T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Şef: Doç. Dr. Kadir Eltutar

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Şef: Doç. Dr. Kadir Eltutar SEKONDER GÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONLARIMIZ: PMMA VE KATLANABİLİR TRANSSKLERAL FİKSASYONLU GÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONU KLİNİK SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Erkan Bulut İstanbul - 2006

ÖNSÖZ Katarakt cerrahisinin ilk komplikasyonu olan afakinin optik düzeltmesinde, gözlük ve kontak lenslerin oluşturduğu intolerans nedeniyle, sekonder göz içi lens implantasyonu günümüzde en ideal yöntem olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmamızda; çeşitli nedenlerle afaki oluşmuş vakalarda uyguladığımız sekonder göz içi lens(gil) implantasyon seçeneklerinden transskleral fiksasyon ile GİL implantasyonun klinik sonuçlarını inceledik. Uzmanlık eğitimim süresi içinde ve tezimin hazırlanmasında bilgi ve engin tecrübelerinden faydalandığım, gerek teorik gerekse cerrahi alanda yetişmem de büyük emeği olan, bana her türlü çalışma olanağını hazırlayan, iyi niyet ve sonsuz hoşgörüsünü bizlerden esirgemeyen, yanında çalışmaktan gurur duyduğum değerli hocam Doç. Dr. Kadir ELTUTAR a derin minnet ve saygılarımı sunuyorum. İhtisas yaptığım sürede ve tez çalışmalarımda bilgilerine her zaman başvurduğum sayın Op. Dr. Semih CİLSİM e, Hastanemizde, maddi ve manevi desteklerini her zaman hissettiğimiz hastane başhekimimiz sayın Op. Dr. Özgür YİGİT e, Ayrıca yetişmemde emeği olan ve uzmanlık eğitimim süresi boyunca yardımlarını esirgemeyen tüm klinik uzman doktorlarına, asistan arkadaşlarıma, ameliyathane ve klinik hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunuyorum Dr. Erkan BULUT İstanbul 2006

İÇİNDEKİLER USayfa GİRİŞ... 1 TARİHÇE... 2 GENEL BİLGİLER... 3 GEREÇ VE YÖNTEM... 38 BULGULAR... 45 TARTIŞMA... 50 SONUÇLAR... 58 ÖZET... 60 KAYNAKLAR... 61

1 GİRİŞ Katarakt günümüzde görme problemlerinin en başta gelen sebebi olmaya devam etmekte olup, dünyada yaklaşık 50 milyonun üzerinde kişi kataraktla ilişkili görme bozukluklarından etkilenmektedir (l). Katarakt ektraksiyonu 65 yaş üzeri hastalarda en fazla uygulanan operasyondur(2). Optik avantajları ve komplikasyonlarının da oldukça az olması nedeniyle hemen tüm katarakt ekstraksiyonlarında göz içi lens(gil) implantasyonu rutin uygulama halini almıştır. Sekonder GİL implantasyonu, katarakt cerrahisi esnasında gelişebilen kapsül sorunları, cerrahi ortamın elverişsizliği, hastanın genel durumu ve uygun GİL olmaması gibi durumlarda GİL implantasyonu ertelenerek ileriki bir dönemde GİL inin ön veya arka kamaraya sekonder olarak implante edilmesidir(30). Önceki katarakt ekstraksiyonu esnasında lens implantasyonu yapılamamış hastaların afakik düzeltilmesinde ise sekonder GİL implantasyonu afak gözlük ya da kontak lens kullanımına önemli bir alternatif yöntem oluşturmaktadır (3). Arka kapsül rüptürü ve gelişen vitreus kaybı modern ekstrakapsüler katarakt cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından biridir. Operasyon esnasında gelişen bu durum GİL implantasyonunu güçleştirmekte ve postoperatif pek çok komplikasyonun gelişmesine sebep olmaktadır(4). Korneanın, ön ve arka segment yapılarının durumu, arka kapsülün intakt olup olmaması, intakt değilse rüptürün boyutları yapılacak olan sekonder GİL implantasyonunun tipinin seçiminde yol göstericidir(5). Biz bu çalışmamızda çeşitli sebeplerle afak kalmış, primer olarak GİL implante edilememiş hastalarımızda uyguladığımız sekonder GİL implantasyon seçeneklerinden transskleral fiksasyonlu PMMA ve katlanabilir GİL implantasyonun görme keskinliği sonuçlarını ve postoperatif komplikasyonlarını değerlendirmeye çalıştık.

2 TARİHÇE Lens implantasyonuna ait en erken referans 18.yüzyıl da Tadini tarafından kaydedilmiştir, ilk GİL implantasyonu 1795'de Cassamata adlı Dresden'li bir oftalmolog tarafından denenmiştir(6,7). Afak gözlerin mercekle tashihi ise ilk defa 1623 yılında ispanyada yapılmıştır. Modern anlamda ilk GİL implantasyonunu 1949'da Harold Ridley tarafından gerçekleştirmiştir ve afakinin rehabilitasyonunda göz içi lens implantasyonu afak gözlüklerin yerini almaya başlamıştır(8). 1965 1972 arası Binkhorst GİL kavramını modifiye etmiş, GİL için en iyi anatomik desteğin sağlam arka kapsül olduğunu belirtmiştir(8). İlk açı fıksasyonlu ön kamara lensi 1952'de Baron(9), ilk sütür fıksasyonlu GİL'İ ise yaklaşık 40 yıl önce Parry tarafından implante edilmiştir(l0). Worst 70'li yılların ortalarında iris fıksasyonlu lenslerin kullanımında öncü olmuş, Mc Cannel 1976'da disloke bir GİL'in stabilize edilmesinde iris fıksasyon sütürü kullanımını yayınlamıştır (10). İlk skleraya sütürle fıkse edilen arka kamara sekonder GİL implantasyonu ise 1986'da Maibran tarafından tanımlanmıştır( 11). Ridley'in ilk implantasyonundan günümüze kadar GİL tiplerinde ve dizaynlarında büyük gelişmeler yaşanmış ve GİL implantasyonu katarakt ekstraksiyonu sonrası gelişen afakinin rehabilitasyonunda rutin bir uygulama halini almıştır.

