DEMANSLAR Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi, etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiştir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. Latince deki kullanım biçimiyle yerleşmiş, varolan, edinilmiş olan zihnin sonradan yitirilmesi anlamını taşımaktadır. Bu biçimiyle edinilecek olanın, yani zihnin hiç edinilememesi durumundan farklıdır. Böylelikle, demansı zihinsel gerilikler ya da Yunancasıyla oligofreni (yetersiz zihin), Latincesiyle amensiyadan (zihin yokluğu) etimolojik ve semantik olarak da ayırabiliriz. Herhangi bir zaman kesitinde bir demanslı hasta ile bir oligofrenik hastanın zihinsel özürlülük, ya da yeterlilik düzeyleri işlevsel olarak benzerlik gösterebilir, ancak demanslının edinsel nedenlerle (genetik ya da çevresel, sıklıkla da ikisinin birlikte etkileriyle) kendinde mevcut olan kapasiteyi yitirdiğini, oligofrenin ise gelişimsel nedenlerle bu kapasiteyi yetersiz edindiğini söyleyebiliriz. Öyleyse demansın tanımına, erişkin merkezi sinir sisteminin hasarlanması sonucu gelişen zihinsel yeteneklerde bozulma şeklinde başlayabiliriz. Ayrıca sık karşılaştığımız yaşlılık (senilite), yaşın ilerlemesi ile başlayan santral sinir sistemi ve diğer organlarda bazı fonksiyonların azalması ile birlikte giden sosyal yaşamı bozmayan fizyolojik bir durumdur. Demans, kognitif fonksiyonlarda bozulma ile giden, mesleki ve sosyal yaşantıyı bozan ilerleyici, primer dejeneratif sendromdur. Kognitif fonksiyonlar: Oryantasyon (kişi, yer, zaman) Hafıza Algılama Dikkat Zeka Yargılama Gerçeği değerlendirme gibi mental fonksiyonları içerir. Demans Etyoloji: Alzheimer hastalığı (% 50-70) Multiinfarkt demans (% 7-20) Alkolik demans (% 5-10) Normal basınçlı hidrosefali (% 1-4) Beyin tümörleri (% 1-4) Huntington hastalığı (% 1-5) Kronik ilaç intoksikasyonu (% 3-8) Karaciğer yetmezliği, depresyon, pernisiyöz anemi, hipo ve hiperparatroidizm, Parkinson hastalığı, PSP, ALS, serebellar atrofi, nörosifiliz, AİDS, Cushing sendromu, prion hastalıkları, multipl skleroz ve epilepsi (% 7-10).
Demans Sınıflaması: Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranışsal varyant İlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni Çeşitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma İlaçlar İnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu Alzheimer Hastalığı İnsidans: 123/100.000 65 yaşın üzerinde % 5-10, 85 yaşın üzerinde %30-40 civarındadır. Türkiye de yaklaşık 300.000 hasta olduğu tahmin edilmektedir. Risk Faktörleri Yaş Aile öyküsü Depresyon Sigara kullanımı? Kadın cinsiyeti? Postmenapozal östrojen replasmanı? Kafa travmaları, geçirilmiş enfeksiyonlar Annenin doğumdaki yaşı Düşük eğitim düzeyi
Down sendromu 1. derece akrabalarında Alzheimer hastalığı bulunanlar Apolipoprotein E4 polimorfizm varlığı (19. kromozom) Genetik geçiş: Tüm mutasyonlar β-amiloid yapımı ile sonuçlanır. Amiloid prekürsör protein (21. kromozom) Presenilin 1 (14. kromozom) Presenilin 2 (1. kromozom) PATOLOJİ: Ekstraselüler Amiloid ve senil plaklar, intraselüler nörofibriler yumaklar ve nöron kaybı vardır. Amiloidin hücreye toksik etki gösterişi ve buna serbest oksijen radikallerinin aracılık edişi, Amiloidin apopitotik etkinliği, Amiloid aracılı inflamasyon, nörotrofik faktör geri çekilimi, glutamat homeostazının bozulması Glutamat eksitotoksitesi, Ca ve NO, Başlangıç genellikle hipokampüsten, sonra kortekse diffüz yayılır. Beyin total ağırlığında azalma; frontal, parietal ve temporal bölgelerde atrofi, ventriküllerde genişleme görülür (lober atrofi). Beynin frontal, temporal korteksi, Meynert'in bazal nükleusu, Ammon boynuzu ve lokus seruleus da nöron