Koryoid Nevüsüne Eşlik Eden Seröz Dekolman

Transkript

1 OLGU SUNUMU/CASE REPORT Koryoi Nevüsüne Eşlik Een Seröz Dekolmn Choroil Nevus Assoite with Serous Dethment Melih PARLAK 1, Özlem SELVER BARUT 2, Aylin YAMAN 3, Hyym KIRATLI 4, Kn GÜNDÜZ 5, Ali Osmn SAATCİ 6 ÖZ Koryoil nevüsler iyi huylu, uven köken ln ve sık görülen introküler tümörlerir. Çoğu semptomtik oln ve tesüfen sptnn koryoil nevüsler retin pigment epitel ekompnzsyonu ve metplzisi, fotoreseptör trofisi vey koryoi neovskülrizsyonu sonuun semptomtik hle geleilmekteir. Niren e ols mlign trnsformsyon göstereilirler. Koryoil nevüslerin foveyı tutn seröz ekolmn ile komplike olmsı ii görsel moriite seeiir. Bu olgulr tnı ve tevie zorluklr yşnmktır. Bu çlışm koryoil nevüslere ikinil seröz ekolmn gelişen üç olgu sunulrk klinik özellikleri ve tevi seçenekleri trtışılmıştır. Anhtr Kelimeler: ntivegf, koryoil nevüs, lzer fotokogülsyon, seröz mkül ekolmnı. ABSTRACT Choroil nevi re frequently seen, enign introulr tumors originting from the uve. The mjority of horoil nevi re symptomti n ignose inientlly. However, they n e symptomti ue to eompenstion n metplsi of the retinl pigment epithelium, photoreeptor trophy, or horoil neovsulriztion. They ten to hve low potentil for mlignnt trnsformtion. Serous mulr ethment seonry to horoil nevi is use of severe visul moriity. The ignosis n tretment my use iffiulties for physiins. In this report, we present three ses of serous mulr ethment seonry to horoil nevi n isuss its linil fetures n tretment options. Key Wors: ntivegf, horoil nevus, lser photoogultion, serous mulr ethment. GİRİŞ Koryoi nevüsü tipik uvel melnositleren oluşn ve en sık görülen iyi huylu introküler tümörlerir. 1 Prevelnsı, çlışmlr kullnıln frklı yöntemleren olyı eğişiklik göstermekle irlikte geniş kpsmlı 3 serie %1.4 ile %6.5 rsın eğişmekteir. 2-4 Koryoi nevüslerinin üyük çoğunluğu semptomtik olmkl irlikte olgulrın %11 ine semptomtik olilmekteir. 5 Görsel şikyetler seröz retin ekolmnı, fotoreseptör trofisi vey suretinl koryoil neovskülrizsyon gii irçok neenen kynklnmktır. Shiels ve rk., olguluk serilerine suretinl sıvı vrlığı %11 ornın gösterilmiştir. Bu olgulr semptomtik vey semptomtik olilmekteir. Optik koherens tomogrfi (OKT) teknolojisinin yygınlşmsıyl suretinl sıvının vrlığı h uyrlı olrk sptnilmekteir. Nitekim yeni OKT estekli çlışmlr suretinl sıvı vrlığı h yüksek prevelnslr gösterilmekteir. 7 Bu mklee koryoil nevüse ikinil seröz retin ekolmnı oln 3 olgunun klinik özellikleri ve tevi seçenekleri trtışılmıştır. 1- M.D. Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY PARLAK M., [email protected] 2- M.D. Bu Seyfi Demirsoy Stte Hospitl Eye Clini, İzmir/TURKEY BARUT SELVER Ö., [email protected] 3- M.D. Assoite Professor, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY YAMAN A., [email protected] 4- M.D. Professor, Hettepe University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, Ankr/TURKEY KIRATLI H., [email protected] 5- M.D. Professor, Ankr University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, Ankr/TURKEY GÜNDÜZ K., [email protected] 6- M.D. Professor, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY SAATÇİ A.O., [email protected] Geliş Trihi - Reeive: Kul Trihi - Aepte: Ret-Vit 2012;20: Yzışm Aresi / Corresponene Aress: M.D. Professor, Ali Osmn SAATÇİ Mustf Keml Shil Bulvrı No:73, A Blok D: Nrlıere İzmir/TURKEY Phone: E-Mil: [email protected]