3 GENEL BİLGİLER ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ Kristalin lens, önde iris ile arkadaki vitreus arasında bulunan silier proseslerden ince filamantöz zonüllere asılı bikonveks, optik bir organdır. Karmaşık yapısına karşın lens tamamen tek bir germinal hücre tabakasından, yüzey ektoderminden gelişir. 4mm'lik bir embriyoda gestasyonun 3 4. haftalarında insan lens formasyonunun başladığı tespit edilmiştir(12). Lensin prosesus siliarislere bağlayan zonula lifleri ise 3. ayın sonunda silier cismin nonpigmente epitelinden gelişir. Optik vesikül lensin büyüme ve farklılaşmasında önemli bir destekleyici rol oynamaktadır. Embriyonik fissürden giren hiyaloid arter öne doğru gelişerek lense ulaşır ve atrofiye uğrayıp kayboluncaya kadar gelişen yapıları geçici olarak besler. Lens fetal gelişim esnasında sinirlerini ve damarlarını kaybeder. Lens çapı doğumda, ekvatoryel olarak 6 6.5mm ve ön arka olarak da 3 3.5mm'dir. Yetişkinlerde ise bu çap artar 9 mm ve 4,5 5 mm ye çıkar. Lens santral nükleusun çevresini saran korteks ve Y sütürleri tarafından ayrılmış fetal nükleustan oluşur. Lens ekvatoryel epitelden ön ve arka doğrultuda yeni kortikal liflerin oluşumuyla devamlı olarak büyür. Lens; kapsül, epitel ve liflerden oluşur. Lens materyali fibriler yapıdadır ve fibriller hayat boyu yenilenir. Eski fibriller merkeze itilir ve nükleusu oluşturur. Çocuklarda lens nükleusu mevcut değildir. Lens kapsülü elastik transparan bir bazal membrandır ve lensi tamamen çevreler. Kapsül hayat boyu büyümeye devam eder. Kapsülün ön kısmı epitelyal hücreler, arka kısmı ise uzamış lif hücreleri tarafından yapılır. Lens kapsülü akomodasyon işlemi esnasında lensin şeklini değişmesinde en büyük rolü oynar(12). FİZYOLOJİ Lens kristalin bir yapıdadır ve içeriğinin %66'sı sudur. Su içeriği yaşla birlikte azalır. Lens kütlesinin %33'ü proteindir ve vücutta en fazla protein içeren dokudur(13). Kalan % l ini ise aminoasit, lipid, karbohidrat, elektrolitler ve peptidler oluşturur. Lens volümünün osmoregülasyonu; sodyum iyonlarının aktif pompa ile dışarı, su ve klor iyonlarının pasif olarak içeri girmesiyle sağlanır. Lens metabolizması esas olarak epitelde gerçekleşir. Lens kapsülü, içeri ve dışarı olan difüzyonda ilk bariyerdir.

4 Lens 19 dioptrilik kırma gücüyle korneadan sonra ikinci optik ortamdır. Yaşla birlikte 400 nm ve 1400 nm arası ışık ışınlarının geçişiyle oluşan değişiklikler sarı kahverengi pigmentin oluşumunu artırır. Yaşlanma süresiyle lenste kahverengi pigmentlerin birikmesinden dolayı ültraviyole ve mavi ışık ışınlarının(350-500nm) absorbsiyonu artar. Bu sebepten yaşlı lifler sıkışır ve dehidrate olurlar(13). Yaşla birlikte epitelyal hücrelerin ağırlıkları azalır, genişlikleri artar. LENSİN BİYOKİMYA VE METABOLİZMASI Lens tarafından sürekli olarak kullanılan enerji, lensin saydamlığını, büyümesini ve çeşitli tamir mekanizmalarım devam ettirebilmesi için gereklidir. Avasküler olan lens ihtiyacı olan besin maddelerim aköz hümörden alır. Diğer pek çok hücre gibi lensin ana enerji kaynağı glükozdur. Gereken enerjinin çoğu anaerobik glikolizis tarafından sağlanır. Mevcut glükozun yaklaşık %78'i bu yol tarafından kullanılarak ATP üretilir. Glukozun kullanıldığı diğer yollar ise pentoz fosfat yolu(%14), sorbitol yolu(%5) ve sitrik asit siklusu(%3)'dur. Sorbitol yolu son yapılan çalışmalarda diyabetik katarakt oluşumunda ana rolü oynamaktadır. Sitrik asit siklusu yalnız epitel hücrelerinde yer alır. Epitel hücreleri total lens kütlesinin çok küçük bir kısmım oluşturmasına rağmen lensin ihtiyacı olan ATP'nin %20-30'luk kısmı sitrik asit siklusu tarafından sağlanır(14). Bu da lens metabolizmasında en önemli kısmın epitel olduğunu göstermektedir. Lens; kristalin ve albumunoid yapı proteinleri olmak üzere iki çeşit yapısal protein içerir. Total lens proteinlerinin %90'dan fazlasını kristalinler oluşturur. Bu proteinler lensin refraktif özelliğinden sorumludur. AFAKİ Afaki gözün lensinin yokluğudur. Önceden geçirilmiş katarakt cerrahisi en yaygın sebebidir, bununla birlikte göze gelen travmayı takiben de görülebilmektedir. Katarakt cerrahisinin ilk komplikasyonu afakidir(15). Lensin alınımı bazen ürkütücü sorunlar oluşturabilmektedir. Oluşan anizometropi nedeniyle binoküler vizyon ve stereopsis kaybedilmektedir. Ayrıca akomodasyon da ortadan kalkmaktadır. Katarakt gözlükleri gibi geleneksel metotlar pek çok probleme neden olmaktadır. Hastalar basit günlük aktivitelerini yerine getirirken oldukça zorluk çekmektedirler.

