SÝLÝKON JEL ÝMPLANT ÝLE BACAK KALINLAÞTIRMA Selçuk IÞIK, Mustafa ÞENGEZER, Fatih ZOR GATA Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý, Ankara ÖZET Calf augmentation procedures are rarely performed in aesthetic surgery. Calf augmentation operations with silicone gel implants (90-120 cc, symmetric shape) were performed in 5 patients (all woman, average age 32 years old). Unilateral implantation was performed in one patient with leg atrophy due to polimyelitis while remaining 4 underwent bilateral implantation into subfascial pouches prepared at the medial calf site. Operation technique and results obtained at one yearfollow-up on avarage are presented and discussed. Key Words: Calf augmentation, silicone gel implant SUMMARY Calf Augmentation with Silicon Gel Implants Calf augmentation procedures are rarely performed in aesthetic surgery. Calf augmentation operations with silicone gel implants (90-120 cc, symmetric shape) were performed in 5 patients (all woman, average age 32 years old). Unilateral implantation was performed in one patient with leg atrophy due to polimyelitis while remaining 4 underwent bilateral implantation into subfascial pouches prepared at the medial calf site. Operation technique and results obtained at one yearfollow-up on avarage are presented and discussed. Key Words: Calf augmentation, silicone gel implant GÝRÝÞ Günümüzde, dýþ görünüme verilen önemdeki artýþ ile paralel olarak hastalara istenilen estetik düzeltmeler de deðiþik bölgelere uygulanýr olmuþtur. Günümüzde bacaklar hem kadýnlarda hem de erkeklerde sekonder kesk karakterleri olarak görülmeye baþlanmýþtýr. Bacak (calf) konturunu temel olarak kas geliþimi belirler ancak bu bölgenin yað daðýlýmýndaki dengesizlik de bunu etkileyebilir. Bu nedenle Aiache bacak bölgesindeki estetik sorunlarýn temel olarak nedenini kaslardaki geliþme kusuruna (az veya çok geliþme) veya özellikle bilek seviyesinde lipodistrofiye baðlamýþtýr 1. Gastroknemius kasý bacak üst tarafýndaki þiþkinliði oluþtururken, soleus kasý tüm bacaðýn kalýnlýðýnýn oluþmasýndan sorumludur. Vücut geliþtirme sporu ile uðraþanlar bacaðýn medial konturunu çýkýntý (peak) olarak isimlendirir ve burasý medial gastroknemius kasý tarafýndan oluþturulur. Diz ve ayak bileði çizgisi üzerinde olan bu çýkýklýk bacaða çekicilik saðlar. En sýk estetik sorun da bu bölgede görülür. Lateral silüet ise lateral gastroknemius kasý tarafýndan oluþturulur ve silinti (sweep) olarak adlandýrýlýr. Medial kontur daha belirgin bir kabarýklýk yaparken lateral kontur daha yumuþak bir eðri oluþturur 2. Bacak düzeltilmesinde asýl amaç ideal, güzel ve normal bir bacak elde edilmesidir. Estetik bacak için Geliþ Tarihi : 09.11.2004 Kabul Tarihi : 14.12.2004 deðiþik kriterler ortaya atýlmýþtýr. Ricketts in altýn oraný olan phi sayýsý bacaða da uygulanmýþtýr. Buna göre medial çýkýntý ile diz ve ayak bileði iliþkisi 1.618 olarak bulunmuþtur 3. Yine von Szalay bacak kalýn yerinin ortalama çevresini 33-36 cm arasýnda bulmuþ ve ince veya kalýn olanlarý estetik olarak kötü olarak isimlendirmiþtir 4. Uzak Doðulu