BRONKOSKOPİ Sedat ALTIN

BRONKOSKOPİ Sedat ALTIN Bronkoskopi, primer olarak bir tanı aracıdır. Bronkoskopinin en sık kullanım alanı, göğüs grafisi veya tomografisi normal olan hastalarda hemoptizi, açıklanamayan özellikle tek taraflı hışıltılı solunum veya öksürük gibi solunum semptomlarının sebebinin araştırılmasıdır. Diğer başlıca endikasyonları; santral yerleşimli akciğer kitlesi, akciğer grafisinde hacim kaybı, akciğer absesi, kalıcı infiltrasyonlar, trakea ve ana bronşlarda deviasyon, açıklanamayan plevral efüzyonlar veya diafragma yükselmelerinde hava yollarını incelemektir. Ek olarak bronkoskopi, periferik lezyonlarda, hiler-mediastinal lenfadenopati mevcudiyetinde, akciğer parenkim hastalıklarında akciğerin periferinden örnek alınmasında kullanılmaktadır. Son olarak, bronkoskopi, akciğer kanseri evrelendirilmesinde, normal radyografik bulguları olduğu halde pozitif balgam sitolojisi olan hastaların değerlendirilmesinde, toraks travmaları veya hava yollarında şüpheli yabancı cisim ihtimalinde havayollarının değerlendirilmesinde yararlı bilgiler verir. Endikasyonlar Tablo-1 de özetlenmiştir. Tablo 1: Bronkoskopi endikasyonları: I. Tanısal Semptomların değerlendirilmesi ( hemoptizi,lokalize wheeze, açıklanamayan 3 haftadan uzun süren öksürük) Bronş içi hastalığın değerlendirilmesi (tümör,yabancı cisim,striktür,fistül,mukus tıkaç, termal hasar) Göğüs grafisindeki anormalliklerin değerlendirilmesi (kitle,infiltrasyon,atelektazi,plevral efüzyon). Hiler ve mediastinal lenf nodlarının endobronşiyal ultrason ile değerlendirilmesi II. Hastalık seyrinin izlenmesi amacıyla Akciğer transplantasyonu Akciğer kanserinin evrelenmesi III.Tedavi amaçlı/girişimsel Yabancı cisim çıkarılması Endobronşiyal lazer, kriyo, argon ve elektrokoter tedavisi Brakiterapi Endobronşiyal stent uygulaması IV. Araştırma amaçlı Diffüz akciğer hastalıklarında bronkoalveoler lavaj uygulaması Astımda endobronşiyal biyopsi ve fırçalama Endikasyonlardan da anlaşılacağı üzere, bronkoskopi daha çok akciğer kanseri teşhis ve evrelemesi amaçlı kullanılmaktadır. Önceleri rijid bronkoskoplarla yapılan bu işlem günümüzde ağırlıklı olarak fiberoptik bronkoskoplarla icra edilmektedir. Rijit bronkoskopi ise, daha ağırlıklı olarak terapotik bronkoskopik uygulamalarda önemini korumaktadır. Endikasyonları Tablo-2 de verilmiştir. Ülkemizde diğer ülkelerde olduğu gibi fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulamaları çok daha yaygın olduğundan, burada FOB ile ilgili bilgiler sunulacaktır. Tablo 2: Rijid bronkoskopi endikasyonları Masif hemoptizi Yabancı cisim çıkartılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon Trakeobronşiyal stenoz tedavisi FOB, santral hava yollarındaki tümörlerde % 90-95 gibi yüksek tanı değerine sahipken periferik akciğer karsinomlarında bu oran % 50-60 a düşmektedir. Üç cm.den daha küçük periferik tümörlerde tanı değeri % 30 civarındadır. Komplikasyon oranı çok düşük olan bu yöntemle diğer akciğer hastalıklarının da teşhisi yapılabilmektedir. Tanısal amaçlı bronkoskopinin endikasyonlarına bağlı olarak toplam tanı değeri % 55-75 arasında değişmektedir. UYGULAMA ÖNCESİ 2002 ERS/ATS uzlaşı raporuna göre, ideal bir bronkoskopi ünitesinin hasta hazırlama, işlem ve ayılma alt ünitelerinden oluşması öngörülmektedir. Ancak, bu ünite terapotik bronkoskopi işlemlerinin de yapıldığı ve genel anestezi ağırlıklı bronkoskopi üniteleri olarak tasarlanmıştır. İşlemin yapılacağı bölümde yatak/koltuğun

odanın ortasında yer alacak şekilde konuşlandırılması önerilmektedir. İşlem süresince hastaların kardiyopulmoner monitorizasyonu ve oksijen desteğinin sağlanması için gerekli donanım (pulse oksimetre, O 2 tüpü veya merkezi oksijen, tansiyon aleti, resüsitasyon ekipmanı) hazır bulunmalıdır. Dikkatli bir hasta öyküsü ve fizik muayeneyle potansiyel risk faktörlerinin varlığının saptanması, dikkatli bir kardiyopulmoner muayene ve akciğer grafisi çekilmesi bronkoskopi öncesi en gerekli üç incelemedir. Sağlıklı bir insanda tam kan sayımı, hemostatik incelemeler, biyokimya ve idrar tetkiklerinin yapılması şart olmamalıdır. Aktif kanama, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk, malabsorbsiyon, malnutrisyon ve edinsel koagülopatilerde bronkoskopi öncesi koagülasyon testleri yapılması önerilmektedir. Bronkoskopi öncesi arteryel kan gazlarının ve solunum fonksiyon testlerinin rutin olarak yapılması önerilmemektedir. Pulse oksimetri, ve EKG monitörizasyonu gibi yöntemlerle hastanın işlem sırasında izlenmesi gerekir. Bronkoskopik işlemler sırasındaki kan kaybı çok az olduğundan kan grubunun rutin olarak bakılması gereksizdir. Bu tetkikler içinde ülkemizde risk grubu olmayan hastalarda en sık istenilmesi gereken HbS antijenidir. Toraks