5 Günümüz katarakt cerrahisinde bazı özel endikasyonlar dışında afakinin düzeltilmesinde GIL implantasyonu rutin bir uygulama halini alarak bu problemleri büyük ölçüde gidermiştir. AFAKİNİN OPTİK DÜZELTİLMESİ Afakinin optik düzeltilmesinde 4 yöntem mevcuttur( 15): 1-Gözlük kullanımı 2-Kontakt lens kullanımı 3-Göz içi lens implantasyonu 4-Korneal refraktif cerrahi (Keratofaki, epikeratofaki) 1- Gözlük Kullanımı: 50 yıl öncesine kadar afakinin düzeltilmesinde gözlük kullanımı en yaygın yöntem olarak kabul görmekteydi. Hemen hemen optik düzeltmede tek yöntemdi. Ayrıca katarakt cerrahisi iyi gören gözün görme düzeyi belirgin olarak bozulmadan uygulanmamaktaydı, bundan dolayı görme düzeyinde herhangi bir iyileşme gözlendiğinde afakinin hasta psikolojisi açısından düzeltilmesi gözlükle daha kolay olmaktaydı(16). Ancak katarakt gözlükleriyle ilgili bazı problemlerden dolayı günümüzde kullanımı sınırlanmıştır. Gözlük bilateral afaklarda pratiktir. Monooküler afakide, afakik katarakt gözlükleri tolere edilemez, ancak diğer göz görmüyorsa uygulanabilir. Afakik gözlüklerin oluşturduğu dezavantajları şu şekilde sıralayabiliriz(16): a)görüntünün boyutlarının yaklaşık %25 oranında büyümesi: Oluşan ciddi anizometri nedeniyle binoküler vizyon mümkün olmaz. Eğer hastanın fakik gözü nispeten daha iyi görüyorsa problem daha da artar. Hastanın afakiye görme adaptasyonu diğer gözüne de katarakt operasyonu uygulanırsa veya bu gözünde görme azalırsa sağlanır(fig.2.a). b)sferik aberasyon: Afakik hastalar aniden kendilerini parabolik bir dünyada bulurlar. Düz çizgiler eğri bir şekle döner. İğne yastığı şeklinde çarpıklıklar meydana gelir(fig.2.a).

6 c) Elle yapılan hareketlerde koordinasyon zayıflığı: Afakik olan hasta çoğunlukla üç tane açık zorlukla karşı karşıya kalır: Yanlış orientasyon, sferik aberasyon ve koordinasyon zayıflığıdır. Zamanla ve asferik gözlüklerle bunların üstesinden gelir. d)görme alanında daralma: Eğer büyük test objeleri kullanılarak düzeltilmemiş afak gözlerde görme alanı muayenesi yapılırsa normal fakik gözlerden farklı olmadığı, görmelerinin normal olduğu görülür. Görme alanı testi afakik gözlük kullanılarak yapıldığında ise görme alanında periferik daralmanın oluştuğu gözlenir. Bunun üç sebebi vardır: ilki Afakik lentiküler gözlüklerin küçük boyutu ikincisi ise ring(halka) skotomu üçüncü ve sonuncusu ise gözlük lensinin periferinde refraktif olmayan görme alanı oluşmasıdır. Küçük gözlüklerde ring skotom daha santraldedir, gözlüğün periferinde refraktif olmayan görme alanı daha büyüktür. Yüksek dioptrili konveks lenslerde ring skotom oluşur(fig.l.a). Bu skotom yaklaşık 12-15 derece genişliğinde refraktif olan görme alanı çevresindedir. Sebebi katarakt gözlüklerinin prizmatik etkisine bağlanmaktadır. Ring skotom gerçek bir skotom olmayıp gözlüğün periferinde oluşan prizmatik etkiden dolayı oluşmaktadır. Ring skotom düz bakış pozisyonunda lens periferinde santral fıksasyon noktasından 50-65 derecelik uzaklıktaki alanda izlenir. Skotom sabit değildir, göz hareketleriyle değişir. Objeler görüş alanının içerisine sıçrar şekilde görülebilir (Jack-in-the-box fenomeni) (17)(Fig.l.b). Göz sabit gözlük arkasında serbestçe hareket eder, bundan dolayı hasta gözünü herhangi bir noktaya fıkse ettiğinde bu onun optik merkezi olmayacağından dolayı prizmatik etki oluşur. Kontakt lensler ve göz içi lensler ise gözle birlikte hareket ettiklerinden prizmatik etki oluşmaz(18). e) Afak gözlüğün sürekli düzeltilmesi: Afak hasta sadece lensin optik merkezini kullanabilir Pupiller mesafenin yanlış ayarlanması prizmatik hataya neden olur ve görme verimini azaltır. Vertikal olarak l mm'lik bir ayarlama hatası da benzer bir şekilde prizmatik hataya neden olur. Vertex mesafesindeki küçük değişimlerde büyük refraksiyon hatalarına yol açar. 2- Kontakt Lens Kullanımı: Birçok hastada monooküler afakinin kontakt lensle düzeltilmesi başarılıdır(19). Belirgin büyütücü etki oluşturmazlar (yalnızca %7 kadar). Sferik aberasyon ve iğne yastığı şeklinde çarpıklıklar gözlenmez. Ring skotomuna neden olmadıklarından tam bir periferik vizyon

