NODÜLER GUATR OLUŞUMUNDA

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Mustafa Öncel NODÜLER GUATR OLUŞUMUNDA İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜNÜN (IGF-1) ROLÜ (Uzmanlık Tezi) Dr. Engin Baştürk İstanbul, 2007 1

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli hocalarım Doç.Dr. Mustafa Öncel, Op. Dr. Ergin Olcay, Prof. Dr. Mustafa Gülmen, Doç. Dr. Necmi Kurt, ve Op. Dr. Selahattin Vural a; birikimlerini daima bizimle paylaşan servisimiz başasistan ve uzmanları Op. Dr.Turgay Erginel, Op.Dr. Erhan Tuncay, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Cengiz Menteş ve Op. Dr. F. Cem Gezen e en içten şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında çok büyük emeği geçen Patoloji Kliniği Şef Yrd. Uzm. Dr. Dilek Yavuzer e ve tüm patoloji kliniği çalışanlarına, endokrinoloji uzmanı Doç. Dr. Hülya Ilıksugözü ne ve tez danışmanım Op. Dr. Metin Kement e teşekkür ederim. Kendilerinden çok şeyler öğrendiğim kıdemli asistan arkadaşlarım Op. Dr. Barış Tüzün, Op.Dr. Gökhan Kuzu, Op.Dr. Murat Çalıkapan, Op.Dr. Burak Demirca, Op.Dr. Nimet Süslü, Op.Dr. Feyyaz Onuray, Op.Dr. Canan Erdem e teşekkür ederim. Cerrahi eğitimim süresince sevgi, saygı ve anlayışın hakim olduğu bir ortamda birlikte çalıştığım değerli arkadaşlarım Op. Dr. Mehmet Karabulut, Dr. Ali Alıcı, Dr. Tolgay Akın, Dr.Mustafa Haksal, Dr. Osman Civil ve Dr. Uygar Düzci ye teşekkür ederim. Hayatımın her anında destekleri ve varlıkları ile beni hayata bağlayan aileme, herşeyim sevgili eşim Özlem e ve biricik oğlum Arda ya sonsuz teşekkürler. Dr. Engin Baştürk 2

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ...5 2.GENEL BİLGİLER...7 a.tarihçe...7 b. EMBRİYOLOJİ...8 c. HİSTOLOJİ...10 d. ANATOMİ...11 e. FİZYOLOJİ...16 f. MULTİNODÜLER GUATR...21 g. İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ-1 (IGF-1)...31 3.MATERYAL ve METOD...38 4.BULGULAR...40 5.TARTIŞMA...48 6.SONUÇ......54 7.KAYNAKLAR...60. 3

KISALTMALAR 1. IGF-1 : İnsülin like growth factor-insülin benzeri büyüme faktörü 1 2. IGF-2 : İnsülin like growth factor-insülin benzeri büyüme faktörü 2 3. IGF-1-R: İnsülin benzeri büyüme faktörü 1 reseptörü 4. IGF-1 BP: İnsülin benzeri büyüme faktörü 1 bağlayıcı proteinleri 5. MNG: Multinodüler guatr 6. EGF : Epidermal büyüme faktörü 7. TSİ : Tiroid stimülan immünoglobulin 8. TSH : Tiroid Stimülan Hormon 9. T4 : Tiroksin 10. T3 : Triiodotironin 11. TRH : Tirotropin Salgılatıcı Hormon 12. MİT : Monoiyodotironin 13. DİT : Diiyodotironin 14. TBG: Tiroid bağlayıcı protein 15. TBPA: Tiroid bağlayıcı prealbumin 16. TTR: Transtiretin 17. TR: Tiroid reseptörü 18. TG: Tiroglobulin 19. TPO: Tiroid peroksidaz 20. BMR: Bazal metabolik hız 21. VİP: Vazoaktif intestinal peptid 22. IR: İnsülin reseptörü 23. TGF-α,β: Transforme edici büyüme faktörleri 24. AMA: Antimikrozomal antikor 25. ATA: Anti Tiroglobulin antikorlar 26. TR Ab: TSH reseptör antikorları 27. m-rna: Haberci Ribonükleikasit 28. USG: Ultrasonografi 29. İİAB: İnce iğne aspirasyon biyopsisi 30. camp: Siklik adenozin monofosfat 31. PKA: Protein kinaz A 32. PLC: Fosfolipaz C 33. PKC: Fosfokinaz C 34. TRK: Tirozin kinaz 35. DTC: Diferansiye tiroid karsinomu 36. ATC: Anaplastik tiroid karsinomu 37. PTC: Papiller tiroid karsinomu 38. FTC: Foliküler tiroid karsinomu 39. HCC: Hurtle hücreli tiroid karsinomu 40. MTC: Medüller tiroid karsinomu 41. MEN: Multipl endokrin neoplazi 42. FDA: Food and drug administration 4

1. GİRİŞ VE AMAÇ Tiroid bezinin büyümesi (guatr) ülkemizde sık rastlanan bir endokrin problemdir. Guatr, diffüz veya nodüler olarak sınıflandırıldığı gibi nontoksik veya toksik olarak da sınıflandırılabilir. Tiroid nodülleri, en sık görülen tiroid hastalığıdır. Nodüler guatr, tiroidde tek bir nodül varsa soliter nodüler guatr, birden çok nodül varsa multinodüler guatr (MNG) şeklinde isimlendirilir. Epidemiyolojik çalışmalarda yıllık nodüler tiroid hastalığının sıklığı % 0,1-1,5 arasında ve prevalansı yaklaşık % 4-6 olarak (kadında % 6,4 erkekte %1,5) hesaplanmaktadır. İyot yetersizliği bölgelerinde diffüz veya nodüler guatr prevalansı çok daha fazla orandadır. Guatrın bütün dünyada en sık nedeni iyot yetersizliği olarak kabul edilmektedir. Guatrlar görüldüğü bölgeye göre endemik ya da nonendemik olarak da sınıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde nüfusun %10 undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa, bu guatrlar endemik guatr olarak adlandırılır. Nonendemik guatr, aşırı iyot alımına ve tedavisel veya kaza sonucu iyonize radyasyona maruz kalmaya bağlı olarak gelişebilir (1-4). Tiroid bezinin büyümesi diffüz veya nodüler olur. Günümüzde hangi moleküler mekanizmanın tiroid folikülleri içerisinde sadece bazı folikül hücrelerinin büyümesini uyardığı veya niçin bu proçesin normal tiroide karşın multinodüler guatrda meydana geldiği bilinmemektedir. Ancak otonom çoğalan folikül hücrelerinin bir varsayıma göre fötal tiroid dokusu kalıntıları olduğu ve bunların da TSH baskılanmasına rağmen fötal tiroidin proliferasyonunu uyardığı sanılmaktadır. Tiroid dışı faktörler ve guatrojenler, bu tip folikül hücrelerinin intrensek ve anormal büyüme potansiyeline tesir edebilir ve bu nedenle nodüler büyümeyi hızlandırır. En çok kabul edilen hipotezde TSH nın uzun süreli uyarısının tiroidde büyümeye yol açtığıdır. Diğer taraftan guatr büyümesinde insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1), epidermal büyüme faktörü ve 5

immünoglobulinler de etkili olabilirler (1,3,4). IGF-1, TSH tarafından yapılan tirosit proliferasyonunda aktif rol alır (7). Ayrıca IGF-1 otokrin mekanizmalarla tirosit proliferasyonunda da rol alır. Yapılan bazı çalışmalarda yazarlar, IGF-1 TSH nın folikül hücreleri üzerindeki proliferasyon etkisi için bir kofaktör olduğunu ve TSH ile sinerjik etki ile tirosit proliferasyonunu uyardığını savunmaktadırlar (10,11). Yakın dönemde yapılan birçok çalışmada selim ve habis tiroid tümörlerinde artmış IGF-1 üretimi tespit edilmiştir (8,9). IGF-1 çeşitli tümörlerin patogenezinde; mutojenik ve anti-apoptotik özellikleriyle yer alır (5). Ancak IGF-1 i tiroid neoplazilerinde in vivo olarak gösteren sınırlı sayıda data mevcuttur (6). Bu prospektif çalışmanın amacı, İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) in genel cerrahide en sık tiroid cerrahisi endikasyonlarından biri olan nodüler guatrın oluşumundaki etkisini incelemektir. 6

2. GENEL BİLGİLER a. TARİHÇE Guatr hastalığı (Latince boğaz anlamındaki guttur sözcüğünden), tiroid bezinin tanımlanmasından çok daha önce, M.Ö. 2000 den bu yana Hindulara ait gözlemlerden dolayı bilinmektedir (12). Galenus (M.S.160-200) guddeyi tarif etmiştir; Vaselus (1545) bunu tiroid olarak adlandırmıştır. İtalya da Rönesans döneminde Leonardo da Vinci çizimlerinde tiroidi larinksin iki yanında iki ayrı bez olarak göstermiştir. Tiroid bezi adı ilk kez Bartholomeus Eustachius tarafından kullanılmıştır; fakat onun çalışmaları onsekizinci yüzyıla kadar yayınlanmadığı için, yazılı kayıtlarda tiroid adı ilk kez Thomas Wharton un Adenographia adlı eserinde (1656) geçmektedir (12,13). Tiroidin fonksiyonunu açıklamak amacıyla larinksi kayganlaştırması, beynin şişmesini önlemek için kan deposu olması, kadınların boyunlarını güzelleştirmesi gibi değişik tezler öne sürülmüştür. Hipertiroidizm veya egzoftalmik guatrın tarifi ise; ilk kez Parry (1786), Greaves (1835) ve Basedow (1840) tarafından yapılmış; bir süre sonra, Curling (1850) ve Gull (1875)hipotiroidi tablosunu tarif etmişlerdir (12,14,15). IGF-1 Daughaday 1972 de üç ana somatomedin tanımlamıştır: Somatomedin C (IGF-1), somatomedin A (İGF-2) ve somatomedin B. Rinderknecht and Humbel 1978 de İnsan IGF-1 in 70 aminoasitten oluşan ve 3 disülfid bağı olan bir molekül olarak tanımlamışlardır. Li 1983 te IGF-1 i solid faz metodu ile sentezlemiştir. Jansen 1983 te insan karaciğer cdna sında IGF-1 sentezini kodlayan geni rapor etmiştir. Rotwein 1986 da IGF-1A ve IGF-1B proteinlerini kodlayan genleri izole etmiştir. Sussenbach 1992 de IGF-1 ve İGF-2 genlerinin kompleks yapısını tanımlamış (86). Transkripsiyon, RNA processing ve translayon safhalarında bu genlerin kontrol edildiğini göstermiştir. 7

Rapp 1988 de IGF-1 bağlayıcı proteinleri tanımlamıştır. Woods 1996 da fötal dokuların IGF-1 ekspresyonunu ve fötal serumda, kord serumundaki IGF-1 seviyesi ile fetusun büyüklüğü arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Sjogren ve Yakar 1999 da IGF-1 üretimin çok büyük çoğunluğunun karaciğerde yapıldığını göstermişler. Çalışmalarında sıçanların doğum sonrası büyümelerinde endokrin fonksiyondan ziyade IGF-1 in dokularda otokrin veya parakrin etkisi ile ortaya çıktığını ortaya koymuşlardır. Lambooji 2003 te IGF-1 ve IGF-1R i kapiller endotelyal hücrelerde, fibroblast ve benzeri hücrelerde göstermiştir. Playford 2000 yılında IGF-1 in kolorektal kanserde beta-cateninin tirozin fosforilasyonunda ve stabilizasyonunda ki etkisini ortaya koymuştur. Hankinson 1998 de premenapozal meme kanseri ile dolaşımda ki IGF-1 arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermiştir (86). Harman 2000 yılında IGF-1 sevilerinin prostat kanseri gelişiminde bağımsız bir prediktör olup PSA nın çok daha kuvvetli olduğunu ortaya koymuştur (86). Son yıllarda IGF-1 ve tiroidin selim ve habis tümörleri arasında ki ilişkinin incelenmesi adına çalışmalar mevcuttur (86). IGF-1 in tiroid hastalıklarında etkili bir faktör olduğu ilk defa Minuto ve arkadaşları tarafından 1989 yılında çalışılmıştır. Maiorano 1994 yılında yaptığı çalışmada IGF-1 in multinodüler guatr gelişiminde patojenik faktör olup olmadığını araştırmış ve tiroid büyümesinde IGF-1 in etkisini destekleyen sonuçlara varmıştır. Ciampolillo 2007 yılında IGF-1 ile tiroid kanser ilişkisini incelemiş selim ve habis tiroid tümörlerinde artmış IGF-1 düzeyleri tespit etmiştir. b. EMBRİYOLOJİ Brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yaklaşık 24. günde primitif farinksin tabanında orta hatta, birinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede, tiroid bezi bir divertikül şeklinde başlar ve ventrale doğru büyür. Divertikülün ağzı dil 8

