DUYGUDURUM VE ANKSYETE BOZUKLUKLARINDA PANK-AGORAFOBK SPEKTRUMUN VE ERKN AYRILMA ANKSYETESNN KOMORBDTES VE ETKLER

T.C. EGE ÜNVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTÜSÜ Psikoloji Anabilim Dalı DUYGUDURUM VE ANKSYETE BOZUKLUKLARINDA PANK-AGORAFOBK SPEKTRUMUN VE ERKN AYRILMA ANKSYETESNN KOMORBDTES VE ETKLER DOKTORA TEZ Müge ALKAN DANIMAN: Prof. Dr. Oya SORAS ZMR-2007

Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüüne sunduum DUYGUDURUM VE ANKSYETE BOZUKLUKLARINDA PANK AGORAFOBK SPEKTRUMUN VE ERKN AYRILMA ANKSYETESNN KOMORBDTES VE ETKLER adlı doktora tezinin tarafımdan bilimsel ahlak ve normlara uygun bir ekilde hazırlandıını, tezimde yararlandıım kaynakları bibliyografyada ve dipnotlarda gösterdiimi onurumla dorularım. Müge Alkan ii

TUTANAK Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yönetim Kurulu nun..../..../....... tarih ve............ sayılı kararınca oluturulan jüri; Psikoloji Anabilim Dalı Doktora Örencisi Müge ALKAN ın DUYGUDURUM VE ANKSYETE BOZUKLUKLARINDA PANK AGORAFOBK SPEKTRUMUN VE ERKN AYRILMA ANKSYETESNN KOMORBDTES VE ETKLER balıklı tezini incelemi ve adayı..../..../....... günü saat........... da tez savunmasına almıtır. Sınav sonunda adayın tez savunmasını ve jüri üyeleri tarafından tezi ile ilgili kendisine yöneltilen sorulara verdii cevaplar deerlendirilerek tezin baarılı olduuna oybirliiyle/ oy çokluuyla karar vermitir. BAKAN ÜYE ÜYE Baarılı Baarısız Baarılı Baarısız ÜYE ÜYE Baarılı Baarısız Baarılı Baarısız Not: Doktora Tezi Savunma Süresi asgari 90 dakika - azami 120 dakikadır. iii

TEEKKÜR Öncelikle, bu aratırmanın tüm aamalarında bana her tür destei salayan tez danımanım Sayın Prof. Dr. Oya Sorias ın özellikle çalımamın baında bana verdii destei unutmayacaım. Tez zleme Komitesinde engin bilgisiyle deerli katkılarda bulunan Sayın Doç. Dr. Fisun Akdeniz e ve gereksinim duyduum her zaman yardım ve önerilerde bulunan Sayın Doç. Dr. Sonia Amado ya teekkür ederim. Çalımalarımı her zaman destekleyen Sayın Prof. Dr. Simavi Vahip e, yardımları için Sayın Doç. Dr. Azmi Varan a teekkür ederim. Uygulama sırasında bana yardımcı olan Sayın Prof. Dr. Erhan Bayraktar a, Doç. Dr. ebnem Pırıldar a, sevgili arkadalarım Uzm. Dr. Emre Bora ya, Uzm. Dr. Özge Doanavargil e teekkür ederim. Her konuda bana yardımcı ve destek olan çalıma arkadalarıma ve sabırlı sekreterimiz Seyhan Evren e teekkür ederim. Son olarak, ancak en çok da her zaman yanımda hissettiim sevgili kızıma ve aileme teekkür ederim. Müge Alkan iv

ÇNDEKLER YEMN BELGES...ii ÖNSÖZ...iv EKLLER LSTES... x TABLOLAR LSTES...xi BÖLÜM I. GR 1.1. Panik Agorafobik Spektrum Kavramının Tanımlanması... 3 1.2. Panik Agorafobik Spektrum Kavramının Alanları... 5 1.2.1. Ayrılmaya Duyarlılık... 6 1.2.2. Panik Benzeri Belirtiler... 6 1.2.3. Strese Duyarlılık... 7 1.2.4. laca ya da Maddeye Duyarlılık... 8 1.2.5. Anksiyöz Beklentiler... 8 1.2.6. Agorafobi... 9 1.2.7. Hastalık Fobisi... 10 1.2.8. Yatıtırılma Gereksinimi... 11 1.3. Panik Bozuklukta Komorbidite (Etanı)... 12 1.2.1. Panik Agorafobik Spektrum Belirtilerinin Duygudurum Bozuklukları Komorbiditesinin (Etanısının) Etkileri... 12 1.4. Panik Agorafobik Spektrum Belirtileri Gösteren Depresif Bozukluk Hastaları çin Gelitirilen Kiilerarası likiler Terapisi... 14 1.5. Panik Agorafobik Spektrum Belirtilerinin Yaam Kalitesine Etkisi... 15 1.6. Panik Agorafobik Spektrum Belirtileri ve Özkıyım Giriileri likisi... 15 1.7. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Kavramının Tanımlanması... 16 1.8. Erikin Ayrılma Anksiyetesi belirtilerinin Ruhsal Bozukluklara Elik Etmesi ve Sonuçları... 18 v

1.9. Aratırmanın Amacı ve Yanıtlanacak Sorular... 20 1.9.1. Ölçeklerin Psikometrik Özelliklerinin Saptanması... 20 1.9.2. Panik Agorafobik Spektrum ve Erikin Ayrılma Anksiyetesi Belirtilerinin Duygudurum ve Anksiyete Bozukluklarına Elik Etmesi... 21 1.9.3. Panik Agorafobik Spektrum ve Erikin Ayrılma Anksiyetesi Belirtilerinin Yaam Kalitesine Etkisinin Aratırılması... 21 1.9.4. Panik Agorafobik Spektrum ve Erikin Ayrılma Anksiyetesi Belirtilerinin Hastalıın Gidiine ve Özkıyım Giriiminde Bulunmaya Etkisinin Aratırılması... 21 BÖLÜM II. YÖNTEM II.1. Denekler... 23 II.1.1. Çalımaya Alma Ölçütleri... 25 II.1.2. Çalımadan Dılama Ölçütleri... 25 II.2. Veri Toplama Araçları... 25 II.2.1. Bilgilendirilmi Onay Formu... 26 II.2.2. Bireysel Bilgi Toplama Formu... 26 II.2.3. DSM-IV Eksen I Bozuklukları çin Yapılandırılmı Klinik Görüme (SCID-P)... 26 II.2.4. Panik-Agorafobik Spektrum Ölçei (PAS)... 26 II.2.5. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Ölçei (ASA)... 29 II.2.6. Yaam Kalitesi Ölçei Kısa Formu (WHOQoL-BREF-TR)... 29 II.2.7. Hamilton Depresyon Deerlendirme Ölçei (HDDÖ)... 30 II.2.8. Young Mani Derecelendirme Ölçei (YMDÖ)... 30 II.3. Uygulama... 30 vi

BÖLÜM III. BULGULAR III.1. Panik-Agorafobik Spektrum Ölçei nin (PAS) Psikometrik Özelliklerine likin Bulgular... 31 III.1.1. PAS ın Güvenilirliine likin Bulgular... 31 III.1.1.1. PAS ın ç Tutarlılıı... 32 III.1.1.2. PAS ın Test-Tekrar Test Güvenilirlii... 33 III.1.1.3. PAS Alt Ölçekleri Arasındaki Korelasyonlar... 33 III.1.2. PAS ın Geçerliine likin Bulgular... 34 III.1.3. PAS ın Kesme Puanının Belirlenmesi... 35 III.2. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Ölçei nin (ASA) Psikometrik Özelliklerine likin Bulgular... 38 III.2.1 ASA nın Güvenilirliine likin Bulgular... 38 III.2.2. ASA nın Geçerliine likin Bulgular... 39 III.2.3. ASA nın Kesme Puanının Belirlenmesi... 39 III.3. Tanı Gruplarının PAS ve ASA Puanları Açısından Karılatırılmalarına likin Bulgular... 42 III.3.1. Tanı Gruplarının PAS ve ASA Ortalama Puanları Açısından Karılatırılmalarına likin Bulgular... 42 III.3.2. Yüksek ve Düük PAS ve ASA Puanına Sahip Deneklerin Aratırma Gruplarındaki Daılımına likin Bulgular... 44 III.4. PAS ve ASA Puanlarının Sosyodemografik Deikenler Açısından ncelenmesi... 46 III.4.1. PAS Puanlarının Sosyodemografik Deikenler Açısından ncelenmesi.. 46 III.4.2. ASA Puanlarının Sosyodemografik Deikenler Açısından ncelenmesine likin Bulgular... 48 III.5. Panik-Agorafobik ve Ayrılma Anksiyetesi Belirtileri ile Yaam Kalitesi likisine Ait Bulgular... 49 III.5.1. Üç Tanı Grubu ile Salıklı Kontrol Grubunun WHOQoL Ölçeinden Elde Ettikleri Puanlar Açısından Karılatırılmalarına likin Bulgular... 49 vii