7 sağlarlar, böylece görme alanında daralma oluşmaz. Diğer avantajları ise: uzaya ait orientasyon bozukluğu görülmez ve irregüler astigmatizma oluşturan yüzeysel skarlı kornealarda da etkilidirler. Muhtemelen korneal sensitiviteyi azalttıklarından dolayı katarakt ekstrakiyonu sonrası gözlerde rahat kullanım sağlarlar. En büyük dezavantajları çoğu ileri yaşlarda olan hastalardaki kullanım ve bakım problemleridir. Katarakt lenslerinin takılması ve çıkarılması elle beceri gerektirdiğinden çoğu yaşlı ve romatoid artrit, parkinsonizm, hemipleji veya benzer seniliteyle ilgili hastalığı olabilecek yaşlı hastalarda kullanım güçlükleri oluşmaktadır. Kontakt lensler iyi bir hijyen gerektirir aksi takdirde septik korneal ülserler oluşturabilir. Yaşlı hastalarda mevcut olan kuru göz ve kapak enflamasyonu da kontakt lens kullanımını sınırlayan en önemli faktörlerdir. 3-Göz içi lens implantasyonu: Psödofaki en uygun görme rehabilitasyon metodudur(4). Gözlük ve kontakt lenslere göre pek çok avantajlara sahiptirler. Büyütücü etki minimale inmiştir (%l-2). Kontakt lensler gibi manipülasyon, bakım ve değişim gerekmez. Periferik görmede değişiklikler, anizokori ve optik çarpıklıklar oluşturmazlar. GİL'lerin dezavantajlarından biri cerrahi sonrası rezidüel refraktif hataların ve komplikasyonların oluşumudur. Cerrahi tekniklerin gelişimi ve GİL üretim kalitesindeki artışla birlikte cerrahiye bağlı komplikasyonlar büyük oranda azalmıştır. 4-Korneal refraktif cerrahi:( Epikeratofaki, Keratofaki ) Keratofakide önceden belirlenen donör lentikülü korneal stroma içine yerleştirilerek korneal kalınlık artırılır ve refraktif yüzeyde uygun değişiklik sağlanır. Epikeratofaki 1980'de afakinin optik koreksiyonu için tanımlandı(20). Uygun bir şekil verilen korneal greft epiteli alındıktan sonra kornea yüzeyinin üstünde sütüre edilir. Epikeratofakinin visüel sonuçları kontakt lens korreksiyonu ve lens implantasyonundan genellikle daha az başarılıdır ve optimal vizyon postoperatif 6 ay veya daha uzun sürelere kadar istenen düzeye gelememektedir(21). Bu yöntemin en iyi adayları kontakt lensini kaybeden monooküler afak çocuklarla, GİL implantasyonunun uygun olmadığı yetişkinlerdir. Teknik zorluklar nedeniyle uygulama sahaları dardır. Epikeratofakiden sonra görme keskinliğindeki iyileşme ilk yılın içinde dereceli olarak oluştuğundan erken fonksiyonel vizyon gereken bazı hastalar için bu durum önemlidir. Afakinin koreksiyonunda göz içi lenslerin yerini alması düşünülmemekle beraber güvenli ve etkin bir alternatif oluşturmaktadır(21,22).

8 GÖZ İÇİ LENSLER Göz içi lensler temel olarak iki kısımdan oluşur: 1)Görmeyi sağlayan ve refraktif özelliği olan optik kısmı. 2)Lensi göz içinde stabilize eden haptik kısmı. Göz içi lensi maddesine göre sınıflandırıldığında sert veya katlanabilir (yumuşak ) göz içi lensleri olarak iki gruba ayrılmaktadır. Sert GİL'lerin optiği polimetilmetakrilat(pmma) ve haptiği ya PMMA ya da polipropilen(prolen)den yapılır. Bazı GİL 'ler de tamamen PMMA dan yapılır. PMMA; metil metakrilat monomerinin polimeridir. Akrilik asitten derive edilen, metakrilik asit metil esterinin, ek polimerizasyonuyla elde üretilir. Özelliklerini artırmak için, utraviyoleyi absorbe eden ek maddeler plastiğe katılabilir(24). Çeşitli PMMA formları ticari olarak mevcuttur. Torna kesim veya kompresyon kalıp GİL'lerde kullanılan PMMA, perspex CQ gibi yüksek molekül ağırlıklı tiptir. Diğer üretim şekli olan injeksiyon kalıp formunda ise düşük molekül ağırlıklı PMMA kullanılır(24). PMMA; hafif, spesifik ağırlığı 1,19 olan dayanıklı bir maddedir. Refraktif indeksi 1,49'dur. 100 dereceden düşük sıcaklıkta katıdır; fakat madde 140 derece veya üstünde ısılarda eriyebilir. Her ne kadar monomer toksik ise de polimer etkisizdir ve gözde minimal inflamatuar reaksiyonla tolere edilir. Nd-YAG laser kapsülotomi PMMA optiği üzerinde hasar oluşturma potansiyeline sahiptir. 5 mj oranındaki Nd-YAG laser direkt patlamalarında PMMA GİL'inden çeşitli toksik maddeler serbestleşir. Çoğunlukla düşük enerji seviyeleri kullanıldığından ve direkt darbe de nadir olduğundan belirgin problem oluşturmazlar. Özetle PMMA; hafif, berrak, stabil bir maddedir(25,26). Polipropilen(prolen); PMMA'dan sonra en popüler materyaldir. Spesifik ağırlığı 0,9 olup sudan biraz hafiftir ve elastikiyeti fazladır. Avasküler dokularda biyolojik olarak inaktif ve stabildir, bu nedenle çok iyi bir sütür malzemesidir. Kristal yapıda olup kırılmaya karşı dirençlidir. Polipropilen, arka kamara lenslerinde lup olarak geniş kullanım alanı bulmuştur. Bununla beraber sirküle eden inflamatuar hücreleri çekme ve kompleman fragmanlarının seviyesini artırma gibi problemlere yol açar. PMMA haptiklerinden daha fazla bakterinin poliprolenlere yapıştığı gösterilmiştir. Poliprolenin oksidatif biyodegradasyona uğrayabilmesi ve inflamasyonu artırabilmesinden dolayı özellikle sulkus fiksasyon ve ön kamara açı fîksasyonu yapılacaksa tercih edilmez. Günümüzdeki baskın eğilim tek parça, tümü PMMA arka kamara lenslerine doğrudur(24).

