yüzeysel ısı ölçümünde kullnıln Fluke 62 Mini infrred termometre, (c) derin ısı ölçümünde kullnıln Fluke 54 II elektrot termometre, (d) LigSure TM ile derin ısı ölçümü. lirlik yönünden krşılştırmışlrdır. [8] Bipolr elektrokogülsyonu monopolrdn üstün ulmuşlr, ultrsonik mks ve LigSure eşit hemostz etkinliği sğlrken, terml hsrın ultrsonik mks kullnıldığınd dh fzl olduğunu sptmışlrdır. Kim ve rkdşlrı Hrmonik ACE, LigSure V ve PlsmKinetic Trisector letlerini krşılştırdıklrı çlışmlrınd ultrsonik mks ile 200 C nin üstüne çıkn sıcklık rtışlrının diğer iki lette 100 C nin ltınd kldığını izlemişlerdir. [3] Böylece ultrsonik mks ile lproskopi sırsınd etrf doku hsrı konusund dikktli olunmsı gerektiği sonucun vrmışlrdır. Tm tersine, zı rştırmcılr ultrsonik enerjideki sıcklık rtışının güvenli olduğunu, yine Lndmn ve rkdşlrı domuzlr üzerindeki ir çlışmlrınd ultrsonik mks ile kollterl doku hsrının LigSure ve diğer ipolr enerji tiplerine kıysl dh z oluştuğu sonucun vrmışlrdır. [10,15,16] Emm ve Cuschieri ultrsonik enerjiyle ypıln diseksiyonun güvenli ve etkili olduğunu göstermişlerdir, nck 10 sniyenin üzerindeki ktivsyon sürelerinde lterlize terml hsrının rtileceğini elirtmişlerdir. [11] Phillips ve rkdşlrı domuzd Gyrus PlsmKinetic Trisector, Hrmonic ACE ve LigSure V kullnrk IR-Flex terml kmer ile lterl terml hsrı rştırmışlrdır. [17] Plzmkinetik ipolr sistem ve LigSure ile uygulm noktsınd 100 C ye ykın sıcklık rtışı sptnırken ultrsonik mks ile 200 C yi geçen sıcklık rtışı gözlenmiştir. Anck, plzmkinetik ipolr sistem ile terml hsrın 7 mm, LigSure ile 6 mm uzklığ kdr ulştığını, ultrsonik mks kullnımı sırsınd ise hsrın 2.8 mm ile sınırlı kldığını tespit etmişlerdir. Sonuç olrk, hsrın sdece letin uç sıcklığı ile lklı olmdığı, süre, doku özelliği ve dmr yoğunluğunun uzk terml hsrı etkilediği yorumund ulunmuşlrdır. Terml hsr 40 C nin üzerinde etkili olmy şlmktdır. Protein dentürsyonu sonucu hücre ölümü ise 55 C üzerinde şlr. [3-5] Çlışmmızd ultrsonik mks ile ypıln ölçümler sırsınd yüzeysel ve derin eş ölçüm değerinin ylnız irinde 40 C oln eşik değer şıldı. Anck plzmkinetik ipolr sistem ile düşük ve yüksek enerji seviyesindeki 5 ve 10 mm uzklılıktki yüzeysel ölçümlerde, LigSure ile ypıln ölçümlerde ise düşük ve yüksek enerji seviyesindeki 5 mm uzklılıktki derin ölçümlerde 40 C nin üzerinde sıcklık rtışı sptndı. Bun rğmen, 55 C nin üzerinde sıcklık rtışı sdece plzmkinetik ipolr sistem kullnımı sırsınd 5 mm uzklıktki çevre dokud ypıln yüzeysel eş ölçümün ylnızc ikisinde gözlendi.