III.5.2. WHOQoL Ölçeinin Alt Ölçeklerinden Elde Edilen Puanlarla PAS ve ASA Toplam Puanları Arasındaki likiye Ait Bulgular... 51 III.5.3. Yüksek PAS ve Düük PAS Puan Alan Deneklerin WHOQoL Alt Ölçeklerinden Aldıkları Puanlar Açısından Karılatırılmasına likin Bulgular... 52 III.5.4. Yaam Kalitesinin PAS ve ASA Ölçümleri ile Yordanması... 54 III.6. Bipolar ve Yineleyici Depresyon Tanılı Hastalarda PAS ve ASA Belirtileri ile Özkıyım Giriimleri Arasındaki likinin ncelenmesi... 55 III.7. Bipolar Bozukluu Olan Hastalarda PAS ve ASA Belirtileri ile Hastalık Dönemi, Süresi ve Hamilton Puanları Arasındaki likinin ncelenmesi... 58 BÖLÜM IV. TARTIMA IV.1. Panik-Agorafobik Spektrum-Kendini Bildirim Ölçei nin (PAS) Psikometrik Özelliklerine likin Bulguların Tartıılması... 61 IV.2. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Ölçei nin (ASA) Psikometrik Özelliklerine likin Bulguların Tartıılması... 65 IV.3. Tanı Gruplarının PAS ve ASA Puanları Açısından Karılatırılmalarına likin Bulguların Tartıılması... 67 IV.4. PAS ve ASA Puanlarının Sosyodemografik Deikenler Açısından ncelenmesine likin Bulguların Tartıılması... 71 IV.5. WHOQoL Yaam Kalitesi Ölçei nin (WHOQoL) Tanı Gruplarına ve PAS ve ASA Ölçeklerinden Alınan Puanlara Göre Daılımına likin Bulguların Tartıılması... 72 IV.6. Özkıyım Giriimi Bulunan Bipolar Bozukluk ve Yineleyici Depresyon Hastalarının PAS ve ASA Puanlarına Göre Daılımlarının Deerlendirilmesine likin Bulguların Tartıılması... 76 IV.7. Bipolar Bozukluu Olan Deneklerin PAS ve ASA Puanlarına Göre Hastalık Dönemleri, Süreleri ve Hamilton Puanları Açısından Karılatırılmasına likin Bulguların Tartıılması... 78 viii

BÖLÜM V. SONUÇ VE ÖNERLER KAYNAKLAR... 85 EKLER... 101 EK 1. Bilgilendirilmi Onay Formu... 101 EK 2. Panik Agorafobik Spektrum Ölçei (PAS)... 102 EK 3. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Ölçei (ASA)... 113 EK 4. WHOQoL Yaam Kalitesi Ölçei... 115 EK 5. PAS Ölçeinin Maddelerinin Düzeltilmi Madde/Toplam Korelasyon Katsayıları ve Madde Çıkartılırsa Cronbach Alfa Deerleri...119 EK 6. ASA Ölçeindeki Maddelerin Alan/Toplam Korelasyonları ve Alan Çıkarılırsa Elde Edilecek Alfa Deerleri... 123 ÖZGEÇM... 124 ÖZET... 127 ABSTRACT... 129 ix

EKLLER DZN ekil 1: Farklı PAS Toplam Puanlarına Ait Duyarlılık ve Özgüllük Deerleri... 37 ekil 2: Toplam PAS Puanlarına Uygulanan ROC Erisi... 37 ekil 3: Farklı ASA Toplam Puanlarına Ait Duyarlılık ve Özgüllük Deerleri... 41 ekil 4: Toplam ASA Puanlarına Uygulanan ROC Analizi... 41 x

TABLOLAR DZN Tablo 1: Aratırmada Yer Alan Deneklere likin Temel Demografik Veriler... 24 Tablo 2: PAS Alt Ölçeklerinin Cronbach Alfa Deerleri, Alan Çıkartıldıında Elde Edilecek Alfa Deerleri, Alan/Toplam Korelasyonları, ve Test-Tekrar Test Korelasyonları... 32 Tablo 3: PAS Alt Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları (N=133)... 34 Tablo 4: PAS da Farklı Kesme-Noktalarına likin Yanlı Pozitif ve Yanlı Negatif Yüzdeleri, Özgüllük ve Duyarlılık Deerleri... 36 Tablo 5: ASA nın Farklı Kesme-Noktalarına likin Yanlı Pozitif ve Yanlı Negatif Yüzdeleri, Özgüllük ve Duyarlılık Deerleri... 40 Tablo 6: Tanı Gruplarının PAS ve ASA Toplam Puanları Açısından Karılatırılmasına likin Bulgular... 43 Tablo 7: Yüksek ve Düük PAS Puanı Alan Deneklerin Aratırma Gruplarındaki Daılımı... 45 Tablo 8: Yüksek ve Düük ASA Puanı Alan Deneklerin Tanı Gruplarındaki Daılımı... 46 Tablo 9: Cinsiyete Göre PAS Toplam Puan Ortalama ve Standart Sapmalarının Karılatırılması... 47 Tablo 10: PAS Ortalama Puanlarıyla Medeni Durum Arasındaki Farklılama... 47 Tablo 11: Cinsiyete Göre ASA Ortalama Puan ve Standart Sapmalarının Karılatırılması... 48 Tablo 12: ASA Ortalama Puanlarıyla Medeni Durum Arasındaki Farklılama... 49 Tablo 13: Üç Tanı Grubu ile Salıklı Kontrol Grubunun WHOQoL Ölçei Ortalama Puan ve Standart Sapmaları (SS) ile Bu Puanlara Uygulanan ANOVA ve Tukey Sonuçları... 50 Tablo 14: WHOQoL Alt Ölçekleri ile PAS ve ASA Toplam Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları... 51 xi

Tablo 15: Yüksek ve Düük PAS Puanına Sahip Deneklerin WHOQoL Alt Ölçeklerinden Elde Ettikleri Ortalama Puan ve Standart Sapmalar ile lgili MANOVA Sonuçları... 52 Tablo 16: Yüksek ve Düük ASA Puanına Sahip Deneklerin WHOQoL Alt Ölçeklerinden Elde Ettikleri Ortalama Puan ve Standart Sapmalar ile lgili MANOVA Sonuçları... 53 Tablo 17: Yaam Kalitesini Yordanmasına likin Aamalı Regresyon Analizi Sonuçları... 54 Tablo 18: Yüksek ve Düük PAS Puanına Sahip Bipolar Bozukluk ve Yineleyici Depresyon Tanısı Almı Deneklerin Özkıyım Giriimi Frekans ve Yüzdeleri ile lgili Analiz Sonuçları... 56 Tablo 19: Yüksek ve Düük ASA Puanına Sahip Bipolar Bozukluk ve Yineleyici Depresyon Tanısı Almı Deneklerin Özkıyım Giriimi Frekans ve Yüzdeleri ile lgili Analiz Sonuçları... 57 Tablo 20: Özkıyım giriimi Olan ve Olmayan Bipolar Bozukluu ve Yineleyici Depresyon Tanısı Almı Deneklerin PAS ve ASA Puan Ortalamalarının Karılatırılmasına likin Analiz Sonuçları... 58 Tablo 21: Yüksek ve Düük PAS Puanına Sahip Bipolar Bozukluk Tanısı Almı Deneklerin Hastalıın Gidiiyle lgili Deikenler Açısından Karılatırılmalarına likin Bulgular... 59 Tablo 22: Yüksek ve Düük ASA Puanına Sahip Bipolar Bozukluk Tanısı Almı Deneklerin Hastalıın Gidiiyle lgili Deikenler Açısından Karılatırılmalarına likin Bulgular... 60 xii