tomografisinin rutin olarak istenilmesi de önerilmemektedir. Ancak başka nedenlerle tomografi planlanmışsa bronkoskopiden önce yapılması biyopsi işlemine yardımcı olabilir. Bu incelemelerden sonra hastaya bronkoskopist tarafından hangi endikasyonla bronkoskopi yapılacağı, işlemi ve işlem sırasında gelişebilecek komplikasyonlar ayrıntılı olarak anlatıldıktan ve yazılı onay alındıktan sonra bronkoskopi programına alınması uygundur. BRONKOSKOPİNİN TANISAL AKSESUARLARI Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye elverişlidirler. Genelde 58 cm uzunluğunda olan gövdenin distal ucunun dış çapı 3.5-6.0 mm arasında değişmektedir. Aksesuarların geçişine izin veren çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı ) bulunmaktadır. Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir manivela yardımıyla distal uç öne (180 ) ve arkaya (130 ) doğru hareket ettirilebilir. Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı daha geniştir. CCD teknolojisi ile bronkoskopik görüntüler TV monitörüne aktarılmaktadır. Işık kaynağı olarak halojen ve xenon soğuk ışık kaynakları kullanılır. Yeni modellerin bazılarında küçük piller ışık kaynağı yerine kullanılmaktadır. Bu bronkoskoplar yatak başında bronkoskopi olanağını sağlamaktadır. Direk okülerden gözle bakılarak ya da video kameraya bağlanarak veya görüntüyü monitöre aktararak uygulanabilir. Aksesuar olarak video kayıt cihazı ve dijital fotoğraflama üniteleri kullanılmaktadır. Aşağıdaki tanısal aksesuarlar, FOB'un işlem kanalından bronkoskop distaline ulaştırılır. Biyopsi Forsepsleri: Lezyonların basit gözle görüntülenmesi; kesin tanı koyulması ve hastalığın tam değerlendirilmesi açısından yeterli değildir. Biyopsi yoluyla patolojik doğrulama sıklıkla gereklidir. Biyopsi materyalini almak için çeşitli araçlar geliştirilmiştir. Biyopsi forsepslerinin vantuzları yuvarlak veya eliptik olabilir ve içleri düz, iğneli veya dişli-tırtıklı uçlara sahip olabilir. Öte yandan, tırtıklı-dişli olmayan uçlu forseps kullanımının, doku travmasını ve beraberindeki kanama riskini azalttığı bilinmektedir. Bronkoskopik olarak görünen lezyonun olduğu durumlarda biyopsi işlemi basittir ve genelde sadece minimal komplikasyonlara yol açar. Bronkoskopla görülemeyen periferik lezyonlardan dahi biyopsi yapılabilir. Yaygın parenkimal ve interstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi örnekleri fluoroskopik rehberlik olmadan elde edilebilir. Diğer taraftan, daha küçük lezyonlarda, biyopsilerin tanısal değeri fluoroskopinin kullanılmasıyla artmaktadır. Bronşiyal Fırçalar: Forsepsin erişemiyeceği bölgelerden sitolojik ya da mikrobiyolojik örnekler almak amacıyla kullanlır. Merkezinde tel ve bunun çevresini silindirik olarak saran fırçadan oluşmaktadır. Fırça ileri geri hareket ettirmek suretiyle patolojik görünümlü noktadan örnekleme yapılır. Mikrobiyolojik tanı amacıyla kullanılan korunmuş fırça larda sitlojik amaçlı kullanılan fırçayı kılıf olarak kaplayan bir polietilen kateter bulunmaktadır. Böylelikle alınan örneğin bronş ağacında kontamine olması engellenir. Aspirasyon ve Biyopsi İçin İğneler: Submukozal, peribronşial mediastinal ve hiler lenf nodlarından, bronş duvarında dışbası yapmış kitlelerden transbronşial olarak kıvrılabilir iğneler aracılığı ile sitolojik örnekler alınır. Schiepetti'nin rijid bronkoskopla öne sürdüğü bu teknik Wang tarafından adapte edilmiş ve fleksible bronkoskop ile uygulanmıştır. Farklı çaplarda iğnelerle aspirasyon yapılabilir. (18-21 gauge). 18G çaplı iğnelerle genelde bronkoskopik aspirasyon ve mediastinal ve hiler lezyonlardan örnekler alınır. İğneler plastik yada metal özellikte olabilir. İğneyi dıştan saran plastik kılıf mevcut olup hedeflenen noktaya erişene kadar kılıf içinde iğne ilerletilir ve hedefe batırılır. Bu iğneler, bronkoskopi forsepleri veya fırçaları ile örnek alınamayan alanlardan tanısal materyal elde etmek için kullanışlıdır. Bu tip sitoloji iğnelerinin ana kullanım indikasyonu akciğer karsinomunun

evrelemesidir. Bu işlem, özellikle cerrahi adaylığı zayıf hastalarda, mediastinoskopi veya mediastinotomi gibi daha invaziv işlemlere gerek kalmadan tanı ve evrelemeyi sağlar. Kateter ve Balonlar: Akciğer hastalıklarının tanısında kullanılan bronkoalveolar lavaj ile kontamine olmamış örneklerin toplanmasını, bronkoskopi kılavuzluğundaki çift lümenli kateterler sağlar. Bu kataterlerle, seçilmiş bronş girişine wedge yapılır, bronşun izolasyonu için balon şişirilir, ve sıvı kateterin merkezi lümeninden yavaş yavaş verilir ve aspire edilir. Ek olarak, bronkoskopun ucundaki balonun şişirilmiş olması lümenin genişlemesini sağlar ve sonuçta bronkoskopun darlık alanının ötesine geçişine ve böylece periferik havayollarının