tipi kadýnlarda ideal bacak oranlarý araþtýrýlmasýna raðmen tüm kiþilere uygulanabilecek bir yöntem bulunamamýþtýr 5. Ýnce bacaklar özellikle kadýnlarda sýklýkla etek giymelerini engelleyecek kadar psikolojik strese neden olabilmektedir. Vücut geliþtiriciler ise gastroknemius kasýnýn geliþtirilmesindeki zorluðu bilmektedir. Poliomiyelit, spina bifida ve post-travmatik sekeler gibi çeþitli kas iskelet sistemi hastalýklarý da gastroknemius kasýnda atrofiye ve bacakta kontur bozukluðuna yol açabilir. Bu durum tek taraflý olduðunda daha bariz ve rahatsýz edici olabilir. Silikon implant ile bacak kalýnlaþtýrmasý ilk olarak Glizenstein ve Carlsen tarafýndan 1979 da uygulanmýþtýr 6,7. Daha sonra Aiache ve von Szalay tarafýndan yeni yöntemler tanýmlanmýþtýr 1,4. Bu amaçla silikon jel veya katý silikondan yapýlmýþ implantlar kullanýlabilmektedir. Bu yazýda silikon jel implant ile medial bacak kontur düzeltilmesi uyguladýðýmýz 5 olgunun takip ve sonuçlarý sunulmuþtur. 23
BACAK KALINLAÞTIRMA GEREÇ ve YÖNTEM 2000-2001 yýllarý arasýnda bacak konturundan þikayetçi, tümü kadýn toplam 5 hastaya (18-36 yaþ) silikon jel implant (Eurosilicone, Fransa) ile calf augmentasyonu uygulandý. Dört hastada estetik amaçlý operasyon uygulanýrken bir hastada endikasyon poliomyelit sekeli olarak geliþen sol bacak atrofisiydi. Dört olguda bacaklar tam olarak yan yana kapatýldýklarýnda medial çýkýntý bölgesinde 6-8 cm. arasýnda açýklýk vardý. Hastalardan 4 tanesine bilateral augmentasyon uygulanýrken poliomyelit sekeli nedeni ile opere edilen hastaya tek taraflý implant yerleþtirildi. Ýþaretleme Olgularda ayakta dik durur vaziyette iþaretleme yapýldý. Bu amaçla öncelikle varis çorabý giydirildi ve protez þekli verilen pamuklar çorap altýna yerleþtirilerek protez konulduðundaki görünüm saðlanmaya çalýþýldý (Þekil 1). Protezin ön sýnýrý tibia medial kenarý olarak belirlendi. Konulacak protezin sýnýrlarýndan 1 cm daha geniþ olacak þekilde diseksiyon bölgesi iþaretlendi. Popliteal katlanma (crease) çizgisi üzerinde 2 cm.si ve bunun mediale doðru 1 cm geçen 3 cm.lik insizyon iþaretlendi. Bu insizyon iþareti ile protez üst sýnýrý arasýnda en az 5 cm.lik mesafe býrakýldý. Cerrahi Teknik Bütün hastalar genel anestezi altýnda opere edildi ve profilaktik antibiyoterapi uygulandý. Hastalar yüzüstü pozisyonda yatýrýldý. Ýþaretlenen deri insizyonu ile girilerek popliteal yörede derin bacak fasyasý görüldü. Girilen deri insizyonundan biraz daha distalde bacak derin fasyasý insize edildi. Fasya insizyonu ile popliteal yöre yað dokusu ortaya çýktý. Bu fasyanýn altýndan öncelikle parmakla künt disseksiyon yapýldý. Subfasyal plandaki künt diseksiyona uzun saplý bir ekartörün künt tutma ucu ile devam edildi. Diseksiyon iþaretlenen sýnýrlar içinde kolaylýkla ve kanama olmadan gerçekleþtirildi. (Þekil 2). Hazýrlanan poþun serum fizyolojik ile yýkanmasýný takiben 90-120 cc büyüklüðündeki simetrik þekilli silikon jel implantlar (Eurosilicone Laboratories, katalaog no: 54090, 54110, 54120) subfasyal plana yerleþtirildi. Fasya ve subkutan doku emilebilen dikiþlerle (4/0 vikryl) cilt