6 Yıldırım ve rk. Lproskopik ipolr ve ultrsonik enerji letlerinin kullnımındki terml yyılımın değerlendirilmesi 255 Prosttın nörovsküler demet ntomisinin net ir şekilde orty konmsıyl sinir koruyucu lproskopik rdikl prosttektomi syısınd rtış gözlenmiştir. Sinir hsrı olmmsı için nörovsküler demetten prostt doğru uznn vsküler ypılrın diseksiyonu ve hemostzı sırsınd terml enerji tiplerinden herhngi irinin kullnımındn kçınılmsı gerektiği klsik ilgi olrk ildirilmektedir. Anck Gill ve Ukimur nın nörovsküler demet diseksiyonu sırsınd ultrsonik mks vey lterl prostt pedikülünü ulldog klempi ile tutup soğuk kesi kullnımının sonrsınd olgulrın erektil fonksiyon ornlrını krşılştırdıklrı çlışmlrınd ir yıl sonund iki grup rsınd nlmlı frk ulunmmıştır. [18] Çlışmmızd ultrsonik mksın 5 mm lik uzklıkt dhi ciddi nörl hsr yol çck sıcklık rtışın yol çmdığı göz önüne lınırs, özellikle lterl pelvik fsynın iyi serestlenerek nörovsküler demetin posterolterle doğru yeterince itildiği olgulrd terml hsr ultrsonik mks kullnrk minimle indirileilir görünmektedir. Anck cnlı dokulrın iletkenlik ve direnç özellikleri frklıdır. Ayrıc frklı lproskopik enerji modlitelerinin çevre dokulrdki etkilerinin histoptolojik inceleme ile dh net olrk sptnileceği ve uygun sıcklık ortmı ile CO 2 sıncı gii fktörlerin etkilerinin de hes ktılileceği in vivo çlışmlr ypılmsı önemlidir. Sonuç olrk, ultrsonik mks sisteminde çevre doku sıcklık rtışı çlışmmızdki diğer ipolr enerji sistemlerine göre nlmlı olrk dh z sptnırken, yüzeysel ölçümlerde en yüksek lterlize sıcklık rtışı plzmkinetik ipolr sistemde, derin ölçümlerde ise en yüksek lterlize sıcklık rtışı LigSure V elektrokoter sisteminde sptnmıştır. Litertürde son zmnlrd frklı enerji modliteleri kullnılrk ypıln elektrokoter uygulmlrın ğlı terml doku hsrı ile ilgili çlışmlr hız kznmıştır. Bizim çlışmmızl d, uyumlu olrk, genel olrk kıldığınd ultrsonik mks ve LigSure V etkinlik ve güvenilirlik yönünden dh vntjlı görünmektedir, nck lproskopik girişimlerde hngi enerji modlitesinin dh güvenli olduğunun elirlenmesi için in vivo ve krşılştırmlı çlışmlr ihtiyç vrdır. Kynklr 1. Khn F, Rodriguez E, Finley DS, Skrecky DW, Ahlering TE. Spred of therml energy nd het sinks: implictions for nerve-spring rootic prosttectomy. J Endourol 2007;21: Mndhni A, Dorsey PJ Jr, Rmnthn R, Slmnc JI, Ro S, Leung R et l. Rel time monitoring of temperture chnges in neurovsculr undles during rootic rdicl prosttectomy: therml mp for nerve-spring rdicl prosttectomy. J Endourol 2008;22: Kim FJ, Chmms MF Jr, Gewehr E, Morihis M, Clds F, Hycir E et l. Temperture sfety profile of lproscopic devices: Hrmonic ACE (ACE), Ligsure V (LV), nd plsm trisector (PT). Surg Endosc 2008;22: Rylnder MN, Feng Y, Bss J, Diller KR. Thermlly induced injury nd het shock protein expression in cells nd tissues. Ann N Y Acd Sci 2005;1066: Lepock JR. Cellulr effects of hyperthermi. Int J Hyperthermi 2003;19: Cmpell PA, Cresswell AB, Frnk TG, Cuschieri A. Reltime thermogrphy during energized vessel seling nd dissection. Surg Endosc 2003;17: Person B, Vivs DA, Ruiz D, Tlcott M, Cod JE, Wexner SD. Comprison of four energy-sed vsculr seling nd cutting instruments: porcine model. Surg Endosc 2008;22: Dimntis T, Kontos M, Arvelkis A, Syroukis S, Koronrchis D, Pplois A et l. Comprison of monopolr electrocogultion, ipolr electrocogultion, Ultrcision, nd Ligsure. Surg Tody 2006;36: At AH, Bellemore TJ, Mesiel JA, Armulo SM. Distl therml injury from monopolr electrosurgery. Surg Lpros Endos 1993;3: Hruy GW, Mrruffo FC, Durk E, Collins SM, Pierorzio P, Humphrey PA et l. Evlution of surgicl energy devices for vessel seling nd peripherl energy spred in porcine model. J Urol 2007;178: Emm TA, Cuschieri A. How sfe is high-power ultrsonic dissection? Ann Surg 2003; 237: Koch C, Friedrich T, Metternich F, Tnnpfel A, Reimnn HP, Eichfeld U. Determintion of temperture elevtion in tissue during the ppliction of the Hrmonic Sclpel. Ultrsound Med Biol 2003;29: Pietrow PK, Weizer AZ, L espernce JO, Auge BK, Silverstein A, Cummings T et l. PlsmKinetic ipolr vessel seling: urst pressures nd therml spred in n niml model. J Endourol 2005;19: Kinoshit T, Knehir E, Omur K, Kwkmi K, Wtne Y. Experimentl study on het production y 23.5 khz ultrsoniclly ctivted device for endoscopic surgery. Surg Endosc 1999;13: Kunde D, Welch C. Ultrcision in gynecologicl lproscopic surgery. J Ostet Gynecol 2003;23: Lndmn J, Kerl K, Rehmn J, Andreoni C, Humphrey PA, Collyer W et l. Evlution of vessel seling system, ipolr electrosurgery, Hrmonic Sclpel, titnium clips, endoscopic gstrointestinl nstomosis vsculr stples nd sutures for rteril nd venous ligtion in porcine model. J Urol 2003;169: Phillips CK, Hruy GW, Durk E, Lehmn DS, Humphrey PA, Mnsukhni MM et l. Tissue response to surgicl energy devices. Urology 2008;71: Gill IS, Ukimur O. Therml energy-free lproscopic nerve-spring rdicl prosttectomy: one-yer potency outcomes. Urology 2007;70: Yzışm (Correspondence): Uzm. Dr. Asıf Yıldırım. Skry EAH, Hmidiye Mh, Brışyolu Sok. Dumnky Çekmeköy Evleri, A6-20, Çekmeköy, İstnul, Türkiye Tel: e-post: sifkd@superonline.com