eksplorasyonuna izin verir. Ultrason Probları: Birçok aracın minyaturize edilmesi gibi yakın zamandaki teknolojik gelişmeler, ultrasound aletlerinin bronkoskopinin gövdesinin içine integrasyonuna ve çalışma kanalı vasıtasıyla kullanılacak ayrı ultrason problarının gelişmesine olanak sağlamıştır. İntegre edilen ultrason bronkoskop, ya bronşial duvarın ve peribronşial yapıların bölümsel görüntülenmesiyle lineer-sıralanmış imajlar verir yada çevresel görüntüler sağlar. Prob ve bronş arasında havanın interpoze olmasından kaçınmak için, özel dizayn edilmiş sıvı dolu balonlar havayolu duvarıyla yakın teması sağlar. Bu, peribronşial yapıların daha iyi rezolüsyonuna izin verir. Bu aletler daha hassas biyopsilerde rehber olarak kullanılmakta, bronşların infiltratif hastalıklarının tanılarında ve akciğer kanseri evrelendirilmesinde yararlanılmaktadır. Fokal, periferik lezyonlu vakalarda, transbronşiyal (forseps veya iğne) biyopsi ile doku elde etmek için girişim yapıldığı durumlarda, fluoroskopi gereklidir.fluoroskopik rehberlikle, brakiterapi kateterlerinin takılması ve kesin lokalizasyonu ile çeşitli tip stentlerin yerleştirilmesi kolaylaşmaktadır. Bronkoskopi, mutlak kontrendikasyonu çok az olan bir işlemdir. Solıunum yetmezliği olan hastalarda uygulanmamalıdır. Mutlak ve nisbi kontrendikasyonları Tablo- 3 te özetlenmiştir. Tablo 3- Bronkoskopi kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar: 1. % 100 O2 uygulaması sonucu PaO2 < 60 mmhg kalıyorsa Tip II solunum yetmezliği 2. Ağır bronkospazm 3. Stabil olmayan astım Kısmi kontrendikasyonlar: 1. Kardiovasküler hastalıklar (6 ay içinde geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) 2. Serebrovasküler patoloji varlığı 3. Kafa içi basınç yüksekliği 4. Konvüzyon varlığı 5. Kanama diatezi 6. Trombositopeni (BAL için < 20.000/mm 3, biyopsi için < 50.000/mm 3 ) 7. Trombosit fonksiyon bozukluğu 8. Ağır anemi 9. Portal hipertansiyon 10. Üremi BRONKOSKOPİ İŞLEMİ İÇİNTAVSİYELER HASTA GÜVENLİĞİ Bronkoskopi Öncesi Hastalardan işlemle ilgili detaylı bilgi verildikten sonra yazılı onay alınmalıdır. [B] KOAH lı olduğundan şüphenilen hastalara işlem öncesi SFT yapılmalı, ciddi KOAH bulguları (FEV 1 < %40 beklenen değer ve/veya SaO 2 < % 93) saptanırsa arter kan gazlarına bakılmalıdır. [C] Oksijen verilmesi ve/veya intravenöz sedasyon, arteriyal CO 2 düzeyini arttıracağından CO 2 düzeyi yüksek hastalarda sedasyondan kaçınılmalı, oksijen çok dikkatli verilmelidir. [C] Asplenik, kalp kapak protezli veya endokardit anamnezi olan hastalara bronkoskopi öncesi profilaktik antibiotik verilmelidir. [C] Mümkünse miyokard enfarktüsünden sonra 6 hafta içinde bronkoskopiden kaçınılmalıdır. [C] Astmatik hastalara bronkoskopi öncesi bronkodilatörler verilmelidir. [B] Trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı, transbronşiyal biyopsi yapılmayacaksa bronkoskopi öncesi sadece bilinen risk faktörleri olan hastalarda bakılmalıdır. [B]

Bronkoskopide biyopsi alınması planlanıyorsa oral antikoagülanlar işlemden en az 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmelidir. [B] Antikoagülanlara devam etmek gereken nadir durumlarda INR 2.5 un altında tutulmalı ve heparin başlanılmalıdır. [C] Transbronşiyal biyopsiler yapılmadan önce trombosit sayımı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı kontrol edilmelidir. [C] Bronkoskopi öncesi hastaların 4 saat aç kalmaları ve 2 saat öncesinde birşey içmemeleri yeterlidir. [B] Bronkoskopi işlemine başlamadan önce damaryolu açılmalı ve hasta işlem odasından çıkana kadar yerinde bırakılmalıdır. [C] Kontrendikasyon yoksa sedasyon hastaların konforu için önerilmektedir. [B] Bronkoskopi öncesi rutin olarak atropin önerilmemektedir. [B] Bronkoskopi Esnasinda Hasta pulse oksimetre ile monitorize edilmelidir. [B] İşlem esnasında ve hatta işlemden sonra, ciddi aritmi riskini azaltmak için O 2 satürasyonu % 90 ın altında olan hastalara O 2 verilmelidir. [B] Lidocaine toplam dozu, erişkinlerde 8.2 mg/kg (70 kglik bir hastada % 2 lik solusyondan yaklaşık 29 ml ) dır. Yaşlılarda, karaciğer veya kalp yetmezliği olanlarda, dikkatli olunmalıdır. [B] Lidocaine jel (% 2 lik), nazal anestezi için spreye tercih edilir. [B] Bronkoskopi işlemi sırasında mümkünse en az miktarda lidocaine kullanılmalıdır. [B] Sedatifler amnezi ve yeterli sedasyon sağlayacak dozda kullanılmalıdır.