ise naylon ile subkutiküler dikiþlerle kapatýldý. Çok sýký olmayan varis çorabý giydirildi. Bir olguda protez implantasyonu ile eþ zamanlý olarak otolog yað enjeksiyonlarý da bacaklara uygulandý. Postoperatif Bakým Postoperatif 48 saat bacak elevasyonu uygulandý. Bu elevasyonda diz ve topuk altýna yükseklik konulmasýna operasyon bölgesinin havada kalmasýna dikkat edildi. Bu yörede tuvalet gibi zorunlu durumlarda mobilizasyona izin verildi. Birinci haftadan sonra uzun yürüyüþ ve egzersizler serbest býrakýldý. Yine birinci haftada olgular proksimale, lateral ve mediale doðru ovma þeklinde masaja baþladýlar. Varis çorabý 2. haftada çýkartýldý. 3. haftada subkutan naylon sütürler alýndý. Olgular 6 ay- 2 yýl arasýnda deðiþen sürelerde takip edildi. Takiplerde bacaklarýn görünümü, kapsül geliþimi, protez yer deðiþtirmesi ve hasta memnuniyeti araþtýrýldý. BULGULAR Hastalarýn hiçbirinde enfeksiyon, seroma ve hematom geliþimi izlenmedi. Geç takiplerinde protez konulan bölgeler yumuþak kaldý ve kapsül geliþimi Þekil 1: Medial Gastrocnemius kasý üzerine protez þekli verilmiþ pamuk konulmasý ile protezin yerinin ve büyüklüðünün ayarlanmasý. Þekil 2: Silikon jel implantýn ve popliteal insizyondan subfasyal planda iþaretli sýnýrlar içinde hazýrlanan cebin görünümü. 24
Þekil 3: Olgu 1 in preoperatif önden görünümü. Okla iþaretli bölgelere eþ zamanlý otolog yað enjeksiyonu uygulanmýþtýr. saptanmadý. (Þekil 3-10).Olgulardan 2 tanesi popliteal skar bölgesinde hiperpigmentasyondan yakýndý. Bu olgular da ameliyat sonrasý 3.ayda bronzlaþmak için güneþe çýktýklarýný ifade ettiler. Bu hastalarda topikal hidrokinon uygulamasý ile skar beyazlamasý saðlandý. 2 olguda implant alt kenarýnda düzgün geçiþ olmamasý þikayeti mevcuttu. Bu olgulara da implant alt kenarlarý yakýnýna lokal anestezi altýnda otolog yað enjeksiyonlarý (4-6 cc) yapýldý. Ýmplantlarýn alt uçlarýna yakýn geçiþ bölgesinde böylece daha tatminkar sonuç elde edildi. Takip süresinde implant migrasyonu ve kapsüler kontraksiyon oluþmadýðý tespit edildi. Tüm olgular ameliyat sonrasý rahatlýkla etek giydiklerini daha önceleri uzak durduklarý uzun çizmeleri dahi giyebildiklerini ifade ettiler. TARTIÞMA ve SONUÇ Bacak estetiði günümüzde daha fazla önem kazanmýþtýr. Ýnce bacaklara sahip kadýnlar, çeþitli patolojilere sekonder olarak geliþen deformiteler ve vücut geliþtirmeciler gibi çok çeþitli kiþiler böyle bir istekte bulunabilmektedir. Plastik cerrahlar estetik ideal ölçüleri basit, güvenilir ve etkili yöntemlerle olgularýna uygulamak isterler. Ancak bacak estetiði konusunda yapýlan çalýþmalarda tüm hastalara uygulanabilecek Þekil 4: Olgu 1in postoperatif 6.aydaki görünümü. Protez implatasyonu (110 cc, simetrik) ile birlikte eþ zamanlý protez alt kenarlarýna, medial supra malleolar alana ve medial diz bölgesine de otolog yað enjeksiyonlarý ile daha düzgün medial kontur saðlandý. estetik kriterler ortaya konulamamýþtýr. Bunun temel nedeni bacaklarýn vücut þekli ve tipi ile deðiþiklik göstermesidir. Bu amaçla Tsai manken ve bacaklarýný güzel bulan 200 uzak doðulu kadýnýn deðerlendirilmesi sonrasý yol gösterici kriterleri ortaya atmýþtýr (5). Buna göre; 1. Medial kenar düze yakýn hafif bir eðrilik gösterirken lateral ve arka konturlar daha eðri olmalýdýr. 