sayısında azalma olur. Boş hipokampüs sendromu vardır. Histopatolojik olarak: Kortekste yaygın nöron kaybı Senil veya nöritik plaklar ve nörofibriler yumak (neurofibrillary tangle) Daha az olarak granülovakuoler dejenerasyon Kongofilik anjiopati görülür Hipokampüs piramidal hücrelerinde granülovakuolar dejenerasyon ve amiloid anjiopati saptanır. Anamneze şu şekilde başlanmalı: Unutuyor mu? Neleri unutuyor? Ne zamandır var? Nasıl başladı ve ilerledi? Günlük yaşamını etkiliyor mu? Psikiyatrik ek belirti var mı? Halüsinasyon, depresyon, deliryum belirtileri var mı? Başka fiziksel bir hastalığı var mı? İlaçları neler? Ailede başka demans hastası var mı? KLİNİK BULGULAR: Unutkanlık Davranış ve kişilik değişiklikleri Anksiyete Depresyon Entelektüel fonksiyonlarda yıkılma
İlerleyen mental yıkım sonucu hastanın özbakımı, içgörüsü bozulur; çevresi tarafından beslenip bakılması gerekir ve giderek yatağa bağlı duruma gelir. Entellektüel fonksiyonlarda bozulma olur, düşünce akışı yavaşlar. Sosyal ve mesleki becerilerde azalma olur, giderek hafıza kaybı daha belirginleşir. Hastaların % 25'inde depresyon görülür. Huzursuzluk, ajitasyonlar izlenir. Başlangıçta hafif olan motor bozukluklar ileri dönemlerde belirginleşir. Refleks değişiklikleri, yürüyüş bozuklukları görülür. Ekstrapiramidal bulgular, myoklonus ve epileptik nöbetler olabilir. Hastalığın son dönemlerinde kontraktürler oluşur ve hastalar yatağa bağımlı hale gelebilirler. Hastalık uygun bakımla 4-16 yıl sürebilir. Ölüm genellikle araya giren enfeksiyon ve beslenme yetersizliğinden olur. KLİNİK SEYİR: Presemptomatik dönem Preklinik dönem (test) Çok erken dönem (MCI) Hafif dönem (kelime bulma güçlüğü, alet kullanma, hesaplama, kişilik değişiklikleri) Orta dönem (uzak hafıza, bakım güçlüğü, belirgin psikiyatrik problemler) İleri dönem (ağır psişik bozukluklar, yatağa ve başkasına bağımlılık) Yavaş başlar Sinsi ve yavaş ilerler Başlangıçta sadece yakın bellek bozukluğu ile başlar Zamanla diğer kognitif, psikiyatrik ve işlevsel sorunlar eklenir Geri dönüşümsüzdür EVRELER: Normal (MCI?) (MMSE = 30-24) AH nın HAFİF EVRESİ (MMSE= 24-18) AH nın ORTA EVRESİ (MMSE= 17-12) AH nın İLERİ EVRESİ (MMSE <12) Tanı kriterleri: a) Hafıza bozukluğu, b) Afazi, apraksi, agnozi gibi kognitif fonksiyon bozukluklarının eşlik etmesi. c) Toplumsal ve mesleki uyumun bozulması, d) Bulguların yavaş ve süreklilik göstermesi, e) Kognitif bozukluğa yol açan SSS hastalığının ve demansa yol açabilecek sistemik hastalıkların olmayışı (hipotiroidi, Vit B 12, folik asit, niasin eksikliği, hiperkalsemi, nörosifiliz, HİV enfeksiyonu)
f) Bağımlılık yapan ilaçların kullanımının olmaması ile karakterizedir. TANI Kesin tanı yöntemi beyin biyopsisi Kranial BT ve MR'da ventriküllerde ve sulkuslarda genişleme ile kortikal atrofi görülür. SPECT'de serebral kan akımında azalma tespit edilir. PET'de ise ağır demanslı olgularda glukoz metabolizmasında bozukluklar gösterilmiştir. Çoğu kez patolojik inceleme yapılmadığı için klinik olarak tanı konanlar olası Alzheimer Hastalığı adını alırlar Laboratuar: Alzheimer tanısında özel bir tanı yöntemi yoktur. Klinik ve yardımcı tanı yöntemleri birlikte değerlendirilerek tanı konulur. BOS da asetil kolin azalmıştır. Ayrıca serebral korteks ve hipokampusda kolin asetiltransferaz enzim aktivitesi % 50-90 azalmıştır. Ayrıca şu laboratuar testlerine de bakılması hata yapmamak için önemlidir: B12, folate, thiamine (vitamin yetmezliği) Kan glukozu (hipoglisemi) Tam kan sayımı (anemi) İlaç taraması (ilaç toksisitesi) Elektrolitler (hiperkalsemi, manganez- yüksekliği, hipernatremi) KC fonksiyon testleri (karaciğer hastalığı) Lomber ponksiyon (Normal basınçlı hidrosefali, ensefalit, menenjit) Tiroid fonksiyon testleri (hipotiroidizm) VDRL (sifiliz) ve HIV enfeksiyon testlerine bakılmalıdır. Ayırıcı tanıda şunlar akla gelmeli: Delirium, Depresyon, KOAH, Karbon monoksit zehirlenmesi, Pernisiyöz anemi, Metabolik bozukluklar (karaciğer ve böbrek yetmezliği, hiperparatroidi, sık sık hipoglisemik atak geçiren diabetli hastalar), Multi infarkt demans, Parkinson, Huntington, Pick hastalığı, Beyin tümörleri, Kafa travması, Normal basınçlı hidrosefali, Progresif multifokal lökoansefalopati, Progresif supranükleer felç,
Jakop-Creutzfeldt hastalığı, Gerstmann-Straussler sendromu, nörofiliz AIDS Prognoz: Uygun bakımla 4-16 yıl, yatağa bağımlı hastalar, genellikle araya giren bir infeksiyon nedeniyle kaybedilir. TEDAVİ: Spesifik tedavisi yoktur. Bu gün kolinerjik etkiyi artıran ilaçlar kısmen fayda sağlamaktadır. Alzheimer kliniğine eklenen depresyon ve psikozlar hasta takibinde sorundur Asetil kolinesteraz inhibitörleri Östrojen replasmanı Serbest oksijen radikal gidericiler Nootropik ilaçlar Kalsiyum kanal antagonistleri Antienflamatuvarlar Antipsikotikler Prognoz yavaşlatılır. Etkileri 6-12 ay süre ile kognitif kayıpta stabilizasyon. Kötüleşmeyi yavaşlatma. Asetilkolin esteraz inhibitörleri Takrin Donepezil Rivastigmin NMDA antagonistleri Memantin Vital fonksiyonların düzenlenmesi, Davranış bozuklukların kontrolu Destek tedavisi önemlidir. Progresyonu yavaşlatanlar? Anti-oksidanlar (vitamin E) Anti-enflamatuar ilaçlar Hormonlar (östrogen) Nöroprotektif ajanlar (NGF) Vasküler risk azaltıcılar statinler, homosistein azaltma.. Multi-infarkt demans: Demansların yaklaşık % 7-20 sini oluşturur. Depresyon ve emosyonel labilite görülür. Demansiyel bulgular yanında lokalizasyona göre: Fokal nörolojik bulgular ve psödobülber paralizi Fokal sensorimotor belirtiler, Afazi, Kognitif fonksiyonlarda bozukluk (kortikal), Psödobulber belirtiler,
İzole piramidal bulgular mevcuttur. Etyoloji: Sistemik ateroskleroz Hipertansiyon Geçirilmiş stroke öyküsü Diabetes mellitus Ekstrakranial damar patolojisi Kardiak bozukluklar risk faktörleri arasındadır. Tedavi: Hipertansiyonun kontrolü Antiagregan Antikoagülan tedavi Semptomatik plaklı olgularda karotis endarterektomi faydalıdır. Donepezil ve Nimodipinle yapılan çalışmalar devam etmektedir. Parkinson Demans: Parkinson hastalarında demans %40 civarında görülür; yani sağlıklı popülasyonun yaklaşık 4 katı oranındadır. MRG tanı koymaz; PET, SPECT de b. Gangliyon ve frontal lobda hipometabolizma saptanır. İleri yaş, uzun hastalık süresi, ağır motor özürlülük hali riski arttırır. Ayırıcı tanı: PSP, kortikobazal dejenerasyon, vasküler demans, normal basınçlı hidrosefali, Lewy cisimcikli demans. Tedavi: Parkinson ilaçlarının ve smptomatik tedavinin düzenlenmesi ve asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kullanılması faydalıdır. Pick Hastalığı Fronto-temporal demans da denir. Motor ve duyu korteksinin korunduğu, olası herediter, temporal ve frontal bölgede belirgin atrofi ile giden nadir, sıklıkla 50-70 yaşlarda görülen demans tipidir. Ammon boynuzunda Pick body arjentofilik inlüzyonları görülür. Asetilkolinesteraz, glutamat ve GABA seviyeleri azalmıştır. Davranış problemleri ve lisan bozuklukları ön plandadır. Klinik 3 evrede tanımlanabilir: 1. dönem: Davranış değişiklikleri ve konuşma bozuklukları 2. dönem: Kognitif işlevlerde bozulma ve diğer belirtilerde artma 3. dönem: Motor fonksiyon bozukluğu, inkontinans, rijid fleksiyon TANI: Tanı histolojik olarak konur. BT / MR fronto-temporal atrofi Seyri Alzheimer hastalığına benzer. Prognoz daha kötü, 2-10 yıl yaşam süresi olur.
