UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARıNıN POLISOMNOGRAFIK DEĞERLENDIRMESI Dr. Oya İtil DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi Merkezi Göğüs Hastalıkları AD- İZMİR
TARİHÇE 1929 Berger EEG nin ilk kez kaydedilmesi 1957 Dement & Kleitman uyku evrelerini tanımlamışlardır. 1968 Rechtschaffen & Kales İnsan Uyku Evrelerinde Standart terminoloji, Yöntem ve Skorlama el kitabı 1974 Jerome Holland PSG
TANIM Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir. Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuvar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesidir. Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir. Uyku hastalıkları tanısında altın standart olarak kabul edilir
STANDART PSG PARAMETRELERI Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu
Transkutanöz CO2 basıncı Intraplevral basınç için ösefagus kateteri Diyafragmatik EMG için ösefageal ya da yüzey elektrodları
USB tanısı için PSG gereklidir (S) 1) USB tanısı için tam gece PSG önerilir 2) Yüksek riskli hastalarda gözetim altında kardiyorespiratuar test kabul edilebilir bir seçenektir (tip 3). Test negatif olan semptomatik hastalarda tam gece PSG yapılması şartıyla. 3) OUAS şüphesi yüksekse, semptomları açıklayabilecek diğer nedenler ekarte edildiyse tanı için ikinci bir PSG testi gerekebilir.
CPAP (sürekli pozitif basınç) titrasyonu. 1. OUAS ve tedavi gerekliliği durumunda PSG ve CPAP titrasyonu gerekir 2. aşağıdaki durumlarda PSG ve CPAP titrasyonu gerekir: a) semptomlara bakılmaksızın RDI (solunumsal bozukluk indeksi) 15 b) RDI 5, ile birlikte aşırı gündüz uykululuk
3. CPAP titrasyonu için Kardiyorespiratuar çalışma önerilmez. 4. Yarı gece çalışması (önce tanısal PSG sonra aynı gecede CPAP titrasyonu) aşağıdaki 4 kriter uygunsa yapılabilir. a) tanısal PSG de en az 2 saatlik kayıtta AHİ 40 (AHİ: 20-40, klinik karar, doğruluk oranı azalır) b) CPAP titrasyonu en az 3 saatlik kayıtta yapılmalı c) PSG de CPAP ın solunum olaylarını sonlandırdığının/ tama yakın (hem REM, hem NREM, REM sırtüstü pozisyonda) gösterilmesi d) b ve c karşılanmazsa ikinci tam gece CPAP titrasyonu PSG si yapılır.
OUAS veya horlama için üst solunum yolu cerrahisi planlanan hastalarda preoperatif PSG veya gözetim altında kardiyorespiratuar çalışma* endikedir (S). *: EEG kaydı olmaksızın yapılan uyku incelemesi.
İzlem amaçlı PSG veya gözetim altında kardiyorespiratuar çalışma tedavi sonuçlarını (aşağıdaki durumlarda) değerlendirmek için endikedir (S) 1) orta-ağır OUAS da ağız içi araç tedavisine iyi yanıt veren hastalarda tedavi yararını göstermek için. 2) orta-ağır OUAS da cerrahi tedavi sonrası yanıtı değerlendirmek için. 3) USB de cerrahi veya dental tedavi sonrası başlangıçta iyi yanıt görülmesine karşın semptomların tekrarladığı durumlarda.
CPAP tedavisi altında semptomları düzelmiş olan hastalarda rutin PSG veya kardiyorespiratuar çalışma kontrolü önerilmez (O).
Aşırı gündüz uykululuğu değerlendirmek için çoklu uyku latans testi USB hastalarının çoğunda rutin olarak önerilmez. Objektif test gerektiğinde son pratik öneriler dikkate alınmalıdır (S).
Sistolik veya diastolik kalp yetmezliği olan hastalarda USB düşündüren gece semptomları varsa (uykuda bozulma, noktürnal dispne, horlama) varsa veya optimal tedaviye karşın semptomatiklerse PSG yapılmalıdır (S).
İnme veya transient iskemik atak öyküsü olan hastalar uyku apnesi semptom ve belirtileri yönünden değerlendirilmeli, böyle bir şüphe varsa uyku çalışması yapılmalıdır (O).
OUAS şiddetini belirlemek/öngörmek için önerilen bir klinik model yoktur (O).