köküne açıktır ve foramen caecum adını alır. Embriyolojik olarak primitif mide barsak sisteminin bir uzantısıdır. Divertikülün distal lümeni hücrelerin hızla çoğalmasıyla kapanırken hem ventrale hem de her iki laterale doğru büyümeye devam ederek iki loblu tiroid haline döner ve boyun orta hattında hyoid kemik ve larinksi oluşturacak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar (16). Altıncı haftadan itibaren; üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroidlere, ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Dördüncü faringeal poş da dorsal ve ventral olarak iki kısma ayrılır. Dorsal kısım üst paratiroidleri, ventral kısımlar nöral kristadan gelen hücrelerle beraber ultimobrankial cismi oluşturur. Tiroid aşağı doğru inerken dördüncü ve beşinci faringeal poşların ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır. Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerini oluşturur (16-18). Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarından ayrılıp; kaudal ve medial bölgelere doğru gider ve daha sonra timustan ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yerleşir. Timus ise alt boyun ve mediastene iner (16-18). Tiroid kaudale doğru inerken, divertikülün açık kalan kısmı uzayarak tiroglossal kanal adını alır. Kanal, çoğunlukla dejenerasyona uğrayarak kaybolur ve yedinci hafta sonunda tiroid son şeklini alır. Tiroid gelişimindeki kritik devre yedinci hafta sonuna kadar olan devre olup, gelişim anomalilerinin çoğu bu sıralarda ortaya çıkar (16-20). Gebeliğin onuncu haftasının sonunda tiroidde foliküller oluşur, onikinci haftanın sonunda da tiroid iyot tutmaya ve kolloid üretmeye başlar. Onüçüncü haftadan itibaren hipofiz ve serumda tiroid stimulan hormon (TSH) belirlenebilir. Onsekizinci haftadan itibaren TSH ve tiroksin (T4) paralel olarak artmaya başlar ve tiroiddeki iyot konsantrasyonu yüksek düzeylere ulaşır. Yaklaşık otuz-otuzbeşinci 9

haftalardan itibaren hipotalamus, hipofiz ve tiroid ekseni fonksiyonel olarak olgun hale gelir. TSH, triiodotironin (T3) ve (T4) doğumdan sonra, birkaç hafta içinde erişkindeki normal düzeye ulaşır (16,18,19). c.histoloji Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 folikül vardır. Erişkin tiroid yaklaşık 3x10 6 follikül içerir. Her bir follikül içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidal-kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Folikül hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroid folikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem foliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal folikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadır. TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafoliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH nın kontrolünde değildir. Amin precursor uptake decarboxylase (APUD) sisteminin de bir parçasıdır (18). 10

d. TİROİD ANATOMİSİ Yenidoğanda ortalama 1.5 gr ağırlığında olan tiroid 16 yaşına kadar büyüyerek erişkinde ortalama 15-20 gr ağırlığına ulaşır. Kadınlarda daha ağır olup menstruasyon ve gebelik döneminde büyüme gösterir (7). Endokrin bezlerin en büyüğü olup, farinks, larinks, özefagus ve trakeanın anterior ve lateral yüzeylerini sarar. Tiroid, iki lateral lob ve bunları birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4cm olup, isthmusun kalınlığı 0.2-0.6 cm dir. Her bir lob trakea lateralinde yer alıp; superiorunda tiroid kartilajı, lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve sternohiyoid) bulunur (2). Toplumda yaklaşık %80 oranında koni şeklinde piramidal lob bulunur ve genellikle isthmus ve hiyoid kemik arasında yer alır (21). Tiroid yüzeyden derine doğru; deri, süperfisyal fasya (platisma dahil), derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohiyoid, sternohiyoid ve sternotiroid kasları tarafından örtülür. Tiroid normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry ligamanı) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Tiroid cerrahisi sırasında rekürren laringeal sinirin en çok bu bölgede yaralanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (22). Normal tiroid dokusu yumuşak, açık kırmızı renginde olup, ince bir kapsülle sarılıdır. Bağ dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine doğru septalar halinde uzanır ve organın stromasını oluşturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak adlandırılır. Bunun dışında yalancı kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku, derin servikal fasyadan oluşan pretrakeal fasyanın uzantısıdır (21,23). Pretrakeal fasya tiroid bezinin anterior ve lateralinde kalın ve iyi gelişmiş olmasına rağmen, posteriorda ince ve gevşektir. Bu nedenle tiroid bezi sıklıkla posteriora doğru büyür (9). Pretrakeal fasya 11

her iki tiroid lobunun posteriorunda kalınlaşarak lobları krikoid kartilaja sabitleştirir; bu kalınlaşan bölüme Berry ligamanı adı verilir. Yalancı kapsül tiroidektomi sırasında çıkarılmaz (23). Süperior paratiroid bezler tiroidin gerçek ve yalancı kapsülü arasında yer alırken, inferior paratiroid bezler tiroidin parankiminde, gerçek ve yalancı kapsül arasında ya da yalancı kapsül dışında yer alabilmektedir (23). Şekil 1: Tiroid bezinin anatomisi Tiroidin arteryel beslenmesi Tiroid oldukça vasküler bir organdır. Tiroiddeki kan akım hızı 5 ml/g/dk dır. Genel olarak tiroid süperior ve inferior tiroid arterler tarafından beslenir. Tiroid ima arteri tiroidin kan akımına katkıda bulunan üçüncü bir arter olup %1.5-12.2 oranında görülmektedir (22). Tüm vasküler yapılar gerçek ve yalancı kapsül arasında yer alır ve tiroid parankimi içinde birbirleri ile anastomoz yaparlar (21). 12

Süperior tiroid arter: Eksternal karotis arterin ilk dalıdır. Karotis üçgen içinde tiroid kıkırdağın hemen üstünde ve hiyoid kemiğin büyük boynuzunun hemen altında, eksternal karotis arterin önyüzünden ayrılarak öne ve aşağı doğru seyreder. Süperior tiroid arter infrahiyoid, sternokleidomastoid, süperior laringeal, krikotiroid ve inferior faringeal konstriktör dallarını verdikten sonra tiroidin süperior kutbuna anteromedialden terminal dallarına ayrılarak girer. Süperior tiroid arter krikotiroid ve krikofaringeus kaslarını innerve eden süperior laringeal sinirin eksternal dalı ile paralel seyreder (Şekil 1). Üst polde süperior tiroid arter anterior ve posterior dallarına ayrılır; ancak bazen lateral dalı da görülebilir. Anterior dal karşı tarafın arterleri ile anastomoz yaparken; posterior dal inferior tiroid arterin dalları ile anastomoz yapar. Aynı zamanda posterior daldan süperior paratiroidarteri besleyen küçük bir dal çıkar (21,22). Inferior tiroid arter: Subklavian arterin dalı olan tiroservikal trunkustan çıkar, %15 oranında direkt subklavian arterden de çıkabilir (Şekil 1). Karotis kılıfının arkasından yukarı doğru seyreder, krikoid kıkırdak seviyesinde mediale doğru karotis arteri arkadan çaprazlayarak döner ve aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir; buradan tekrar yukarı dönerek tiroide ulaşır. Tiroide girmeden önce inferior ve süperior dallarına ayrılır. İnferior dal sıklıkla alt paratiroidi ve tiroidin alt polünü besler, süperior dal tiroidin posteriorunu besler ve süperior tiroid arter ile anastomoz yapar. Rekürren laringeal sinir inferior tiroidarterin anteriorundan, posteriorundan ya da dalları arasından geçebilir (21,23). İnferior tiroid arter sağda %2, solda %5 oranında görülmeyebilir (23,24). Nadiren çift inferior tiroid arter görülebilir (25). 13

Tiroid ima arteri: Sıklıkla brakiosefalik trunkustan çıkabildiği gibi arkus aorta ve sol ortak karotis arterden de çıkabilir. Trakeanın önünden seyrederek isthmusu besler (21,23). Tiroidin venleri Tiroid dokusu içindeki venler küçük çaplı olup kapsüler bölgeye geldiklerinde büyürler ve aralarında çok sayıda anastomoz yaparlar. Böylece tiroid dokusunun yüzeyinde venöz ağ oluşur. Bu kapsüler venöz ağ üç çift vene drene olur (21,23). Süperior tiroid veni: Süperior tiroid artere eşlik eder, üst polden çıkarak internal juguler vene drene olur (21,23). Orta tiroid veni: Eşlik eden arteri yoktur. Tiroidin lateral yüzeyinden çıkarak internal juguler vene drene olur (Şekil 1). Bu ven hiç olmayabilir ya da nadiren çift olabilir (21,23). İnferior tiroid veni: Tiroidin inferior polünü bir veya birkaç dal şeklinde ya da karşı tarafın venleriyle birleşerek pleksus halinde drene eder. Çoğunlukla innominat vene ya da brakiosefalik vene açılır (Şekil 1). İnferior tiroid veni özellikle trakea önünde pleksus halinde isetrakeotomi sırasında kanayabilmektedir (21,23). Tiroidin lenfatikleri Tiroidin lenfatikleri interlobüler bağ dokusunda yer alıp arterler etrafında seyreder. İntraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra isthmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar. Buradan tiroid dışına prelaringeal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodlarına velateralde derin servikal lenf nodlarına drene olurlar (21,22). 14

Tiroidin innervasyonu Tiroidin innervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal gangliondan gelir ve tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler vagus kaynaklı olup, kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar (21,22). Paratiroid bezler Paratiroidlerin yerleşimi ve makroskobik görünümlerinin iyi bilinmesi, tiroid cerrahisi sırasında korunmaları için en önemli adımdır. Paratiroidler %80 oranında 4 tanedir. Her bir paratiroid ortalama 40 mg ağırlığındadır. Küresel, oval ya da fasulye şeklindedir. Genelde kirli sarı renktedir (21,23). Üst paratiroidler %80-85 oranında tiroidin posteriorunda inferior tiroid arterin tiroide girdiği yerin 1cm üstünde, %13 oranında üst polün posteriorunda, %1 oranında üst polün süperiorunda ve %1-4 oranında özefagus ve farinksin posteriorunda bulunabilirler. Alt paratiroidler %60 oranında alt polün posterior ya da lateralinde, %26 oranında tirotimik ligamanda, %7 oranında tiroidin orta 1/3 lokalizasyonunda, %2 oranda timusda mediastinum içinde yer alabilirler (22,23). Üst paratiroidlerin %80 i inferior tiroid arterden, %15 i süperior tiroid arterden, %5 i bu iki arter sisteminin oluşturduğu anastomozlardan beslenirler. Alt paratiroidlerin %90 ı inferior tiroid arterden, %10 u süperior tiroid arter ya da iki arterin oluşturduğu anastomozlardan beslenirler (22). Trakea Trakea, krikoid kıkırdağın hemen altından başlar. Anteriorunda 2., 3., 4. halkaları ile tiroid isthmusuna komşudur. Trakea lateralde tiroid lobları, posterolateralde rekürren laringeal sinirler ve posteriorda özefagusla yakın komşuluk gösterir (22). 15

e.tiroid FİZYOLOJİSİ Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları salgılanır. Ayrıca parafolliküler hücrelerden de kalsiyumun metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroid hormonları yaşam için mutlak gereklidirler (26). Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu anterior hipofizden salgılanan tiroid stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır.tsh uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan tirotropin salgılatıcı hormon nun (TRH) kontrolü altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı %60-100 oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını normalin %40 altına düşürür (27,28). Tiroid hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroid hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan tiroksin bağlayan globulin (TBG) dir, ki 2/3 ünü bağlar ve T3 e bağlanma eğilimi daha düşüktür.1/4 ü tiroksin bağlayan 16

prealbumine (TBPA), 1/10 kadarı da albumine bağlanır. Plazmadaki tiroid hormonlarının %0,02 si serbest haldedir ve bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroid bezinden salgılanan hormonun %90 ı T4, %10 u ise T3 tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4 ün T3 e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir, çünkü T3 plazmada 10-20 kat daha az miktarda bulunsa da T4 ten dört kat daha aktiftir. T3 ün yarılanma ömrü bir gün iken T4 ün yedi gündür. Tiroid hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroid hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar (27,28). Tiroid Bezi Üzerinde Etkili Hormonlar Tirotropin Salgılatıcı Hormon (TRH) TRH, hipotalamusun paraventriküler nükleuslarında bulunan parvosellüler nöronal sistemde yapılır. Aksonlar tarafından median eminesteki primer pleksusa taşınan bu hormon,daha sonra portal ven aracılığıyla anterior hipofize ulaşır (12,29). TRH, hipotalamusta protrh halinde sentezlenir. ProTRH, 29000 dalton molekül ağırlığında olup, glisin-histidin-prolin-glisin aminoasit dizilerinin beş tane kopyasını içerir. Beynin çeşitli bölgelerinde posttranskripsiyonel işlemlerden geçerek, aktif TRH haline gelir (29). TRH, tirotroplardaki TRH reseptörlerine bağlanarak; TSH geninde transkripsiyon ve translasyon yaparak TSH nin sentezlenmesini sağlar. Sentezlenen TSH nin salınması da TRH nin kontrolü altındadır. TRH nın yarı ömrü çok kısadır. Bu süre, hipertiroidili hayvanlarda 3 dakika, hipotiroidili hayvanlarda 6 dakika civarındadır (27,28). 17