Adams-Hakim Sendromu (Normal Basınçlı Hidrosefali) Tedavi (cerrahi) edilebilen tek demans tipidir. 1-Primer NBH 2-Sekonder NBH -travma, -SAK -meningoansefalit Kliniğinde Progresif demans, Yürüme apraksisi, İdrar inkontinansı vardır. BT'de : Ventriküllerde genişleme, Periventriküler hipodens alanlar görülür WERNİCKE-KORSAKOFF SENDROMU Kronik alkoliklerde sık Ataksi, oftalmopleji ve akut demans tablosudur. Tiamin ( B1 vitamini) eksikliği saptanır. Beyin sapı, serebellum, 3.ventrikül çevresi, derin gri maddede hemoraji ve nekrotik dokular saptanır. Prion Hastalıkları: Normal Prion (PrPc ); 250 amino asitten oluşmuş bir glikoprotein olup insanlarda ve hayvanlarda normal hücrelerde (sinir sistemi, dalak, lenf nodu, barsak lenf dokusu ve lenforetiküler sistem) bulunur. İnfektif Prion; normal prionun yanlış katlanması ile oluşmaktadır. Bu anormal prion, yani hastalık yapan infektif prion hücre içinde birikerek vakuol dejenerasyonu ve bazı fibriller (Scrapie Associated Fibrils=SAF) oluşumuna neden olur ve sonuçta beyin süngerimsi bir hal alarak canlı yaşamını kaybeder. İnfektif Prion fiziksel, kimyasal etkenlere, dolayısıyla çevre şartlarına yaklaşık 2-3 yıl dayanıklıdır (formaldehide ve otoklavda 15 dakika 120 C dereceye dayanmaktadır). Güneş ışığından etkilenmez. Pişirmeyle infektivitesi kaybolmaz. Etken 134-136 C de 3 bar atmosfer basınç altında 30 dakika ısıtmakla infektif gücünü kaybeder. Etkenin infektif gücünün yok edilmesinde sodyum hipoklorit ve sodyum hidroksit kullanılmaktadır. Creutzfeldt - Jacob Hastalığı Korteks ve bazal ganglionda nöron ve astrositlerde azalma Sitoplazmik vakuolle birlikte süngerimsi ansefalopati (Subakut spongioform ansefalopati) KLİNİK: Progresif demans, Piramidal bulgular, Ekstrapiramidal bulgular, Myoklonus, Kortikal körlük, Amyotrofi, Serebellar bulgular görülür.
Genelde 50-70 yaşlarında, %15-20 otozomal dominant geçiş özelliği vardır. Unutkanlık ve kişilik değişiklikleri İlerleyici mental yıkım oluşur Serebellar denge kusuru erken bir belirti olabilir. Yaygın miyokoniler Hasta yatağa bağlanır ve çevre ile ilişki kuramaz Bu dönemde dekortikasyon veya deserebrasyon postürü, fokal veya jeneralize konvülsiyonlar, yutma güçlüğü, iki taraflı piramidal bulgular Ses, dokunma ve diğer uyaranlar hastada aşırı bir irkilme reaksiyonu doğurur (Startle reaction). Genelde 1 yıl içinde ölüm. Vertikal geçiş: Kornea nakli Beyine derin elektrot uygulaması İnsan deri grefti Growth hormon uygulamaları TANI: Kesin tanı otopside prion birikimleri ve spongiform ansefalopati bulgularının gösterilmesiyle konur Spesifik EEG bulgusu 0,5-2 sn.'lik aralarla oluşan periyodik keskin dalga deşarjlarıdır. BOS da 14-3-3 protein içeriği bakılmalıdır. KURU HASTALIĞI Yeni Gine yerlilerinde sık görülen, progresif fatal bir hastalıktır. Kannibalizmin azalması ile hastalığın görülmesi azalmıştır. Erişkin hastaların % 80'i kadındır. Geçiş şekli kannibalizme (insan eti yeme) bağlı olabilir. Ciddi ekstremite ve gövde ataksisi Myoklonus Koreye benzer istemsiz hareketler Strabismus Geç dönemde demans görülür. GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER (GSS) 2-10 yaşlarında görülür. Beyinde süngerimsi dejenerasyon ve amiloid birikmesi görülür Klinik olarak: Ataksi Demans Beyinsapı tutulumu Olivo-ponto-serebellar dejenerasyon bulguları vardır.