2. Bacak uzunluðu vücut uzunluðunun 1/4 ünden fazla olmalýdýr. 3. Maksimum bacak çevresi bacak üst 1/4 ü içinde veya üzerinde olmalýdýr. 4. Bacak orta bölümünün çevresi maksimum çevrenin %50 si ve alt bölümünün çevresinin toplamýna eþit olmalýdýr. 5. Alt seviyenin geniþliði maksimum geniþliðin yandan %70 i, arkadan %50 si kadar olmalýdýr. Kesin estetik deðerler bulunmadýðýndan hasta memnuniyeti esas olarak alýndýðýnda olgularýmýzýn bacak kalýnlaþtýrma ameliyatlarýný baþarýlý bulduklarýný söyleyebiliriz. Bunu olgularýmýz ameliyat sonrasýnda giysi seçimini deðiþtirmeleri ile de belirtmiþlerdir. 25
BACAK KALINLAÞTIRMA Þekil 5: Olgu 2 nin preoperatif ve postoperatif (110 cc simetrik tip) bacak kalýnlaþtýrma operasyonu sonrasý postoperatif 2. yýldaki arkadan görünümü. Þekil 6: Olgu 2 nin bacak kalýnlaþtýrma operasyonu öncesi ve sonrasý 2 yýldaki önden görünümü. Þekil 7: Sað bacakta poliomyelit sekeli nedeniyle atrofisi olan olgunun ameliyat öncesi ve 90 cc simetrik implantasyon sonrasý görüntüsü. Ýnsizyon skarý hiper pigmente olarak izlenmekte. Alt bölüm için çok seanslý otolog yað enjeksiyonu hasta tarafýndan kabul edilmemiþtir. Hastalar operasyondan kýsa bir süre sonra ayaða kalkmalarýna raðmen normal hayatlarýna çabuk dönemezler. Klinik gözlemlerimiz içersinde hastalarýn bacak kalýnlaþtýrma operasyonuna nadir uygulanmasý nedeniyle kolay karar veremediði bulunmaktadýr. Bu nedenle operasyon öncesinde, ameliyat sonrasýnda karþýlaþabilecekleri sorunlar çok detaylý olarak konuþulmalý ve tartýþýlmalýdýr. Yine ameliyat sonrasýnda dahi hastalar bacaklarýnýn kaybedebilecekleri korkusu yaþamakta ve basit operasyonun aðrýsýný dahi çok abartabilmektedirler. Tüm bu nedenlerle hastalar operasyon öncesinde diðer randevu ve iþlerini ayarlamalarý konusunda uyarýlmalýdýr. Preoperatif planlama hasta ayakta dururken yapýlmalýdýr. Gastroknemius kasýnýn projeksiyonun bulunmasý için hasta ayak parmaklarý üzerinde dururken iþaretleme yapýlabilir. Aktif vücut geliþtirmecilerin cerrahi öncesinde 6 hafta süreyle bacak egzersizi yapmamalarý önerilmektedir. Bu sayede, bacak kaslarý kýsmi bir atrofiye uðrayacaktýr ve faysa daha gevþek olacaktýr. Bu hastalar operasyon sonrasý 1. ayda aktif bacak egzersizine baþlayabilir 8. Ýnsizyon tam olarak popliteal çizgiye yerleþtirilmelidir. Popliteal çizginin medialine doðru hafifçe insizyonun taþýrýlmasý ile bacak fasyasý ve medial gastroknemius kasý arasýndaki plan daha iyi bulunmakta ve künt disseksiyon kolaylýkla yapýlabilmektedir. Popliteal yörede iki çizgi olmasý durumunda üst çizgi tercih edilmektedir. Ýmplant ile insizyon arasýndaki mesafenin en az 5 cm olmasýna dikkat edilmelidir. Ýnsizyon hattýnda hiperpigmentasyon riski olan hastalarda cerrahi öncesinde 1 ay boyunca hidrokinon uygulamasý önerilmiþtir 8. Ancak biz olgularýmýzýn ikisinde sadece postoperatif dönemde kullanmak zorunda kaldýk. Kullanýlacak implant tipi bacak