2 Ret-Vit 2012;20: Prlk ve rk. 239 Resim 2,: Olgu 1 (Sğ göz) Tevi sonrsı nevüs üzerine koryoretinl skr (), OKT görüntüsüne seröz sıvının çözülüğü ve koryoretinl skr formsyonu görülmekteir (). Funoskopik muyenesine sğ üst temporl vsküler rk üzerine, optik iske 3 mm en ykın oln, yklşık 2 optik isk çpın, turunu pigmentsyon göstermeyen koryoil nevüs ve foveyı içeren seröz retin ekolmnı sptnı (Resim 1). Resim 1,: Olgu 1 (Sğ göz) İlk şvuruki nevüsün görünümü ve eşlik een seröz ekolmn (), OKT eki seröz ekomn it görünüm (srı ok) ve RPE ltın koryoil nevüse it hiperreflektivite (kırmızı ok), (). OLGU SUNUMU Olgu 1 Yetmiş üç yşın kın hst ktrkt errhisi sonrsı çıklnmyn görme zlığı neeniyle kliniğimize sevk eili. Oftlmolojik muyenesine en iyi üzeltilmiş görme keskinliği sğ 2/10 sol 7/10 üzeyineyi. Ön segment kısın sğ rk kmr yerleşimli introküler lens ve sol nükleer skleroz izleni. Ultrsonogrfie tümör klınlığının 2 mm en z oluğu görülü. Optik koherens tomogrfie (OKT) foveyı içeren suretinl sıvı gözleni (Resim 1). Hsty trnspupiller termoterpi (TTT) seçeneği nltılrk refere eilmek isteni nk hstnın şk ir şehire giemeyeeğini ife etmesi üzerine yeşil lzer ile nevüs üzerine konfluen trz fotokogulsyon uygulnı. İşlem sonrsı 3. y görme keskinliği 2/10 üzeyine ölçülü ve optik koherens tomogrfi ile suretinl sıvının tmmen çekiliği tespit eili. Aynı ulgulr 6. y, 1. yıl ve 2. yıl tkip muyenelerine e set etmekteyi. Resim 2 ve 2 e 2. yılki lezyon görünümü izlenmekteir. Resim 3-: Olgu 2 (Sol göz) İlk şvuruki nevüs ve seröz ekolmnın renkli fotoğrf ve OKT eki görünümü (,), FA erken ve geç önemlerine üzensiz hiperfloresns(-). Resim 4-: Olgu 3 (Sol göz) İlk şvuru fove komşuluğun ppillomküler emet üzerine koryoi nevüs görüntüsü, mkül geniş seröz ekolmn ve erken önem ICGA görüntüsü (,), FFA erken ve geç önemlerine koryoil olşımın mskelenmesinen olyı hipofloresnsve ve nevüs üzerine üzensiz hiperfloresns (,).

3 240 Koryoi Nevüsüne Eşlik Een Seröz Dekolmn e f Resim 4-f: Olgu 3 (Sol göz) Eski koryoil nevüs ölgesine TTT ikinil koryoretinl skr. Fove temporline suretinl seröz sıvı (kırmızı ok), (), Koryoretinl skr ğlı zlmış otofloresns, temporle suretinl sıvıy it hipofloresns ve eski SSR oklrı ile uyumlu olileek hiperfloresns noktlr (mvi ok), (), Nzle koryoretinl skr ile uyumlu oln rtmış, üzensiz hiperreflektivite ve temporle SSR ile uyumlu suretinl sıvı (), FFA erken, ort ve geç önemlerine fove temporline SSR ile uyumlu rtn ve genişleyen hiperfloresns (-f). Olgu 2 Otuz sekiz yşın erkek hst sol göze görme zlığı neeniyle kliniğimize şvuru. Az görme şikyetinin şvurun 2 y önesine şlığı ve gittiği ış merkeze sol göze sntrl seröz