BÖLÜM I GR DSM tanı sistemi (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı), ruhsal bozuklukların güvenli, geçerli ve nesnel bir biçimde sınıflandırılmasına olanak vermesinin yanı sıra nörobiyolojik, psikososyal aratırmalar ve klinik çalımalar için uygun bir ortam hazırlamıtır. DSM, gerek hastaların deerlendirilmesinde ve saaltımında, gerekse ortak bir dil konuulmasında klinisyenlerin temel kılavuzudur; ancak bu sistemin bazı kısıtlılıkları da gündeme gelmektedir. DSM nin önerdii kategorik ve çok eksenli deerlendirmenin yanı sıra boyutsal deerlendirmeyi savunan Adams ve ark., (1993) da tıbbi modelin ötesinde geni perspektifli deerlendirmenin önemini vurgulamıtır. Önemli kısıtlılıklardan birisinin, her ruhsal bozukluun atipik ve eikaltı psikopatolojisini dikkate almaması, tanı ölçütlerinin klinik önemi olan tüm belirtileri kapsamaması olarak bildirilmektedir (Frank ve ark., 1998). Klinik uygulamada, hastaların yakınmalarının yalnızca DSM sınıflandırmasındaki gibi saf ve izole bozukluklardan olumadıı, sözü edilen eikaltı belirtilerin klinik önemi olduu ve kiinin ilevselliini ve uyumunu olumsuz yönde etkileyebilecei ileri sürülmütür. Günümüzde kullanılan DSM-IV ile hastanın belirtileri tanı ölçütlerine göre deerlendirilirken, eikaltı belirtiler dikkate alınmadıında hastanın bütüncül olarak deerlendirilmesinin ve etkin saaltım uygulanmasının güçleecei ileri sürülmütür (Frank ve ark., 1998). Klinik gözlemlerinden hareketle Cassano ve ark. (1997), birinci eksen bozuklukla birlikte görülen hafif düzeyde ve izole belirtilere odaklanan ve bu belirtilerin ortaya çıkarılarak saaltılmasını öneren spektrum yaklaımını ileri sürmütür. Spektrum deerlendirme projesi, DSM deki çekirdek ölçütlerin eikaltı klinik özelliklerini tanımlamak için standart ve güvenilir ölçekler gelitirmek ve spektrum özelliklerinin klinik ve nörobiyolojik sonuçlarını aratırmak amacıyla balatılmıtır (Frank ve ark., 1998). 1

Bir ruhsal bozukluk tanısına, baka bir tanının daha elik etmesinin hastalıın daha aır seyretmesine neden olduu; hastalıın gidiini ve saaltımını olumsuz yönde etkiledii bilinmektedir (Kessler ve ark., 2005). Komorbiditenin (etanının) daha çok duygudurum bozukluklarındaki etkisi (Brown ve ark., 1996) aratırılmakla birlikte, subklinik belirtilerin elik etmesinin hastalıın gidiine etkisi daha az çalıılmı bir konudur. Bir ruhsal bozukluun spektrum belirtilerinin, birinci eksen tanısına elik etmesinin duygudurum bozukluunun daha aırlamasına, saaltıma uyumun ve yanıtın kötülemesine, psikososyal ilevselliin bozulmasına, madde kullanımı ve özkıyım giriimi riskinin artmasına neden olduu ileri sürülmektedir (Frank ve ark., 2000; 2002). Spektrum projesi kapsamında ele alınan ve atipik, eikaltı panik belirtilerini kapsayan panik agorafobik spektrum belirtilerinin duygudurum bozukluklarına elik etmesinin hastalıın gidiini, ilevsellii ve yaam kalitesini olumsuz yönde etkiledii ileri sürülmektedir. Bu aratırmada da panik agorafobik spektrum belirtilerinin duygudurum ve panik bozukluktaki yaygınlıı ve birinci eksen bozuklukların gidiine etkisi aratırılmıtır. Panik bozukluun etiyolojisini açıklayan çeitli psikolojik ve nörobiyolojik yaklaımlar vardır. Psikolojik açıklamalardan birisi, çocukluktaki ayrılma anksiyetesinin panik bozukluun bir öncülü olduu ve kiinin bu bozuklua yatkınlıını arttırdıını savunmaktadır (Silove ve ark., 1996; Manicavasagar ve ark., 2000). Ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluun süreklilik gösterdii görüü (Silove ve ark., 1996; Shear, 1996) ve panik agorafobik spektrumla ilikili anksiyete belirtilerini kapsaması nedeniyle bu çalımada erikin ayrılma anksiyetesi belirtilerinin de aratırılmasına karar verilmitir. Ayrılma anksiyetesi, DSM de bir çocukluk dönemi bozukluu olarak yer almakla birlikte bu bozukluun erikinlie uzandıı ya da erikinlikte görülmeye 2

baladıı konusunda görüler ileri sürülmektedir. Bazı aratırmacılar ise (Shear ve ark., 2006; Manicavasagar ve ark., 2003), erikin ayrılma anksiyetesi nin yaygın bir bozukluk olduunu ve DSM de bu bozuklua yer verilmesi gerektiini savunmaktadırlar. Erikin ayrılma anksiyetesi belirtilerinin gerek tek baına görülmesi gerekse baka birinci eksen bozukluklara elik etmesinin ilevsellii olumsuz yönde etkileyecei de ileri sürülmütür (Shear ve ark., 2006). Bu nedenle bu çalımada panik agorafobik spektrum belirtilerinin yanı sıra, bir anksiyete bozukluu olarak deerlendirilebilecek erikin ayrılma anksiyetesi belirtilerinin yaygınlıı ve duygudurum bozukluklarıyla panik bozuklua elik etmesinin etkileri ele alınmıtır. Öncelikle aratırmanın temel konusunu oluturan, ancak görece yeni ve az tanınan kavramlar olan panik agorafobik spektrum kavramı tanıtılacak, ileride de erikin ayrılma anksiyetesi kavramının tanıtımna yer verilecektir. I.1. Panik Agorafobik Spektrum Kavramının Tanıtılması Psikiyatrik tanı sistemine basit, net ve ilevsel olarak tanımlanmı ölçütler salayan bir sistem olan DSM (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı) (Amerikan Psikiyatri Birlii, 1998), ruhsal bozuklukların güvenilir bir ekilde sınıflandırılmasına olanak verir. DSM nin tüm versiyonları (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) ruhsal bozuklukların klinik gidii, biyolojik temelleri ve saaltımı hakkındaki bilgileri yansıtmada ve gelitirmede çok ilevseldir. Ampirik çalımaların destekleyip, doruladıı sınıflandırma yaklaımını benimseyen bu sistem, nörobiyolojik, psikososyal aratırmalar ve klinik çalımalar için de uygun ortam hazırlamıtır. Bununla birlikte hastalar, her zaman DSM sınıflandırmasındaki gibi saf ve izole belirti ve yakınmalarla karımıza çıkmayabilir. Bazı klinisyenler, DSM de yer alan tanı ölçütlerinin klinik önemi olan tüm belirtileri kapsamadıını, her bozukluun çekirdek belirtileri ile prodromal, atipik ve subklinik psikopatolojisini dikkate almadıını 3

