KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 1 / 7 Bu rehberin amacı diyaliz ünitesinde çalışacak sağlık personelininin birime uyumunu sağlamaktır. Bu rehberde; -Diyaliz ünitesinin yönetici ve çalışanları -Diyaliz ünitesi faaliyetleri ve işleyişi -Diyaliz ünitesinin fiziki yapısı -Diyaliz ünitesi çalışanlarının görev yetki ve sorumlulukları -diyaliz birimiyle ilgili yazılı düzenlemeler -Mesai saatleri -Kılık-Kıyafet çalışma düzeni -Hasta hakları -Çalışan güvenliği -Hasta güvenliği -Mavi-Beyaz-Pembe kod uygulaması -Güvenlik raporlama sistemi -Hasta bilgilendirme ve rıza alma -Nöbet değişim süreci - Diyaliz ünitesinin ilgili düzenlemeler ve uyum eğitimi konularına yer verilmiştir. 1..Diyaliz Ünitesi yönetici Ve Çalışanları Diyaliz biriminin genel sorumluluğunu başhekimlikçe atanan diyaliz hekimi yapar. Diyaliz sorumlu hemşiresi sağlık bakım hizmetleri müdürlüğünce atanır ve diyaliz biriminin düzeninden sorumludur. Diyaliz biriminin daimi çalışanları, diyaliz hekimi, diyaliz hemşiresi, hizmet personeli ve veri elemanıdır 2.Diyaliz biriminin işleyişi Diyaliz birimine başvuran hastanın sekreter tarafından kayda alınır. -Hasta diyaliz hemşiresi tarafından karşılanır. -Hastanın randevulu olup olmadığına bakılır. -Eğer hasta ilk kez başvuruyorsa hekim tarafından değerlendirilir, gerekli tetkikler istenir ve hastanın seansları belirlenir. -Eğer hasta randevulu ise tedavisine başlanır. -Diyaliz hemşiresi tarafından vital bulguları kontrol edilir, kilosu tartılır, katater veya fistül bakımı yapılır, diyaliz cihazına bağlanır. -Diyaliz süresince diyaliz hemşiresi tarafından hekimin istediği aralıklarla vital bulguları takip edilir ve hemşire gözlem kâğıdına kayıt edilir. -Diyaliz bitiminde tekrar katater veya fistül bakımı yapılır, hasta tartılır ve diyaliz işlemine son verilir. -Diyaliz ünitesinde kişisel koruyucu ekipman olarak maske, bone, galoş, kağıt havlu ve sıvı sabun kullanılır. -Diyaliz ünitesinde hasta başı test cihazı olarak glukometre cihazı kullanılır. Takipleri glukometre cihazı kontrol formu ve hasta başı test cihazı kontrol formu ile servis sorumlusu tarafından yapılır. -Diyaliz ünitesinde diyaliz atıkları tıbbi atık olarak kabul edilir. Diyaliz salonunda atıklar, tıbbi atık, evsel atık, geri dönüşüm atığı ve tehlikeli atık olarak ayrılır ve atıklar kaynağında ayrıştırılır.
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 2 / 7 3.Diyaliz ünitesinin fiziki yapısı Diyaliz ünitesi acil servisin karşısında ayrı bir ek bina olarak bulunmaktadır. Diyaliz ünitesinde 6 yataklı bir diyaliz salonu ve bu salonda 6 adet diyaliz cihazı bulunmaktadır. Bunun dışında diyaliz biriminde çalışan personeller için dinlenme odaları bulunmaktadır. 4.Diyaliz Ünitesinde Çalışanların Görev, Yetki Ve Sorumlulukları Diyaliz Hekimi Görev, Yetki Ve Sorumlulukları -Sorumlu tabip; sorumlu uzmanın belirlemiş olduğu tedavi protokolüne göre, hastalara diyaliz tedavisi uygulamak, tedavi seansı sırasında hastaları tıbbî yönden izlemek, her diyaliz seansında hastanın dosyasına günlük gözlem notunu kaydetmek, diyaliz merkezi ile ilgili tüm verilerin yazılı veya bilgisayar ortamında arşivlenerek bu bilgilerin gereğine uygun olarak Bakanlığa ulaştırılmasını takip etmek ve akut komplikasyonlar ile acil durumlarda varsa uzman ile birlikte yoksa tek başına ilk müdahaleyi yapmak ile görevli ve yetkilidir. -Sorumlu Uzman, Psikiyatrist veya Psikolog, Diyetisyen ve Sosyal Hizmet Uzmanının da hastaları her görüşlerinde hasta dosyasına düzenli şekilde notlarını yazmalarını sağlar ve takibini yapar. Diyaliz Hemşiresi Görev, Yetki Ve Sorumlulukları -Diyaliz teknikeri ve hemşiresi diyaliz seansı öncesinde, diyaliz sırasında ve sonrasında hastanın her türlü tıbbî bakımını, sorumlu uzman ve sorumlu tabibin direktiflerine göre yapmak, diyaliz hastalarına eğitim vermek, rutin hasta takiplerini yapmak, tedavilere ilişkin kayıtları tutmak, hemodiyaliz cihazlarını diyalize hazırlamak, diyaliz setlerini hazırlamak, hastanın damar yoluna bağlamak ve çıkarmak, sterilizasyon ve yüzey dezenfeksiyon işlerini yürütmek ile görevlidir. -Görevini, kalite yönetim sistem