Tiroid Uyarıcı Hormon (TSH) TSH, glikoprotein yapısında bir hormon olup; anterior hipofizdeki tirotroplarda yapılır ve salgılanır. 28000-30000 dalton arasında değişen molekül ağırlığına sahiptir. 92 aminoasitten oluşan α ve 118 aminoasitten oluşan β olmak üzere; iki polipeptit zincirinin non-kovalen bağlarla birleşmesi ve bu zincire karbonhidrat moleküllerinin katılması ile meydana gelmiştir (29,30). TSH nin yapım ve salınmasına etki eden birçok uyaran vardır. Bunlardan TRH, α reseptör etkili katekolaminler ve vasopressin uyarıcı; somatostatin, dopamin ve tiroid hormonları baskılayıcı etkiye sahiptir (29). TSH nin salınması belirli bir ritm içindedir. Sağlıklı bir insanda; uykudan birkaç saat önce serum TSH düzeyi yükselmeye başlar, gece maksimum düzeye ulaşır ve sabaha doğru azalarak öğleye doğru minimum düzeye düşer. Buna TSH nın sirkadiyen ritmi denir (29). TSH, tiroidin morfolojisini ve fonksiyonunu etkileyen bir hormondur. Bir yandan tirositlerin gelişmesini kontrol ederken; diğer yandan tirositlerde tiroid peroksidaz ve tiroglobulin yapımını, tiroglobulin proteolizisini, iyodun tutulmasını ve organifikasyonunu,iyodotirozinlerin yapımını, T3-T4 hormonlarının yapım ve salınmasını kontrol eder. Tüm bufonksiyonlar; TSH nin tirosit membranındaki TSH reseptörüne bağlanması sonucu ortaya çıkar (29,30). Tiroid Hormonlarının Periferik Etkileri Hedef hücreye gelen tiroid hormonları, genellikle pasif diffüzyonla membrandan geçer. Ancak hücre membranında bulunan T3 reseptörleri aracılığıyla aktif transportla da geçtiği gösterilmiştir (12,31). Sitoplazmaya girdikten sonra nükleuslardaki tiroid hormon reseptörlerine (TR) 18

bağlanarak etki gösterirler.tr reseptörleri, steroid hormon reseptörleri ile büyük oranda homoloji gösterdiğinden,bunlara steroid-tiroid hormon reseptör süper ailesi adı verilir. Bu ailedeki reseptörler; -Tiroid hormon reseptörleri (TR) -Vitamin D reseptörleri (VDR) -Retinoik asit reseptörleri (RAR) -Östrojen reseptörleri (ER) -Progesteron reseptörleri (PR) -Glikokortikoid reseptörleri (GR) -Mineralokortikoid reseptörleri (MR) -Androjen reseptörleri (AR) Tiroid hormonları, TR reseptörüne bağlanarak hedef geni aktive eder. Sonuçta mrna transkripsiyonu gerçekleşir. mrna, ribozomlarda kodladığı proteinin yapımını sağlar. Yapılan protein, çoğu zaman RER ve golgide çeşitli işlemlerden geçerek (glikolizasyon gibi) aktif hale gelir ve görev yapacağı bölgelere giderek çeşitli fizyolojik etkilerini başlatır (12,30,31). Bazal Metabolik Hız (BMR) BMR, oksijen harcanmasını yansıtan önemli bir değişkendir. Vücutta elde edilen enerjinin %40 ı, ATP şeklinde mitokondrilerde depo edilir. Harcanan her molekül oksijen için belirli sayıda ATP yapılır. Tiroid hormon fazlalığında; ATP şeklinde depo edilemeyen enerji, ısı şeklinde açığa çıkar. Ayrıca üretilen ATP lerin %25-40 ını kullanan membran Na-K pompası da aktif hale gelir (31). Hipertiroidizmde membran Na-K pompasının aşırı çalışması ile BMR de artma, yağ dokusu ve kas kitlesinde azalma meydana gelir. Deneysel tirotoksikozda, bu etkiler dalak, testis ve beyin hariç tüm dokularda gösterilmiştir. 19

Karbonhidrat Metabolizması T3, karaciğerde fosforilaz kinaz ve lizozomal α oksidaz aktivitesini artırarak, karaciğerde glikojen depolarının mobilizasyonuna neden olur. Diğer yandan; glikozun absorbsiyonu, kullanılması ve yapımı artar. Bilindiği gibi hipertiroidizm, latent diyabeti ortaya çıkarabildiği gibi, hipertiroidizmi olan diyabetlilerde insülin gereksinimi artabilmektedir (30,31). Yağ Metabolizması Tiroid hormonları, lipidlerin yapımını, mobilizasyonunu ve yıkımını uyarır. Hipertiroidizmde; vücut lipid depoları azalır ve serum lipidlerinde anlamlı düşüşler görülür. Özellikle; plazma fosfolipidleri ve düşük dansiteli lipoproteinler (LDL) azalır. Kolesterol yapımı artmasına karşın, kullanımı ve safra ile atılımı arttığından serum değerleri düşük bulunur. Tiroid hormonları, yağ dokularında katekolamine bağlı lipolizi arttırır. Tiroid hormonlarının neden olduğu lipoliz sonucu, serum serbest yağ asitlerinde artma olur (30,31). Protein Metabolizması Tiroid hormonları, protein yapımı, aktivasyonu ve yıkımında aktif rol oynarlar. Hipertiroidili insanlarda; yıkım yapımdan fazla olduğundan negatif azot dengesi ve kaskitlesinde kayıp ortaya çıkar. Albüminlerin yapım ve yıkımı tiroid hormonları tarafından arttırılmaktadır. Tirotoksikozda yıkım biraz arttığından hafif hipoalbüminemi görülebilir (30,31). Kalsiyum Ve Fosfor Metabolizması Tiroid hormonları, kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu azaltırken, idrar ve feçesle atılımını hızlandırır. Kemikte bir yandan osteoblastik aktiviteyi arttırırken, diğer yandan kemik rezorbsiyonunda artışa neden olur. Ancak; osteoblastik aktivite, 20

rezorbsiyon hızını geçemez. Bu nedenle uzun süre tiroid hormon fazlalığı ile seyreden durumlarda kemikte demineralizasyon gelişir (30,31). f. MULTİNODÜLER GUATR Tiroidin herhangi bir nedenle büyümesine guatr denir. Bezin büyüklüğü, objektif bir şekilde hacim ya da boyut olarak ultrasonografi ile belirlenebilir. Büyümesi durumunda kolayca palpe edilen ve çoğu zaman gözle görülen bu bezin büyüklüğü; Dünya Sağlık Örgütü nün derecelendirmesine göre subjektif olarak saptanır (12,33,34). Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü Guatr Derecelendirmesi Evre 0 Palpasyon ve gözlemle guatr yok 1 Palpasyonla farkedilebilen guatr 1A 1B Guatr yalnız palpasyonla farkedilebiliyor Guatr palpasyonla var, boyun ekstansiyonda gözlede görülebiliyor 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebiliyor 3 Uzaktan görülen belirgin guatr Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak sınıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde, nüfusun %10 undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa; bu guatrlar endemik guatr olarak adlandırılır. İyot kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla miktarda iyot verildiğinde, tiroid hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da nonendemik guatr olarak adlandırılır (12,33,34). Multinodüler guatr (MNG) ise; tiroidin birçok alanında olan nodüllerle büyümesine verilen bir isimdir. 1955 de Mortensen, 1000 vakalık otopsi serisini raporlamış ve vakaların %50 sinde tiroid nodüllerine rastlamıştır. Bu nodüllerin, % 21

20 si açıkça palpe edilen, %30 u ise histolojik olarak ortaya konmuş nodüllerdir. Tiroid nodülleri; toksik ya da nontoksik, diffüz ya da nodüler ve soliter ya da multipl şeklinde sınıflandırılabilir (35). Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde; yeni folikül oluşumu için foliküler epitel hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroid büyümesinde; tiroid uyarıcı hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobülinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel çalışmalarda; nodüler guatrlarda, epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve transforming büyüme faktörü β nın arttığı gösterilmiştir (3). Soliter nodüler guatrlarda, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilen 1,5 cm nin altındaki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa; medikal tedavi ile izlem yapılabilir. Diffüz ve ötiroid guatrlarda, supresyon tedavisinin yararı olmakla birlikte; özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yararı sınırlıdır (36). Supresyon uygulanan hastalar yakından izlenmeli, her yıl ultrasonografi ile nodülün büyüyüp büyümediği belirlenmeli ve sitopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Tedavi altında iken büyüyen nodülde; tek tedavi cerrahidir (12,37). Multinodüler guatrlarda, kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna radyasyon almış veya ailede tiroid kanseri öyküsü olan multinodüler guatrlı hastalarda, kanser riski %40 tır. Ayrıca bu hastaların yarısında kanser, dominant nodül dışındaki bir bölgede yerleşmiştir. Bu hastalarda da cerrahi tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG de, ultrasonografi ile izlem yapılabilir. Büyüyen nodüller, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip edilirler (34). 22

Toksik Nodüler Guatr Toksik nodüler guatr; bir veya daha fazla tiroid nodülünün TSH den bağımsız olarak fazla miktarda iyot tutması, tiroid hormonu sentezlemesi ve salgılamasıdır. Toksik nodüler guatr olguları daha çok endemik guatr bölgelerinde görülür. Çoğu sıcak veya otonom nodülün TSH reseptörü mutasyonları vardır (12,33,34,35). Toksik nodüler guatrda; hipertiroidizm genellikle Graves ten daha hafiftir ve oftalmopati, pretibial miksödem, vitilligo veya tiroid arkropatisi gibi tiroid dışı bulgular yoktur. İyodidlerin (örn; intravenöz kontrast madde) verilmesiyle iyoda bağlı hipertiroidizm (Jod-Basedow fenomeni) ortaya çıkarılabilir (12,33,34,35). Antitiroid ilaçlar ve beta blokörler ile tedavi; semptomları ortadan kaldırır. Ancak Graves hastalığındaki kadar etkili değildir. İyot tutulumu az olduğundan; radyoaktif iyot tedavisi, Graves teki kadar etkili değildir ve hastaların daha yüksek dozda iyot alması gerekir. Başarı oranı düşük olduğundan; iyot tedavisi, sadece cerrahi yapılamayacak hasta grubunda uygulanır. Tercih edilen tedavi şekli tiroidektomidir. Soliter nodüllerde, nodülektomi veya lobektomi yapılabilir. Toksik multinodüler guatrda; çoğu hastada bir tarafa lobektomi karşı tarafa subtotal lobektomi önerilir. Bu yöntem nüks olan olgularda tekrar bilateral girişim yapılmasını engeller (12,33,38). Tiroid Kanserleri Tiroid kanserleri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir.tiroid kanseri prevalansı ile ilgili klasik bilgi her yıl 100000 kişide 4 yeni klinik tiroid kanserinin çıktığı biçimindedir.tiroid kanserleri iki ana epitelyal hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürthle hücreli kanserler primitif ön barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin yapımından sorumludur. Medüller tiroid kanseri nöral krestten kaynaklanan C hücrelerinden 23

gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroid kanserleri diferansiye (DTC) ve anaplastik tiroid kanseri (ATC) gibi iki ana gruba ayrılır. Tiroid folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroid hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar, diferansiye kanserlerdir. Diferansiye kanserler tüm tiroid kanserlerinin %80-90 nını oluşturur ve alt grupları ile birlikte papiller ve folliküler kanserlerden oluşur (44,45). Tablo 2: Tiroid Tümörlerinin Dünya Sağlık Örgütü Tarafından Belirlenen Sınıflaması. EPİTELYAL TÜMÖRLER NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER Benign -Folliküler adenom -Papiller adenom Malign -Folliküler karsinom -Papiller karsinom -Skuamöz hücreli karsinom -İndiferansiye(anaplastik)karsinom -Medüller karsinom SEKONDER TÜMÖRLER SINIFLANDIRILAMAYANLAR TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR Benign Malign -Fibrosarkoma -Diğerleri NADİR GÖRÜLENLER Karsinosarkom Malign hemangioma Lenfoma Teratomlar Nodüler Guatr Patogenezi ve Onkogenezi Günümüzde hangi moleküler mekanizmanın tiroid folikülleri içerisinde sadece bazı folikül hücrelerinin büyümesini uyardığı veya niçin bu proçesin normal tiroide karşın multinodüler guatrda meydana geldiği, bilinmemektedir. Ancak otonom çoğalan folikül hücrelerinin bir varsayıma göre fötal tiroid dokusu kalıntıları olduğu ve bunların da TSH baskılanmasına rağmen fötal tiroidin proliferasyonunu uyardığı sanılmaktadır. Tiroid dışı faktörler ve guatrojenler, bu tip folikül hücrelerinin intrensek ve anormal büyüme potansiyeline tesir edebilir ve bu nedenle nodüler büyümeyi hızlandırır. En çok kabul edilen hipotezde TSH nın uzun süreli uyarısının tiroidde 24

büyümeye yol açtığıdır. Diğer taraftan guatr büyümesinde insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1), epidermal büyüme faktörü ve immünoglobulinler de etkili olabilirler (1). Kabul gören diğer bir hipotezde her bir tirositin büyüme potansiyeli ve fonksiyonundaki heterojenitedir (70). Multinodüler guatrın karakteristik bir özelliği de önemli bir büyüme, yapısal ve işlevsel bölgesel heterojenite göstermesidir. MNG deki heterojenitede çok sayıda faktör etkilidir. Normal folikül hücrelerinin esas heterojenitesi kendi soy hücrelerinin yüksek değişken özelliklerini belirleyebilir. Normal folikül epitel hücreleri büyüme potansiyelinde, peroksidaz içeriğinde ve tiroglobulin iyotlanma kapasitesinde önemli farklılıklar gösterirler. Artmış büyüme potansiyeli olan soy hücreleri hızlı bir şekilde ya otonom olarak veya TSH gibi dış uyarıma bağlı olarak bölünürler. Süratli bölünme ve büyüme hızı gösteren folikül epitel hücreleri klinik olarak tiroid nodüllerine yol açar. Otonom büyüme işlevi olan hücreler, çok sayıda olduklarında TSH yokluğunda bile bölünerek çoğalırlar. MNG deki tiroid nodülleşmesini uyaran ikinci mekanizma ise tiroid içerisinde foliküler nekroz ve kanama sonucu fibröz doku oluşumudur. Son olarak; nodül oluşumu tek bir soy hücresinde somatik mutasyonlar sonucu gelişebilir. Tiroid folikül hücresinde gelişebileceği bilinen somatik mutasyonları ras onkogeni, guaninnükleotid proteinleri ve TSH reseptör geni mutasyonları oluşturur. Nodül morfolojisi ve işlevi arasında herhangi bir bağlantı yoktur. Ayrıca nodül çapı ve depolanan tiroglobulin miktarı, serum tiroid hormon düzeyleri ve iyotun metabolizma için işlevsel kapasiteyle herhangi bir ilişki göstermez (1). Folikül hücrelerinin uyaranlara cevap olarak büyüme (hipertrofi) ve çoğalma (hiperplazi) yetenekleri vardır. Büyüme uyarısı iyot yetersizliğine bağlı TSH artışı, büyümeyi uyarıcı immünglobulinler ve diğer bazı büyümeyi uyarıcı faktörlerden gelebilir. Büyüyen tiroid dokusuyla da multipl nodül gelişimi arasında hemen hemen değişmez 25