9 Fleksibil GİL'leri ise ya silikon yada polyhidroksletilmetakrilat(phema)dan yapılırlar(23). Optik materyali olarak cam, haptik materyali olarakta nylon(polyamide) ve metaller de kullanılmıştır. Silikon tıpta uzun süredir kullanılmaktadır. Silikon estomerleri kolayca biçimlendirilir, otoklavda sterilize edilir, dejenere olma, kalsifiye olma gibi yan etkileri yoktur. Silikon göz içi lenslerinde kırıcılık indeksi 1.43 dür. Nd:YAG lasere hassastır. 1 mj bile GİL inde krater oluşmasına neden olur. Silikon lensler kalıplama yada injeksiyonla kalıplama şeklinde üretildiği için optik kaliteleri düzenlenebilmektedir. UV ışınına dirençlidir. Görsel kamaşma ve renk algılama yakınmaları azdır. Hidrolize ve okside olmazlar. Katlanabilir göz içi lenslerin yeni grubu esnek akrilik lenslerdir. Metilmetakrilat ve akrilat esterlerin çapraz bağlı kopolimerleri özellikle GİL için geliştirilmiştir. UV filtrelidir. Kapsül içinde silikon göz içi lenslere göre daha yavaş açılır ve şekillenir. Nd:YAG kullanımı bu lenslerin kullanıma girmesiyle azalmıştır. Kırılma indeksi 1.47 ile 1.55 arasındadır. Nadirde olsa bu tip göz içi lenslerinde hidrofilik akrilik olanlarında rastlanan içinde kalsiyum birikimine bağlı beyaz kesafetleşme (psödöfakik katarakt) görülür. GİL'lerin Üretim Teknikleri Günümüzde 5 farklı teknik ile GİL i üretilmektedir(24,25): 1)Torna kesim tekniği: En popüler metoddur. Perspex CQ gibi yüksek molekül ağırlıklı akriliklerin üretiminde kullanılır. Bu yöntemle üretilen lensler daha yüksek kalite ve moleküler üniformiteye sahiptir. 2)Baskı kalıp tekniği: Torna kesimine kompresyon kalıp eklenir. Lens tornadan geçtikten sonra bu kalıp içine konur ve sıcak basınç uygulanarak tense son şekli veriliir. 3)Baskı ile polimerizasyon tekniği: İyice eskimiş ve kurumuş temel madde sert paslanmaz çelik kalıp içine akıtılır ve polimerizasyon olana kadar yüksek basınç altında yavaşça ısıtılır. Yüksek basınç madde soğuyuncaya kadar devam ettirilir. 4)Dökme kalıp tekniği: Distile ve pürifiye bir form için resinin kullanımı gerekir. PMMA polimerleri pregel ve prepolimer içinde kristalize edilir. Pregele vakum işlemi yapılır, filtre edilir ve istenen optik konfigürasyon kalıbı içine dökülür. 5)İnjeksiyon kalıp tekniği: Plastik ısıtılır ve sonra çelik bir kalıp içine enjekte edilir. Yumuşatılarak PMMA'ya kalıp şekli verilir. PMMA soğutulduktan sonra kalıptan çıkarılır ve kenar kısımları parlatılır.

10 GİL'lerin Sterilizasyonu PMMA'lar sıcakta sterilize edilemez çünkü madde eriyebilir, çoğu PMMA lensleri, etilen oksitle sterilize edilir. Etilen oksit dokulara toksiktir ve sadece plastiğe yapışır. Etilen oksit residüleri GİL implantasyonundan sonra gelişen postoperatif inflamasyonlara sebep olabilir(24). FDA'ya göre, bir gazda bulunabilecek en yüksek residü gaz miktarı, 25 ppm'dir. Bundan fazla residü toksik lens sendromuna neden olabilir(27). AKL'lerde Genel Dizayn Karakteristikleri Optik Büyüklük ve Şekli GİL optikleri büyüklüğü 4,5mm ile 7,5mm arasında değişir. Büyük optiklerin potansiyel avantajı desantralizasyonun daha az olması ve optik kenarlarından ışık sapmalarının daha az görülmesi nedeniyle istenmeyen optik aberasyonların daha az oluşumudur. Ayrıca pupil yakalanması (capture) gibi komplikasyonlar da daha az görülür(24). En yaygın GİL şekli bikonveks lenslerdir. Optiğin arka kısmının konveks olmasının birtakım avantajları vardır: Doğal lense benzerler ve iyi optik kalite sağlarlar. Optiğin arka konveks kısmı Elsching incilerinden oluşan opasifikasyonun görüldüğü posterior kapsül kısmını kapatarak arka kapsül opasifikasyonunu azaltır, irisin arka yüzüyle daha az temas olacağından irise ait komplikasyonlar azalır. Refraktif lens yüzeyi gözün nodal noktasına yakın olacağından anizokori ihtimali azalır. Menisküs ve plano konveks lens şekilleri fazla popüler değildir. Günümüzdeki lenslerin çoğu monofokaldir. bifokal ve muitifokal lensler de mevcuttur. Multifokal lenslerde refraktif bir ön yüzey ve difraktif bir arka yüzey bulunur, hasta eş zamanlı olarak uzak ve yakın görme keskinliği elde eder(28,29). İyi bir yakın görme elde etmek için en az 3,5mm genişliğinde pupilla gereklidir. Buna karşılık kamaşma ve kontrast sensitivitesinde azalma olabilir( 28,29). PMMA lensleri yüzeylerinde birtakım değişiklikler yapılarak postoperatif inflamasyon azaltılmaya çalışılmıştır. GİL yüzeylerinin heparinle kaplanmasının erken postoperatif inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Böylelikle GİL yüzeyinde presipitat oluşumu engellenir ve oluşacak presipitatların sayı ve çaplarında azalma gözlenir(31-32-33). İnsanın doğal lensi UV ışınlarına karşı filtre görevi görür. Afak ve psödofaklarda UV fıltrasyonu sağlamak için PMMA lenslerin içine üretim aşamasında katılan benzotriazol veya benphanone gibi kromoforlar etkili bir UV fıltresi görevi görürler(25).