kalýnlaþtýrýlmasýnda halen çözülmemiþ bir konudur. Alloplastik olarak iki tip silikon implant vardýr. Bazý yazarlar solid implantlarý tercih ederken, bazýlarý da önceliði yumuþak silikon implantlara vermiþtir 1,2,4-11. Biz daha doðal bir görünüme sahip olduðu için yumuþak jel implantý olgularýmýzda tercih ettik. Alloplastik maddeler haricinde otojen olarak deepitelize vertikal rektus abdominis flebi kullanýlmýþtýr. Ancak bu uygulama çok sýnýrlý vakada uygulanabilir 12. Bir diðer tartýþma konusu yerleþtirilecek olan implant sayýsýdýr. Bacak kalýnlaþtýrýlmasýnda amacý ile bir veya iki protez yerleþtirilebilir. Kullanýlacak olan implant sayýsý elde edilmek istenen sonuca baðýmlýdýr. 26
Olgularýmýzda tek implant ile amacýmýz olan medial konturun düzeltimini saðladýk. Cerrahi iþlem esnasýnda dikkat edilmesi gereken en önemli konu safen ven ve sinirin korunmasý ve fasyanýn zedelenmemesidir. Subfasyal plan avaskülerdir ve kanama minimaldir. Bu nedenle dren kullanýmýna gerek olmaz. Ýmplant ile bacak kalýnlaþtýrýlmasý komplikasyonu düþük bir operasyondur. En önemli komplikasyonlarý implantýn yukarýya displasmaný veya fasyanýn zedelenmesi ile implantýn subkutan planda kalmasýdýr. Her iki durumda da görünüm ileri derecede bozulmaktadýr ve protez kenarlarý ele gelmektedir. Bu operasyon sonrasýnda karþýlaþýlmýþ olan en katastrofik komplikasyon ise myonekrozdur 13. Ancak sadece bir vakada gözlenmiþtir. Sonuç olarak silikon implant ile bacak kalýnlaþtýrmasýný planlama ve uygun subfasyal plana uygulama kurallarýna uyulmasý durumunda güvenilir ve hasta memnuniyeti yüksek bir operasyon olarak öneriyoruz. Dr. Selçuk IÞIK GATA Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý Etlik, ANKARA KAYNAKLAR 1. Howard P.S. Calf augmentation and correction of contour deformities. Clinics in Plastic Surgery. 18: 601-613,1991. 2. Ricketts R.M. The biological significance of the divine proportions and Fibonacci series. Am J Orthod 81: 351,1982. 3. Von Szalay L.: Calf augmentation: A new calf prosthesis. Plast. Reconstr.Surgery. 75:83-7,1985. 4. Tsai C.C., Lin S.D., Lai C.S., Lin T. M. : Aesthetic analysis of the ideal female leg. Aesthetic Plastic Surgery. 24:303-5, 2000. 5. Carlsen L.N.: Calf augmentation: A preliminary report. Ann. Plast. Surg. 2:508,1979. 6. Glitzenstein J.: Correction of the amyotrophies of the limbs with silicone prosthesis inclusions. Rev. Bras. Cir. 69 :117, 1979. 7. Novack B.H. Alloplastic implants for men. Clinics in Plastic Surgery., 18: 829-855, 1991. 8. Lemperle G., Kostka K. Calf augmentation with new silicone implants. Aesthetic Plastic Surgery. 17: 233-237,1993. 9. Montellano L. Calf augmentation. Annals of Plastic Surgery. 1991, 27: 429-438 10. Felicio Y. Calfplasty. Aesthetic Plastic Surgery. 24: 141-147, 2000. 11. Axmann H.D., Schneider W. Deepithelialized vertical rectus abdominis flap in calf augmentation. Aesthetic Plastic Surgery. 21: 55-57, 1997. 12. Hallock G.: Myonecrosis as a sequela of calf implants. Ann.Plast. Surg. 30:456-8, 1993. 13. Hallock G.: Myonecrosis as a sequela of calf implants. Ann. Plast. Surg. 27