bir ilişki vardır. Büyüme ve nodül gelişimini uyaran en önemli faktör olan TSH nın normal olduğu vakalarda nodül gelişimi farklı mekanizmalarla açıklanmaya çalışılmıştır. Burada kalıtsal olarak veya genetik mutasyonlarla bazı tiroid hücrelerinin TSH etkisine daha fazla duyarlılık kazanması nodül gelişiminde sorumlu tutulmuştur. Tiroid hücrelerinin büyümeleri birçok hormon, nörotransmitter ve büyüme faktörü tarafından kontrol edilir. Bu faktörlerin hücredeki özgül reseptörlere bağlanmaları hücre içi sinyal aktarım sistemlerinin aktivasyonuna neden olur. Hücre içi sistemlerinden ilki adenilat siklaz (AS)-siklik adenozin monofosfat (camp)-protein kinaz A (PKA), diğerleri ise fosfolipaz C (PLC)-protein kinaz C (PKC) ve büyüme faktörü-tirozin kinaz (TK) sistemleridir (26,46,47). Tiroid hücrelerinin büyüme ve fonksiyonlarını uyaran en önemli faktör TSH olup, TSH nın hücre membranındaki TSH reseptörlerine bağlanması AS ve PLC sistemlerini aktive eder. TSH reseptörlerinde oluşacak nokta mutasyonlar reseptörlerin liganddan bağımsız olarak uyarılmasına yol açar. Buna bağlı olarak da familial hipertiroidizm ve hiperfonksiyone tiroid adenomları ortaya çıkabilir (12,32). Son dönemde yapılan çok sayıda çalışma tiroid hücre büyümesi ve fonksiyonunun fizyolojik kontrolünde trofik faktörler arasında kompleks bir ağı işaret eder. Bu faktörler etkilerini ikincil mesajcı sistemler aracılığı ile yaparlar (48). Literatürde, tirozin kinaz büyüme faktörü reseptörlerinin (IGF-1, EGF, Erb-B2 ve hepatosit büyüme faktörü) anormal ekspresyonunun tiroid kanserlerinin biyolojik davranışlarını etkilediğine dair çalışmalar vardır (10,49,50,51). Vücuttaki diğer hücrelerde olduğu gibi tirositlerin yaşam döngüsü de hücre bölünmesi, farklılaşması ve ölümü (apoptozis) şeklinde 3 aşamadan oluşur. Bu döngü vücutta bazı proteinler tarafından yönlendirilirler. Bu proteinleri kodlayan genlere protoonkogenler, tümör süpressör genler ve mutatör genler adı verilir (52). 26

Apoptozis seri biyokimyasal olayların kontrolündeki programlı hücre ölümüdür. Organizmanın hayat döngüsünde düzenlenmiş hücre ölümüdür. Homeostaziste gerekli bir olaydır. Apoptozis ile ilgili araştırmalar 1990 larda başlamıştır. Apoptozis mekanizmasında ki defektlerde çok çeşitli hastalıklar karşımıza çıkmaktadır. Aşırı apoptoziste hipotrofi gelişebilir. Bununla birlikte yetersiz apoptozis kotrol dışı hücre proliferasyonuna hatta kansere yol açabilir. Proto-onkogenler, biyolojik olayların önemli düzenleyicisidirler. Protoonkogenlerin nokta mutasyonu ile onkogen haline gelirler (Sinyal transdüksiyon sisteminde oluşan mutasyonlar bu proto-onkogenleri onkogene dönüştürür). Onkogenler anormal ve kontrol edilemeyen hücre çoğalmasına yol açarlar (26,47,53). Tümör supresör genler ise normalde hücre bölünmesini önleyen ve hücrenin apoptozise gitmesini sağlayan proteinleri kodlarlar.bu genlerde oluşan nokta mutasyonlar sonucu genin proteinleri düzenleyici fonksiyonlarını bozar (53). Mutatör genler ise bölünme sırasında olan mutasyonları düzeltirler.her hücrede bölünme sırasında yaklaşık 6000 spontan mutasyon olmaktadır.bu mutasyonların %99 dan fazlası DNA onarım sisteminde bulunan bir grup mutatör genin eksprese ettiği proteinler tarafından hemen düzeltilir.bu genlerdeki mutasyon sonucu ise hücrelerdeki mutasyon hızı artar (53). Tiroid tümörlerinin oluşumunda ras, ret, gsp, TRK, PTC, TSH-reseptör onkogenleri ve p53 tümör supresör geninin rol oynadığı gösterilmiştir (26). Gerek proto-onkogenler gerekse tümör süpresör genlerin kodladığı proteinler; -Sinyal proteinleri -Sinyal reseptör proteinleri -Hücre içi sinyal aktarımını sağlayan proteinler -Transkripsiyon faktörleri 27

-Diğer düzenleyici proteinler olarak ayrılabilir. Sinyal Proteinleri: TSH nın tirositler üzerindeki etkisi bifazik olup düşük konsantrasyonlarda stimülan,yüksek konsantrasyonlarda ise inhibitördür. TSH-R AS camp--pka yolunda TSH nın uyardığı AS aktivitesi, tiroid neoplazmlarında normal dokuya göre fazladır (46). Diğer sinyal proteinlerinden en önemlisi bir antikor olan tiroid uyaran immünoglobulinlerdir (TSİ veya TSAb). TSİ, bir otoimmün hastalık olan Graves hastalığında, B lenfositlerindeki genlerin mutasyonu sonucu kodlanmaktadır. TSİ, tirositlerde TSH-R reseptörüne bağlanarak, TSH sinyal yolunu aşırı uyarır ve sonuçta diffüz toksik guatr gelişir. Bazı Graves hastalıklı olgularda, TSİ uyarımına bağlı tiroid kanseri gelişebileceği bildirilmişdir. Büyüme faktörlerinden EGF de tiroid hücrelerinde reseptörlere sahiptir ve diferansiye tiroid kanserleri normal tiroid dokusuna göre EGF yi daha çok bağlar. EGF,bazı tiroid kanserlerinde büyüme ve invazyonu arttırıcı etkiye sahiptir (53). Tablo 3 : Sinyal Aktarımında Hormonlar ve Büyüme Faktörlerinin Etkileri. UYARANLAR STİMÜLATÖR İNHİBİTÖR HORMONLAR TSH Östrojen Hcg Büyüme Hormonu Katekolaminler (α2 adrenerjik) Somatostatin BÜYÜME (GF) FAKTÖRLERİ HGF (hepatosit growth faktör) PDGF (platelet deriveted GF) EGF (epidermal GF) TGFα (trombosit GF alfa) IGF I-II (insülin like GF) FGF (fibrosit GF) TGFβ Diğer Vip İyot 28

Sinyal Reseptör Proteinleri: Tiroid hücresinde,sinyal aktarım sistemlerinin aktive olabilmesi için uyaranların, bazal membranda bulunan reseptörlere bağlanması gerekir. Tiroid onkogenezinde rol oynayan en önemli reseptörler, TSH-R ve Tirozin kinaz reseptörleridir (RTK) (54,55). C-met onkogeni,reseptörlerin tirozin kinaz kısmını kodlamaktadır. Tiroid tümörlerinde bu onkogenin fazla ekspresyonu saptanmıştır. TRK geninin yeni adı NTRK1 olup, reseptörün tirozin kinaz kısmını kodlar. TRK aktivasyonuna bazı tiroid kanserlerinde rastlanmasına karşın, tiroid onkogenezindeki yeri ve prognostik faktör olarak kullanılabilmesi için elde yeterli veri yoktur. Ret proto-onkogeni tirozin kinaz aktivitesini arttıran ret reseptörünü kodlar. Bu gendeki nokta mutasyonları ailevi medüller tiroid kanserlerinde, MEN-2B, MEN-2A sendromlarında ve Hirchsprung hastalığında görülür. Papiller tiroid kanserlerinde (PTC) ret/ptc olarak adlandırılan ret protoonkogen aktivasyonunun genel ortalaması %16 olarak bildirilmiştir. Çernobil sonrası görülen papiller tiroid kanserlerinde, ret onkogeni yüksek oranda saptanmış (yaklaşık %60) ve ret/ptc4 olarak isimlendirilmiştir. Ancak PTC de en sık saptanan ret/ptc1 dir (47,53). Hücre İçi Sinyal Aktarım Proteinleri: G Proteini: Mutasyon sonucu onkogen hale gelen gsp geninin eksprese ettiği Gs proteininin kontrolsüz aktivitesi sonucu camp yapımı artar. Bu yolla çekirdeğe gelen sinyaller tirositlerde proliferasyon ve fonksiyon artımına yol açar. Diğer bir deyişle sıcak nodul gelişebilir. Bu mutasyonun görülme oranı yaklaşık %30 dur. gsp gen mutasyonları, tiroidin hipofonksiyonel adenom ve karsinomlarında da ortaya çıkabilmektedir. 29

Ras mutasyonları: Tirozin kinaz sisteminde Ras proteininin hücre içi sinyal aktarımında önemli rolü mevcuttur. Nokta mutasyonu sonucu tirositlerde artan camp hücre bölünmesini uyarır. Tiroidin adenom ve folliküler karsinomlarında mutant K-ras, hiperplazi ve papiller karsinomlarında mutant H-ras ekspresyonu fazladır (47,53,54,56,57). Transkripsiyon Faktörleri: Sinyal aktarımının çekirdeğe ulaşması sonucu burada bulunan transkripsiyon faktörleri aktive edilir. Tiroid onkogenezinde rol oynayan en önemli transfaktörler aynı isimli proto-onkogenlerce eksprese edilen myc, jun, fos proteinleridir. Bu proto-onkogenlerde oluşan mutasyonlar sonucu, düzenleyici proteinlerin aşırı üretimi olmakta ve neoplazi ile sonuçlanmaktadır. Diğer bir transkripsiyon faktörü olan p53 proteinini kodlayan p53 geni, aynı zamanda bir tümör süpresör gendir. Bu protein hücre homeostazisinde önemli rol oynar. Hasarlı DNA nın onarılmasında ve hücrelerin apoptozisini düzenleyici etkileri vardır. Genin nokta mutasyonlarında bu protein inaktive olur. Özellikle anaplastik ve kötü diferansiye tiroid kanserlerinde bu mutasyonlara sık rastlanır (47,56,58,59). Retinoblastom geni (Rb): 13q kromozomunda yerleşen bu gen hücre döngüsünü kontrol eder. Tiroid karsinomlarının yaklaşık %55 inde Rb alellerinde mutasyon saptanmıştır. 5q21 kromozomunda bulunan APC genindeki germinal mutasyon ailevi polipozis koli ye neden olur. Rolü tam olarak bilinmemekle birlikte ailevi polipozisli (Gardner sendromu) hastalarda tiroid kanser insidansı artmış olarak bulunmuştur (34,48). 30

2.7. İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ-1 ( IGF-1 ) Şekil 2: İnsülin benzeri büyüme faktörü -1 in (IGF-1) peptid yapısı. İnsülin benzeri büyüme faktörü -1 (IGF-1, insulin like growth factor-1) bir polipeptid protein hormondur ve moleküler yapısı insüline benzer (Şekil 2). Çocukluk döneminde büyümede önemli rol oynar ve anabolik etkileri yetişkinlerde devam eder. Terminoloji IGF-1 1970 lerde sulfation faktör ve etkisi süprese edilemeyen insülin benzeri aktivite (NSLIA) olarak biliniyordu. Ayrıca 1980 lerde somatomedin C olarak adlandırılmıştır (67). Üretim ve Dolaşım IGF-1 tek zincir ve 70 amino asidten oluşur. Moleküler ağırlığı 7649 daltondur. Primer olarak karaciğerde endokrin hormon olarak üretilir. Ayrıca bazı dokularda otokrin ve parakrin olarak üretilmektedir. Üretimi büyüme hormonu tarafından uyarılmaktadır. Malnütrisyon, büyüme hormonuna karşı insensitivite, büyüme hormonu reseptör eksikliklerinde üretimi azalmaktadır. Yaklaşık % 98 i altı insülin 31