Nöromuskuler hastalığı ve uykuya ilişkin semptomları olan hastalarda PSG rutin olarak öykü, uyku hijyeni ve uyku günlüğünü değerlendirme ile ulaşılamayan uyku bozukluğu tanılarına yönelik olarak endikedir (S).
PSG kronik solunum hastalıklarının tanısı için endike değildir (S).
NOKTÜRNAL OKSIMETRE Uyku evrelerinin veya uyku apnesinin tanınmasına gerek duyulmayan bozukluklarda yardımcı (yeterli) olabilir (S).
ANA HATLARı ILE NORMAL UYKU %1-5 Evre 1 %45-55 Evre 2 %20-25 Evre 3*4 %20-25 REM İlk yarıda Derin uyku ikinci yarıda REM HİPNOGRAM
Uyku Apne Protokolü: Temel protokol + airflow/nazal kanül + karın göğüs pletismografi + oksimetre + Trakeal mikrofon + Body position
(AASM - 2007) Apne nin belirlenmesinde oronazal termal sensörler (alternatif;nazal kanül) Hipopne nin belirlenmesinde nazal hava basınç ölçerler (nazal kanül) (alternatif:indüktans pletismografi,oro-nazal termal sensörler) Solunum eforunun belirlenmesinde özafagus manometresi veya indüktans pletismografisi (alternatif:interkostal/diyafragmatik EMG Kan Oksijen saturasyonu belirlenmesinde pulse oxymetre (max 3 saniye aralıklarla sinyal göndermeli) kullanılmalıdır.
HAZIRAN 2007 NE DEĞIŞTI? Hipopne ve apne tanımları ilk kez uzlaşıya girdi. Hipoventilasyon. Cheyne- stokes tanımlandı.
SOLUNUMSAL OLAYLAR Apne Hipopne RERA ( Solunumsal efora bağlı uyanayazma) Hipoventilasyon Cheyne-Stokes
TANIMLAR APNE 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının durmasıdır
APNE Apne: Hava akımının en az 10 saniye süreyle bazal değerin % 90 ve daha altına düşmesidir. Bu durum, belirtilen sürenin en az % 90 ında kriterlere uyma şartını ister. Apne tanımında oksijen desaturasyonunun önemi yoktur. Sürenin başlangıcı;düşüşün olduğu ilk epokun başı ile bazal değeri yakalayan epoğun başıdır. Bazal değer = hava akımının apnenin olduğu epoktan önceki 2 dakikalık süre içinde stabil haldeki ortalama değeridir, stabil olmayan durumlarda ise yine 2 dakikalık süre içindeki en yüksek üç solunum amplitüdünün ortalaması alınır).
OBSTRÜKTIF APNE Apne Sonucu Gelişen Arousal Paradoks Solunum Obstrüktif Tipte Apne Oksijen Desaturasyonu
SANTRAL APNE Hava Akımı ve Solunum Eforunda Tam Durma Oksijen Desaturasyonu
HİPOPNE İLK ÖNERI 1- Nazal kanül akımında % 30 yada daha fazla azalma 2- Bu durum en az 10 sn sürmeli 3- Olayın en az % 90 ı 1. kritere uymalı 4- Birlikte en az % 4 satürasyonda düşüş olmalı.
HİPOPNE 2. ÖNERI 1-Nazal kanül akımında % 50 yada daha fazla azalma (amplitütün %50-10 arasına düşmesi) 2-Bu durum en az 10 sn sürmeli 3-Olayın en az % 90 ı 1. kritere uymalı 4-Birlikte en az % 3 satürasyonda düşüş olmalı yada arousal ile sonlanmalı
HIPOPNE
RERA RESPIRATORY EVENT RELATED AROUSAL En az 10 sn efor artışı oluyor ya da nazal kanül trasesi dalgaları düzleşiyorsa Bu durum arousala yol açıyorsa RERA diye skorlanır.
UYKUYA BAĞLı SOLUNUM HASTALıKLARı A.Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı),
3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi
B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu: 1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu
UYKUYA BAĞLı HIPOVENTILASYON VE HIPOKSEMIK SENDROMLAR 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ( OUAS )
OUAS DA BEKLENEN PSG BULGULARI Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III) ve REM periyodu azalmıştır. Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır. Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri
Tanı için A, B ve D veya C ve D varlığı gerekir. A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: I. Uyanıkken istem dışı uyku episodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomnia yakınmaları II. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma III. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi
B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi: I. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay ( apne, hipopne veya RERA ) II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )
C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi I. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA ) D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kulanımı ile açıklanamaması
TANI ŞIDDET SıNıFLAMASı AHİ <5 AHİ 5-15 AHİ 16-30 AHİ >30 Basit Horlama Hafif OSAS Orta OSAS Ağır OSAS
OUAS (TIPIK TESTERE DIŞI OKSIJEN DESATRASYON PATERNI)
SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Uyku sırasında santral solunum merkezinden solunum kaslarına giden uyarıların; epizodlar halinde tam ya da kısmi azalması sonucunda meydana gelen bir hastalık grubudur. Santral apne en az 10 sn süre ile solunum çabası olmaksızın hava akımında duraklama olmasıdır.