11 AKL'lerde Haptik; Büyüklük, Şekil ve Konfigürasyonu Arka kamara lenslerinde bacak(loop) materyali olarak PMMA perspex CQ(monoblok), püskürtülmüş PMMA(iki parça), poliprolen, polyamide ve silikon kullanılmaktadır. Tek parça tümü PMMA'dan yapılmış lenslerin kullanımına doğru bir eğilim vardır. Teorik olarak iki materyal arasında birleşme olmaması debris ve inflamatuar hücrelerin birikimim azaltır. Çeşitli çalışmalar kapsül kese gerilmesinin katarakt ekstraksiyonu sonrası 9,5mm'den 1l mm'ye ve silier sulkus çapının da 11,5mm'den 12mm ye değiştiğini göstermiştir. Bu gözlem uç uca çapı kısa olan AKL'e doğru bir eğilim sağlamıştır. Bu yüzden kapsüler kese lensleri uç uça 11,5 ile 12,5mm arası değişmektedir. Bu lensler aşırı kapsüler gerilimi ve postoperatif dönemde stria oluşumunu azaltmakta implantasyon kolaylığı sağlamaktadır(24). Birçok lens konfigürasyonu denenmiştir. Başlangıçta J loop lensleri Y loop konfigürasyonunu takip etmiş daha sonraları aşamalı C loop ve bugün en popüler olan modifiye C loop konfigürasyonu tercih edilmeye başlanmıştır. Çoğunlukla modifiye ve kısa C loop kullanılmaktadır. Haptik optik birleşim yerleri 3 ile 10 derece arası açılanma göstermektedir. Haptik uçları optiğe göre daha öndedir. Bu iris yakalanması, iris sürtünmesi riskini azaltmakta, aynca optik arka kapsülle direkt temas sağlamaktadır. Böylelikle sekonder kapsül opasiteleri ve vitreusun öne hareketi minimuma indirilmiş olur. GİL'lerin Klasifikasyonu Binkhorst GİL leri fıksasyon bölgelerine göre 4 tipe ayırmıştır(34): 1)Ön kamara açı destekli lensler. 2)İris destekli lensler 3)Kapsül destekli lensler. 4)Arka kamara açı(silier sulkus) destekli lensler. Günümüzde çoğu cerrah lensleri basit olarak şu şekilde ayırmaktadır: Ön kamara lensleri, iris destekli lensler, arka kamara lensleri. Arka kamara lensleri en popüler lenslerdir. Ön kamara açı destekli lensler arka kamara lenslerinin takılamadığı durumlarda kullanım alanı bulmaktadır. Modern ön kamara ve arka kamara göz içi lensleri, iris destekli lenslere göre daha yüksek başarı göstermiştir. Göz cerrahları iris destekli göz içi lensi yerleştirilen hastaların inflamasyon, medikal tedaviye cevap vermeyen (lens eksplantasyonu veya değişimim

12 gerektiren) korneal dekompansasyon gibi geç komplikasyonlara açık oldukları konusunda hemfikirdir(9). İrise sütüre edilen arka kamara GİL ler; arka kamaraya GİL yerleştirme için aynı potansiyel avantajları sunmakla birlikte; skleraya sütüre arka kamara GİL lerde olduğu gibi, cerrahi süreyi uzatarak aynı dezavantajı da taşımaktadır. Limbus aracılığıyla iris fiksasyonu, teknik olarak, skleral fiksasyona göre daha zordur. Bu gerçek; az sayıda rapor edilmiş primer ve sekonder irise sütüre edilen arka kamara GİL uygulamasını açıklamaktadır(93).bununla birlikte; kronik iris inflamasyonu ve kistoid makula ödemi(kmö) ile sonuçlanan iris zedelenmesi, aşınması gibi potansiyel problemler ile ilişkisi mevcuttur. Lens Gücü Hesaplamasında Regresyon Formülleri Teorik formüller implant gücü hesaplamasında 3 ölçüme dayanır: 1)Korneanın refraktif gücü 2)Ön kamara derinliği veya daha doğru ol arak postoperatif kornea ön yüzü ile psödoafakın optik aksta ön yüzü arasındaki mesafe. 3)Gözün aksial uzunluğu veya kornea ön yüzü ile fovea arasındaki mesafe. Korneanın refraktif gücü keratometre ile ölçülür. İki ana meridyenin ortalaması alınır. Ön kamara derinliği bir çok formülde 3,5mm gibi ampirik bir değer olarak yer alır, fakat yüksek hipermetropik gözlerde hatalara neden olabilir. Aksial uzunluk ise A scan ultrasonografı ile tespit edilir. Aksial uzunluk ölçümündeki l mm'lik bir hata 2,5 3,5 dioptrilik hatalı ölçüme yol açar. Fyodorov ve arkadaşlarının(34) teorik bir formülle implant gücünü tespit etmelerinden sonra bir çok formül ortaya konmuştur. Bu formüller; Binkhorst(36), Colenbrander(37), Thijssen(38) ve Van der Heijde(39) dir. Bu formüllerin tümü iris destekli lenslerde başarı ile kullanılmıştır. Ön ve arka kamara lensleri kullanılmaya başlandığında ön kamara ölçümü gibi yeni ölçümlere gerek duyulmuştur. 1980 lerde birkaç yazar bu parametreleri dikkate alan yeni bir formül rapor etmişlerdir. SRK (Sanders, Retzlaff, Craff) adlı bu formül(40,41) günümüzde en yaygın kullanılan formüldür.

13 SRK Formülü: P=A 2,5L 0,9K'dır. P: Emetropi sağlayacak lens implant gücü(dioptri) L: Aksial uzunluk(mm) K: Ortalama keratometre değeri(dioptri) A: Her bir lens tipi ve/veya üreticisi için özel sabit bir değer. Aksial uzunluktaki her l mm hata, implant gücünde 2,5 dioptrilik bir hataya neden olurken, K değerindeki her l dioptrilik değişiklik ise 0,9 dioptrilik hataya neden olur. A sabiti implant retinaya ne kadar yakınsa o kadar büyüktür. Bundan dolayı arka kamara lenslerinde A sabiti ön kamara ve iris destekli lenslere göre daha büyüktür. SRK formülü çok kısa ve çok uzun gözlerde belirgin hatalara neden olabilmektedir. Çünkü optik sistem nonlineer olmasına karşın kullanılan SRK formülü lineerdir. Bu nedenle son zamanlarda SRK II, SRK/T, Holladay formülü(42) gibi nonlineer yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Holladay formülünde kişisel farklılıkları kompanse etmek için surgeon factor (SF) kavramı formüle eklenmiştir. SEKONDER GÖZ İÇİ LENSLER Sekonder göz içi lensler için üç seçenek mevcuttur: 1)Standart arka kamara lensleri(akl) 2)Sütürlü arka kamara lensleri (TSAKL) 3) Ön kamara lensleri(ökl) Eğer kapsüler destek mevcutsa standart AKL silier sulkusa veya daha uygun olarak kapsüler keseye implante edilebilir. Kapsüler destek mevcut değilse başlıca yaklaşım ön kamara veya sütüre arka kamara lensleri olacaktır. Sütüre arka kamara lenslerinin popülaritesi son zamanlarda artmaktadır. Günümüzde kapsül desteği olmayan ve GİL gereken hastalara implantasyon için başlıca üç metoddan bahsedilebilir: l)transskleral sütürlü AKL. 2)İrise sütürlü AKL. 3)Fleksibl açık lup ÖKL.

14 Eğer hem kapsül hem de iris ayrılmış veya yoksa transskleral sütürlü AKL tek seçenektir(43). Sütürsüz Standart AKL Avantajları: * KMÖ, pupiller blok, üveit glokom hifema (UGH) sendromu, psödofakik büllöz keratopati gelişme insidansının düşük olması. *Endotelyal hücre kaybının az görülmesi. *Retina dekolmanına neden olabilen vitreus hareketlerine ve KMÖ e yol açabilen vazoaktif maddelerin difüzyonuna karşı mekanik barier oluşturması. * Gözün nodal noktasına yakın pozisyonda olması. * Trabeküler yapılardan uzakta olması. Dezavantajları: *Yeterli posterior kapsül desteği gerekir. *Artmış dislokasyon riski mevcuttur. Skleral Sütürlü Standart AKL Avantajları: *Sütürsüz standart AKL avantajlarına sahiptirler. *Penetran keratoplasti veya limbal yarada kullanılabilir. *İris dokusunun varlığına bağlı değildir. *Vitreus lens tarafından desteklenir. *Psödofakodonesis sınırlıdır. *Üveal kontakt azaltılmıştır. Dezavantajları: *İmplantasyon tekniği nispeten daha zordur. *Operasyon süresi uzamıştır. * Sıklıkla kapsamlı vitrektomi gerekir. *Sütüre bağlı endoftalmi riski vardır.

15 *Sütür yoluyla epitelyal içe yürüme gelişebilir. *Vitrektomi ve vitreus tabanına yakın manipülasyon nedeniyle, retina dekolmanı riski vardır. *Silier cisimden sütür geçişine bağlı hemoraji riski taşırlar. *GİL fıksasyonu uzun süre sütüre bağımlıdır. *Haptik nedeniyle silier cisim erozyonu oluşabilir. Fleksibi Açık Bacaklı ÖKL Avantajları: *İmplantasyon kolaydır. *Operasyon süresi kısadır. Dezavantajları: *Uygun şekilde yerleştirilmesi irise temas nedeniyle zordur. *Eski kapalı bacaklı ÖKL lerde üveit, glokom, hifema, KMÖ, psödofakik büllöz keratopati gibi komplikasyonlar oluşabilir. Sekonder GİL implantasyonu veya GİL Değişimi İçin Cerrahi Endikasyonlar 1)Korneal ödem: -Psödofakik büllöz keratopati (genellikle GİL değişimi ile) *Kapalı lup ön kamara GİL ler * İris destekli GİL ler -Afakik büllöz keratopati 2)Afaki: -Önceki intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu -Kontakt lens intoleransı 3) GİL komplikasyonları: -PEKKE esnasında oluşan komplikasyonlar -Kapalı lup ön kamara GİL lerinde GİL değişimi * Azalmış endotelyal hücre sayışı *Kistoid makula ödemi -Malpoze olmuş GİL -Üveit-Glokom-Hifema(UGH) sendromu -Ağrı