benzeri büyüme faktörü bağlayıcı proteinlerden (IGF-BP1 ila 6) birine bağlanmaktadır (86,87). Etki IGF-1 in primer etkisini birçok dokuda ve çeşitli hücreler üzerinde bulunan spesifik IGF reseptörleri aracılığı ile gerçekleştirir. Sinyal intraselüler olaylarla iletilir. IGF-1 en kuvvetli AKT sinyal yolu doğal aktivatörlerinden biridir. AKT ailesi serine/threonine-spesifik protein kinaz enzimlerini içerir. AKT sinyal yolu hücre büyümesi ve çoğalmasının stimülatörüdür. Aynı zamanda apoptozisin güçlü bir inhibitörüdür. Kas, kıkırdak, kemik, böbrekler, sinirler, deri ve akciğerleri de içeren vücutta yer alan neredeyse tüm hücreler IGF-1 tarafından etkilenir. İnsülin benzeri etkinin yanında hücre büyümesi ve çoğalmasını da uyarır. Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde yeni folikül oluşumu için foliküler epitel hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroid büyümesinde tiroid uyarıcı hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobulinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel çalışmalarda nodüler guatrlarda IGF-1, epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve transforming büyüme faktörü β nın arttığı gösterilmiştir (3,4). Vanneli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada normal tiroid hücrelerinde daha önceden varlığı gösterilmiş olan IGF-1 in anormal tiroid büyümesinde ki rolü; soliter, mikro-, makro-foliküler tiroid adenomlarında ve ekstranodüler normal dokularda çalışılmıştır. Toplam 43 soğuk nodül seçilen hastanın 30 unda immünhistokimyal teknikle, 10 unda radioligand bağlanma tekniği ile ve 3 hastada afinite işaretleme yöntemleri ile çalışılmıştır. Radioligand çalışmaları iki doku arasında anlamlı sonuç vermezken immmünhistokimyasal çalışmalarda ekstranodüler normal tiroid dokusuna oranla nonfonksiyone tiroid nodüllerinde daha yüksek oranda immün boyama tespit edilmiştir. Bu bulgular nodüler tiroid dokusu ile normal dokuda benzer IGF-1 32

reseptörünün varlığını düşündürürken tiroid nodüllerinde daha yüksek oranda pozitiflik görülmesi IGF-1 in tiroid neoplazilerinin anormal büyümelerinde de rolü olduğunu göstermektedir (63). IGF-1, TSH tarafından yapılan tirosit proliferasyonunda aktif rol alır (7). Yakın dönemde yapılan birçok çalışmada selim ve habis tiroid tümörlerinde artmış IGF-1 üretimi tespit edilmiştir (8,9). Literatürde kümülatif datalar incelendiğinde ikincil mesajcı yollarından biri olan 1,2-diaçilgliserol/protein kinaz C ve adenil siklaz sinyal iletim sistemleri arasındaki kompleks ilişki TSH ve IGF-1 tarafından tiroid büyümesinin kontrolünde önemli olduğu tespit edilmiştir (8). Bundan dolayı IGF-1 TSH nın folikül hücreleri üzerindeki proliferasyon etkisi için bir kofaktör olduğu ve TSH ile sinerjik etki ile tirosit proliferasyonunu uyardığı gösterilmiştir (10,11). Tiroid hücre kültürlerinde yapılan son çalışmalar diğer büyüme faktörlerinin yokluğunda TSH nun mitojenik etkisinin az miktarda olup insülin veya IGF-1 varlığında olukça arttığı gösterilmiştir (71,72). İmmünohistokimya ve in situ hibridizasyon ile IGF-1 ve IGF-1-R tiroid kanserinde gösterilmiştir. Bu IGF-1 reseptörünün tiroid kanserlerinde otokrin veya parakrin olarak aktive edildiğini akla getirir (62,63). Maciel ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada IGF-1 in yayılım ve yoğunluğu immünhistokimyasal yöntemle insan tiroid dokularının farklı histopatolojik karakteristikleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın bulguları IGF-1 in normal tiroid foliküler hücrelerinin büyümesinde otokrin ve parakrin rolü düşüncesini desteklemekle birlikte adenomatöz guatr, tiroid kanseri ve graves hastalığında disfonksiyonel tiroid foliküler hücre büyümesinde de rolü olduğunu düşündürmektedir (73). 33

IGF-1 çeşitli tümörlerin patogenezinde; mutojenik ve anti-apoptotik özellikleriyle yer alır (3,4). Tiroid hücre kültürlerinde yapılan son çalışmalar diğer büyüme faktörlerinin yokluğunda TSH nun mitojenik etkisinin az miktarda olduğunu insülin veya IGF-1 varlığında ise oldukça arttığını göstermiştir (60,61). Ayrıca immünohistokimya ve in situ hibridizasyon ile IGF-1 ve IGF-1-R tiroid kanser dokularında gösterilmiştir. Bu durum IGF-1 reseptörünün tiroid kanserlerinde otokrin veya parakrin olarak aktive edildiğini akla getirmektedir (62,63). Ciampolillo ve Maiorano, IGF-1 in sahip olduğu IGF-1 reseptörünün mitojenik ve anti-apoptotik özellikleri ile çeşitli insan neoplazilerinde rolü olduğu bildirmektedirler (5). Daha önce Ciampolillo ve Maiorano başka bir çalışmalarında; tirosit proliferasyonunda IGF-1 otokrin mekanizmalarla rol alırken tiroid neoplazinde ki in vivo ekpresyonu için sınırlı bilgi olduğunu bildirmişlerdir. Nodüler tiroid dokuları ile karşılaştırıldığında normal dokuda minimal aktivite artışı izlenmiştir. IGF-1 mrna ekspresyonunun tiroid karsinomlarında arttığı ve adenomlarda azaldığı tespit edilmiştir. Tümör çapı ve intratiroidal uzanımla IGF-1 ve reseptörünün pozitif korelasyon göstermesi ile IGF-1 sisteminin tiroid tümörogenezinde ki rolü in vitro olarak gösterilmiştir. Ayrıca hastaların yaşı, cinsiyeti, hastalığın evresi ve lenf nodu metastazları ile IGF-1 tutulumu arasında korelasyon gösterilmiştir (74). Doku homeostazisinde normal büyüme için hücre proliferasyonu ve hücre ölümünde dengeye ihtiyaç vardır. Apoptozis mekanizması bu anlamda hayati önem taşır ve olabilecek bozuklukları birçok hastalığın temelini oluşturur. Anormal hücre ölümü parankim kaybına yol açabileceği gibi azalmış hücre ölümleri de hiperplazi ve neoplazilere neden olur. IGF-1 çeşitli tümörlerin patogenezinde; mutojenik ve antiapoptotik özellikleriyle yer alır (5). IGF-1 in antiapoptotik aktivitesi ile kanser riskini artırırken IGF-1BP3 apoptozisi uyarmak suretiyle bunu dengeleyici etkiye sahiptir (72). 34

Son yıllarda kanserde tümör gelişiminde ve apoptozise karşı dirençte IGF-1 sisteminin aktivasyonunun anahtar faktör olduğu ortaya atılmıştır. Bu yüzden tip I IGF reseptörünü bloke etmek için çeşitli stratejiler geliştirilmiş olup IGF-1 ve IGF-2 nin etkilerini ilettiği düşünülmektedir. Bununla birlikte son bilgiler IGF sinyal mekanizmasının çok kompleks ve diğer başka reseptörleri de içerdiğini ortaya koymaktadır. Yapılan çalışmalardan birinde tiroid kanserinde, IGF-1 ve IGF-2 üretimi, eksresyonu ve reseptör fonksiyonları çalışılmış, her iki faktörün de lokal olarak üretildiği bulunmuş ve IGF-1 stromal hücrelerden ve IGF-2 malign tirositlerden üretildiği tespit edilmiştir (64). Bu çalışmada değerler normal dokuya oranla kanserli dokuda anlamlı olarak yüksek bulunmuş, IGF-1 reseptörlerinin diferansiye papiller kanserde aşırı eksprese edildiği tespit edilmiş ancak indiferansiye kanserlerde böyle bir bulguya rastlanmamıştır. Bunun yanında insülin reseptörlerinin tüm tümör tiplerinde aşırı eksprese edildiği izlenmiştir ve bunun sonucunda IGF-1 e yüksek afiniteyle bağlanan IR/IGF-1-R hibridlerinin tüm tiroid kanser histotiplerinde yüksek miktarda olduğu bulunmuştur. Bu bilgiler IGF sisteminin tiroid kanserlerinde ve bu tümörlerde IGF-1 in mitojenik sinyal mekanizmasının aşırı aktivasyonunda IR/IGF-1- R hibridlerinin önemli rol oynadıklarını ortaya koymaktadır (65). Eszlinger ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sıcak ve soğuk tiroid nodüllerinde büyüme faktörlerinin ekspresyonu incelenmiştir. Bu çalışmada EGF, TGF-α, TGF-β 1, ve IGF-1 in erken klonal ekspansiyonda önemli rol oynadığı ve somatik mutasyondan dolayı aberran intrensek sinyallerin sıcak ve soğuk nodüllerin geç safhalarında büyümeyi uyardığı gösterilmiştir (66). Reseptörler IGF-1 iki adet hücre yüzey reseptörüne bağlanır: IGF-1 reseptörü ve insülin reseptörü. IGF-1 reseptörü fizyolojik reseptörüdür ve insülin reseptörüne göre daha 35

yüksek afiniteyle bağlanır. İnsülin reseptörü gibi IGF-1 reseptörüde tirozin kinaz reseptörüdür ve sinyal belirli tirozinlere fosfat molekülü ekler. İnsülin reseptörüne insüline göre onda bir kuvvetle bağlanır (67,68). IGF-1 hayat boyu üretilir. En yüksek üretim hızı pubertal büyüme döneminde görülür. En düşük üretim yenidoğan ve yaşlılarda görülür. Tanısal Test Olarak Kullanım IGF-1 seviyeleri kanda 10 ila 1000 ng/ml dir. Gün içinde çok değişim göstermediğinden büyüme hormonu yetmezliğinde ve aşırı üretiminde tarama testi olarak kullanılabilir (68). IGF-1 seviyelerinin yorumlanması geniş normal aralığı bulunmasından dolayı klinik olarak anlamlı durumlar ve değişiklikler maskelenebilir. Bu yüzden zaman içinde yapılan düzenli tetkikler bazı pitüiter hastalıklarda, malnütrisyonda ve büyüme problemlerinde yardımcı olabilir (67). Yetmezlik Ve Rezistans Durumunda Hastalıklar Çok nadir görülen hastalıklardır. En başta gelen örneği Laron dwarfizmdir. Büyüme hormonu tedavisine cevap vermez, çünkü büyüme hormonu reseptörleri yoktur. Food and Drug Administration (FDA) bu grup hastalıkları ciddi primer IGF yetmezliği olarak tanımlamıştır. Bu gruptaki hastalar normal ile yüksek büyüme hormonu seviyeleri, -3 standart deviasyon boy kısalığı ve -3 standart deviasyon düşük IGF-1 seviyeleri ile karakterizedir. Ayrıca bu grupta büyüme hormonu reseptörü mutasyonları ve IGF mutasyonları da görülür. Sonuç olarak bu hastalar büyüme hormon tedavisine cevap vermezler (68). IGF sinyal yolu kanser gelişiminde önemli rol oynar. Birçok çalışma göstermiştir ki, IGF seviyelerindeki artış kanser riskinin de artmasına neden olmuştur. Akciğer kanseri hücrelerinde yapılan çalışmalar bu sinyal iletim mekanizmasını inhibe edebilecek ilaçların kanser tedavisinde potansiyel ilgi alanı olabilir (67). 36

Kandaki IGF-1 Seviylerini Etkileyen Faktörler Büyüme hormonu ve IGF-1 in kanda ki seviyelerini etkileyen faktörler genetik yapı, günün hangi saati, yaş, cinsiyet, egzersiz durumu, stres seviyesi, nütrisyonel durum, vücut kitle indeksi, hastalık durumu, ırk, östrojen durumudur (67,68). Bu prospektif çalışmanın amacı, İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) in genel cerrahide en sık tiroid cerrahisi endikasyonlarından biri olan nodüler guatrın oluşumundaki rolünü incelemektir. 37

3. MATERYAL VE METOD Bu prospektif çalışma, Mayıs 2007 ve Eylül 2007 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi ve Patoloji Kliniklerinde yapılmıştır. Bu süre içinde hastanemiz genel cerahi kliniklerinde tiroidektomi uygulanmış nodüler guatr hastası olan 100 vaka çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri ve ameliyat öncesi tiroid fonksiyon testleri ile rutin ultrasonografileri ve sintigrafileri çalışma için hazırlanan özel kayıt formlarına kaydedilmiştir. Ameliyat sonrası tiroidektomi piyesleri % 10 formaldehit solüsyonunda fikse edilmiş ve patoloji kliniğinde numaralandırılarak örneklenmiştir. Tüm tiroid piyeslerinin volümleri, kesit makroskopileri, nodüllerin dağılımı ve ölçümleri kaydedilmiştir. Parafin blok haline getirilen dokulardan 3 mikronluk kesitler alınmış ve dokular Hematoksilen&Eozin ile boyanmıştır. Hematoksilen&Eozin kesitleri iki patoloji uzmanı tarafından ayrı ayrı değerlendirilmiş, ardından değerlendirilen bu dokulardan normal tiroid dokusu ve büyük nodüller bulunan bloklar seçilerek IGF-1 (H-70, sc-9013 rabbit polyclonal antibody dilüsyon 1:200; Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA) ile immünohistokimyasal boyama için 2 mikronluk kesitler hazırlanmıştır. Her hasta için birer adet nodüler doku ve normal tiroid dokusunda IGF-1 ile üretici firmanın talimatları doğrultusunda immünhistokimyasal boyama uygulanmıştır. Boyamalar semikantitatif olarak patoloji uzmanı tarafından Allred 8-unit skorlama sistemi (69,76) kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda demografik bilgiler, nodül hacmi, toplam tiroid hacmi, normal tiroid - nodüler tiroid dokusu, papiller tiroid karsinomu - benign nodüller, sintigrafik bulgular ve hipertiroidi - ötiroidi verileri ile tiroid dokusunda IGF-1 tutulumu arasındaki 38

ilişki incelenmiştir. Ayrıca tüm dokularda IGF-1 ile immünhistokimyasal boyanmanın yaygınlığı ve yoğunluğu arasındaki korelasyon incelenmiştir. Allred 8-unit skorlama sistemi: Allred 8-unit skorlama sistemi IGF-1antijeni ile immünhistokimyasal boyamanın sonuçlarının değerlendirilmesinde kullanılan bir skorlama sistemidir. Allred 8-unit skorlama sisteminde immünhistokimya ile boyama yaygınlığı 0 ila 5 puan (0 = hiç boyama olmayan negatif, += 1, 2 <% 10, ++= 3,4 %10-%50 ve +++= 5 > %50) ve boyama yoğunluğu 0 ila 3 puan (0 = Hiç, 1 = zayıf, 2 = orta ve 3 = kuvvetli) şeklinde değerlendirilmektedir. Boyama yaygınlığı ile boyama yoğunluğu toplamları Allred 8-unit skorunu vermektedir (Allred skoru 0 ila 8 arasında olabilmektedir) (69,76). Bu değerler şu şekilde formüle edilebilir: Allred 8-unit skoru = Boyama yaygınlığı + Boyama yoğunluğu İstatistik: Bu çalışmada istatistikler bilgisayar ortamında SPSS 15 for Windows programı kullanılarak yapılmıştır. Değerler n(%), median (range), ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. İkili değerlerin kıyaslanmasında Student s t testi, Ki-kare testi ve devamlı verilerin ilişkilerinin araştırılmasında Bivariate korelasyon testi kullanılmıştır. P değeri p< 0,05 düzeyinde anlamlı olarak kabul edilmiştir. 39