politikası, hedefleri ve prosedürlerine uygun olarak yürütür. - Yukarıda belirtilen görev, yetki ve sorumlulukları yerine getirirken sorumluluk, yetki ve iletişim planında belirtilen birimlerle, yatay ve dikey ilişkiler kurarak faaliyetlerini sürdürür. Diyaliz Hizmet Personeli Görev, Yetki Ve Sorumlulukları -Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel temizliklerini yaparlar. -Hastaları bir yerden bir yere (Laboratuar, servislere) götürüp getirirler. -Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabip, çalıştığı servis veya laboratuarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine getirirler. -Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları, ağırlaşan hastaların ıstıraplarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler -Kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar. -Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili tabip, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar. -Görevini, kalite yönetim sistem politikası, hedefleri ve prosedürlerine uygun olarak yürütür. Veri Elemanı Görev, Yetki Ve Sorumlulukları -Yatışı yapılan hastaların boş yataklara bilgisayar ortamında yatırılmasını ve protokol verilmesini sağlar. -Tahlil, tetkik röntgen ve ilaç girişlerinin yapılmasını hemşire kontrolünde sağlar. -Refakat gereken hastalara doktor isteğiyle refakatçi kartı verir.
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 3 / 7 -Taburcu olan hastaların taburcu işlemlerini gerçekleştirip faturalandırmak üzere döner sermayeye teslim eder. -Ex olan hastaların resmi işlemlerini yapar. (Dosya tamamlama, ödeme ya da nöbetçi memura haber verme.) -Ücretli hastaların yatış ve çıkışları esnasında ödeme işlemlerini takip eder. -Taburcu olan hasta dosyalarını (Hemşire dosya için istek kağıdı doldurur.)gerektiğinde arşivden alır, işlem bittikten sonra geri iade eder. Diyaliz biriminde tedavi gören hastalara ait bilgileri eksiksiz olarak kaydeder. Kullanılan ilaç malzeme, yapılan işlemlerin kaydını ilgili modül üzerinden yapar. 5.BÖLÜMLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Diyaliz temizliğinden Diyaliz Temizlik Talimatına uygun olarak servis temizlik planına göre yapılır. -Diyalizde bulunan tıbbi cihaz ve malzemeler Cihaz Envanter Formu,Kalibrasyon Takip Formu, Kalibrasyon Bakım Planına göre takip edilir. Diyaliz cihazlarının kullanımı cihaz kullanım talimatına göre yapılır. -Diyaliz biriminin işleyişi diyaliz ünitesi çalışma prosedürüne göre yapılır. 6.Kılık - Kıyafet Çalışma Düzeni Diyaliz biriminde çalışan personel birim için uygun görülen kıyafeti giyer. Tüm hastane personeli kendini tanıtan yaka kimlik kartını takmak zorundadır. Diyaliz birimi çalışma saatleri mesai içi 08-17 dir. Cumartesi günleri de 08-17 saatleri arasında hasta bakılmaktadır. Gerekli durumlarda ek diyaliz seansları yapılmaktadır. Diyaliz biriminden sorumlu bir uzman doktor bulunmaktadır. Diyaliz ünitesinin işleyişinden sorumlu diyaliz sorumlu hemşiresi vardır. Tüm personel çalışma sırasında hiyerarşi kurallarına uymak zorundadır. Herhangi bir sorun yaşandığında personel öncelikle diyaliz sorumlusuna durumu iletmeli servis sorumlusu durumu bölüm amirine iletmelidir. Hasta ve yakınlarına karşı çalışanlar hasta hakları yönetmeliğine uygun şekilde hareket etmeli hasta ile ilgili bilgileri yakınlarına uyun iletişim tekniklerini kullanarak mahrumiyet kurallarına dikkat ederek vermelidir 7.Hasta Hakları Hizmetten genel olarak faydalanma Bilgilendirilme ve bilgi isteme Sağlık kuruluşunu veya personelini seçme ve değiştirme Mahremiyet Reddetme, durdurma ve rıza alma Güvenlik Dini vecibelerini yerine getirme İnsani değerlere saygı gösterilmesi, saygınlık görme ve rahatlık Ziyaret ve refakatçi bulundurma Müracaat, şikayet ve dava 8.Çalışan güvenliği Çalışan güvenliği komitesi tarafından çalışanların olası risk ve riskli alan ve gruplar belirlenir. Bölüm sorumlusu çalışanlar için risk değerlendirmesini çalışan güvenliği komitesi ile birlikte yapar. İğne ucu yaralanması olduğunda Kesici Delici Alet Yaralanması Bildirim Formu doldurulur, enfeksiyon hemşiresine bildirilir ve olay kayıt altına alınır.