[b] Diffüz akciğer hastalığı olan hastalarda transbronşiyal biyopsi esnasında fluoroskopi rutinde kullanılmaz, ancak lokalize akciğer lezyonlarında fluroskopi kullanılmalıdır. [B] En azından 2 endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bronkoskopide hazır bulunmalıdır. [C] Bronkoskopi sırasında rutin EKG monitorizasyonu gerekli değildir, ancak ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve O 2 uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda düşünülmelidir. [C] Resusitasyon ekipmanı, hazır bulunmalıdır. [C] Bronkoskopi Sonrası Bazı hastalara, özelikle akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyondaki hastalara işlem sonrası O 2 verilebilir. [B] Transbronşiyal biyopsi sonrası en azından 1 saat sonra PA akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks ekarte edilmelidir. [B] Bu hastalara, daha sonra da pnömotoraks gelişebileceği ve hangi durumda ne yapması gerektiği yazılı ve sözlü olarak bildirilmelidir. [C] Sedatize olmuş hastaların işlemden 24 saat sonrasına kadarki dönemde araba kullanmamaları, dikkat gerektiren işlerden kaçınmaları ve kanuni bağlayıcı dökümanlara imza atmamaları tavsiye edilmelidir. [C] Riskli hastalarda işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilir. [C] Bronkoskop temizleme ve infeksiyon kontrolü Hastalar arasında ve işlem başında ve sonlarında dekontaminasyon ve disinfection yöntemleri yapılmalıdır. [B] Bronkoskopların temizleme ve disinfection, tecrübeli hemşire-personel tarafından yapılmalıdır. [C] % 2 lik glutaraldehyde elle veya otomotik temizlemede kullanılır ve bronkoskoplar, başlangıçta ve hastalar arasında 20 dakika işlemde tutulmalıdır. [B] Şüpheli atipik mikobakteriyal enfeksiyonlu hastalar ve HIV pozitif hastalarda bu işlem 60 dakika sürmelidir. [B] Tüberküloz şüphesi olan hastalar, en son bronkoskopi işlemine alınmalıdır.[c] Ekip güvenliği Tüm personel, hepatit B ve tüberküloza karşı aşılanmalıdır. İmmunite ve tüberkülin durumu uygun oldukça kontrol edilmelidir. [B] Bronkoskopi esnasında personel koruyucu malzeme kullanmalıdır (elbise veya plastik önlük, maske/visor, eldiven). [C] MDR li olduğu bilinen hastalar veya yüksek riskli hastalara bronkoskopi yapılacaksa özellikle maskeler kullanılmalı ve işlem negatif basınç imkanlarında yapılmalıdır [C]

TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI 1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ Tam bronkoskopik değerlendirme üst havayollarının değerlendirilmesiyle başlar. Nazofarenks, larenks ve vokal kordlar dikkatli bir şekilde incelenir. Vokal kord polipleri, tümör ve akut epiglotitis ile karşılaşılabilir. Vokal kordların hareketi değerlendirildikten sonra trakeobronşiyal sistemin inspeksiyonu yapılır. Tüm lob ve segment bronşları sistematik bir şekilde incelenmelidir. Bronkoskopik inspeksiyon bulguları Tablo-4 te özetlenmiştir. Tablo- 4. Bronkoskopik inspeksiyon bulgular I.Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submukozal yapı II. Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Lokal konjesyon Kompresyon Anormal dallanma Bifürkasyon ile ilişkili anormal bulgular III. Patolojik materyal Anormal sekresyon varlığı Kanama Taş Yabancı cisim IV. Hareket bozukluğu Solunum sırasında gözlenen anormal hareket Öksürük sırasında gözlenen anormal hareket Bronşiyal değerlendirme, aynı zamanda, bronşiyal bütünlük içindeki trakeözefajiyal veya bronkoplevral fistüller gibi konjenital veya cerrahi sonrası patolojik değişimlerin değerlendirilmesi ve lokalizasyonunu sağlar. Göğüs travması sonrası bronşiyal yırtığın bronkoskopik gözlem ve erken tanısı, ileri tedavi ve prognozu büyük oranda etkiler. Aynı şey bronkoplastik cerrahi ve akciğer transplantasyonundaki anastomozların değerlendirilmesinde de geçerlidir. Uzun süreli intübasyona veya trakeotomiye ihtiyaç duyan kritik derecede hastalarda, en iyi olarak bronkoskopi ile gösterilebilen, gecikmiş trakeal hasarlar (malazi, striktür, granülasyon dokusu) sıktır. Bu tarz komplikasyonlar, klinik sonuç üzerinde bariz etki gösterir. 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tanısal bronkoskopide mukozal yüzeylerin dikkatli değerlendirilmesi önemlidir. Granülasyon dokusunun hızlı gelişmesi sıklıkla yabancı cisim reaksiyonu sonucudur. İnflamatuar mukozal reaksiyonlar, mikobakteri enfeksiyonunun, sarkoidoz gibi diğer granülamatöz hastalıkların ve herpes simpleks gibi bazı viral enfeksiyonların olasılığını arttırır. Trakeobronşial ağaçtaki normal, soluk-pembe mukoza ve hipervasküler alanların ayrımı, önemli tanısal ipuçları sağlayabilir. Mukoza normalde pürüzsüz ve pembedir. Ana karina ve subkarinalar genelde keskindirler. Mukozal eritem ve interlober/intersegmenter subkarinaların küntleşmesine neden olan ödem inflamasyonun bir göstergesidir. Mukozal renk değişimi en sık olarak bronşite bağlı inflamatuar reaksiyonla alakalıdır. Bu bulgular, genişlemiş lenf nodlarının kompresyonuna bağlı vasküler ektaziden farklıdır. Benzer olarak, genişlemiş mukozal lenfatikler, cerrahiye, radyasyon tedavisine, fibrozise, veya maligniteye bağlı lenfatik düzenin bozulması durumunda görülebilir. Ek olarak, bariz eflatuni mukozal renk değişikliği Kaposi sarkomunda gözlenebilir. Süpüratif akciğer hastalıklarında pürülan endobronşiyal sekresyonlar dikkat çeker. İmmün yetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonları yaygın infiltratif mukoza değişikliklerine yol açar; invazif aspergilloziste nekrotik lezyonlar görülürken, kandidiyaziste beyaz halı görünümü vardır. Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegener granülomatozisin veya malignitelerin karakteristiğidir. Olağan mukozal yapının bozulması ve pürüzlü yüzey varlığı, deneyimli bronkoskopisti erken infiltratif veya neoplastik olay konusunda uyarır. Önceden