4. BULGULAR Demografik veriler: Çalışmamızda tiroid dokusu örneği alınan toplam 100 hastanın 83 ü (%83) kadın, 17 si (%17) erkekti. Hastaların yaş ortalaması 47,12±13,52 idi. Hastaların tiroidektomi piyeslerinin patolojik tanıları incelendiğinde; 89 unda (%89) nodüler hiperplazi (Şekil 11-14), 7 sinde (%7) papiller tiroid kanseri (Şekil 9-10), 1 inde (%1) foliküler tiroid kanseri (Şekil 15), 1 inde (%1) medüller tiroid kanseri (Şekil 16), 2 sinde (%2) hurtle hücreli tiroid kanseri saptandı. Çalışmamızda foliküler tiroid kanseri tespit edilen bir hastada IGF-1 tutulumu pozitiftir. Buna karşın hurtle hücreli tiroid kanseri ve medüller tiroid kanseri tespit edilen 3 hastada IGF-1 tutulumu tespit edilmemiştir. Papiller tiroid kanseri dışındaki kanserler sayılarının azlığı nedeni ile istatiksel değerlendirilmeye alınmamıştır (Tablo 4). Tablo 4 : Hastaların patolojik tanılarının dağılımı. Patolojik tanı n % Nodüler Hiperplazi 89 89 Papiller Tiroid ca 7 7 Foliküler Tiroid ca 1 1 Medüller Tiroid ca 1 1 Hurtle Hücreli Tiroid ca 2 2 Toplam 100 100 Çalışmamızda immünhistokimyasal boyama yöntemi ile IGF-1 tutulumu tespit edilen doku sayısı (Allred Skoru> 1) 88 (%88) idi (Şekil 3). 40

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 İGF-1 tutulum (+) İGF-1 tutulum (-) Doku sayısı Şekil 3: IGF-1 tutulum pozitifliğine göre hastaların dağılımı. Şekil 4). Tüm hastaların IGF-1 tutulumları ve dağılımları ortaya konmuştur (Tablo 5- Tablo 5 : Allred 8-Unıt Sistem Skoruna Göre Dokuların Dağılımı. Skor Doku sayısı 0 12 1 0 2 8 3 14 4 21 5 14 6 4 7 21 8 6 Toplam 100 41

Şekil 4 : Allred 8-unıt sistem skoruna göre dokuların dağılımı. Nodüler tiroid dokuları ile normal tiroid dokularının IGF-1 tutulum düzeylerinin karşılaştırılmasında; nodüler tiroid dokularında ortalama Allred skoru 4,31±2,38 iken normal tiroid dokularında Allred skoru ortalaması 2,29±2,34 idi. Bu iki veri student- t testi ile karşılaştırıldığında p <0,001 olarak hesaplandı ve aradaki fark istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak kabul edildi (Şekil 5). 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Normal Nodül Ort. Allred Skoru (±SD) Şekil 5 : Normal doku nodüler doku Allred skorlarının karşılaştırılması. 42

Piyeslerde tespit edilen tiroid dokularının toplam hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasındaki korelasyon incelendiğinde bivariate korelasyon analizi ile bulunan p değeri p=0,40 idi. Bu veri tiroid dokusunun toplam hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasında ilişki olmadığını göstermektedir (Şekil 6). Ayrıca tiroid dokularının toplam hacimleri ile IGF-1 tutulum pozitifliği incelendiğinde IGF-1 tutulumu olan tiroid dokularının (n=88, %88) toplam hacimlerinin median (range) değeri 41.01 (11,26-164,36) olarak bulunmuştur. IGF-1 tutulumu olmayan tiroid dokularının (n=12, %12) toplam hacimlerinin median range değeri 40 (10,33-203,35) olup p=0,57 olarak bulunmuştur. Bu veriler ışığında tiroid dokusunun toplam hacimleri ile IGF-1 tutulumunun varlığı arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı kabul edilmiştir. Şekil 6: IGF-1 tutulumu olan ve olmayan dokuların ortalama toplam hacimlerinin karşılaştırılması. Piyeslerde tespit edilen tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasında ki korelasyon incelendiğinde bivariate korelasyon analizi ile bulunan p değeri p=0,56 idi. Bu veri tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasında ilişki olmadığını göstermektedir. 43

Ayrıca tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulumunun pozitifliği arasındaki ilişki incelendiğinde; IGF-1 tutulumu olan tiroid nodüllerinin (n=88, %88) median (range) değeri 3,66 (0,42-53,42), IGF-1 tutulumu olmayan tiroid nodüllerinin (n=12, %12) median range değeri 2,12 (0,26-128,78) olup p=0,737 olarak bulunmuştur. Bu veriler ışığında tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulumunun varlığı arasında istatiksel bir ilişki olmadığı kabul edilmiştir. Tiroid nodüllerinin sintigrafik bulguları (soğuk-sıcak ) ile tiroid nodüllerinde IGF- 1 tutulumunun pozitifliği arasındaki ilişki Ki-kare testi ile incelendiğinde p değerinin p=0,57 olduğu tespit edildi. Bu veriler ışığında tiroid nodüllerinin sintigrafik bulguları ile IGF-1 tutulumu varlığı arasında anlamlı ilişki olmadığı kabul edilmiştir. Ayrıca tiroid nodüllerinin sintigrafik bulguları (soğuk-sıcak) ile tiroid nodüllerinde IGF-1 tutulum düzeyi de incelendi. Sintigrafik olarak sıcak nodüllerin (n=32, % 32) ortalama Allred skoru 4,40±2,65; sintigrafik olarak soğuk nodüllerin (n=68, %68) ortalama Allred skorları 4,25±2,27 idi. P değeri p= 0,75 idi. Bu veriler ışığında tiroid nodüllerinin sintigrafik buluguları ile IGF-1 tutulum düzeyi arasında anlamlı ilişki olmadığı kabul edilmiştir (Tablo 6). Tablo 6 : Sintigrafik bulgular ile IGF-1 tutulum varlığının dağılımı. Sintigrafik bulgu Sıcak nodül Soğuk nodül IGF-1 (+) 27 60 IGF-1 (-) 5 8 Toplam 32 68 Piyeslerde papiller ca tespit edilen (n=7, %7) dokuların IGF-1 tutulum düzeyleri ile benign nodüllerin (n=89, %89) IGF-1 tutulum düzeyleri karşılaştırıldığında papiller ca tespit edilen dokuların ortalama Allred skorları 6,71±1,25 idi. Benign nodüllerin ortalama Allred skoru 4,13±2,34 idi. P değeri p<0.005 olarak hesaplandı. Bu veriler 44

ışığında papiller ca tespit edilen nodüllerde IGF-1 düzeyinin benign nodüllere oranla istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir (Şekil 7- Tablo 7). Şekil 7 : Papiller tiroid ca tespit edilen nodüller ile beningn nodüllerin IGF-1 tutulum düzeylerinin karşılaştırılması. Tablo 7 : Papiller tiroid ca tespit edilen nodüllerin Allred skoruna göre dağılımı. Allred Skoru Doku sayısı 0 0 1 0 2 0 3 0 4 1 5 0 6 0 7 5 8 1 Toplam 7 Çalışmamızda doku örneği alınan hastalarda hipetrtiroidi varlığı ile IGF-1 tutulumu düzeyleri arasındaki ilişki incelendiğinde; hipertiroidi tespit edilen hastalarda (n=41, %41) ortalama Allred skoru 4,97±2,33 olup ötiroidi tespit edilen hastalarda (n=59) ortalama Allred skoru 3,94±2,36 idi. P değeri p<0,05 olarak 45

hesaplandı. Bu veriler ışığında hipertiroidili hastaların dokularındaki IGF-1 tutulum düzeylerinin ötiroid hastalara oranla daha yüksek olduğu ortaya konmuştur (Şekil 8). Şekil 8 : Hipertiroidili hastaların nodülleri ile ötiroid olan hastaların nodüllerinin ortalama Allred skorlarının karşılaştırılması. Son olarak boyamalarının ise dokularda immünhistokimya yöntemi ile yapılan IGF-1 yoğunlukları ile yaygınlıkları arasındaki korelasyon bivariate korelasyon testi ile incelendi ve p değeri p<0,001 olarak hesaplandı. Bu veri ışığında tiroid dokularında IGF-1 ile boyanma yaygınlığı ve yoğunluğu arasında pozitif korelasyon olduğu ortaya konmuştur. IGF-1 ile immünhistokimyasal boyama yaygınlığı ve yoğunluğuna göre dağılımları Tablo 8-9 da verilmiştir. Tablo 8 : IGF-1 ile immünohistokimyasal boyama yaygınlığına göre nodüllerin dağılımı. Boyama Yaygınlığı n 0 12 + 26 ++ 32 +++ 30 Toplam 100 46

Tablo 9 : IGF-1 ile immünohistokimyasal boyama yoğunluğuna göre nodüllerin dağılımı. Boyama Yoğunluğu n 0 13 Zayıf 39 Orta 38 Kuvvetli 10 Toplam 100 47

5. TARTIŞMA Nodüler guatr ülkemizde olduğu gibi dünyada da en sık görülen endokrin hastalıktır. Epidemiyolojik çalışmalarda yıllık nodüler tiroid hastalığı sıklığı % 0,1-1,5 arasında ve prevalansı yaklaşık % 4-6 olarak (kadında %6,4 erkekte %1,5) hesaplanmaktadır. İyot yetersizliği bölgelerinde diffüz veya nodüler guatr prevalansı çok daha fazla orandadır. Ancak guatrın bütün dünyada en sık nedeni iyot yetersizliğidir. Guatr büyümesinde TSH dan bağımsız olarak IGF-1, epidermal büyüme faktörü ve immünoglobulinler de etkili olabilirler (1,3,4). IGF-1 in tiroid hastalıklarında etkili bir faktör olduğu ilk defa Minuto ve arkadaşları tarafından 1989 yılında çalışılmıştır. Bunu takip eden dönemde klinik ve deneysel çalışmalar IGF-1 ile nodüler guatr arasındaki ilişki incelenmiştir. IGF-1, TSH tarafından yapılan tirosit proliferasyonunda aktif rol alır (7). Yakın dönemde yapılan birçok çalışmada selim ve habis tiroid tümörlerinde artmış IGF-1 üretimi tespit edilmiştir (8,9). Literatürde kümülatif datalar incelendiğinde ikincil mesajcı yollarından biri olan 1,2-diaçilgliserol/protein kinaz C ve adenil siklaz sinyal iletim sistemleri arasındaki kompleks ilişki TSH ve IGF-1 tarafından tiroid büyümesinin kontrolünde önemli olduğu tespit edilmiştir (8). Bundan dolayı IGF-1 TSH nın folikül hücreleri üzerindeki proliferasyon etkisi için bir kofaktör olduğu ve TSH ile sinerjik etki ile tirosit proliferasyonunu uyardığı gösterilmiştir (10,11). Tiroid hücre kültürlerinde yapılan son çalışmalar diğer büyüme faktörlerinin yokluğunda TSH nun mitojenik etkisinin az miktarda olup insülin veya IGF-1 varlığında olukça arttığı gösterilmiştir (71,72). İmmünohistokimya ve in situ hibridizasyon ile IGF-1 ve IGF-1-R tiroid kanserinde gösterilmiştir. Bu IGF-1 48