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 4 / 7 Kan veya vücut sıvısının sıçrama riski olduğu durumlarda kişisel koruyucu ekipman kullanılır. Kan veya vücut sıvısı sıçraması durumunda kan veya vücut sıçraması formu doldurulur ve enfeksiyon hemşiresine bildirilir. Bulaşma özelliği yüksek hastalar ve özellikli grupların tedavi ve bakım sürecinde izolasyon önlemleri alınır. Çalışanların maruz kaldığı olaylar kayıt altına alınır ve gerekli düzenleyici ve önleyici faaliyet başlatılır. 9.Hasta Güvenliği: Hasta güvenliği kapsamında; 1-Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması ( Hastanemizde bu işlem için kimlik tanımlayıcı kol bandı kullanılır. Kol bandında hastanın protokol numarası, hastanın adı-soyadı ve tarihi yer alır.) 2-Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması; Sözlü telefon talimatlarının alınma sırasında ilacın ismi, dozu, uygulama şekli, veriliş sıklığı açık olarak belirtilir. Telefon talimatı alınırken önce talimat yazılır, yazılan talimat geri okunur, doğruluğu talimatı veren kişiye onaylatılır. Talimatı veren tabibin adı-soyadı, talimatın alındığı tarih ve saat, sözel order talimatları formuna kaydedilir. Telefon talimatları sağlık kuruluşunun santralinde kayıt altına alınır. 3-Güvenli ilaç uygulamasının sağlanması; Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar için miat kontrolü yapılır. Hastaya ilaçları hemşiresi tarafından uygulanır. Stajyerlerin ilaç uygulaması hemşire denetiminde yapılır. -İlaçlar kapalı kaplarda kişiye özel hazırlanır. Kaplarda hastanın kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunur. Tedavi planı ilacın tam adını, dozunu, uygulama zamanını, uygulama şeklini, ve veriliş süresini içerecek şekilde doktor tarafından yazılır, kaşelenir ve imzalanır. Hemşire, hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder. İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Adı, yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar dolaplarda ayrı raflara yerleştirilir. Yüksek riskli ilaçlar, yüksek riskli ilaç etiketi yapıştırılarak serviste kilitli dolaplarda saklanır. Pediatrik dozdaki ilaçların dolaptaki yerleşimi ayrı rafta yapılır, acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre listelenir, listeler yıllık olarak güncellenir. 4-Kan transfüzyonunda güvenli uygulamanın sağlanması; Kan transfüzyonu öncesi kimlik doğrulama yapılır. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak, hastanın kimlik bilgileri dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. Kan bankasından gelen kan ve kan ürünleri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir, Kan Transfüzyonu Bilgilendirilmiş Onam Formu hasta veya yakınına mutlaka imzalatılır. Transfüzyon sürecinde hastanın vital bulguları takip edilir, Kan ve Kan Transfüzyonu İzlem Formu doldurulup imzalatılır. 5-Radyasyon güvenliğinin sağlanması 6-Enfeksiyon risklerinin azaltılması;
