ACİLDE DİSPNELİ HASTA Yrd. Doç. Dr. Arzu Balkan Ağır egzersiz dışında normal bireyler soluk alıp verdiklerinin farkına varmazlar. Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü, solunumunu yürütmede zahmet çektiğinin bilincinde olması olarak tanımlanır. Dispne hasta tarafından birlikte bulunulan durumlara, önceki deneyimlere, psikolojik faktörlere bağlı olarak çeşitli ifadelerle tanımlanan ve muhtemelen farklı patofizyolojik mekanizmaların sorumlu olduğu subjektif bir duyudur. Yapılan çalışmalar kemoreseptörler, pulmoner mekanoreseptörler (J reseptörleri- C lifleri, gerilim reseptörleri, irritan reseptörler) ve kaslardaki reseptörlerin dispneyi etkilediğini düşündürmektedir. Solunumun nöral kontrolünün duysal kolu, akciğer ve solunum kaslarından kaynaklanır, vagus ve spinal sinirlerle beyin sapı ve duysal kortekse taşınır. Motor kol da hem beyin sapı hem de kortikal kontrol altındadır. Dispne toplumda yaygın bir yakınma olup Framingham çalışmasında farklı cins ve yaştaki kişilerin % 6-27 sinde saptanmıştır. Dispne genellikle aşağıdaki bir veya daha fazla faktörle ilişkili bulunmuştur. 1) Artmış havayolu rezistansı 2) Azalmış akciğer ve göğüs duvarı kompliyansı 3) Hiperventilasyon Birçok dispne vakasının inspiratuar kaslarda enerji ihtiyacının arttığı, kas kuvvetinin azaldığı veya enerji temininin sınırlandığı durumlarda oluştuğu kaydedilmiştir. Egzersiz sebebiyle olan fizyolojik hiperventilasyon dışında dispnenin en sık sebepleri KOAH, KKY ve psikojenik hiperventilasyondur. Dispne başlangıç şekline göre akut ve kronik niteliğine göre ise inspiratuvar dispne, ekspiratuvar dispne, paroksismal nokturnal dispne, ortopne, platipne, trepopne, iç çekmeli dispne olarak tiplendirilir. AKUT DİSPNE Birden bire ya da kısa bir hastalık süresinden sonra gelişen dispne şeklidir. Akut dispne ani kardiyopulmoner olay, kronik kardiyopulmoner hastalığın akut dekompanzasyonu veya akut metabolik asidozun kompanzatuvar cevabı olarak ortaya çıkabilir. Yine akut dispne nedenleri pnömoni, astım akut atağı, spontan pnömotoraks, pulmoner ödem, pulmoner emboli, üst havayolu obstruksiyonu, ARDS ve akut MI dır. Akut dispneli hastaya yaklaşımda ilk yapılacak şey hayatı tehdit eden durumu hemen tanıyarak tedavi etmektir. Akut solunum yetmezliği veya kardiyopulmoner arrest gelişen hastayı hemen entübe etmek ve tanısal yaklaşımdan önce kontrollü veya asiste ventilasyona almak gerekir. Hikaye ve fizik muayene, rutin laboratuvar testleri, arteriel kan gazı analizi, EKG ve akciğer grafisi ile birlikte akut dispne nedenini belirleyebilir. Laboratuvar sonuçları çıkmadan önce muhtemel tanı tek başına hikaye ve fizik muayene ile konmalıdır. Kalp hastalığı hikayesi 212