reseptörünün tiroid kanserlerinde otokrin veya parakrin olarak aktive edildiğini akla getirir (62,63). Çalışmamızda demografik bilgiler, nodül hacmi, toplam tiroid hacmi, normal tiroid - nodüler tiroid dokusu, papiller tiroid karsinomu - benign nodüller, sintigrafik bulgular ve hipertiroidi - ötiroidi verileri ile tiroid dokusunda IGF-1 tutulumu arasındaki ilişki incelenmiştir. Ayrıca IGF-1 ile immünhistokimyasal boyanmanın yaygınlığı ve yoğunluğu arasında ki korelasyon da incelenmiştir. Bizim çalışmamızda demografik bulgular (yaş, cinsiyet, iyot yetersizliği bölgeleri) ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ancak Ciampolillo, Maiorano ve ark.larının yaptıkları çalışmada tiroid kanserlerinde hastanın yaşı, cinsiyeti ile IGF-1 tutulumu arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (74). Literatürde demografik veriler ile IGF-1 ilişkisini inceleyen başkaca bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda 100 hastanın 88 inin (%88) tiroid dokularında IGF-1 tutulumu görülmüştür. Maciel in 99 vakayı içeren çalışmasında bu oran %100 olarak tespit edilmiş olup, Vanneli nin çalışmasında %79, Ciampolillo ve Maiorano nun çalışmasında ise % 66 olarak bildirilmiştir. Bu veriler bizim çalışmamızla literatürdeki çalışmaların uyumlu olduğu göstermektedir. Çalışmamızda piyeslerde tespit edilen tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasındaki korelasyon incelendiğinde tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Ayrıca total tiroid hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasında ki korelasyon incelendiğinde de total tiroid hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Literatürde guatr volümleri ile IGF-1 arasındaki ilişkiyi inceleyen herhangi bir çalışmaya 49

rastlanılmamıştır. Bununla birlikte Ciampolillo ve Maiorano nın çalışmasında tiroid kanserlerinde tümör çapı ile IGF-1 tutulumu arasında pozitif korelasyon tespit edilmiştir (74). Bizim çalışmamızda nodüler doku ile normal tiroid dokusunun IGF-1 tutulum düzeyleri karşılaştırıldığında aradaki fark istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur (p<0,001). Vanneli ve ark.larının çalışması ile çalışmamızın nodül ve normal dokuların IGF-1 tutulumu açısından uyumlu olduğu görülmüştür (63). Bu bulgularla uyumluluk gösteren başka bir çalışma da Maiorano ve ark.larının IGF- 1 in tiroid büyümesinin kontrolündeki otokrin rolünü incelemek amacıyla yaptıkları çalışmadır. Literatürdeki ve bizim çalışmamızdaki bu bulgular tirositlerin in vivo IGF-1 üretimi yapabileceğini ve IGF-1 in tiroid büyümesi kontrolünde ve multinodüler guatr patogenezinde görev alabileceği hipotezini desteklemektedir (74). Bizim çalışmamızda 100 hasta içinde papiller ca tespit edilen 7 hastanın dokularının IGF-1 tutulum düzeyleri ile benign nodüllerin IGF-1 tutulum düzeyleri karşılaştırıldığında papiller ca tespit edilen dokuların IGF-1 tutulum düzeylerinin benign nodüllere oranla istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir (Şekil 9,10). Çalışmamızda foliküler tiroid kanseri tespit edilen bir hastada IGF-1 tutulumu pozitiftir. Buna karşın hurtle hücreli tiroid kanseri ve medüller tiroid kanseri tespit edilen 3 hastada IGF-1 tutulumu tespit edilmemiştir. Papiller tiroid kanseri dışındaki kanserler sayılarının azlığı nedeni ile istatiksel değerlendirilmeye alınmamıştır. Bizim çalışmamıza benzer olarak Vella ve ark.larının ve Belfiore ve ark.larının çalışmalarında; IGF-1 reseptörlerinin diferansiye papiller kanserde aşırı eksprese edildiği görülmüş ancak indiferansiye kanserlerde böyle bir bulguya rastlanmamıştır (64,65). Öte yandan Maciel ve ark.larının çalışmasında tüm tiroid kanserlerinde (papiller, foliküler, indiferansiye) yüksek düzeyde IGF-1 tutulumu 50

olduğu bildirilmiştir (73). Bu bulgular diferansiye tiroid kanserleri ile IGF-1 düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki olduğuna ancak indiferansiye kanserlerle ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğuna işaret etmektedir. Çalışmamızda tiroid nodüllerinin sintigrafik bulguları (soğuk-sıcak) ile tiroid nodüllerinde IGF-1 tutulumunun pozitifliği ve tutulum düzeyleri arasında ki ilişki incelendiğinde istatiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı kabul edilmiştir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde Eszlinger ve ark.larının yaptığı bir çalışmada sıcak ve soğuk tiroid nodüllerinde büyüme faktörlerinin ekspresyonu incelenmiş ve çevre dokuyla kıyaslandığında soğuk nodüllerde ve sıcak nodüllerde IGF-1 farklarının istatiksel olarak anlamlı olmadığını ortaya koymuştur (66). Bu bulgular IGF-1 tutulumu ile sintigrafik bulguların ilişkili olmadığına işaret etmektedir. Hipertiroidi ve ötiroidili hastaların dokularında IGF-1 düzeyleri incelendiğinde çalışmamızda hipertiroidili hastaların dokularındaki IGF-1 tutulum düzeylerinin ötiroid hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur. Eszlinger ve ark.larının yaptığı çalışmada hipertiroidi hikayesi olan sintigrafik olarak sıcak nodülleri olan hastalarda IGF-1 seviyelerinin normal ve nodüler tiroid dokuları arasında anlamlı fark bulunmamış olup ötiroidili hastalara oranla daha fazla hastada IGF-1 pozitifliği olduğu izlenmiştir (66). Bu bulgular IGF-1 tutulumu ile hormon düzeyleri arasında ilişkinin ortaya konulması için ileri çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda istatiksel olarak dokularda immünhistokimya yöntemi ile yapılan IGF-1 boyamalarının yoğunlukları ile yaygınlıkları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Literatür araştırmamızda IGF-1 ile yapılan immünohistokimyasal çalışmarda boyama yaygınlığı ve yoğunluğu arasında korelasyon çalışmasına rastlanmamıştır. 51

Son yıllarda kanserde tümör gelişiminde ve apoptozise karşı dirençte IGF-1 sisteminin aktivasyonunun anahtar faktör olduğu ortaya atılmıştır. Bu yüzden tip I IGF reseptörünü bloke etmek için çeşitli stratejiler geliştirilmiş olup IGF-1 ve IGF-2 nin etkilerini ilettiği düşünülmektedir. Bununla birlikte son bilgiler IGF sinyal mekanizmasının çok kompleks ve diğer başka reseptörleri de içerdiğini ortaya koymaktadır. Yapılan çalışmalardan birinde tiroid kanserinde, IGF-1 ve IGF-2 üretimi, eksresyonu ve reseptör fonksiyonları çalışılmış, her iki faktörün de lokal olarak üretildiği bulunmuş ve IGF-1 stromal hücrelerden ve IGF-2 malign tirositlerden üretildiği tespit edilmiştir (64). Bu çalışmada değerler normal dokuya oranla kanserli dokuda anlamlı olarak yüksek bulunmuş, IGF-1 reseptörlerinin diferansiye papiller kanserde aşırı eksprese edildiği tespit edilmiş ancak indiferansiye kanserlerde böyle bir bulguya rastlanmamıştır. Bunun yanında insülin reseptörlerinin tüm tümör tiplerinde aşırı eksprese edildiği izlenmiştir ve bunun sonucunda IGF-1 e yüksek afiniteyle bağlanan IR/IGF-1-R hibridlerinin tüm tiroid kanser histotiplerinde yüksek miktarda olduğu bulunmuştur. Bu bilgiler IGF sisteminin tiroid kanserlerinde ve bu tümörlerde IGF-1 in mitojenik sinyal mekanizmasının aşırı aktivasyonunda IR/IGF-1- R hibridlerinin önemli rol oynadıklarını ortaya koymaktadır (65). Yakın geçmişte primer hücre kültürlerinde yapılan çalışmalar insan tiroid hücrelerinde IGF-1 üretimini göstermiştir. Aynı zamanda IGF-1 reseptörlerinin de hücre kültürlerinde tespit edilmiştir. Tiroid hücre büyümesinin kontrolünde IGF-1 in rolü hücre kültürlerinde gösterilmiştir (63). Ayrıca IGF-1 in tiroid nodüllerinin ve tiroid kanserlerinin oluşumundaki etkisini immünhistokimyal boyama yönteminin yanında in situ hibridizasyon, radio immunoassay, eliza yöntemlerini kullanarak göstermeye çalışan yayınlar vardır (7,63,64,65,67,73,74,75). Bu tip tekniklerin bizim çalışmamızda kullanılmaması bir eksiklik olarak görülebilir. Ancak yalnızca parafin bloklardan elde 52

edilen kesitlerde duyarlılığı yüksek IGF-1 antijenleri ile yapılan immünohistokimyasal boyama tekniği kullanılarak yapılan çalışmaların sayısıda hiç de az değildir. Çalışmamızdaki vaka sayısı 100 olup istatiksel çalışmalar açısından herhangi bir handikap oluşturmamasına rağmen tiroid kanserlerinin sayısının azlığı bu patolojiler ile IGF-1 ilişkisinin değerlendirilmesinde istatiksel çalışmalarımızı sınırlandırmıştır. 53

6.SONUÇ Bu prospektif çalışma, İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) in genel cerrahide en sık tiroid cerrahisi endikasyonlarından biri olan nodüler guatrın oluşumundaki rolünü inceleme amacıyla yapılmıştır. Çalışmamızda demografik bulgular, nodül hacmi, toplam tiroid hacmi, normal tiroid - nodüler tiroid dokusu, papiller tiroid karsinomu - benign nodüller, sintigrafik bulgular ve hipertiroidi - ötiroidi verileri ile tiroid dokusunda IGF-1 tutulumu arasındaki ilişki incelenmiştir. Ayrıca IGF-1 ile immünhistokimyasal boyanmanın yaygınlığı ve yoğunluğu arasında ki korelasyon da incelenmiştir. Yaptığımız çalışmada 100 hastanın 88 inin (%88) tiroid dokularında IGF-1 tutulumu görülmüştür. Demografik bulgular (yaş, cinsiyet, iyot yetersizliği bölgeleri) ile IGF-1 tutulum düzeyleri arasındaki ilişki bizim çalışmamızda anlamlı bulunmamıştır. Çalışmamızda tiroid nodüllerinin hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasında ilişki olmadığı görülmüştür. Ayrıca total tiroid hacimleri ile IGF-1 tutulum düzeyleri ve pozitifliği arasında da anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda nodüler doku ile normal tiroid dokusunun IGF-1 tutulum düzeyleri karşılaştırıldığında aradaki fark istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur (p<0,001). Papiller ca tespit edilen 7 hastanın dokularının IGF-1 tutulum düzeyleri ile benign nodüllerin IGF-1 tutulum düzeyleri karşılaştırıldığında papiller ca tespit edilen dokuların IGF-1 tutulum düzeylerinin benign nodüllere oranla bizim çalışamamızda istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir. 54

Çalışmamızda tiroid nodüllerinin sintigrafik bulguları (soğuk-sıcak) ile tiroid nodüllerinde IGF-1 tutulumunun pozitifliği ve tutulum düzeyleri arasında anlamlı ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Hipertiroidi ve ötiroidili hastaların dokularında IGF-1 düzeyleri incelendiğinde çalışmamızda hipertiroidili hastaların dokularındaki IGF-1 tutulum düzeylerinin ötiroid hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur. İstatiksel olarak çalışmamızdaki dokularda immünhistokimya yöntemi ile yapılan IGF-1 boyamalarının yoğunlukları ile yaygınlıkları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Çalışmamız IGF-1 düzeyinin hipertiroidili hastalarda ötiroidili hastalara göre ve nodül içerisinde tiroid dokusuna göre daha yüksek olması nodül oluşumu ve hipertiroidi patogenezinde IGF-1 in önemli bir faktör olabileceği sonucunu ortaya çıkarmaktadır. Nitekim bu veriler literatürdeki deneysel ve klinik çalışmalarla örtüşmektedir. Ayrıca IGF-1 in diferansiye tiroid kanserlerinin patogenezinde de rolü olabileceği çalışmamızda ortaya çıkan diğer bir sonuçtur. Bizim çalışmamız ve çalışmamızı destekleyen literatür tiroid nodül ve kanserlerinin gelişmesini ve gelişen patolojilerin ilerlemesini IGF-1 ve benzeri faktörlerin reseptörlerinin bloke edilerek engellenebileceğini düşündürmektedir. Bu amaçla yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalar (76,77) gelecekte iyi planlanan hayvan deneyleri ve klinik deneylerle desteklenebilir. 55

Şekil 9: IGF-1 ile boyama yaygınlığı üç pozitif (+++) ve boyama yoğunluğu kuvvetli olan tiroid papiller ca dokusu (IGF-1 x100). Şekil 10: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı iki pozitif (++) ve boyanma yoğunluğu zayıf olan Resim 1 de tiroid papiller ca çevresinde ki normal tiroid dokusu (IGF-1 x100). 56

Şekil 11: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı üç pozitif (+++) ve boyanma yoğunluğu kuvvetli olan nodüler kolloidal adenomatöz hiperplazi (IGF-1 x400). Şekil 12: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı üç pozitif (+++) ve boyanma yoğunluğu orta olan multinodüler kolloidal adenomatöz hiperplazi (IGF-1 x200). 57

Şekil 13: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı iki pozitif (++) ve boyanma yoğunluğu orta olan multinodüler kolloidal adenomatöz hiperplazi (IGF-1 x200). Şekil 14 : IGF-1 ile boyanma yaygınlığı üç pozitif (+++) ve boyanma yoğunluğu zayıf olan nodüler kolloidal adenomatöz hiperplazi tespit edilen nodül çevresi normal tiroid dokusu (IGF-1 x200). 58

Şekil 15: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı üç pozitif (+++) ve boyanma yoğunluğu kuvvetli olan tiroid foliküler ca (IGF-1 x400) Şekil 16: IGF-1 ile boyanma yaygınlığı ve boyanma yoğunluğu negatif (-) olan medüller tiroid ca (IGF-1 x200). 59