savunmaktadırlar (Cassano ve ark., 1997). Dolayısıyla DSM-IV ve ICD-10 gibi sınıflandırmaların sunduu seçeneklerle klinik gözlemler arasında boluklar olduu ileri sürülmektedir. Shear ve ark. (2001) göre, günümüzde kullanılan ruhsal bozuklukların sınıflandırma sistemi ile psikopatolojinin klinik gözleme ve hastanın toplumsal yaantısına yansıması arasındaki bu boluk birçok hastanın hem deerlendirilmesinde, hem de saaltımında yetersizliklere yol açabilmektedir. Hastanın yaadıı eikaltı belirtilerin dikkate alınmaması, hastanın bütüncül olarak deerlendirilememesine ve etkin saaltım uygulanamamasına yol açabilir. Cassano ve ark., (1999a), bir ruhsal bozukluk tanısı olarak deerlendirilmemekle birlikte sözü edilen eikaltı klinik belirti topluluklarının hastalıın gidiini etkiledii ve hastanın ilevselliinde bozulmalara yol açtıını ileri sürmütür. Bu varsayımdan hareketle, Spektrum Deerlendirme Projesi adı altında, DSM deki çekirdek ölçütlerin eikaltı klinik özelliklerini tanımlamak için standart ve güvenilir ölçekler gelitirmek ve spektrum özelliklerinin klinik ve nörobiyolojik sonuçlarını aratırmak amacıyla geni kapsamlı bir proje balatılmıtır (Frank ve ark., 1998). DSM sınıflandırma sisteminde yer alan bozuklukların hafif düzeyde ve izole belirtilerine odaklanan ve bu belirtilerin ortaya çıkarılarak saaltılması gerekliliini savunan spektrum yaklaımında, psikopatolojiyi geni bir yelpazede deerlendirmenin klinik ve nörobiyolojik sonuçlarının yararlı olacaı savunulmutur. Cassano ya göre (1997), spektrum kavramı, bir ruhsal bozukluun bazı ruhsal görüngülerini temsil etmektedir. Bu özellikler birinci eksen bir bozukluun; 1) temel, atipik ve/veya subklinik belirtileri, 2) bir bozukluun çekirdek belirtileri ile ilikili iaretleri, izole belirtileri, belirti kümeleri, davranı örüntüleri, 3) mizaç ve/veya kiilik özellikleri olarak kendisini gösterebilir. Spektrum belirti kümesi herhangi bir birinci eksen bozuklua elik edebilir ve saaltımın ardından kalıntı belirti olarak deerlendirilebilmektedir. Spektrum belirtilerinin dier DSM-IV bozuklukları ile birlikte görülmesinin, hastalıın gidiini ve saaltıma yanıtı olumsuz etkileyecei ileri sürülmektedir (Shear ve ark., 2002). 4

Genellikle üzerinde çok durulmayan, görece daha hafif olan bu psikopatolojiyi tanımlamak, deerlendirmek ve tedavi etmek için geliirilen spektrum modeli bir buzdaı örnei ile açıklanabilir; buzdaının görünen kısmı DSM de yer alan tanı ölçütlerinin çekirdek belirtilerini temsil ederken, buzdaının altındaki geni bölümü ise spektrum belirti kümesini temsil eder. 1995 yılında balayan, Pisa, Pittsburgh, California ve Columbia Üniversitelerinin katılımyla gerçekleen bu uluslararası ibirlii projesi, çalımalarına DSM-IV de yer alan duygudurum ve anksiyete bozukluklarıyla ilikili klinik fenotipleri gözden geçirmek ve deerlendirmekle balamıtır. Spektrum çalıma grubu, önce panik agorafobik spektrum (Cassano ve ark., 1999b), ardından duygudurum (Fagiolini ve ark., 1999), obsesif-kompulsif, sosyal fobi (Dell Osso ve ark., 2000), yeme bozuklukları (Mauri ve ark., 2000) ve madde kötüye kullanımı (Sbrana ve ark. 2003) spektrumunu deerlendirmek için yapılandırılmı klinik görüme ve ardından kendini bildirim ölçeklerini gelitirmilerdir. Spektrum projesine, panik agorafobik spektrumun tanımlanması ve deerlendirme ölçeinin gelitirilmesi ile balamıtır. Panik agorafobik spektrum deerlendirmesi, DSM-IV panik bozukluk ve agorafobi tanı ölçütleri ve elik eden özelliklerin yanı sıra aratırmacıların gözledii belirtiler, davranı özellikleri ve kiilerarası iliki biçimlerini içermektedir. Panik Agorafobik Spektrum Yapılandırılmı Klinik Görüme (SCI-PAS) aratırmacıların gelitirdii ilk spektrum ölçeidir (Cassano ve ark., 1999b), dolayısıyla üzerinde en çok çalıma yapılan ve klinik önemi olduu ileri sürülen alandır. Spektrum aratırmacıları, panik benzeri anksiyete belirtilerinin özellikle duygudurum bozukluklarının psikoterapisini ve farmakoterapisini olumsuz yönde etkilediini savunmulardır (Frank ve ark., 2000; 2002). l.2. Panik Agorafobik Spektrum Kavramının Alanları Panik agorafobik spektrum deerlendirmesi u sekiz alandan olumaktadır. 1)Ayrılmaya Duyarlılık, 2) Panik Benzeri Belirtiler, 3) Strese Duyarlılık, 4) laca ya da 5

Maddeye Duyarlılık, 5) Anksiyöz Beklentiler, 6) Agorafobi, 7) Hastalık Fobisi 8) Yatıtırılma Gereksinimi. l.2.1. Ayrılmaya Duyarlılık Çocukluk ayrılma anksiyetesi bozukluu ile erikin dönemde görülen ruhsal bozukluklar arasında iliki olduu (Bruckl ve ark., 2007) ileri sürülmektedir. Bu konuda en kabul görmü olan görü, Klein ın (1985) ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluk arasındaki etiyolojik ilikiyi açıklayan kuramıdır. Klein (1985), çocukluk döneminde güvenli balanmanın olumamasının erikinlikte kronik anksiyete için bir risk oluturduunu ileri sürmektedir. Çocukluklarında ayrılma anksiyetesi belirtileri sergileyen kiilerin erikinlik yaantısında agorafobi belirtileri gösterdiine (Laraia ve ark., 1994) ve çocukluk ayrılma anksiyetesi ile erikinlikteki panik bozukluk arasında iliki olduuna (Manicavasagar ve ark., 1998) ilikin aratırma bulguları vardır. Spektrum aratırmacıları da klinik gözlemlerine dayanarak, panik bozukluu olan hastaların çocukluklarında ya da erikin yaamlarında ayrılma anksiyetesi belirtileri gösterdii konusunda fikir birliine varmılardır. Erikin yaamında ayrılma anksiyetesi belirtileri genellikle yalnızken ya da evden uzaktayken uyumakta güçlük, tatile ya da ie gitmek için evden uzaklamak istememek eklinde kendini gösterir. Bu kiiler, yakınlarının baına kötü birey gelmesinden endie ederler. Panik bozukluu olan hastalar genellikle ayrılmaya ve kayıplara duyarlıdırlar. Yaadıkları bu youn anksiyeteyi azaltmak için günlük yaamlarında da sürekli olarak korunma ve yatıtırılmaya gereksinim duyarlar. Bu kiiler sürekli güvenebilecekleri güçlü bir kii ararlar ve bu kiiyle yakın ve duygusal olarak youn iliki gelitirip, ona baımlı hale gelebilirler. 1.2.2. Panik Benzeri Belirtiler Yineleyici ve beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan panik ataklar DSM-IV te panik bozukluk tanısı almak için gerekli temel belirtilerdir (Amerikan Psikiyatri Birlii, 1998). Panik atak tanısı almak için kiinin toplam 13 bedensel ve bilisel belirtiden en 6

az dördünü karılaması gerekmektedir. Dörtten az sayıda belirti ile kendisini gösteren panik ataklar sınırlı belirtili panik atak olarak tanımlanmaktadır. Az sayıda belirti içeren bu atakların, panik ataklar gibi kiinin ilevselliini olumsuz yönde etkiledii gösterilmitir (Katerndal, 1999). Kimi hastalar yaamboyu sınırlı belirtili panik ataklar yaarken, kimi hastaların belirti sayısı artarak ilerleyen yıllarda panik atak tanısı alabilmektedir. Bazı panik ataklar, kalp atılarında hızlanma, göüs sıkıması, terleme, titreme gibi sadece fiziksel belirtilerle kendisini gösterir ve bu ataklara korku elik etmedii için panik atak tanısını koymak güçleir. Kushner ve ark. (1990) bu tür panik atakları korkunun elik etmedii panik atak olarak tanımlar. Spektrum yaklaımında gerek sınırlı belirtili, gerekse korkunun elik etmedii panik ataklar ın DSM-IV tanı ölçütleri arasında yer almamasına karın hastanın yaamında önemli aksaklıklara neden olduu düünülmektedir. Spektrum yaklaımında, panik bozukluk hastalarında sıklıkla görülen atipik belirtiler de deerlendirilmitir. Bu atipik belirtiler agorafobik belirti kümesini aırlatırıp iyileme süresini uzatarak kiinin emosyonel yaantısını ve davranılarını etkileyebilir. Bu nedenle spektrum aratırmacıları, çarpıntı, nefessiz kalma duygusu gibi tipik panik atak belirtilerinin yanı sıra, karanlıktan, puslu görüntülerden rahatsız olmak, yönünü kaybetme duygusu gibi atipik belirtilerin de klinik olarak anlamlı olduunu ileri sürerek spektrum deerlendirmesine eklemilerdir. 1.2.3. Strese Duyarlılık Panik bozukluk hastalarının stres verici olaylara aırı duyarlılık gösterdikleri (Roth ve ark., 1992), özellikle de stresörün ardından belirgin gerginlik yaadıkları bilinmektedir. Bu hastaların birçou günlük yaam olaylarının yarattıı hafif düzeyde stresin ardından dahi panik belirtileri yaarlar. Kendilerini korumak için yakınlarından kendilerine kötü haberleri ulatırmamaları ve sorunlardan uzak tutulmaları konusunda 7