veya akut başlayan göğüs ağrısı olan hastada her iki akciğerde bilateral raller pulmoner ödemi düşündürür. Wheezing astımın bir işaretidir ve stridor üst solunum yolu obstruksiyonunu gösterir. Akut dispneli hastada akut MI ve aritmileri ayırt etmek için gelir gelmez EKG çekilmelidir. EKG bazen pulmoner emboli (Sağ kalp yüklenme paterni) ve perikardiyal tamponat (elektriksel alternans) gibi diğer dispne sebeplerini düşündürebilir. Arteriel kan gazı analizi akut dispnenin erken tanısında çok önemli olup hipoksemi ve asidozun ciddiyetinin belirlenmesinde yardımcıdır. Alveolo-arteriel O 2 gradienti hesaplanan alveolar O 2 ile ölçülen arteriyel O 2 arasındaki farkdır ve normal insanda 10-15 mmhg dan azdır. Difüzyon defektleri olan veya ventilasyon-perfüzyon mismatchi olan hastalarda bu yükselmiştir, alveolar hipoventilasyonu olan hastalarda normal kalır. Anemili hastalar azalmış O 2 taşıma kapasitesine bağlı olarak dispneiktirler. Artmış beyazküre miktarı; ateşi ve infiltrasyonu olan hastalarda pnömoni tanısını destekler. Diabetik ketoasidoz metabolik asidozun en yaygın nedenidir. Kompansatuar olarak kan ph sını normale çekmek için hiperventilasyon olur. Dispnenin derecesi asidozun ciddiyetine ve hastanın pulmoner rezervine bağlıdır. Akciğer filmi akut dispnenin diğer birçok nedenini tanımak veya teyit etmek için gereklidir. Pulmoner emboli için yüksek klinik şüphe olan hastalarda V/Q sintigrafisi veya anjio yapılır (Bakınız akut dispneli hastada tanısal algoritma). KRONİK DİSPNE Sinsi, giderek gelişen dispne şeklidir. Kronik dispne, dispnenin oluştuğu eforun ağırlığına veya efor toleransına göre devrelere ayrılır: 1. Evre: Düz yolda hızlı hareket ettiğinde veya hafif yokuş tırmandığında dispne olur. 2. Evre: Düz yolda yaşıtları ile yürürken nefes darlığı olur. 3. Evre: Düz yolda kendi kendine ayarladığı tempoda yürürken bile dispne ile duraklar. 4. Evre: İstirahatte bile nefes darlığı vardır. Kronik dispne, kronik bronşit,kronik bronşial astma ve amfizemi içeren obstruktif akciğer hastalıkları nedeniyle oluşabilir. Yine sarkoidoz, skleroderma akciğeri, romatoid akciğer, lenfanjitis karsinomatoza, histiyositozis X, pnömokonyoz, kifoskolyoz, torakoplasti, pulmoner alveolar proteinozis ve deskuamatif interstisyel pnömoni gibi restriktif akciğer hastalıkları da birer kronik dispne nedenidirler. Pulmoner hipertansiyonda kronik dispnenin ek bir sebebi ve sonucudur. Kronik dispne yapan nonpulmoner etyolojiler ise KKY, iskemik kalp hastalığı, anemi, obezite ve üst havayolu obstruksiyonudur. Hastanın semptomlarının detaylı hikayesi; yakınmanın süresi, eşlik eden semptomlar, egzersizle gelen semptomlar, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, öksürük ve balgam çıkarmayı içerir. Birçok vakada hikaye etyolojiye yönelik doğru cevaplar sağlar. Sigara içimi, kronik balgam çıkarımı ve ilerleyici dispne gelişimi olan hastalar büyük olasılıkla KOAH lıdır. Myokard infarktüsü veya iskemik kalp hastalığı hikayesi olan hastalar KKY gelişimine yatkındır. Maruziyet öyküsünün dikkatle gözden geçirilmesi, kronik asbest, kömür madeni ve diğer mineral tozlara maruziyet pulmoner fibrozis ve dispnenin bilinen nedenleridir. Kronik dispne nedeni psikojenik olan hastalar sıklıkla iç çekmeden ve hava açlığından şikayetçidirler. Ancak bu spesifik bir bulgu değildir ve psikojenik dispne ayırtedici tanısında 213
yeralır. Fizik muayene bulguları spesifik bir tanıya ek bir delil sağlar. Amfizematöz hastalar karekteristik olarak ince ve asteniktirler ve fıçı göğüs bulunur. Fizik muayenede azalmış solunum sesleri ve hiperrezonans tesbit edilir. Kronik bronşitli hastalar daha çok obezdir, siyanotik olabilir. Bu hastalarda oskültasyonda ronküs ve wheezing bulunur. KKY li hastalar inspiryum sonu raller, periferal ödem, artmış venöz basınç ve kardiyak gallo ile karakterizedir. Anemi rutin kan sayımı ile tanınabilir. AKG incelemesi ise hipokseminin derecesini belirlemek, dispnenin kronikliğini tayin etmek için kullanılır. Ayrıca ilerdeki karşılaştırmalar için bazal değer sağlar ve kronik bronşit ile amfizemin ayırt edilmesinde yardımcıdır. AKG analizinde yüksek PaCO 2 veya artmış alveolo-arteriyel gradient nöromuskuler problemlere veya gizli interstisyel akciğer hastalığına işaret edebilir. Akciğer grafileri diğer hastalıklar kadar, kalp boyutu ve pleural effüzyon varlığı hakkında da bilgi sağlar. Filmde büllerin varlığı, hiperenflasyon, azalmış pulmoner vasküler dallanmalar amfizemle uyumludur. Diffüz parankimal ve pleural fibrozis ve interstisyel tutulum restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda görülür.dispneye neden olan birçok pulmoner ve kardiyak etyolojide akciğer filmi normal görülebilir. EKG ile kalp yetmezliği ve kalp kapak hastalıkları tanınabilir. Hipokinetik sol ventrikül ve ejeksiyon fraksiyonu düşüklüğü dispne nedeninin kalp kaynaklı olduğunu düşündürmelidir. Dispne etyolojisi belirsiz olduğu zaman solunum fonksiyon testi yapılır. Spirometre ile akciğer volümlerinin ölçülmesi obstruktif hastalıkları restriktif hastalıklardan ayırt eder. Obstruktif hastalıklarda düşük akım hızları, azalmış vital kapasite (VC), 1.sn zorlu ekspiratuar volüm/ Zorlu Vital Kapasite (FEV1/FVC) de azalma ve artmış ekspirasyon zamanı tesbit edilir. Total akciğer kapasitesi (TLC), Fonksiyone rezidüel kapasite (FRC), Rezidüel volüm (RV) amfizemde artmıştır. Restriktif akciğer hastalıklarında ise düşük TLC, FRC, RV ve VC miktarı görülür. FEV 1 azalmış, fakat % FEV 1 /FVC normal veya normalin üstünde olabilir. Pulmoner veya kardiyak egzersiz testleri üst değerlendirmelerden sonra tanısı belirsiz olan hastalarda yapılmalıdır. Bu sayede egzersiz induced astma ve/veya iskemik kalp hastalığını diğer dispne yapan nedenlerden ayırt etmek mümkün olur (Bakınız kronik dispneli hastada tanısal algoritma). Ortopne: Yatar durumda dispnenin ortaya çıkması ve şiddetlenmesidir. Kardiyak patolojilerde yatar durumda kalp düzeyi altında kalan konjesyonu artan dolayısıyla kompliansı azalan akciğer alanının büyümesi nedeniyle oluşur. Kronik akciğer hastalıklarında veya astmada, yatar durumda sekresyonların göllenmesi ve göğüs kafesinin körük görevinin daha yetersiz olması nedeniyle ortopne oluşabilir. Paroksismal nokturnal dispne: Hastanın hava açlığı içinde uykudan uyanması, kalkıp oturup rahatlamaya çalışmasıdır. Bazen hasta hava açlığını gidermek için pencereye koşar. Bu tablo sırasında tipik astma atağını taklit eden bulgular vardır. Mitral darlığı sol ventrikül yetmezliğinde oluşur. Ortopneyi yaratan faktörler bu tabloda da rol oynar. Ayrıca vücut pozisyonunun vertikalden horizontale geçmesi sonucunda periferal ödemin mobilizasyonunu takiben gelişen pulmoner hipervolemininde rolü vardır. Astımdaki noktürnal nöbetler ve kronik akciğer hastalıklarında sekresyonların göllenmesi, graviteye bağlı olarak akciğer volümlerinin azalması da bu tabloya yol açar. 214