koryoretinopti tnısıyl ir sens fotoinmik terpi uygulnığı öğrenili. Özgeçmişine sistemik özellik olmyn olgunun ypıln muyenesine görme keskinliği sğ 10/10, sol 3/10 üzeyine ölçülü. Ön segment kısın özelliği olmyn hstnın funus muyenesine sol mkül foveyı içeren seröz retin ekolmnı izleni (Resim 3). Funus floresein njiogrfie sğ göze özellik sptnmzken, sol mkül üzerine gierek rtn üzensiz çok syı oktn köken ln hiperflöresns görülü (Resim 3,). OKT ile e mkül sığ seröz ekolmn tespit eili (Resim 3). Hstnın sol gözüne sntrl seröz koryoretinopti tnısıyl 1.25 mg/0.05 intrvitrel evizum uygulnı. Enjeksiyon sonrsı 3. y kontrolüne hstnın sol gözüne görme keskinliği 7/10 üzeyine ölçülü. Ank hst semptomlrın riz ir üzelme olmığını ife etmekteyi. Seröz ekolmnın kısmen zlmsıyl irlikte fove üzerine koryoi nevüsü oluğu knısın vrıln lezyon izleni. Nevüs sınırlrı optik iske 3mm en fzl uzklıkt izlenirken lezyon üzerine turunu pigmentsyon görülmei. Ayrı lezyon klınlığı ultrsonogrfi ile 2mm en üşük sptnı. İki yıllık izlemine oküler onkolog ile zmn zmn konsülte eilen hstki nevüs oyutun miniml rtış izlenmesi üzerine TTT önerilmesine rğmen kenisine çıklıkl ife eilen olsı kompliksyonlr neeniyle hst girişimi kul etmei. Olgu 3 Yirmi yei yşın erkek hst sol göze z görme ve renklere sçılm şikyetleri ile ış ir merkezen sol göze sntrl seröz koryoretinopti (SSR) öntnısı ile sevk eilmişti. İlk şvuru nın görme keskinliği sğ 10/10, sol 8/10 üzeyine ölçülü. Funus muyenesine sol mkülyı içeren seröz elevsyon ve ppillomküler emet hizsın nevüs ile uyumlu lezyon ikkt çekti (Resim 4). FA ve inosiynin yeşili njiogrfi sonuun seröz sıvının nevüsten kynklnileeği üşünülü (Resim 4). O trihte OKT kliniğimize olmığı için OKT tetkiki ypılmı.

4 Ret-Vit 2012;20: Prlk ve rk. 241 Tkiine 3 y sonr sol göze görme keskinliğinin 4/10 üzeyine üşmesi ve suretinl seröz sıvının set etmesi üzerine hsty TTT önerili. Teviyi kul een hsty oküler onkolog trfınn TTT uygulnı. Tevi sonrsı 2. y görme keskinliği 7/10 üzeyine ölçülü ve suretinl sıvının gerileiği görülü. Hst yklşık 10 yıl sonr tekrr eğerlenirili. Görme keskinliği her iki gözüne 10/10 üzeyine ölçülü. Sğ göz funoskopik kı norml izlenirken sol optik isk ve mkül rsın TTT ye it nevüs ölgesine koryoretinl skr, fove superiorun retin pigment epitel eğişiklikleri ve fove temporline fove merkezini tutmyn seröz elevsyon izleni (Resim 5). Ypıln FA sonuun fove temporline mürekkep lekesi şekline rtn floresein kçğı izleni (5-f). Optik koherens tomogrfi ile fove temporline SSR ile uyumlu olileek suretinl sıvı irikimi izleni (Resim 5). Bu ulgulrın ışığı ltın 10 yıl öneki seröz sıvı irikiminin e elki koryoi nevüsüne ğlı eğil e SSR e ikinil olileeği üşünülü. TARTIŞMA Koryoil nevüsler enign krkterleri ve üşük orn semptomtik olmlrı neeniyle oftlmoloji prtiğine çok ikkt çekmeyeilirler. Semptomtik koryoi nevüslerinin yırıı tnısın küçük melnomlr, sntrl seröz koryoretinopti, retin pigment epitelinin konjenitl hipertrofisi ve koryoi melnositomlrı kıl tutulmlıır. Nitekim sunuln üç olgu tnı konulurken güçlük yşnmıştır. Htt 3. olgu 10 yıllık r sonrsın ile seröz sıvının orjini konusun şüpheye üşülmüştür. Koryoi mlign melnomlrının mevut oln koryoil nevüsleren kynklnileeğine ir klinik ve histoptolojik knıtlr mevuttur. 