yardım isterler, rutinindeki deiikliklere duyarlı oldukları için günlük yaamlarındaki deiikliklere dirençlidirler. 1.2.4. laca ya da Maddeye Duyarlılık Panik bozukluk hastalarını birçou ilaçlara ve çeitli maddelere karı aırı duyarlılık gösterirler. Tek doz bir ilaç, düük doz antidepresan, tiroid hormonları, hatta bir fincan kafeinli kahvenin bile panik ataı balatabildii ileri sürülmektedir (McCann ve ark., 1992; Nutt ve ark., 1992). Bu kiiler aynı zamanda bazı ilaçları (benzodiazepin) ya da alkolü kesmeye de aırı duyarlıdırlar. Böylelikle, sınırlı ölçüde de olsa psikoaktif ajanları kullanmaktan kaçınma ya da direnç göstermenin panik agorafobik spektrumun klinik bir göstergesi olabilecei düünülmütür. Panik bozukluu olan hastaların bu duyarlılıklarının bir baka göstergesi de ilaç prospektüslerini dikkatlice okuyup, yan etkiler ve kontrendike durumlar hakkındaki endielerinden dolayı ilacı almayı reddetmeleridir. laç yan etkilerine duyarlılıklarından dolayı reçete edilmi ilaçları kullanmak için sürekli olarak yakınlarından onay alma gereksinimi duyarlar. Bu hastalar, tüm ilaçlara allerjik olduklarına inanabilirler ya da ilaçların kiiliklerini deitirebileceinden, kalıcı beyin hasarı oluturabileceinden endie ederler. Dolayısıyla aratırmacılar, herhangi ilaç kullanımına verilen tepki ya da direncin panik agorafobik spektrum belirtileriyle ilikili olabileceini ileri sürmülerdir. 1.2.5. Anksiyöz Beklentiler Bu alanda, DSM-IV de panik bozukluu tanı ölçütleri arasında yer alan beklenti anksiyetesi belirtileri ile alarm durumu ele alınmaktadır. Beklenti anksiyetesi, ilk panik atak ya da ataklarından sonra yeni panik atakların olumasından duyulan youn endie ve korkuyu tanımlar. Panik bozukluk ve agorafobi iddetini deerlendiren bir çalımada da panik beklentisinin hastalıın iddetinin bir göstergesi olarak deerlendirilebilcei ileri sürülmütür (Cox ve ark., 1995). Bu anksiyete panik ataı tetikleyebilecek ya da panik atak durumunda kaçamayacakları ya da yalnız kalacakları durumlardan kaçınmaya neden olabilir. Bu endie ile ilikili bir baka 8

sürekli anksiyete alarm durumu olarak adlandırılır ve kii panik atak yaamadıında dahi güvensizlik, yetersizlik ya da fiziksel ve ruhsal bütünlüüne bir tehlike gelebilecei kaygı ve endiesiyle sürekli ve genel bir tetiktelik duygusu yaar. Dehet verici bir durumla karılamak, aklını ya da kontrolünü kaybetmek, boulacak ya da ölecekmi gibi hissetmek türü endieleri ile baetmek için uyumsuz davranılarda bulunabilirler. Anksiyöz beklentiler kiinin genel ilevselliini olumsuz yönde etkileyen ve youn sıkıntı duymasına neden olan bir durumdur. 1.2.6. Agorafobi Agorafobi kiinin kendisini güvende hissetmemesiyle balantılı kaçınma davranıları olarak deerlendirilir. Genellikle bu davranılar panik atak ya da sınırlıbelirtili ataklarla ilikilidir (Brier ve ark., 1986). Agorafobik belirtiler, kiinin baına kötü birey gelirse kaçamayacaı ortamlarda bulunmaktan, kaçarken küçük düeceinden ya da yardım alamayacaından kaçınma ya da korkma olarak tanımlanabilir. Evde yalnız kalmak, kapalı bir alıveri merkezinde kalmak, asansöre binmek, otobüs metro gibi toplu taıma araçlarında seyahat etmek, tünel ya da köprüden geçmek ya da kalabalık yerlerde bulunmak tipik agorofobik koullardır. Hasta bu koullardan ve ortamlardan kaçınarak olası panik belirtilerin olumsuz sonuçlarından kendisini korumaya ve beklentisel anksiyetesini azaltmaya çalıır. Kaçınma davranıı, o anki anksiyeteyi azaltmakla birlikte panik atakların sıklıını ve iddetini azaltmaya yeterli gelmez. Aratırmacılar, spektrum deerlendirmesinde, atipik agorafobik durumların kimi zaman anksiyöz-nevrotik kiilik özellikleri ile ya da basit fobi ile karıtırılabilirdiini ve panik bozuklukla balantısız özellikler olarak tanımlanabildiini ileri sürmülerdir (Shear ve ark., 2002). Örnein, bazı kiiler nefes almasını engelleyebileceini düündüü eyleri giymekte, (emniyet kemeri, kravat, sıkı bluz) ya da boulma korkusuyla ilaç yutmakta, havasız ortam, nemli hava gibi solunan havanın kalitesinde deiiklik gibi koullara katlanmakta güçlük çeker. Bu tür belirtiler, Klein ın (1993) kimi panik bozukluk hastalarında gözledii havasız kalma alarmı hipotezi ile ilikili 9

görünmektedir. Dier fobiler arasında gökgürültüsü, fırtına, sel, deprem gibi doal felaket korkusu vardır. Panik bozukluu olan hastalar, doal felaket yaanmasının olası bölgeleri örnein, deprem bölgeleri gibi aratırıp buralara seyahat etmekten kaçınırlar. Panik hastaları panik belirtilerin sonucu olarak ikincil sosyal fobi gelitirebilirler (Argyle ve ark., 1989). Sosyal ortamlarda panik belirtileri yaamaktan ve küçük dümekten endie ederler. Topluluk önünde konuma gerektiren durumlarda panik atak yaama korkusu, normal sahne korkusunun ötesinde bir korku olarak ortaya çıkar (Leibowitz ve ark., 1985; Perugi ve ark. 1990). Bu fobik anksiyete, kiinin sosyal ve i yaantısını engelleyen hafif ya da iddetli kaçınmaya neden olabilir (Roth, 1996). Kimi zaman bu tür belirtileri sosyal fobiden ayırdetmek güçtür; bu nedenle panik agorafobik spektrum deerlendirmesi bazı sosyal fobi belirtilerin panik bozukluun ikincil belirtisi olarak deerlendirilmesine yardımcı olur. Panik bozukluk ile sosyal fobinin saaltımının farklı olması bu ayırıcı tanının önemini vurgulamaktadır (Perugi ve ark., 1990). 1.2.7. Hastalık Fobisi Panik bozukluk hastaların birçounda hipokondriyak düünceler ve hastalık fobisi yaygın olarak görülmektedir (Barsky ve ark., 1994). DSM-IV e göre, hipokondriyak belirtiler, panik bozukluk tanısı ile açıklanabiliyorsa hipokondriyasis tanısı konamaz. Hipokondriyak belirtiler panik bozukluun balangıç döneminde balayabilir ancak etkin bir saaltım ile bu belirtiler azaltılabilir. Panik bozukluk ile hipokondriyasis arasındaki ilikiyi aratıran aratırmacılar, hastalık endieleri ve hastalıkla ilgili fobik belirtilerin panik ataın öncül belirtileri olabileceini ileri sürmülerdir (Noyes, 1999). Bilisel davranıçı aratırmacılar ise, bedensel duyumlardan duyulan korkunun panik bozukluu hastalarının bir özellii olduunu ileri sürmülerdir (Salkovsis, 1988; Barlow, 1988). Bu hastalar genellikle bedensel duyumların ciddi ve ölümcül bir hastalıın iareti olduundan endie ederler. Kalp çarpıntısını kalp krizi iareti, baarısını beyin tümörü belirtisi olarak yorumlamaya eilimlidirler. Hastalık fobisi olan panik hastaları, salıkla ilgili endielerini tetikleyebilecei düüncesiyle salıkla ilgili yazıları okumaktan ya da salık konusunda 10

bir konumayı dinlemekten kaçınırlar. Bu kiiler, salıklarıyla ilgili laboratuar testleri ya da tetkikler sırasında olumsuz sonuç ya da komplikasyon beklentisi içinde olduklarından son derece kaygılı olurlar. 1.2.8. Yatıtırılma Gereksinimi Öngörülemeyen panik atakları ve kendilerini koruyamayacakları düünceleri panik bozukluk hastalarında güvensizlie neden olur ve otonomi duygularını engeller. Böylelikle, bu kiiler sürekli olarak gerek yakınlarından, gerekse doktorlardan yardım isterler. Anksiyeteleri bu koruyucu kiiler, hatta nesneler tarafından hızla yatıtırılabilir, ancak bu belirti zaman içinde kiilik özellii haline gelir, koruyucu kiilere adeta yapıırlar ve sadece onların yanında kendilerini güvende hissedebilirler. Dier bir deyile, yatıtırılma ve onaylanma gereksiniminden dolayı bu kiiler yardım aramayı sürdürürler ve yardım aldıkça ve yatıtırıldıkça daha da baımlı hale gelirler. Bu yatıtırılma gereksinimi panik agorafobik belirtileri olan bir kiinin temel kiilik özellii haline gelebilir. Sonuç olarak, bu kiiler nevrotik ya da histerik olarak deerlendirebilir. Agorafobili panik bozukluu olan hastalarla yapılan bir çalımada yatıtırılma gereksiniminin hastalıı sürdüren düüncelere katkıda bulunduu, ancak bu davranıın durdurulabildii oranda zorlayıcı inanıların azaldıı görülmütür (Salkovskis ve ark., 1999). Panik bozukluk tanılı hastalar, kimi zaman gereksinim duydukları güvence ve yatıtırılmayı salayabilmek için, belirtilerini abartabilirler, hatta rol yaptıklarını itiraf ederler. Örnein, gereksiz yere hastanelerin acil servislerine bavurabilirler. Hekimlerle arkadalık ilikisi kurarak ya da sık tetkik yaptırarak güvence arayabilirler. Kimi zaman da su, anksiyolitik ya da nazar boncuu gibi koruyucu nesneleri yanlarında taıdıklarında kendilerini rahat hissedebilirler. Bazı yazarlar, panik bozukluk ya da panik spektrum belirtileri olan depresyon hastalarının plaseboya yanıt vermelerini yatıtırılma gereksinimlerinin youn olmasıyla açıklamaktadırlar (Cassano ve ark., 1999). 11

1.3. Panik Bozuklukta Komorbidite (Etanı) Panik bozukluk, sıklıkla baka I. ve II. Eksen bozukluklarla birlikte görülebilir. Panik bozuklukta en sık bildirilen etanı major depresyondur (Andrade ve ark., 1994; Kessler ve ark., 1998; Roy-Bryne ve ark., 2000). Gerek panik bozukluk, gerekse major depresyon yaygın, yineleyici doada, hastada emosyonel, ilevsel ve maddi kayıplara yol açan ruhsal bozukluklardır. Yapılan çalımalarda, panik bozukluun major depresyona elik ettii hastalarda, sadece major depresif bozukluu olan hastalara oranla klinik tablonun aırlatıı (Andrade ve ark., 1994; Brown ve ark, 1996; Grunhaus ve ark., 1994; VanValkenberg ve ark., 1984), psikososyal ilevlerin daha fazla bozulduu (Grunhaus ve ark., 1988; VanValkenberg ve ark., 1984; Hollifield ve ark., 1997), özkıyım düüncelerinin daha fazla olduu (Fawcett ve ark., 1990; Fawcett 1992; Johnson ve ark., 1990), psikoterapötik (Brown ve ark., 1996; Feske ve ark., 1998; Frank ve ark., 2000) ve psikofarmakolojik giriimlere daha olumsuz yanıt verildii (Brown ve ark., 1996; VanValkenberg ve ark., 1984; Frank ve ark., 2000; Grunhaus ve ark., 1986; Grunhaus ve ark., 1994) bulunmutur. Feske ve ark., (1998) panik bozukluk öyküsü ve iddetli somatik anksiyetesi olan yineleyici depresyon tanısı almı kadın hastaların kiilerarası ilikiler terapisine (Klerman ve ark., 1984), panik belirtileri olmayan kadınlardan daha kötü yanıt verdiini bulmulardır. Benzer ekilde Brown ve ark. (1996) da anksiyete bozukluu öyküsü olan depresyon hastalarını anksiyete öyküsü olmayan hastalarla karılatırmılar ve anksiyete bozukluu öyküsü olan hastaların psikoterapi ya da ilaç saaltımına (nortriptilin) daha geç yanıt verdiklerini ve belirtilerindeki iyilemenin daha sınırlı olduunu bulmulardır Bu aratırmada elde edilen dier bir önemli bulgu, depresyon saaltımına en olumsuz yanıtın panik bozukluk öyküsü olan hasta grubundan elde edildii olmutur. 1.3.1. Panik Agorafobik Spektrum Belirtilerinin Duygudurum Bozuklukları Komorbiditesinin (Etanısının) Etkileri Spektrum projesindeki aratırmacılar, yukarıda sözü edilen çalımalarla benzer ekilde panik agorafobik spektrum belirtilerinin duygudurum bozukluklarına elik 12

etmesinin saaltım sonuçlarını olumsuz yönde etkileyeceini ileri sürmülerdir (Grote ve Frank, 2003). Bu amaçla yapılan çalımalarda (Frank ve ark., 2000; 2002), aratırmacıların varsayımlarıyla paralel olarak panik spektrum özelliklerinin saaltıma daha kötü yanıtı öngördüünü bulmulardır. Panik agorafobik spektrum özelliklerinin saaltıma etkisinin aratırıldıı çalımalardan birisi Frank ve ark. (2000) tarafından yapılmıtır. Yineleyici depresyon tanısı almı 61 kadın hasta ile yapılan bu çalımada deneklerin %37.7 si Panik Agorafobik Spektrum Ölçei nden (PAS) ölçeinden yüksek puan (35 puan ve üstü) almılardır. PAS dan yüksek puan alan hastalarla düük puan alan hastalar (35 puanın altı) karılatırılmı ve yüksek PAS grubunun ilaç saaltımı olmadan sadece Kiilerarası likiler Terapisine yanıt verme oranının daha düük olduu saptanmıtır. Bu hastaların ilaç saaltımına da daha geç yanıt verdikleri bildirilmitir. Yüksek PAS grubundaki hastaların akut dönem saaltımına (Kiilerarası likiler Terapisi ve SSRI) verdikleri yanıtın sekiz hafta geciktii aratırmadan elde edilen bir dier önemli bulgudur. Bipolar bozukluk da yineleyici depresyon gibi kiinin yaamını olumsuz yönde etkileyen, ciddi ve kronik bir duygudurum bozukluudur. Bu ciddi bozuklua eklenen etanıların yaygınlıı ve etkileri üzerinde birçok çalıma yapılmıtır. Bipolar bozukluk tanılı hastalarda panik bozukluun yaygınlıını aratıran Chen ve Dilsaver (1995), bu etanının unipolar depresyonu olan hastalardan 2.1 kat, herhangi bir duygudurum bozukluu olmayan kiilerden ise 26 kat daha fazla olduunu bulmulardır. Daha güncel bir çalımada (McElroy ve ark., 2001), bipolar bozukluu olan hastaların %20 sinin yaamboyu panik bozukluk ve/veya agorafobi etanısı aldıı, ancak sadece %9 unun imdiki yaamında panik bozukluk tanı ölçütlerini karıladıı bulunmutur. Bipolar bozukluu olan hastalarda panik belirtilerin klinik ve prognostik anlamını deerlendirmek amacıyla Frank ve ark. (2002) bipolar bozukluu olan 66 hastanın panik spektrum belirtilerinin yaygınlıını ve etkilerini aratırmılardır. Aratırmaya alınan hastaların sadece %12 si yaam boyu panik bozukluk kriterini karılarken, %50 sinin yüksek PAS puanı aldıı ortaya çıkmıtır. Yüksek PAS puanı alan hastaların daha çok kadın olduu, bu hastaların düük PAS puanı alan hastalardan daha fazla 13