16 CERRAHİ TEKNİKLER Sekonder Arka Kamaraya GİL implantasyonu Sekonder implantasyon gereken hastalarda en ideal implantasyon yeri arka kamaraya herhangi bir fıksasyon sütürüne gerek kalmadan standart bir AKL'nin implantasyonudur. Bunun için iki yöntem vardır: GİL'nin kapsüler keseye implantasyonu yada silier sulkusa implantasyonu. Eğer kapsül intakt, arka ve ön kapsüller arasında aşırı bir fibrozis varsa sulkus fıksasyonu yapılması gerekir. Kısmi bir arka kapsül rüptürü varsa vitrenin durumu ve rezidüel kapsüler desteğin olup olmaması verilecek karan etkiler. Küçük bir yırtık var fakat vitrenin varlığı ile birlikte ön hiyaloidde de yırtılma varsa yırtık alanında sınırlı bir ön vitrektomi yapılıp sulkusa GİL implante edilir. Geniş bir yırtık varlığında zonüler bütünlük değerlendirilir. Eğer zonüler destek bir tarafta 180 veya iki kadranda ise yeterlidir, bu iki kadranda sulkusa implantasyon yapılabilir. Arka ve ön kapsüller arası yapışıklıklar eğer viskoelastik madde ile birlikte kanülle ayrıştırılırsa GİL kapsül içine de yerleştirilebilir(43,44). Sekonder Ön Kamaraya GİL implantasyonu Preoperatif olarak vitrektomi öngörülmemişse miyotikler (pilokarpin %2-4) damlatılır. Horizontal beyazdan beyaza kornea çapı ölçülür. Beyazdan beyaza çaptan l-l,5mm daha büyük ÖKL seçilir. Vitrektomi yapılarak pupiller alan, ön kamara ve yara yerinde vitre varsa temizlenir. Eğer preoperatif miyotik damlatılmamışsa intrakamarel asetilkolin veya karbakol verilir. ÖKL yerleştirilir; viskoelastik madde veya hava verilerek ön kamara derinleştirilir. Plastik bir glide kullanılması vitreyi geride tutarak GİL'nin yerleştirilmesini kolaylaştırır. Ayaklar veya haptiklerin iridektomi alanı veya periferik anterior sineşili bölgelerin üstüne gelmemesine dikkat edilir. Herhangi bir periferik iris teması varsa GİL kanca yardımıyla repoze edilerek serbestleştirilir. Pupillanın implantasyondan önceki halde kalması temin edilir. GİL ayaklarının operasyon mikroskopundan bakılınca görülmeyecek şekilde açıya oturuyor olmasına dikkat edilir(şayet GİL çok küçük değilse). Eğer daha önceden periferik iridektomi yapılmamış ise yapılır(44).

17 Skleral Sütür Fiksasyonlu AKL implantasyonu İlk kez 1986'da Maibran ve arkadaşlarının önceden (intrakapsuler katarakt ekstraksiyonu) İKKE geçirmiş korneası opak afak hastalara penetran keratoplastiyle eş zamanlı olarak sekonder arka kamara lenslerinin sütürle silier sulkusa implante ettiklerine dair yayınlardan sonra sütürlü AKL implantasyonu gündeme gelmeye başlamıştır (11). Yeterli arka kapsül ve zonül desteğinin olmadığı durumlarda, afak ve psödoafak büllöz keratopatide keratoplastiyle kombine olarak, herhangi bir nedenle GİL değişimi gerektiğinde, travmatik ve konjenital subluksasyonlarda, (ekstrakapsuler katarakt ekstraksiyonu) EKKE komplikasyonu olarak arka kapsül operasyon esnasında rüptüre olduğunda skleral sütürlü AKL implantasyonu düşünülebilir. Ayrıca aniridili, geniş iris kolobomlu ve iris atrofili, yaygın anterior sineşileri olan, ön kamarası sığ ve glokomu mevcut olan hastalara ÖKL implantasyonu yapılamayacağmdan sekonder implantasyon olarak tercih edilebilir. Fiksasyon için en uygun düzey silier sulkustur. 1981'de Girard pars plana fîksasyonu önermişse de daha sonra görülen komplikasyonlar ve teknik eksiklikler nedeniyle tercih edilmemiştir(45). Lens dizaynlarında ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelerle pars plana fıksasyonu öneren yazarlar da vardır(46). Skleral Sütürlü Arka Kamara Lens Özellikleri Skleral sütürlü arka kamara lensleri sert yada katlanabilir olmak üzere iki çeşittir. Sert lens olarak haptikleri 10-15 açılı, haptiklerinde tek yada çift delik bulunan monoblok C looplu, geniş optikli, bikonveks PMMA lensleri ideal olarak görülmektedir(47). Haptiklerinde tek delik olan lenslerde tilt problemi görüldüğünden haptiğinde çift delik olan lensler üretilmiştir ve bu lenslerle tiltin daha az görüldüğü bildirilmiştir(48). Son yıllarda katarakt cerrahisinde küçük kesiden katlanabilir İOL implantasyonu büyük kabul görmüştür. Fakat Regiollo ve arkadaşlarının(103) 4 mm lik küçük kesiden sütürle AKL implantasyonu ile ilgili çalışmaları yayınlanıncaya kadar, bütün transskleral fiksasyonlu GİL yayınlarında PMMA lens kullanılmaktaydı (102).Transskleral fiksasyonlu katlanabilir GİL kullanılması intraoperatif daha güvenli ortam ve postperatif daha hızlı visüel rehabilitasyon sağladıgı belirtilmektedir (104). Litaratüre baktıgımızda son yıllarda bir çok cerrah tarafından transkleral fiksasyon yöntemi ile implantasyonda katlanabilir GİL lerinin tercih edildiğini görmekteyiz(98,99,102,103,104). Katlanabilir GİL olarak haptikleri 5 açılı haptiklerinde üç delik bulunan monoblok modifiye C looplu, geniş optikli equikonveks akrilik hidrofilik lensler üretilmiştir.