yaşanmış mukozal travma, havayolu retraksiyonuna ve distorsiyonuna neden olan gecikmiş mukozal ve submukozal fibrozis oluşumunu tetikleyebilir. Neoplastik hastalıklar çok farklı görünümlerle karşımıza çıkabilir. Örneğin,bronş lümenini tam veya kısmen tıkayan endobronşiyal kitlenin yüzeyi pürüzsüz veya karnıbahar görünümlü olabilir. Kitle pembe renkli veya beyaz/gri materyal (nekrotik doku) ile kaplı olabilir. Öte yandan, bazı tümörler daha silik endoskopik görüntüyle karakterizedir (bronş lümeninde daralma). Periferik lezyonlarda ise endobronşiyal bulgu olmayabilir Yakın zamandaki teknolojik gelişmeler, trakeobronşial mukozal yüzeylerin fotosensitizan ajan kullanmadan, karekteristik doku otofloresansı kullanılarak gözlemlenmesine ve analizine olanak tanımıştır. Belirli bir dalga boyu ışıkla uyarıldığı zaman tüm normal dokular spesifik floresan yayar. Patolojik hallerde bazı dokuların yapısal bütünlüğündeki değişiklikler, otofloresansı modifiye eder veya bastırır. Floresan emisyonu, insan gözü tarafından görülemeyecek düşüklükte bir yoğunluğa sahiptir fakat fiberoptik bronkoskopa takılı geliştirilmiş kamera, bilgisayar kontrollü görüntü analizi (LİFE system) ile gerçek zamanlı görüntüler elde edilebilir. Anormal floresanslı alanlardan alınan biyopsiler, trakeobronşial ağaçtaki displazilerin ve karsinoma in-situların yakalanma oranını arttırır. 3-HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bronkoskopinin en sık indikasyonlarından birisi de hemoptizidir. Bronkoskopik değerlendirme, kanamanın kesin lokalizasyonunun ve kaynağının bulunmasında yardımcı olabilir. Bronkoskopi hemoptizinin erken döneminde yapıldığında kanamanın lokalizasyonunun belirlenmesinde daha etkilidir (% 91 e karşın % 50). Normal göğüs radyografili ve hemoptizili vakalarda, kanama odağını değilde kanama izlerini bulmak daha sıktır. Bazı durumlarda bronkoskopi, sadece tanısal bir metod olarak değil, aynı zamanda hemoptizinin tedavisi amaçlı işlem olarak da yararlıdır. 4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Trakea ve bronşlar, mediastinal ve parenkimal yapılar tarafından çevrilmiştir. Bu organlardaki patolojik değişmeler, bronkoskopik değerlendirme sırasında fark edilebilir. Genişlemiş guatr veya timus üst hava yollarına bası yapabilir ve hava yolu tıkanıklığına neden olur. Lenfadenopati, karinal genişleme veya bronşiyal kompresyon gibi yapısal değişimlere neden olabilir. Peribronşiyal lenf nodlarının kalsifikasyonu bronşiyal duvarın erozyonu ve bronkolit oluşumuyla sonuçlanabilir. Bu lezyonlar, hava yolu tıkanıklığının, enfeksiyonunun ve hemoptizinin potansiyel kaynaklarıdır. Transbronşiyal iğne aspirasyonu ve biyopsisi tekniklerinin gelişmesi, mediastinoskopiye göre daha az riskle, daha düşük maliyetle, ve daha az komplikasyonla peribronşial lenf nodu örneklemesine olanak tanır. Aynı zamanda, transbronşiyal yaklaşım, belli bir boyuta kadar, aortopulmoner, retrokarinal, ve hiler lenf nodlarının olaya katılımı açısından rutin olarak örneklenmesini sağlayarak bronkojenik karsinomda daha kusursuz evrelemeye olanak tanır. Bronkoskopik ultrasonografideki yeni gelişmeler, lezyonların kesin lokalizasyonlarının bulunmasında yardımcı olur ve tanısal biyopsilere ve iğne aspirasyonlarına rehberlik eder. 5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ UYGULAMALARI Sarkoidoz gibi yaygın parenkimal hastalıklarda yapılan transbronşiyal biyopsiler genelde düşük riske sahiptir ve fluoroskopik rehberliğe ihtiyaç göstermezler. Küçük, periferik, lokalize lezyonların varlığında ise fluoroskopi, fırçanın, biyopsi forseplerinin, veya iğnenin doğru yerleştirilebilmesi için şarttır. Çeşitli enfeksiyon hastalıklarının tanısı, farklı transbronkoskopik örnekleme teknikleri ile gösterilebilir. Bronkoskopik akciğer biyopsisinin gerekliliği, kesin patojenin saptanmasının şart olduğu, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda gösterilmiştir. Basit, maliyet-etkin transbronkoskopik doku örneklemesi, çok daha komplike, pahalı ve yüksek riskli toraks cerrahisi biyopsi işlemlerini önleyebilir. Bronkoskopik İşlemler 1.Bronş biyopsisi (forseps biyopsi, endobronşiyal biyopsi) 2.Bronş lavajı 3.Bronşiyal fırçalama 4.Transbronşiyal biyopsi 5.Transbronşiyal iğne aspirasyonu 6.Bronkoalveoler lavaj 7.Korunmuş BAL katateri veya fırça Akciğer hastalığının niteliğine, lezyonun yerleşim yerine göre farklı örnek alma yöntemleri tek başına veya birlikte kullanılabilir. (Tablo-5)