7. KAYNAKLAR 1. Tezelman S. Nontoksik guatr. Endokrin Cerrahisi. İstanbul Üniversitesi Klinik Bilimler Ders Kitapları. 2002; 435-45. 2. Sadler GP, Clark OH, Van Heerden JA, Farley DR. Thyroid and Parathyroid. In: Principles of Surgery. 7th Ed: Schwartz SI, New York, Mc Graw Hill. 1999: 1661-1713. 3. Peter HJ, Burgi U, Gerber H. Pathogenesis of nontoxic diffuse and nodular goiter. In: The thyroid 7th Ed: Brawerman LE, Utiger RD, New York Lippincott-Raven. 1996: 890-908. 4. Burgi U, Gerber H, Peter HJ. Transformation of normal thyroid into colloidal goiter in rats and mice. Endocrinol 1994; 135: 2688. 5.Ciampolillo A, De Tullio C, Perlino E, Maiorano E. The igf-i axis in thyroid carcinoma. Curr Pharm Des. 2007;13(7):729-35. 6.Thomas D. Molecular basis of epithelial tumorigenesis: the thyroid model. Crit Rev Oncog 1993;4:1-23. 7. Maiorano E, Perlino E, Triggiani V V, Nacchiero M, Giove E, Ciampolillo A. Insulinlike growth factor-1 and insulin-like growth factor receptor in thyroid tissues of patients with Graves' disease. Int J Mol Med. 1998 Oct;2(4):483-486. 8.Fujimoto J, Brenner-Gati L. Protein kinase-c activationduring thyrotropin-stimulated proliferation of rat FRTL-5 thyroid cells. Endocrinology 1992;130:1587-92. 9.Minuto F, Barreca A, del Monte P, Cariola G, Torre GC,Giordano G. Immunoreactive insulin-like growth factor 1 (IGF-1) and IGF-1 binding protein content in human thyroid tissue. J Clin Endocrinol Metab 1989 ;68:621-626. 60

10. Farid NR, Shi Y, Zou M. Molecular basis of thyroidcancer. Endocr Rev 1994;15:202-232. 11. Burikhanov R, Coulonval, K, Pirson 1, Lamy F, DumontJE, Roger PP. Thyrotropin via cyclic AMP induce sinsulin receptor expression and insulin co-stimulationof growth and amplifies insulin and insulin-like growth factor signaling pathways in dog thyroid epithelialcells. J Biol Chem 1996;271:29400-406. 12. Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (ed). Principles of Surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. 1661-1687. 13. Clark T, Savı N. History, ontogeny and anatomy. In: Wener I (ed). The Thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 1-5. 14. Basedow CA. Exophtalmos durch hypertrophie des Zelgewebes in der Augenhohle.Wochenschr Heilkd 1840; 197-220. 15. George R, Murray BA., Camb MB. Notes on the Treatment of Myxoedema by Hypodermic Injections of an Extract of the Thyroid of a Sheep. British Medical Journal1991; 796-797. 16. İşgör A. Fonksiyonel embriyoloji. In: İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa tıp kitapçılık; 2000. 3-12. 17. Yılmaz C.Embriyoloji. In: Yılmaz C (ed). Tiroid, Paratiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 2005. 6-8. 18. Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands andrecurrent and external laryngeal nerves. In: Clark O.H, Duh Q.Y (ed). Textbook ofendocrine surgery. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. 8-14. 61

19. Sanders LE, Cady B. Embryology and developmental abnormalities. In: Cady B, Rossi RL. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 3th ed. Phidelphia: WB Saunders comp; 1991. 5-12. 20. Buckman LT. Lingual Throid. Laryngoscope 1986; 46:765-784. 21. Moore KL. The Neck. In: Clinically Oriented Anatomy. 3rd Ed: Moore KL, Baltimore, Williams & Wilkins. 1992: 783-852. 22. İşgör A. Anatomi. In:Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1st Ed: İşgör A, İstanbul, Avrupa Tıp. 2000: 515-540. 23. Skandalakis JE, Carlson GW, Colborn GL. Neck. In: Surgical Anatomy The embryological and Anatomic Basis of Modern Surgery. Int Ed: Skandalakis JE, Greece, Paschalidis Medical Publications. 2004: 1-116. 24. Hunt PS, Poole M, Reeve TS. A reppraisal of the surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands. Br J Surg 1968; 55: 63. 25. Allan FD. An accessory or superficial inferior thyroid artery in a full term infant. Anat Rec 1952; 112: 539. 26. Tezelman ST,Siperstein AE. In: Signal transduction in thyroid neoplasms. Clark OH,Duh QY (ed): Textbook of Endocrine Surgery.WB Saunders. Philadelphia. 1997; 28: 214-227. 27. Kaynaroğlu ZV.Tiroid fizyolojisi ve fonksiyon testleri. In: Sayek İ.(ed). Temel Cerrahi. 2. baskı. Güneş Kitabevi. Ankara. 1996; Bölüm:15: 1523-1524. 28. Guyton AC:Tiroid bezi ve Metabolik Hormonlar. İn: Arthur C (ed). Tıbbi Fizyoloji. 3.baskı. Nobel/W.B.Saunders. İstanbul. 1989; 2: 1293-1309. 29. Kaynaroğlu ZV. Tiroid fizyolojisi ve fonksiyon testleri. In: Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. 2.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. 1523-1524. 62

30. Gökhan N, Çavuşoğlu H. Tiroid bezi ve Metabolik Hormonlar. Gökhan N, Çavuşoğlu H (çeviri ed). Tıbbi Fizyoloji. 3. baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 1989. 1293-1309. 31. İşgör A. Tiroid fizyolojisi. In: İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 69-122. 32. Townsend CM. Physiology of the thyroid gland. In: Townsend CM (ed). Sabiston Textbook of Surgery. 17th ed. Philadelphia: Saunders Comp; 2004. 950-956. 33. Hanks JB. Thyroid. In: Sabiston D.C (ed). Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Comp; 2001. 603-628. 34. İşgör A. Multinodüler guatr. In: İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 233-238. 35. Day AT, Chu A, Hoang HG. Multinodular Goiter. Otolaryng Cli N Am 2003; 36: 35-54. 36. Gharib J, James EM, Charboneaud JW. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. N Eng J Med 1987; 317: 70. 37. Molitch ME, Beck JR, Deisman M. The cold thyroid nodule: analysis of diagnostic and therapeutic options. Endocr Rev 1984; 5: 184. 38. Van Soestbergen MJM, Van der Vijver J, Graafland AD. Recurrence of hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: A comparison with Graves disease. J Endo Invest 1992; 15: 797. 39. O Donnell AL. Hyperthyroidizm:Systemic Effects and Differential Diagnosis. Falk SE. Thyroid Disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997. 241-252. 40. Oğuz M, Cihan A, İşgör A. Tiroiditler. In: İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 465-473. 63

41. Way LW,Doherty GM, Current Surgical Diagnosis&Treatment, Mc Graw Hill, 2003. 298-318. 42. Sayek İ. Tiroid hastalıkları. In: Kaynaroğlu V, Altun H. Genel Cerrahi, Güneş Kitabevi, 2004.1523-30. 43. Schwartz SI. Thyroid and parathyroid. In: Shires GT, Spencer FC (ed). Mc Graw Hill, Principles of Surgery. 2004.1661-87. 44. Hurng-Seng Wu J,Young M.T,Clark O.H.Tiroid Kanserlerine Genel Bakış.In: İşgör A(ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık.İstanbul.2000; bölüm 8: 367-372. 45. Başkan S,Koçak S.Papiller Tiroid Karsinomu.In: İşgör A (ed).tiroid hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık.İstanbul.2000; bölüm 8: 383-426. 46. Smeds S,Heldin NE.Growth factor,thyroid hyperplasia and neoplasia.in: Clark OH, Duh QY (ed):textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders.Philadelphia.1997; 27: 205-213. 47. Goretzki PE, Gorelev V, Simon D, Roeher HD. Oncogenes in Thyroid Tumors. In: Simon D, Roeher HD (ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia.1997; 29: 228-235. 48. Gordon C. Hard. Recent Developments in the Investigation of Thyroid Regulation and Thyroid Carcinogenesis. 2,3, Environmental Health Perspectives.NY. 1998;8. 49. Kanamori A, Abe Y, Yajima Y. Epidermal growth factor receptors in plasma membranes of normal and diseased human thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:899 903. 50. Haugen DRF, Akslen LA, Varhaug JE, et al. Expression of c-erb B-2 protein in papillary thyroid carcinomas. Br J Cancer 1992;63:832 7. 64

51. Belfiore A, Gangemi P, Costantino A. Low/absent expression of the Met/HGFR identifies papillary thyroid carcinomas with high risk of distant metastases. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2322 8. 52. İşgör A.Neoplazmların Moleküler Patogenezi. In: İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık.İstanbul.2000; Bölüm 2: 61-82. 53. McDermott MT. Oncogenes and Thyroid Cancer.In: Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven.Philadelphia.1997; 13: 231-239. 54. Said S,Sclumberger M,Suarez HG. Oncogenes and antioncogenes in human epitelial thyroid tumors.j Endocrinol Invest. 1994; 17: 371-378. 55. Parma J,Duprez L,Van Sand J,Aschke R. Constitutively active reseptors as a disease-causing mechanism.mol Cell Endocrinol.1994; 100: 159-162. 56. Jossart GH,Grossman RF. Thyroid Onkogenesis. In: Clark OH,Duh QY.Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders.Philadelphia.1997; 30: 237-242. 57. Bos JL.Ras oncogens in human cancer:a review.cancer Res.1989; 49: 4682 4684. 58. Hollstein M,Sidransky D,Vogelstein B,Haris CC.P53 mutations in human cancers. Science. 1991; 253: 49-53. 59. Haris CC,Hollstein M. Clinical implications of the p53 tumor suppressor gene. N Engl J Med.1993; 329: 1318-1322. 60. Dumont JE, Lamy F, Roger P. Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors. Physiol Rev 1992;72:667 97. 61. Milazzo G, La Rosa GL, Catalfamo R. Effect of TSH in human thyroid cells. Evidence for both mitogenic and antimitogenic effects.j Cell Biochem 1992;49:231-8. 65

62. Van der Laan BF, Freeman JL, Asa SL. Expression of growth factors and growth factor receptors in normal and tumorous human thyroid tissues. Thyroid 1995;5:67 73. 63. Vannelli GB, Barni T, Modigliani U. Insulin-like growth factor-i receptors in nonfunctioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:1175 82. 64. Belfiore A, Pandini G, Vella V. Insulin/IGF-I hybrid receptors play a major role in IGF-I signaling in thyroid cancer. Biochemie 1999;81:403 7. 65. Vella V, Sciacca L, Pandini G, Mineo R, Squatrito S, Vigneri R,Belfiore A.The IGF system in thyroid cancer: new concepts Clin Pathol: Mol Pathol 2001; 54:121-124. 66. Eszlinger M, Krohn K, Kratzsch J, Voigt C, Paschke R. Growth Factor Expression in Cold and Hot Thyroid Nodules. Thyroid. Feb 2001,Vol.11, No.2 :125-135. 67. Scarth J (2006). "Modulation of the growth hormone-insulin-like growth factor (GH-IGF) axis by pharmaceutical, nutraceutical and environmental xenobiotics: an emerging role for xenobiotic-metabolizing enzymes and the transcription factors regulating their expression. A review". Xenobiotica 36 (2-3): 119-218. 68. Salmon W, Daughaday W (1957). "A hormonally controlled serum factor which stimulates sulfate incorporation by cartilage in vitro". J Lab Clin Med 49 (6): 825-36. 69. Allred DC, Clark GM, Elledge R, et al. Association of p53 protein expression with tumor cell proliferation rate and clinical outcome in node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 200-6. 70. Mezosi E, Yamazaki H, Bretz JD, Wang SH, Arscott PL, Utsugi S, Gauger PG, Thompson NW. Aberrant Apoptosis in Thyroid Epithelial Cells from Goiter Nodules. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(9):4264 4272 66

71. Jenkins P. Cancer in acromegaly. Trends Endocrinology Metab 1998;9:360-6. 72. George Davey Smith, David Gunnell and Jeff HollyCancer and insulin-like growth factor-i. BMJ 2000;321;847-848 73. Maciel RM, Kimura ET, Takahaski MH, Lopes MH, Mesquita MI, Moses AC, Alberti VN. Insulin-Like Growth Factor I in Human Thyroid Tissue: Specific Localization by Immunohistochemistry and In Situ Hybridization.Endocr Pathol. 1995 Autumn;6(3):207-215. 74. Maiorano E, Ambrosi A, Giorgino R, Fersini M, Pollice L, Ciampolillo A. Insulinlike growth factor 1 (IGF-1) in multinodular goiters: a possible pathogenetic factor. Pathol Res Pract. 1994 Nov;190(11):1012-6. 75. Maiorano E, Ciampolillo A, Viale G, Maisonneuve P, Ambrosi A, Triggiani V, Marra E, Perlino E. Insulin-like growth factor 1 expression in thyroid tumors. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2000 Jun;8(2):110-9. 76. Individualized survival and treatment response predictions for breast cancers using phospho-egfr, phospho-er, phospho-her2/neu, phospho-igf-ir/in, phospho-mapk, and phospho-p70s6k proteins. Guo L, Abraham J, Flynn DC3, Castranova V, Shi X, Qian Y. The International Journal of Biological Markers., 2007;Vol. 22 (1);1-11 77. Steiner L, Blum G, Friedmann Y, Levitzki A. ATP non-competitive IGF-1 receptor kinase inhibitors as lead anti-neoplastic and anti-papilloma agents Eur. J of Pharm. 2007;562:1-11. 67