depresif dönemleri, belirtileri ve özkıyım düünceleri olduu görülmütür. Bipolar bozukluk tanılı hastalarda, yineleyici depresyon tanılı hastalarındaki gibi, yüksek PAS grubundaki hastaların düük PAS grubuna oranla 27 hafta daha geç iyiletikleri (remisyona girdikleri) saptanmıtır. (yüksek PAS grubu= 44 hafta, düük PAS grubu= 17 hafta). Bu çalımanın sonucunda, panik agorafobik spektrum belirtileri elik ettiinde, bipolar bozukluun gidiinin aırlatıı, iyileme süresinin uzadıı ileri sürülmü ve bu tür hastalara yönelik alternatif saaltım stratejileri gelitirmenin yararlı olacaı savunulmutur. Bu amaçla, Cyranowski ve ark., (2005) Panik Spektrum Belirtileri Olan Depresif Bozukluk Hastaları çin Kiilerarası likiler Terapisi ni gelitirmilerdir. 1.4. Panik Agorafobik Spektrum Belirtileri Gösteren Depresif Bozukluk Hastaları çin Gelitirilen Kiilerarası likiler Terapisi Major depresyon tanısı almı hastaların panik bozukluk belirtileri etanısının gerek farmakolojik, gerekse psikoterapötik giriimlere olumsuz yanıt verdikleri Frank ve ark. (2000) çalımasında gösterilmi ve psikoterapötik giriimlerin bu tür hastalara uyarlanmasının yararlı olacaı ileri sürülmütür. Bu amaçla Cyranowski ve ark. (2005) kiilerarası ilikiler terapisini panik spektrum belirtileri olan depresyon hastalarına uyarlamılardır. Klerman ve ark. (1984) tarafından gelitirilen Kiilerarası likiler Terapisinin major depresif bozuklukta etkin olduu gösterilmitir (Klerman ve ark., 1984). Adından da anlaılacaı üzere kiilerarası ilikilere odaklanan bu terapinin, panik spektrum belirtilere uyarlamasında, ilikilerde sorun çözmeyi engelleyen panik, anksiyete ve kaçınma belirtileri üzerinde de çalıılır. Panik spektrum belirtileri olan depresif hastalara uyarlanan kiilerarası ilikiler terapisinin temel stratejileri unlardır: (a) depresyona elik eden anksiyete belirtileri ve sendromları hakkında psikoeitim vermek; (b) hastanın emosyonlarının farkına varmasını salamak ve somatik yakınmaları kiilerarası ilikilerindeki sorunların olası bir ipucu olarak tanımaya çalımak; (c) kaçınma davranılarını belirlemek ve azaltmak; (d) kiilerarası ilikilerde 14

girikenlii arttırmak; (e) hastanın ayrılma anksiyetesini ele almak. Cyranowski ve ark. (2005), panik spektrum belirtileri olan depresif hastalara uyarlanan kiilerarası ilikiler terapisinin etkinliini bir pilot çalımada aratırmılardır. Çalımaya alınan 18 yüksek PAS puanlı depresyondaki hastaya uygulanan terapi sonucunda hastaların depresyon ve anksiyete belirtilerinde klinik olarak anlamlı azalmalar saptanmı, hastaların yaam kalitelerinde de iyileme gözlenmitir. Ancak aratırmacılar, yeni uyarlanan bu terapinin etkinliinin daha geni örneklemlerle, randomize, kontrollü çalımalarla desteklenmesinin gerekliliini de vurgulamılardır. 1.5. Panik Agorafobik Spektrum Belirtilerinin Yaam Kalitesine Etkisi Bir ruhsal bozuklua sahip olmanın kiinin yaam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi kaçınılmazdır. Ciddi ve yineleyici ruhsal bozukluklar, çounlukla kiinin ilevselliini, sosyal yaantısını, özgüvenini etkileyerek yaam kalitesi algısını olumsuz yönde etkiler. Birinci eksen bozuklua elik eden bir tanının hastalıın gidiini aırlatırdıı gibi yaam kalitesini de bozduu aratırmalarda gösterilmitir (Mittal ve ark., 2006). Fagiolini ve ark. (2005), hastaların iyilik döneminde yaadıkları eikaltı depresif belirtilerin de yaam kalitesi deerlendirmelerini olumsuz yönde etkilediini ileri sürmütür. Yaam kalitesinin geni kapsamlı ve çok boyutlu deerlendirilebilmesi için gelitirilen Yaam Kalitesi Ölçei (Eser ve ark., 1999) ruhsal bozukluu olan hastaların yaam kalitesinin deerlendirilmesine olanak vermitir. Yaam kalitesinin deerlendirilmesi, ruhsal bozuklukların psikofarmakolojik ve psikoterapötik saaltımlarının planlanması ve etkinliklerinin deerlendirilmesi için yararlı bilgiler salamaktadır. 1.6. Panik Agorafobik Spektrum Belirtileri ve Özkıyım Giriileri likisi Panik bozuklukla özkıyım düünceleri arasında bir iliki olduu birçok aratırmada gösterilmekle birlikte (Weissman ve ark., 1989; Pilowsky ve ark. 2006), 15

kimi aratırmacılar bu ilikinin yalnızca panik bozukluun duygudurum bozuklukları ve borderline kiilik bozukluuna eklendii olgularda geçerli olduunu ileri sürmülerdir (Warshaw ve ark., 1995; Beck ve ark., 1991; Hornig ve ark., 1995; Warshaw ve ark., 2000; MacKinnon ve ark., 2003a,b; Johnson ve ark., 1990). Bu konu özellikle özkıyım riski yüksek olan duygudurum bozukluklarında daha sık çalıılmıtır. Pilowsky ve ark. (2006), geni bir örneklemle yaptıkları çalımalarında panik bozukluun elik ettii major depresyon tanılı hastaların özkıyım düünceleri açısından dier bozuklukların etanısından daha fazla risk altında olduklarını ileri sürmülerdir. MacKinnon ve ark. (2005) bipolar bozukluk hastalarıyla yaptıkları çalımada, panik ataklarının ve hızlı döngülülüün özkıyım riskini arttırdıını ileri sürmülerdir. Aratırmacılar, duygudurum dalgalanmalarının yarattıı youn ruhsal stresin özkıyım düüncelerine neden olabileceini savunmulardır. Duygudurum bozuklukları ve panik bozukluk etanısının yüksek özkıyım riski taıması, panik agorafobik spektrum özelliklerinin de özkıyımla ilikili olabileceini akla getirmektedir. Frank ve ark. (2002), yaptıkları çalımada bipolar bozukluk tanısı almı 66 hastayı özkıyım düünceleri açısından deerlendirdiklerinde yüksek ve düük PAS grubuna giren denekler arasında anlamlı farklılama saptamılardır. Yüksek PAS grubuna giren deneklerin akut dönemdeki özkıyım düüncelerinin düük PAS puanı grubuna giren deneklerden dört kat daha fazla olduunu saptamılardır. Bu bulgu panik bozukluk kadar panik agorafobik spektrum belirtilerinin de özkıyım riskini arttırdıını göstermitir. 1.7. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Kavramının Tanımlanması Ayrılma anksiyetesi bir çocukluk dönemi bozukluu olarak deerlendirilmektedir. Bu kavram geliimsel aratırmalar ve balanma kuramından temel alır. Balanma kuramına göre, balanma yaamın erken dönemlerinde balar ve önemini koruyarak devam eder. lk çocukluk döneminde anneden (ya da benzeri balanma figüründen) ayrılmadan endie duymak doal bir tepkidir ve kendini koruyamayacak durumdaki çocuu erikin bir bakımverenin yakınında tutmayı salayan 16