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 5 / 7 İzolasyon gerektiren durumlarda izolasyon tedbirleri alınır. a-standart önlemler tüm hastalara uygulanır. El hijyeni, eldiven kullanımı, önlük, maske, gözlük kullanımı, iğnelerin kesici-delici kutusuna atılması. -El Hijyeni : Sıvı sabun 3-5 ml avu içine alınır. Diğer el yardımıyla armatür açılır. Sabun elin tüm yüzeyine yedirilir. Avuç içleri birleştirilerek ovulur. Sağ avuç içi sol el sırtı üzerinde ardından sol avuç içi sağ el sırtı üzerine getirilerek ovulur. Her iki elin parmakları iç içe avuç içleri bitişik şekilde ovulmaya devam edilir. Parmaklar birbirine karşılıklı gelecek şekilde kilitlenmiş ve parmakların arka kısımları avuç içine yerleşik ovulur. Sol avucun içinde sağ başparmak ardından sağ avucun içinde sol başparmak döndürülerek ovulur. Sol avucun içinde sağ el parmakları ve sağ avucun içinde sol el parmakları ileri geri hareket ettirilerek ovulur. Bu işlemler en az 30 sn sürdürülür. İşlem sonunda kağıt havlu ile kurulama yapılır. 7-Hasta düşmelerinin önlenmesi, düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması; Düşme riski bulunan hastalar Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formunun doldurulması esnasında belirlenir ve riskli alanlar tespit edilir. Bu hastalar gerekli önlemleri almak amacıyla hemşire bankolarına yakın alanlarda ve sürekli gözetim altında tutulur. Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı levha konulur. Personel, hasta transferinde alınacak önlemler konusunda eğitilir. Hasta düşmesi olduğunda düşen hasta bildirim formu doldurulur, olay bildirimi yapılır ve düzeltici faaliyetler başlatılır. 8-Güvenli cerrahi uygulamanın sağlanması 9-Kayıt ve muayenenin beklemeden kaynaklanan olumsuzlukların önlenmesi 10-Temel yaşam desteğe sürecinin güvence altına alınması ( Mavi kod uygulaması ) Hastanemizin mavi kod ekibi CPR konusunda deneyimli ve eğitimli uzman hekim ve anestezi teknisyenlerinden oluşur. Mavi kod durumunda hastanın servis doktoru, servis hemşiresi ve kat personeli ekibe dahil edilir. Mavi kod durumunu tespit eden personel; Hastanın durumunu tanımlar ve yardım ister Kendisine en yakın telefondan 2222 arar durumu ve yerini bildirir. Personelin acil arabasını çekmesini sağlar. Hastayı monitör ize eder ve mavi kod ekibi ulaştığında ekibe yardım eder. Mavi kod durumunda en geç 3 dk içinde aranan bölgeye gidilerek olay yerine ulaşılır. Doktor ekip liderliğini alır CPR yi sürdürür ve tüm ileri yaşam desteği girişimlerini yönetir. 11-Yeni doğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması ( Pembe kod talimatı ) Hastanemizde yatan veya hastaneye gelen bebek-çocuk hastaların güvenliği kaçırılmalarının önlenmesi ve kaçırılmaları durumunda standart bir yöntem belirlenmektedir. Olası bebek-çocuk kaçırılmalarına yönelik pembe kod uygulanmaktadır. Yatan hasta katlarında olabilecek çocuk kaçırmalarında katta bulunan hemşire 3333 numaralı telefonla hastane güvenliğini arar. Güvenlik personeli pembe kod diye anons ederek diğer güvenlik personellerini haberdar eder. Gerekli güvenlik önlemleri alınır. 12-Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması ( Beyaz kod talimatı ) Mesai saati içinde ve dışında, hastane içerisinde ve bahçesinde sağlık çalışanlarına karşı oluşacak saldırı ve taciz olaylarında olayı gören veya yakında bulunan hastane personelinin 1111 aramasında beyaz kod başlar.