TANı IÇIN : Aşağıdakilerden en az biri olmalıdır : Aşırı gündüz uykululuğu Uykuda sık arousal veya uyanıklıklar veya insomni yakınması Nefes darlığı ile uyanma Polisomnografide uykunun her saatinde ortalama en az 5 santral apne varlığı Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk veya ilaç ve madde kullanımı ile açıklanamaması
CHEYNE-STOKES SOLUNUMU
TANı IÇIN : Solunum bozukluğu ciddi bir tıbbi hastalıkla ( kalp yetmezliği, inme, böbrek yetmezliği ) ile ilişkili olmalıdır. Bozukluk başka bir uyku bozukluğu, ilaç- madde kullanımı ile açıklanamamalıdır. PSG de uykunun her saatinde en az 10 santral apne veya hipopne olmalıdır. Hipopneler kreşendo- dekreşendo paterninde olmalıdır. Uyku yapısı bozulmalı ve sık arousal olmalıdır.
YÜKSEK IRTIFADA PERIYODIK SOLUNUMA BAĞLı SANTRAL UYKU APNESI Santral apne ve hiperpne periyotları ile karakterli bir solunum siklusudur. Solunum siklus süresi yaklaşık 12-34 sn. dir. Yakın zamanda en az 4000 m rakıma çıkma öyküsü vardır. PSG de NREM uykuda belirgin olmak üzere saatte > 5 santral apne gözlenir. Yüksek irtifada sık uyanma, uyku kalitesinde bozukluk, ve boğulma hissi görülür. Aynı irtifada zamanla düzelir. Hipoksik ve hiperkapnik yanıtı yüksek bireylerde daha sıktır.
MADDE VEYA ILACA BAĞLı SANTRAL UYKU APNESI Tanı için: Hasta en az 2 ay süreyle uzun etkili opioid alıyor olmalıdır. PSG de santral apne indeksi <5 veya periyodik solunum ( kreşendo- dekreşendo şeklinde hiperpnelerin olduğu santral apnelerin, uykunun her saatinde en az 10 olması ) olmalıdır. Bozukluk başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik hastalık ile açıklanamamalıdır.
OBEZİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS)
OHS, morbid obez, diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni, gece hiperkapnide 10 mmhg lık artış ), dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır.
Polisomnografi : Uykuda hipoksemi hiperkapni OUAS varlığı
OKSIJEN SATURASYONU OHS de Çanaklaşma
UYKUYLA İLIŞKILI HIPOVENTILASYON/HIPOKSEMI PSG veya gece arteryel kan gazı ile aşağıdakilerden en az 1 i: i. 5 dakikadan uzun süren SpO2<%90, dip %85 veya daha az İi. Toplam uyku zamanının %30 undan uzun süren SpO2<%90 İii. Uykuda PCO2 nin uyanıklık seviyesinin çok üstünde olması
HIPOVENTILASYON
HIPOVENTILASYON Uykuda PCO2 nin 10 mmhg artması Yöntem??? Noninvazif yöntemler Ekshale havada CO2 Transkutan CO2
UYKUDA HIPOVENTILASYON (OPSİYONEL) Uyku sırasında apne hipopne olsun / olmasın PaCO2 düzeyinde en az 10 mmhg (uyanıklığa göre) yükselmesi ile karakterizedir. Buradaki asıl olay alveoler hipoventilasyon sonucu gelişen hiperkapni dir.
UYKUDA HIPOVENTILASYON Persistan oksijen desaturasyonları hipoventilasyonun göstergesi için yeterli değildir. Uykudan kalkar kalkmaz elde edilen PaCO2 artışı uyku hipoventilasyonunu düşündürür. End-tidal PaCO2 veya Transkutanöz CO2 ölçümü pratikte geçerli ve güvenilir ise kabul edilebilir.
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER