MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ Cengiz GEBİTEKİN, FETCS Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ABD BURSA
MEDİASTİNİT Mediastinit; geç teşhis edildiğinde ve/veya yetersiz tedavi edildiğinde yaşamı tehdit eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın karşılaşmak istemediği bir hastalık/komplikasyondur
Tarihçe Zavaleta DE. No Title Available, Bol Tr Soc Argent Cir. 1949 Nov 14;10(25):763-75. Zavaleta DE. A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric resection and partial esophagectomy Rev Asoc Med Argent. 1950 Jul 15-30;64(681-2) :293-6. Undetermined Language. No abstract available.
Etyoloji En sık kalp cerrahisi sonrası, göğüs cerrahisi sonrası nadir Özofagus Perforasyonu Travma: künt göğüs veya batın travması Penetre/Künt travma veya Bronkoskopi sonrası trakeobronşiyal perforasyon
Etyoloji Baş, boyun vertebra cerrahisi sonrası dessending enfeksiyon Progresif odontojenik enfeksiyon (Ludwig angina) Akciğer enfeksiyonunun mediastene yayılması Granülomatöz enfeksiyonlara bağlı sklerozan mediastinit
Median Sternotomi Insidans %0.5-5* Uludağ Üniv. Kalp Cerrahisi %1.5 Göğüs Cerrahisi %2 %80 S.aureus ve/veya S.epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman Kas/omentum Transpozisyonu *Basskett RJF, MacRougall CE, RossDB. Is mediastinitis a preventable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg 67;462:1999
Özofagus Perforasyonu Iatrojenik - ensık Spontan Boaerhave Send. Travmatik Mediastinit+Ampiyem
Özofagus Perforasyonu Tedavi Prensipleri 1. Perforasyonun kapatılması veya özofagus devre dışı bırakılması. 2. Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi 3. Aerobik, anaerobik, gram pozitif/negatif bakterilere karşı enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi 4. Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sağlanması
Nekrotizan Dessendan Mediastinit Çok nadir fakat mortalitesi %15-60 Agız tabanı veya servikal bölgedeki enfeksiyonların servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaşması %60-70 vakada özellikle 2.ve 3. molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin medistene inmesiyle oluşur Çok acil girişim gerektirir Sorumlu mikroorganizmalar genellikle agız florasının aerobik ve anaerobik bakterileridir.
Geçiş Yolları Servikal Fasyal Planlar Servikal enfeksiyonların yayılım yolları, semptomları ve torasik komplikasyonları anlamak için temeldir Boyundaki potansiyel boşluklar hyoid kemik ile komşuluklarına göre üç e ayrılır
Retrofarengeal Boşluk Orofarengeal enfeksiyonların mediastene yayılmasında ana yoldur Anterior ve posterior mediastene kolaylıkla geçiş sağlar Hyoid Kemik üzerinde sınırlı bir boşluktur
Lateral Farenjiyal Boşluk Diğer boşluklarla (submandibular retrofarenjiyal, parotis and carotis) bağlantılıdır Farenks, diş, tonsil ve parotis enfeksiyonları bu boşluk boyunca yayılır Hyoid kemik altında sınırlı boşluktur
Pretrakeal Boşluk Retrofarenjiyal boşlukla bağlantılıdır Trakea yı çevreler ve özofagus anterior duvarıyla komşudur Enfeksiyonları: Hemen daima trakea/özofagus perforasyonları veya hypofarenks travmasına sekonder Mediastene yayılım görülebilir Pretrakeal fasyanın perikard ve parietal plevraya tutunması mediastinitle birlikte perikardit ve ampiyem olmasını açıklar
Potansiyel Geçiş Yolları
KLİNİK BULGULAR Derin servikal enfeksiyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkar fakat 12 saattten 2 haftaya kadar uzayabilir Sepsis bulgularıyla boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk değişikliği, gode bırakan ödem ve mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon görülebilir
KLİNİK BULGULAR Substernal ağrı İlerleyen disfaji Öksürük ve nefes darlığı Mediastinal absenin plevral boşluklara açılmasıyla ampiyem veya reaksiyonel effüzyonlar da gözlenebilir