evrimsel bir mekanizmadır (Ainsworth, 1963, Bowlby, 1969; 1973). Ayrılma anksiyetesi uzun sürdüünde, iddetli, geliimsel olarak uygunsuz olduunda ya da ilevsellii engellemeye baladıında ruhsal bozukluk tanısı konur. Çocukluk ayrılma anksiyetesinin yaygınlıı %4 olarak bildirilmitir (DSM, Amerikan Psikiyatri Birlii, 1998). Ayrılma anksiyetesi, DSM de erikinlie uzanmayan bir çocukluk dönemi bozukluu olarak tanımlanmaktadır. Ancak, bu tanının yala sınırlanması akla iki soru getirmektedir: Çocukluk ayrılma anksiyetesi olan kiilere erikinlikte ne olur? Ayrılma anksiyetesi belirtileri erikinlikte balayabilir mi? Erikin ayrılma anksiyetesinin ruhsal bozukluk tanı sınıflandırmalarında yer almamasına karın bazı aratırmacılar erikin ayrılma anksiyetesinin sanıldıından daha yaygın olduunu ileri sürmülerdir (Ollendick ve ark., 1993; Cyranowski ve ark., 2002a; Fagiolini ve ark., 1998; Manicavasagar ve ark., 1997a; 1997b; Wijeratne ve ark., 2003; Hock ve ark., 1989; Diener ve ark., 2004; Mayseless ve ark., 2000; Scher ve ark., 1999). Kimi aratırmacılar, çocukluk dönemi erikin ayrılma anksiyetesinin erikinlik dönemine aktarılabildiini, kimileri ise bu bozukluun erikinlikte de balayabileceini savunmaktadırlar. Yaptıı boylamsal çalımasıyla çocuklukta balayan ayrılma anksiyetesinin erikinlie uzanmadıını ileri süren Costello ve ark. (2003) ve üç yıllık izlem çalımasında çocukluk ayrılma anksiyetesi olan çocukların bir kısmının belirtilerini kaybolduunu bir kısmının da ileride depresif bozukluk tanısı aldıını savunan Foley ve ark., (2004) bu bozukluun çocukluk ve ergenlikle sınırlı olduu görüünü desteklerler. Manicavasagar ve ark. ise (2000) çocukluk ayrılma anksiyetesinin erikinlik dönemine uzandıını savunmutur. Ancak bu çalımalar, erikinlikteki ilikilerin ekillendii ve balanma davranılarının daha açıklıkla gözlenebilecei dönemlere kadar uzanan boylamsal çalıma deseninde yapılmamıtır. Dier yandan, bir grup aratırmacı yukarıda da sözü edildii gibi erikin ayrılma anksiyetesinin çocukluktan baımsız olarak ilk olarak erikinlikte ortaya çıkabileceini ileri sürmü ve aratırmalarıyla (Cyranowski ve ark., 2002a; Deltito ve ark. 1993; Manicavasagar ve ark. 2000) bu görüü desteklemilerdir, ancak küçük örneklemlerle 17

yapılan bu çalımalar erikinlikte balayan ayrılma anksiyetesi konusunda bir genelleme yapılmasını engellemektedir. Shear ve ark. (2006) erikin ayrılma anksiyetesinin yaygınlıını aratırdıkları epidemiyolojik çalımada, 9,282 kiide çocukluk ayrılma anksiyetesi belirtilerinin erikinlie uyarlanmı formunu klinik görüme ile aratırmılar; erikin ayrılma anksiyetesinin yaamboyu yaygınlık oranını %6.6 olarak saptamılardır. Bu çalımadan hareketle aratırmacılar erikin ayrılma anksiyetesi bozukluu na DSM de yer verilmesi gerektiini savunmulardır. Bu çalımada, ayrılma anksiyetesinin kadınlarda daha yaygın olduunu, erkeklerde erikin ayrılma anksiyetesinin genellikle erikinlikte baladıı bulmular, böylece erikinlikte cinsiyet oranının eitlendiini ileri sürmülerdir. Bu çalımada elde edilen bir dier bulgu, erikin ayrılma anksiyetesinin düük eitim, isizlik ve boanma ile ilikili olduuna ilikindir. Bu bulguyu, erikin ayrılma anksiyetesinin kiinin yaamındaki ilevlerini olumsuz yönde etkilemesiyle açıklamılardır. 1.8. Erikin Ayrılma Anksiyetesi Belirtilerinin Ruhsal Bozukluklara Elik Etmesi ve Sonuçları Çocukluk ve erikinlik ayrılma anksiyetesinin DSM IV bozukluklarıyla birlikte görülmesi komorbidite çalımalarında (Kessler ve ark., 2005) ve epidemiyolojik çalımalarda (Robins ve ark., 1991) gösterilmitir. Shear ve ark. (2006), erikin ayrılma anksiyetesinin yaygınlıını aratırdıkları epidemiyolojik çalımada ayrılma anksiyetesinin duygudurum ve anksiyete bozukluklarının yanı sıra, impuls kontrol ve madde kötüye kullanımına da elik ettii bulmutur. Ancak aratırmacılar bu etanının, her iki bozukluun benzer belirtileri aratırmasından kaynaklanabilecei gibi, ayrılma anksiyetesi ölçütlerinin tanımlanması ile ilgili sorunlardan ya da baka metodolojik sorunlardan da kaynaklanmı olabileceini ileri sürmülerdir. Bu tür ara deikenler dılandıında, çocuklukta ya da erken erikinlikteki ayrılma anksiyetesi saaltıldıında etanı oranını azaltıp azaltmayacaı aratırılabilecektir. Kessler ve ark. (2005), ruhsal bozukluklarda komorbiditenin ilevsellikte ve hastalıın gidiinde bozulmaya neden olduunu ileri sürmütür. Shear ve ark. (2006), da 18

yaptıkları çalımada, ruhsal bozukluklar ve erikin ayrılma anksiyetesi etanısının ilevsellikte bozulmaya yol açtıını bulmulardır. Erikin ayrılma anksiyetesinin yanı sıra bir ruhsal bozukluu olan hastaların 1. eksen bozukluu saaltılmakta, dolayısıyla bu anksiyete belirtilerinin saaltımı gözardı edilmektedir. Oysa, yalnızca ayrılma anksiyetesi belirtileri olan kiilerin de ilevlerinde bozulma saptanmı ve ayrılma anksiyetesi belirtileri gösteren kiilerin de saaltım alması gerektii ileri sürülmütür (Shear ve ark., 2006). Yukarıda da söz edildii gibi, ayrılma anksiyetesi belirtilerinin dier bozukluklarla komorbiditesinin yüksek oranda olduu ve bu komorbiditenin kiinin ilevselliini olumsuz yönde etkiledii saptanmıtır. En çok aratırılan konulardan birisi ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluk arasındaki ilikidir. Ayrılma anksiyetesinin panik bozukluk riskini arttırdıı varsayımı literatürde geni kabul görmütür (DeRuiter ve ark., 1992; Goodwin ve ark., 2001; Pine ve ark., 1998). Bazı aratırmacılar ise çocukluk ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluk arasında iliki saptanan çalımalarda hastaların komorbid depresyon ya da baka ruhsal bozuklukları da olduunu ileri sürülmütür (Gittelman ve ark., 1984; Shear, 1996; Lipsitz ve ark., 1994). Otto ve ark., (2001) ise çalımalarında ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluk ilikisinin geçerli olmadıına savunmutur. Aratırmacılar, ayrılma anksiyetesinin sosyal fobi ve panik bozukluk hastalarında eit oranda görüldüünü ve ayrılma anksiyetesi ile panik bozukluk arasında özgül bir iliki olmadıını ileri sürmülerdir. Lewinson ve ark. (1997), gençlerle yaptıı geni örneklemli bir çalımada, major depresyonun basit fobi ve ayrılma anksiyetesi olan gençlerde, panik bozukluk olanlara oranla daha sık görüldüünü bulmutur. Bu bulgudan hareketle, aratırmacılar erken dönem ayrılma anksiyetesinin erikinlikte anksiyete ve duygudurum bozukluklarına duyarlılıı arttıran bir faktör olduunu ileri sürmülerdir. Bir baka çalımada, yalı salık çalıanlarında erikin ayrılma anksiyetesi oranı %3,5 olarak saptanmı ve bu kiilerin yaamboyu duygudurum ve anksiyete bozukluu yaama oranlarının erikin ayrılma anksiyetesi olmayan kilerden daha fazla olduu bildirilmitir (Wijeratne ve ark., 2003). 19