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 6 / 7 Güvenlik görevlisi olay yeri ve olayın içeriği ile ilgili bilge aldıktan sonra olay yerine intikal eder. Olaya sebebiyet veren kişi ve kişiler olay yerinden uzaklaştırılır. Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur, Çalışan Güvenliği Komitesi tarafından değerlendirilir. 13-Afetler ve olağan dışı durumlarda tedbir alınması 14-Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması; Birimlerde bulunan tıbbi cihazlar, Cihaz Envarter Formuyla kayıt altına alınır. Cihazların çalışır durumda olup olmadığı birim sorumluları tarafından takip edilir. Çalışır durumda olmayan cihazlar için İş Talep Takip Formu doldurulur ve teknik servise gönderilir. Cihazların kalibrasyon aralığı Kalibrasyon Bakım Planında belirtilmiştir ve Kalibrasyon Takip Formu ile takip edilir. 10.Güvenlik Raporlama Sistemi İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik, hasta düşmeleri, kesici-delici alet yaralanmaları, kan ve vücut sıvıları ile temas konularında yaşanan uygunsuz durumların raporlanması ve kalite yönetimin birimine bildirilmesi gerekir. Olay bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile kalite yönetim birimine yapılır. Formlar Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilir, gerektiğinde Düzenleyici-Önleyici Faaliyet başlatılır. 11.Hasta Bilgilendirme ve Rıza Alma Tanı tedavi amacıyla hastanın cilt, mukoza bütünlüğünü bozarak bir organa veya gis, ürüner sistem solunum sistemi lümenlerine yönelik yapılan tüm tıbbi işlemler hastanemize bilgilendirme yapılması gereken işlemler olarak kabul edilmiştir. Rıza alma işlemi uygulamayı yapacak personel tarafından hasta ile birebir temas kurularak yapılır. Bilgilendirme formunda mutlaka rızanın alındığı tarih ve saat, hastanın adı-soyadı imzası, hekimin adı-soyadı ve imzası yer alır. 12.Nöbet Değişim Süreci Sağlık personelinin nöbet listesi belirtilen saatten en az 15 dk önce formalı olarak çalışacağı birimde hazır bulunur. Acil durumlar dışında nöbet değişikliği talebinde bulunulmayacaktır. Zorunlu hallerde kurum amirinin uygun görmesi halinde Nöbet Değiştirme Talep Formu doldurularak nöbet değişikliği yapılır. Nöbet değişikliğinin talebi mesai saatleri içerisinde gerçekleştirilir. Nöbeti teslim alacak sağlık personeli gelmeden çalışmakta olan sağlık personeli servisi terk edemez. Nöbet değişiminde görevi devir alan sağlık personeline hastalar teker teker dolaştırılarak hastaların ve servisin teslimi yapılır. Nöbet sırasında gelişen her türlü sorun, olay Nöbet Teslim Defterine yazılır, kurum amirine verilir. 13.Uyum Eğitimi Uyum eğitiminin değerlendirme süreci bir aydır. Bu süre içinde personel ya da çalıştığı birimin sorumlusu tarafından herhangi bir aksama olmazsa personel uyum sürecini tamamlamış sayılır ve ilgili birimde görevine devam eder. Uyum eğitimi süreci boyunca birim sorumlusu tarafından eğitime tabi kişiye bölümle ilgili modülün eğitimini yapar. Bölümle ilgili yazılı düzenlemeleri gösterir. Bölümle ilgili HKS konusunda bilgilendirir. Diyaliz hekimi genel ve bölüm uyum eğitiminden ilgili başhekim yardımcısı, hemşire, diyaliz teknikeri, temizlik personeli, genel uyum eğitiminden sağlık bakım hizmetleri müdürlüğü,
KODU: DİY.RH.01 YAYIN TARİHİ: 01.07.2011 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA NO: 7 / 7 bölüm uyum eğitiminden bölüm sorumlu hemşiresi sorumludur. Diyaliz biriminde çalışan sekreter genel ve bölüm uyum eğitiminden sağlık bakım hizmetleri müdürlüğü sorumludur. 14.Bölüm Modül Eğitimi: Diyaliz birimi modülü kullanacak çalışanlara kendilerine özel kullanıcı adı ve şifre düzenlenir ve yapılan işlemler bu kullanıcı adı ve şifre ile gerçekleşir. İlgili servis modülü üzerinden hastaların diyaliz birimine kabulü yapılır. Modülde bulunan istek menüsünden sarf ve ilaç deposundan ilaç ve sarf malzeme isteği yapılır. Tetkik menüsünden tetkik istemleri yapılır. Diyaliz birimi ile ilgili arıza bildirimleri modülde bulunan arıza bildirim menüsünden yapılır. Olay bildirimleri( delici kesici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı sıçraması, hasta düşmesi) olay bildirim menüsünden yapılır. Diyaliz biriminde kullanılacak modülün eğitimini bölüm sorumluları yapar.