8,9 Trnsformsyon riski ve koryoi mlign melnomlrı ile klinik enzerlikleri neeniyle koryoil nevüsler ikktli eğerlenirilmeliir. Mlignite lehine oln özellikler 2 mm en fzl klınlık, suretinl sıvı vrlığı, turunu pigmentsyon vrlığı, semptomtik olmsı, optik iske 3 mm en fzl ykınlık, çevresel hlo yokluğu ve ultrsonogrfie kustik oşluk olrk syılilmekteir. 6 Mshyeki ve rk., olgulu serilerineki %5 ornın olgu koryoi nevüsüne eşlik een suretinl sıvının vr oluğunu göstermişlerir. Koryoil nevüslerle irlikte suretinl seröz sıvı retin pigment epitelinin ekompnzsyonun vey sekoner koryoil neovskülrizsyon ğlı olilmekteir. Asemptomtik nevüslere tevi eniksyonu yoktur ve tkip yeterliir. Seröz sıvının eşlik ettiği olgulr lzer fotokogülsyon, 11 trnspupiller termoterpi, 12 fotoinmik terpi, 13 nti-vegf enjeksiyonu 14 gii irçok tevi yöntemi enenmiştir nk günümüze kesin ir tevi yönteminen hseilememekteir. Duquesne ve rk., 15 seröz mkül ekolmnlı 12 koryoil nevüs olgusunn ltısını tevisiz izlemişlerir. Tevisiz izlenen 3 olgu suretinl sıvının spontn rezolüsyonu kyeilmiştir. Tevi uygulnn grupt sistemik kortikosteroi tevisi uygulnn 3 olgunun ikisine kıs zmn nüks gelişmiş, 1 olgu teviye ynıt lınmmıştır. Ayrı ir olgu intrvitrel gz enjeksiyonu ile ve iki olgu TTT ile suretinl sıvının tmmiyle çözülüğü gösterilmiştir. Ekstrfovel yerleşimli nevüslere terml lzer fotokogülsyon ile e tevi mümkünür. Shiels ve rk., 16 jukstppiller ir koroi nevüsünü lzer fotokogülsyon ile tevi ettiklerini ve 16 yıllık izlemine tümörün üyümeiğini, seröz sıvı rekürrensinin olmığını, 20/20 görme keskinliğinin korunuğunu ilirmişlerir. Slusher ve Wever 17 iki ekstrfovel koryoil nevüs olgusunu rgon yeşil lzer ile tevi ettiklerini yyınlmışlrır. Terml lzer sonrsı görme keskinliği iki olgu 20/15 üzeyine yükselmiştir. Ortlm 33 ylık izlemine görme keskinliği tekrr üşmemiş ve lzere it kompliksyon izlenmemiştir. Trnspupiller termoterpi (TTT) seröz sıvının vr oluğu koryoil nevüs olgulrın uygulnn ir iğer tevi yöntemiir. Günüz ve rk koryoil nevüs olgusunu TTT ile şrıyl tevi ettiklerini ilirmişlerir. Bu olgulr turunu pigmentsyon, suretinl sıvı, jukstppiller yerleşim, 2mm en fzl klınlık ve semptomtik olmsı, sufovel vey jukstfovel nevüs üzerine koryoi neovskülrizsyonunun olmsı olrk elirtilen 5 risk fktörünen en z ikisini ulunurmuştur. TTT 3 mm lik spot çpın tümörü kplyk şekile tümör oyutun göre irkç spot ile uygulnmıştır. Enerji seviyesi 300 mw ile şlnrk tümör yüzeyine hfif gri renk eğişimi izlenene kr rttırılmıştır. Bir kiklık tevi sonuun tümör yüzeyine eyz renk eğişimi görülmüştür. Ortlm 27.5 ylık (3-77) izlem süresinin sonun tüm olgulr üz ir koryoretinl skr ve 2 mm en ine stil ir tümör görünümü temin eilmiştir Runle ve Rennie, 12 koryoil neovskülrizsyonunun olmığı ve seröz retin ekolmnının görülüğü 7 koryoil nevüs olgusun PDT uygulmışlrır.