Tablo-5. Tanısal bronkoskopik işlemler ve uygulandığı klinik durumlar İşlem Uygulama Tanı Değeri Bronş biyopsisi Görünen endobronşiyal lezyonlarda % 55-97 Bronş lavajı 1.Sitolojik materyal almak için % 29-61 2.Şüpheli tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında kültür ve mikroskopik muayene için Transbronşiyal biyopsi Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı % 30-80 Transbronşiyal iğne aspirasyonu Bronşiyal fırçalama Korunmuş fırça-katater Bronkoalveoler lavaj 1.Akciğer karsinomun evrelendirilmesi 2.Mediastinal lenfadenopati veya kitleden materyal almak için 3.Submukozal ve peribronşiyal yerleşimli tümörlerin tanısında 1.Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan endobronşiyal lezyonlar 2.Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi Alt solunum yollarından patojen izolasyonu 1.İnterstisyel hastalıkların tanısı ve takibi 2.Alt solunum yolu enfeksiyonlarında patojen izolasyonu % 30-90 % 39-65 Bronş lavajı Lezyonun bulunduğu bölgeye 10-20 ml kadar salin solüsyonunun verilip geri alınması işlemidir. Alınan materyal sitolojik inceleme ve/veya enfeksiyöz etken (ARB, P.carinii, vb) araştırılması için ilgili laboratuvarlara gönderilir. Genellikle bronkoskopun ulaşamadığı periferik bölgelerdeki lezyonların tanısında yararlıdır. Bronşiyal fırçalama Hücresel ve mikrobiyolojik örnekleme için özel fırçalarla materyal alınmasıdır. Proksimal bölgelerdeki şüpheli lezyonlardan direkt görüş altında, periferik lezyonlardan ise fluroskopi eşliğinde örnekleme yapılabilir. Alınan materyal yayma yapılarak % 95'lik alkolde fikse edilir. Alt solunum yollarından bakteriyel etken izolasyonu ve kantitatif kültür için çift lümenli korumalı fırça kateteri kullanılabilir. Forseps biyopsi Bu yöntemle bronş mukozası, bronş duvarı, akciğer parankimi ve alveollerden histolojik örnekleme yapılabilir. Tanısal verimi arttırmak için 3-5 biyopsi örneklemesi yapılmalıdır. Görüş alanı dışında kalan segmenter lezyonlardan biyopsi fluroskopi eşliğinde yapılır. Transbronşiyal akciğer biyopsisi Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB), endoskopik görüş alanı dışında kalan diffüz parankimal veya lokalize infiltratif lezyonlardan yapılan örnekleme işlemidir. Genel anestezi alamayan ve koopere olamayan hastalarda işlem mutlak kontrendikasyon oluşturur. Başlıca rölatif kontrendikasyonları ise tedavi ile kontrol altına alınamayan kanama diyatezi (hemofili, üremi, antikoagülan tedavi, trombositopeni), ciddi pulmoner arter hipertansiyonu ve işlem sırasında kontrol edilemeyen öksürüktür. FOB ile TBAB uygulamasında bronkoskop ilgili segment bronş orifisine kama (wedge) pozisyonunda sıkı bir şekilde yerleştirilir. Forseps ilerletilerek subplevral pozisyonda konumlandırılır. Hasta derin nefes alırken forseps açılır. Daha sonra, hastaya nefesinin tamamını geri vermesi söylenerek forseps kapatılır. Hasta aynı tarafta lokalize göğüs veya omuz ağrısı tanımlamazsa akciğer örneği ile birlikte kapalı durumdaki forseps yavaşça geri çekilerek dışarı çıkartılır. Genelde 4-5 biyopsi örneği alınır. Alınan örnekler formalin (patolojik inceleme) veya steril salin solüsyonu (mikrobiyolojik inceleme) içine konur. İşlem sonrası bir akciğer grafisi çekilmelidir. Başlıca komplikasyonlar pnömotoraks ve kanamadır. Fluroskopi eşliğinde FOB ile yapılan TBAB de pnömotoraks görülme oranı oldukça düşüktür (<%1). Orta derecede ( >25 ml) ve ciddi kanama (>100 ml) olguların % 0.6-5.4 ünde görülür. Subkutanöz ve mediastinal amfizem nadir görülür. Transbronşiyal iğne aspirasyonu Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA), hava yolu sınırlarının dışında bulunan çevre lenf nodları ve kitlelelerinden yapılan doku örneklemesidir. Başlıca endikasyonları hiler/mediastinal lenfadenopatiler (akciğer kanseri/metastatik karsinomların tanı ve evrelenmesi), peribronşiyal patolojilerin hava yoluna yapmış oldukları dıştan bası, submukozal hastalık ve periferik nodüllerdir. En önemli kontrendikasyonu ise kontrol altına alınamayan kanama diyatezidir. İşlem lokal anestezi (lidokain) altında yapılır ve 1.3 cm uzunluğunda iğne(18 veya 21 No.) kullanılır. İğne kateteri FOB kanalının içinden ilerletilir ve endoskopik görüş altında hava yolu duvarına dik gelecek şekilde hedeflenen yere (trakea duvarı,karina, ana bronş) hızlı bir manevra ile iğne batırıldıktan sonra kateterin proksimal ucuna takılı olan ve içinde 2 ml % 0.9 salin solüsyonu bulunan 20 ml'lik enjektörle aspirasyon yapılır. İğne kateteri dışarı çıkartılır ve alınan örnek lama yayılarak ve bir kaba boşaltılarak sitolojik incelemeye gönderilir. TBİA güvenilir bir tanı yöntemi olup komplikasyonlar nadir görülür. Olası komplikasyonları arasında minimal kanama, pnömotoraks ve pnömomediastenum sayılabilir. İşlemin başarı oranını arttıran başlıca faktörler