TANI Şiddetli orofarenjiyal enfeksiyon bulguları Mediastinitin klasik radyolojik bulguları Cerrahi girişimde veya otopside nekrotizan mediastinal enfeksiyon Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı kurulması Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983
RADYOLOJİ Göğüs ve Servikal Grafi* 1. Retroservikal boşluğun genişlemesi. Hava sıvı seviyesi eşlik edebilir 2. Trakea nın öne doğru yer değiştirmesi 3. Mediastinal amfizem 4. Servikal lordozun düzleşmesi 5. Ek olarak plevral veya perikardiyal sıvı gözlenebilir *Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983
RADYOLOJİ Bilgisayarlı Tomografi 1.Abse formasyonu 2.Normal yağ dokusunun kirlenmesi ve yumuşak doku infiltrasyonu 3.Mediastinal hava 4.Lenfadenopatinin bulunmaması tipik bulgulardandır 5.BT günlük olarak tekrarlanmalıdır
TEDAVİ %70 inde posterior mediastene yayılım Tedavide ana prensip: En kısa zamanda yeterli drenaj Hava yolu kontrolü Enaz ikili kombinasyon antibiyoterapisi
TEDAVİ Karina üzerinde ve üst mediastene yayılan enfeksiyonlar: servikomediastinal drenaj Karina altında ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda: transtorasik girişim ve debridman Günlük BT: en ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden veya kontralateral torakotomiden kaçınmamak gerekir
TEDAVİ Clamshell insizyon VATS Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler için yeterli antibiyotik tedavisi Elektif trakeostomi? Uzun süreli yoğun bakım ve hastane yatışı gerektirmektedir fakat agresif cerrahi debridman ve antibiyoterapiye raşmen mortalitesi ortalama %30 (%15-50) dur.
Agresif Drenaj
16y bayan Olgu Sunumu-1 Boyunda şişlik, nefes darlığı, göğüs ve boyunda ağrı, ateş 10 gün önce diş enfeksiyonu Çene altında yaygın, ağrılı şişlik Lökosit:17600, Hgb:9,6, Ateş 39.4 C Tüp torakostomi, Submandibular drenaj, antibiyoterapi
Olgu Sunumu -1 Acil torakotomi Belirgin klinik düzelme Mobilizasyon Ateş (p.o. 8.gün) PO. 9. gün gece klinik takibinde bronkospazm, solunum arresti Trakeostomi Mekanik ventilasyon Eksitus
POSTOP 2. ve 5. GÜN PO. 2.Gün PO. 5.Gün
Olgu Sunumu-2 42y, E, Öksürük, balgam, nefes darlığı, ses kısıklığı 20 gün önce diş absesi Lökosit :10400, ateş 36,8 C Boyun USG: Boyun sol submandibular zonda 2x2 cm hipoekoik alan Antibioterapi, Tüp torakostomi
Olgu Sunumu -2 Drenajlar sonrası ilk hafta
Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks BT
Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks bilgisayarlı tomografileri
Yatış ve Taburculuk Filmi Yatışının 27. gününde taburcu
OLGU SUNUMU -3 26y, erkek 7.gün başvuru Diş absesi Septik tablo Bilateral torakotomi YB 25 gün 31. gün şifa ile taburcu
OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası bilateral pnömoni+ards
OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası solda belirgin abse oluşumları Streptokinaz uygulaması
Olgu Sunumu -3
Olgu Sunumu -3 Taburculuktan 6 gün önce Toraks BT
U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Cins. Yaş Primer Patoloji Başvuru Süresi gün Girişim Yatış Süresi So nuç 1 2 3 4 5 6 7 8 9 E 42 Diş Absesi 20 Bilat. M.Tüp torakostomi 27 Şif a E 51 Özofagus Perf. 5 Servikal drenaj-sağ torakotomi 30 Ex. E 55 Peritonsiller Abse 7 Sağ Torakotomi-Servikal drenaj 1 Ex. E 50 Peritonsiller Abse 10 Sağ torakotomi-sol tüp torakostomi 22 Ex. E 26 Diş Absesi 7 Sağ/sol torakotomi 31 Şif a E 53 Diş Absesi 5 Sağ Torakotomi 13 Şif a E 64 Özofagsu Yabancı cisim 4 Sağ Torakotomi x2 19 Şif a E 10 Özofagus Yabancı cisim 5 Sağ Torakotomi 11 Şif a K 16 Peritonsiller abse 10 Sağ Torakotomi-sol tüp. 9 Ex.
U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Ort. Başvuru süresi 8.1 gün Yaşayan hastalar için ort. hastanede kalış 20.2 gün %80 YB yatışı Mortalite geç başvuru ile direkt bağlantılı Agresif yaklaşım, hertürlü drenaj ve girişim denenmeli
Good surgeons know how to operate Very good surgeons know when to operate The best surgeons know when not to operate
TEŞEKKÜR EDERİM