Platipne: Oturur durumda dispnenin daha belirgin olmasıdır. Pulmoner arteriyovenöz fistüllerde görülür; ortostatik olarak şant arttığı için dispne ve siyanoz da artar. Trepopne: Sağ ya da sol yan decubitus pozisyonda dispne oluşmasıdır. İnspiratuar dispne: Üst hava yolu obstruksiyonlarında olur. Nefes alma zorludur, stridor duyulur, tiraj görülür. Ekspiratuvar dispne: Küçük hava yolu obstruksiyonlarında olur. Ekspiryum uzun ve zorludur, solunum hışıltılı olabilir. Ekspiratuar kaslar solunuma aktif olarak katılır. AKUT DİSPNELİ HASTA A Anamnez Fizik muayene EKG *Akut MI *Tansiyon pnömotoraks *Pulmoner ödem *Kardiak aritmi *Astma B Arteriyal kan gazı ölçümü A-a O 2 miktarında artış A-a O 2 miktarı normal D Göğüs filmi E Akciğer Perfüzyon sint. Pulmoner anjiografi C Tam kan, ph Rutin Biyokimya *Pnömoni *Pnömotoraks *Konjestif kalp yetmezliği *Plevral efüzyon *ARDS Pulmoner emboli *Anemi *Met. asidoz Araştır: *Hiperventilasyon send. *Üst solunum yolu obstru 215
KRONİK DİSPNELİ HASTA A Anamnez Fizik muayene C Göğüs filmi B AKG analizi Tam kan Ekarte et: Anemi *Pulmoner hastalık ihtimali. veya *Muhtemel kalp hastalığı Ekokardiografi Anormal Normal Kesin pulmoner hastalık Ekarte et: *İnfeksiyon *Kanser Araştır *Kardiak hastalık D Pulmoner fonksiyon testi Diffüzyon kapasitesi Normal Anormal E Egzersiz testi Parankimal Hava yolu Pulmoner hastalık hastalığı vask. hast Normal Anormal Muhtemelen Araştır Araştır Araştır Araştır nonorganik *Astma *İnterstisyal Obstrüktif Pulmoner HT etyoloji *Kardiak akciğer hastalığı akciğer hast. hastalık *Kanser 216
KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society. Dyspnea; Mechanisms, Assessment, and Management : A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-340. 2. Fishman AP. Approach to the patient with respiratory symptoms. In Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd ed. McGraw-Hill Book Company. 1988: 366-376. 3. Lilington GA. Dyspnea. In: A diagnostic approach to chest disease. Third edition. Williams and Wilkins. Baltimore. 1987: 465-476. 4. Harry L. Greene, William P. Johnson, Micheal J. Maricic.Decision Making in Medicine. Mosby Year Book. 1993. 5. Jean Claude Yernault, Christophe H. Pison. History Symptoms and Physical Examination. In Pulmonary Diseases. Carlo Grassi(Edt. İn Chief). McGraw Hill International Ltd.1999: 4-9. 6. Joel B. Karlinsky, Joseph Lau, Ronald H. Goldstein. Desicion Making in Pulmonary Medicine. Mosby Year Book.1991. 7. Özlem Özdemir. Öykü Alma ve Semptomlar. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Numan Numanoğlu. Antıp A.Ş. Ankara 2001: 48-59. 8. Selahattin Akkaynak. Solunum Hastalıkları, Temel Bilgiler ve Tanı İlkeleri. Güneş Kitabevi. Ankara 1988: 113-121. 9. Walter C. Morgan, Heidi L. Hodge. Diagnostic Evaluation of Dyspnea. American Family Physician web sayfası. 15 Şubat 1998. 217