kanserin tipi (küçük hücreli), sağ taraflı lezyonlar, büyük lenf nodları/kitleler, lezyonun lokalizasyonu (paratrakeal,subkarinal) ve histolojik iğnenin kullanımıdır. 6-HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN ÖRNEKLENMESİ Bronkoskopi, trakeobronşial ağaç ve alveoler boşluklarından aspire edilen sekresyonlar, patojen organizmayı bulmak için mikroskopiye ve kültüre gönderilebilir. Bronkoskopik olarak elde edilen materyalin sitolojik analizi malignite tanısı koymamızı sağlayabilir. Havayolu ve alveolar boşlukların örneklenmesinde en sık kullanılan bronkoskopik teknikler, bronşial yıkama-lavaj, bronşial fırçalama ve bronkoalveolar lavajdır. Bronkoalveolar lavaj (BAL), kanama riskinden dolayı akciğer biyopsisinin ve fırçalamasının önerilmediği kritik derecede hastalarda dahi güvenli olan bir bronkoskopik tekniktir. BAL, steril normal tuzlu su solüsyonunun periferik havayollarına wedge edilmiş bronkoskopun içinden katater vasıtasıyla gönderilmesi ve sonra aracın emme kanalından enjektörle aspire edilmesini içerir. Bu şekilde toplanan sıvı, alveolar kanama tesbiti, mikrobiyolojik testler, sitolojik analiz, hücre sayısı ve diferansiyasyonu, polimeraz zincir reaksiyonu, elektron mikroskopisi, akım sitometrisi için kabaca analiz edilebilir ve immünolojik paramatreler veya doku belirteçleri açısından değerlendirilebilir. Eozinofilik pnömoni, eozinofilik granulom, ve pulmoner alveolar proteinosis gibi bazı yaygın parenkimal hastalıklarda BAL ın rolü iyi belgelenmiştir. Diğer birçok hastalığın (e.g., sarkoidoz, hipersensitivite pnömonitis, ve idiopatik pulmoner fibroz) değerlendirilmesindeki rolü de önemlidir. 7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI Pulmoner enfeksiyonların tanısında yararlı olan iki bronkoskopik metod, kantitatif BAL ve korunmuşörnek fırçalamasıdır (protected-specimen brushing PSB). Entübe edilmiş ve mekanik ventilasyonda olan, enfeksiyon belirtileri ve anormal göğüs radyografisi ile ventilatör ilişkili pnomoni (VAP) şüphesi olan hastalarda en sık kullanılır. Entübe edilen hastalarda, üst ve alt havayollarının nazokomiyal organizmalarla kolonizasyonu sözkonusudur. Anormal mukosilier temizleme mekanizması yüzünden, bu hastalar pulmoner enfeksiyon geçirme açısından daha yüksek bir riske sahiptirler. Ek olarak, mekanik olarak ventile edilen, entübe edilmiş hastalar, genelde ampirik olarak geniş-spektrumlu ilaçlarla tedavi edilmektedir ve bu sebepten dirençli organizmalar ve nadir görülen alt solunum yolu patojenleri ile enfeksiyona yakalanma riskleri yüksektir. Kantitatif BAL ve PSB, havayolu bakteriyal kolonizasyonu ile antibiotik tedavisini hakeden, klinik olarak anlamlı enfeksiyonun ayrımında büyük oranda yardımcıdır. Bronkoskopide yeni tanı yöntemleri: Endobronşiyal ultrason Endobronşiyal ultrason (EBUS), hava yollarına yerleştirilen bir ultrason cihazı yardımıyla trakeobronşiyal duvar ile etrafındaki yapıları görüntüleyen bir tanı yöntemidir. Başlıca endikasyonları akciğer kanserinin evrelenmesi ( bölgesel lenf nodu tutulumu ve yaygınlığı ), transbronşiyal iğne aspirasyonu için rehberlik, tümöral invazyon, vasküler yapıların olmayanlardan ayırt edilmesi sayılabilir. Bilinen kontrendikasyonu yoktur. Teknik ekipman öğeleri şunlardır: ultrasonik dalgaları yayan ve görüntü oluşturan ultrason prosesörü ve ucunda, kendi ekseni etrafında 360 dönebilen, mekanik transdüser bulunan ultrason kateter probu. İki tip ultrason probu kullanılır: 1) özel tasarımlı 7 mm'lik fleksibl bronkoskopun ucuna monte edilen 7.5-MHz'lik sektoriyal transdüser; ve 2) fleksibl veya rijid bronkoskopun çalışma kanalından geçirilebilen ve transdüser (12 MHz ve 20 MHz) taşıyan balon uçlu minyatür prob (2.8-3.2 mm). Balon uçlu kateter probu hava yolu lümeni içine yerleştirildikten sonra balon distile su ile şişirilir. Böylece trakeobronşiyal duvar ile tam ve dairesel temasın sağlanmasıyla duvar ile çevresindeki yapıların net görüntüsü elde edilmiş olur. Havayolu duvarındaki tümöral invazyon-dıştan bası ikilemi sıklıkla karşılaşılan klinik bir sorundur. EBUS'a özgü herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Otofloresan bronkoskopi Otofloresan bronkoskopi (OFB), trakeobronşiyal ağacın mukoza anormalliklerinin açığa çıkarılması için mavi ışıkta