5 242 Koryoi Nevüsüne Eşlik Een Seröz Dekolmn PDT, TAP çlışmsınki gii 10 kik 6 mg/m 2 verteporfin infüzyonun rınn 5 kik eklenerek ve 600 mw/m 2 güüne 83 sniye süreyle uygulnmıştır. Onört ylık tkipte ortlm 1.6 sens (1-3 ef) uygulnn PDT sonuun klıı görsel iyileşme ele eilmiştir. PDT sufovel lezyonlr etkin ve güvenli görülmesine rğmen görsel sonuçlr ve gerekli tevi syısı frklı tümörlere eğişkenlik göstermekteir. Anti-VEGF tevisinin ise koryoi nevüs tevisineki yeri elirsizir. İlk ef Shiels ve rk., 14 koryoil nevüs ile ilişkili koryoil neovskülrizsyon olgulrın intrvitrel Bevizum ı kullnmışlrır. Dokuzu sufovel vey jukstfovel ve iri ekstrfovel oln 10 koryoil nevüs olgusu tevi eilmiştir. Bu olgulr yklşık ltı hft rlıklr ile ortlm 3 ef (2-14) 1.25 mg/0.05 ml intrvitrel Bevizum enjeksiyonu uygulnmıştır. Sonuçt 4 olgu suretinl sıvı kısmi olrk, 6 olgu tmmiyle çözülmüştür. RPE ekompnzsyonun ğlı seröz sıvı Bevizum etkinliğini eğerleniren çlışmlr henüz mevut eğilir. Sonuç olrk koryoil nevüsler yırıı tnı ve mlign trnsformsyon çısınn ikktlie eğerlenirilmesi gereken tümörlerir. Semptomtik olgulr ptofizyoloji iyie nlşılmy çlışılmlı ve teviye krr verilirken gerektiğine uzmn oküler onkolog görüşü lınmlıır. KAYNAKLAR/REFERENCES 1. Zimmermn LE. Melnoytes, melnoyti nevi, n melnoytoms. Invest Ophthlmol 1965;4: Sumih P, Mithell P, Wng JJ. Choroil nevi in white popultion: the Blue Mountins Eye Stuy. Arh Ophthlmol 1998;116: Jons JB, You QS, Xu L, et l. Choroil nevi in ult hinese. Ophthlmology 2008;115: Ng CH, Wng JJ, Mithell P, et l. Prevlene n hrteristis of horoil nevi in n Asin vs white popultion. Arh Ophthlmol 2009;127: Goner JR, Augserger JJ, Shiels JA, et l. Visul loss ssoite with horoil nevi. Ophthlmology 1982;89: Shiels CL, Furut M, Bermn EL, et l. Choroil nevus trnsformtion into melnom: nlysis of 2514 onseutive ses. Arh Ophthlmol 2009;127: Singh AD, Belfort RN, Syngi K, et l. Forrier omin optil oherene tomogrphi n utofluoresene finings in ineterminte horoil melnoyti lesions. Br J Ophthlmol 2010;94: Ynoff M, Zimmermn LE. Histogenesis of mlignnt melnoms of the uve. II. Reltionship of uvel nevi to mlignnt melnoms. Cner 1967;20: Arnesen K, Nornes M. Mlignnt melnom of the horoi s relte to oexistent enign nevus. At Ophthlmol 1975;53: Mshyekhi A, Siu S, Shiels CL, et l. Slow enlrgement of horoil nevi: long-term follow-up stuy. Ophthlmology 2011;118: Must S, Srinivsn S, Smpt V, et l. Optil oherene tomogrphy in the ignosis of sulinil serous ethment of the mul seonry to horoil nevus. Ophthlmi Surg Lsers 2001;32: Günüz K, Krslioglu MZ, Köse K. Primry trnspupillry thermotherpy of horoil melnoyti lesions Mile Est Afr J Ophthlmol 2011;18: Runle P, Rennie I. Mngement of symptomti horoil nevi with photoynmi therpy. Eye 2007;21: Ching A, Biniotto C, Shiels CL et l. Intrvitrel evizum for horoil neovsulriztion ssoite with horoil nevus. Retin 2012;32: Duquesne N, Hjji Z, Jen-Louis B, et l. Choroil nevi ssoite with serous mulr ethment. J Fr Ophthlmol 2002;25: Shiels JA, Shiels CL, Peirs R, et l. Lser ltion of n enlrging smll melnoyti horoil tumor: 16-yer followup n rtionle for tretment. Ophthlmi Surg Lsers Imging 2006;37: Slusher MM, Wever RG. Presume horoil nevi n sensory retinl ethment Br J Ophthlmol 1977;61:414-6.