gözlenen normal/patolojik doku floresans özelliklerinin değerlendirilmesinde kullanılan bir tanı yöntemidir. Normal doku yeşil renkli, patolojik doku ise kırmızı/kahve renkli floresans ( ışığın geri yansıtılması) oluşturur. En önemli endikasyonu normal dokunun premalign veya malign bronş mukozasından ayırt edilmesidir. Bu yöntemle displazi, karsinoma in situ (CIS) gibi bronş içi mukoza anormalliklerinin yanı sıra erken invazif kanserler gösterilebilir. Floresans artırıcı maddelerin kullanılmamış olması ayrıca önemli bir avantajı sayılır. Bilinen herhangi bir kontrendikasyonu ve komplikasyonu yoktur. Klinik kullanımda değişik OFB sistemleri vardır: AFB-LIFE (Xillix,Kanada), D-light system (Storz,Almanya), SAFE 1000 autofluorescence system (Pentax,Japonya), ONCO-LIFE (Xillix,Almanya). BRONKOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI Fleksibl bronkoskopi güvenilir bir tanı yöntemidir. Major komplikasyonlar olguların % 1 in azında görülür. Fazla miktarlarda lavaj, uzun işlem süresi, topikal anestezi ve sedasyon nedeniyle hipoksemi; kontaminasyon nedeniyle ateş-infeksiyon; invaziv işlemlere bağlı hemoptizi, pnömotoraks en sık görülen

komplikasyonlardır. Özellikle yaşlı, koroner iskemi problemi bulunan hastalarda kardiyovasküler yan etkiler (myokard infarktüsü, aritmiler) gelişebilir.(tablo-6) Tablo-6: FOB komplikasyonları 1. Lokal anesteziye bağlı yan etkiler 2. Hipoksemi 3. Hiperkarbi 4. Wheezing 5. Hipotansiyon 6. Laringospazm, bradikardi veya diğer vagal irritasyon 7. Mekanik komplikasyonlar (epistaxis, pnömothoraks ve hemoptizi 8. İnfeksiyon 9. Ölüm Akciğer Kanserinde Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi Fleksibl fiberoptik bronkoskopi akciğer kanserinin yönetiminin bütün fazlarında anahtar rol oynar. Bu birincil tanıda, hastanın evrelendirilmesinde ve bazı terapilerde kullanılır. Tablo.-1: Akciğer Kanserlerinin Bronkoskopik Bulguları Mukozal tabakadan ekzofitik kitle, nodularite,granülarite Eritem, Normal bronş anatomisinin kaybı, Bronşlarda dıştan bası ve daralma görünümüne neden olan peribronşiyal yayılım Mukozal kalınlaşma Tavsiyeler Bronş kanserinden şüphenilen hastalarda en az beş bronş biyopsisi örneği alınmalıdır. [B] Şüpheli endobronşiyal maligniteli olgularda, tanı yöntemlerinden bronş biyopsisi, fırçalama ve lavajın birlikte uygulanması önerilir. [B] Biyopsi, fırçalama ve lavajın kombinasyonuyla endoskopik olarak görülen malignitelerde tanı değeri en azından % 80 bulunmuştur. [B] Diffüz akciğer hastalığı olan hastalarda transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılırsa bir akciğerden en azından 4-6 örnek alınmaya çalışılmalıdır. [B]

KAYNAKLAR 1. Sterman DH. Bronchoscopy, transthoracic needle aspiration, and related procedures. In: Fishman AP, ed. Fishman s Manual of pulmonary diseases and disorders. Third ed.new York: Mc Graw Hill; 2002: 75-82 2. Atul CM. Ed. Clin in Chest Med. Flexible Bronchoscopy Update. Andranic Ovassapien June 2001; 281-301 3. Denis AC, McDougall JC. Bronchoscopy in peripheral and central lesions. In Bronchoscopy. Ed.UBS Prakash Mayo Foundation Raven Press New York. 1994; 135-153. 4. Yüceege MŞ, Öztürk C. Türkiye de fiberoptik bronkoskopi uygulamaları. Toraks Dergisi 2000; 44-55. 5. Tetikkurt C. Fiberoptik bronkoskopi. Bronkoskopik tanı yöntemleri.1996 6. AARC Clinical Practice Guideline Fiberoptic Bronchoscopy Assisting Respir Care 1993;38:1173-1178 7. Golden JA,Wang KP,Keith FM. Bronchoscopy,lung biopsy and other diagnostic procedures. In: Murray JF,Nadel JA,eds. Respiratory medicine.2nd ed.philadelphia:wb Saunders,1994:711-781. 8. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC, Matthay RA. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for diagnosis and staging of lung cancer. In Clin in Chest Med. Lung cancer.2002,137-159 9. Utz JP, Prakash UBS. Indications for and contraindications to bronchoscopy. In: Prakash UBS, ed. Bronchoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997:81-89. 9. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. 10. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001 ; 56 (Suppl 1): i1-i21. 11. Stradling P. Diagnostic bronchoscopy: a teaching manual. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1986:9-22. 12. Prakash UBS, Kato H. The flexible bronchoscope. In: Prakash UBS,ed. Bronchoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997:71-80. 13. Altın S, Çetinkaya E. Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri 1.Ed.Mirici A, Yıldız F. 2003;133-165. 14. Strausz J. Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. ERS Monograph 9-1998. 15. Prakash UBS, Utz PU. Bronchoscopic lung biopsy. In. Flexible Bronchoscopy. 2 nd ed. Wang KP.Blackwell Science.2004;89-103.